-->

客服中心

联系手机:13968834878(吴老师)

发表QQ:4271308

编辑QQ:25786532

编辑邮箱:zjdxjt5@163.com

联系地址:浙江杭州萧山区金城路185号

本站介绍

“薪火传承 思源致远”,杭州茴香医药科技有限公司栉风沐雨,历经19个春秋,成为一所“综合性、研究型”的一流综合型写作机构,并向一流写作服务机构稳步迈进。“论文撰稿一流精华,论文发表独家优势”,本公司以“宁失万贯,不失诚信,仰不愧于天,俯不怍于地”为宗旨,以“按时是我们诚信基础,录用是我们工作目标”为己任,致力于探索学术领域,攀登学术高峰,满足客户需求,凭借拥有国内多所著名高校人才资源优势,撰稿修改文章已有31700多篇在SCI、权威期刊、核心期刊上发表...更多

静息门控心肌灌注断层显像对慢性心力衰竭患者的

2017-02-15 10:13 字体:   打印 收藏 
静息门控心肌灌注断层显像对慢性心力衰竭患者的预后价值
【摘要】  目的  探讨静息门控心肌灌注断层显像(GSMPI)判断慢性心力衰竭(CHF)患者预后的价值。方法 试验设计属于前瞻性研究,以2011.1.1-2012.12.31期间符合条件的142例CHF患者为研究对象,所有患者均行GSMPI并记录心肌灌注总静息评分(SRS)、左心室射血分数(LVEF)、舒张末期容积(EDV)、收缩末期容积(ESV)及相位标准差(PSD)。长期随访以电话随访为主,辅以住院随访、门诊随访,终点事件为主要不良心脏事件(MACE)。结果  在随访期内,65例出现MACE, MACE发生时间为28(5-48)个月,3年无MACE生存率为64.3%。多变量Cox比例风险回归分析发现心功能分级、NT-proBNP、LVEF、SRS和PSD是MACE的独立预测因素。结论  GSMPI有助于慢性心衰患者进一步的危险分层和制定治疗策略,从而更好地进行医疗资源分配和高危病例管理。
【关键词】 门控心肌灌注;慢性心力衰竭;预后
Prognostic value of rest gated SPECT myocardial perfusion in patients with chronic heart failure
First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China
Corresponding author:HAN Xing-min,Email:hanxingmin@aliyun.com
Abstract Objective To explore the prognostic value of rest gated SPECT myocardial perfusion (GSMPI) in patients with chronic heart failure (CHF). Methods This study was a prospective study which included 142 CHF patients meeting the conditions between 2011.1.1 and 2012.12.31. All patients underwent GSMPI and summed rest score (SRS), left ventricular ejection fraction (LVEF), end-diastolic volume (EDV), end-systolic volume (ESV) and phase standard deviation (PSD) were recorded. The main form of follow-up was telephone follow-up, supplemented by patient follow-up and out-patient follow-up. Endpoint was major adverse cardiac events (MACE). Results In the follow-up period, 65 cases appeared MACE. The median time of MACE occurrence was 28 (5-48) months and 3-year MACE-free survival rate was 64.3%. Multivariate Cox proportional hazards regression analysis showed that cardiac function grade, NT-proBNP, LVEF, SRS and PSD were independent predictors of MACE. Conclusions GSMPI help to refine risk stratification and develop therapeutic strategies further in CHF patients, with a better medical resource allocation and management of high-risk cases.
Key wordsGated SPECT myocardial perfusion imaging; Chronic heart failure; Prognosis
心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。慢性心衰(chronic heart failure, CHF)为各种心脏疾病的终末阶段,和房颤并称为21世纪心血管疾病领域2大流行病,具有非常高的致死率、致残率,消耗大量医疗资源[1]。因此,对心衰患者进一步行危险分层,对于病人、医疗机构和卫生系统均至关重要。心衰的发生和病生特点与心肌缺血[2]、室壁运动异常[3]和心脏功能下降密切相关,而门控心肌灌注断层显像(gated SPECT myocardial perfusion imaging,GSMPI)是唯一的可同时评估心肌灌注、心脏功能和室壁运动的非侵入性成像技术,因此,通过GSMPI可以较为全面地评估心脏状况。目前,关于SPECT显像在心衰患者中的应用已有报道[3-6],但是关于GSMPI评估心衰预后的研究较少,因此本研究拟探讨GSMPI判断心衰患者预后的价值,为进一步对心衰患者进行危险分层、指导治疗提供一定的研究基础。
1   资料与方法
1.1 研究对象
以2011.1.1-2012.12.31期间符合条件的142例CHF患者为研究对象。纳入标准:(1)符合CHF的诊断标准[2],LVEF<50%;(2)年龄≥18岁。完全性左束支传导阻滞、心脏起搏器植入、因心律失常无法完成检查、妊娠者、不同意参加研究者排除在外。其中男性80例,女性62例,平均年龄60.4±16.8岁(20-81岁)。研究经院伦理委员会批准,研究对象或其家属均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 一般临床资料 纳入研究后记录患者的一般临床资料,包括性别、年龄、吸烟史、是否合并高血压、血脂异常、糖尿病、心衰基础病因、NYHA心功能分级和氨基N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)。
1.2.2心肌灌注显像 GSMPI显像仪器为SimbiaT 16双探头SPECT-CT仪,配置低能高分辨型准直器。患者晨起禁食,静脉注射99Tcm-MIBI 925 MBq,30 min后进食脂肪餐,90 min后行GSMPI显像:连接心电图并行CT衰减校正扫描(扫描电压为120 kV ,有效电流为80 mA),然后行SPECT采集,矩阵64×64,Zoom = 1.45,双探头呈90°旋转,每6°一帧,每帧40 s,每个心动周期16帧。采集完毕后使用QPS处理灌注断层像,QGS处理功能断层像,获得心肌灌注总静息评分(summed rest score,SRS)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、舒张末期容积(end-diastolic volume, EDV)、收缩末期容积(end-systolic volume, ESV)及相位标准差(phase standard difference,PSD)。 SRS是将心肌断层分为17段,并根据放射性减低及缺损程度(0=灌注正常,1=可疑或轻度灌注减低,2=中度灌注减低,3=重度灌注减低,4=灌注缺损)对每段心肌进行评分,各段评分之和即为SRS。
1.2.3不良事件随访 随访以电话随访为主,辅以住院随访、门诊随访。随访间歇为 3个月,终点事件为主要不良心脏事件(major adverse cardiac events, MACE),截止日期为2015.6.30。MACE定义为心源性猝死、心衰恶化需要住院治疗、心律失常需要住院治疗、心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)。失访、非心源性死亡的数据为删失数据。
1.3 统计方法
使用SPSS 16.0统计分析,连续变量用±s或中位数(全距)表示,分类变量用绝对数(%)表示。生存率估算应用Kaplan-Meier法。应用多变量Cox比例风险回归分析MACE的独立危险因素。所有检验均为双侧检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。
2   结果
2.1 患者特点
142例患者一般临床资料和GSMPI结果见表1。其中,心衰原因以冠心病为主,占60.6%(86例),心功能分级以II/III级为主(69.7%),SRS中位数为11(0-32),LVEF中位数为33.4%(28.6%-45%),EDV 中位数为182(130-253)ml,ESV中位数为120(78-173)ml,PSD中位数为71.5(40.2-98.6)°,见表1。
表1   研究对象的一般临床资料和GSMPI结果
变量                         ±s或n(%)或中位数(全距)
性别
男性                               80 (56.3)
女性                               62 (43.7)
年龄(岁)                          60.4±16.8
吸烟                                 52 (36.6)
血脂异常                             29 (20.4)
高血压病                             35 (24.6)
糖尿病                               27 (19.0)
心衰基础病因
  冠心病                             86(60.6)
  非冠心病*                          56(39.4)
NYHA心功能分级
  I级                                7(4.9)
II级                              51(35.9)
III级                             48(33.8)
IV级                              36(25.4)
NT-proBNP (pg/mL)                 4130.5±516.7
SRS                                 11(0-32)
LVEF (%)                          36.4(27.6-46.5)
EDV (mL)                          182(130-253)
ESV (mL)                          120(78-173)
PSD(°)                        71.5(40.2-98.6)
*其余为高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病等
 
2.2 MACE发生情况
随访时间中位数为36(5-51)个月。有5例失访,2例非心源性死亡。在随访期内,65例出现MACE,其中包括38例心衰恶化,14例严重心律失常,7例需要行心脏再同步化治疗,6例心源性死亡,MACE发生时间为28(5-48)个月,3年无MACE生存率为64.3%,见图1。

图1  心衰患者的无MACE生存曲线
2.3 心衰患者MACE影响因素分析
在单因素Cox比例风险分析中,年龄、糖尿病、心衰病因、心功能分级、NT-proBNP、SRS、LVEF和PSD是MACE的危险因素(表2);多变量Cox比例风险回归分析发现心功能分级、NT-proBNP、SRS、LVEF和PSD是MACE的独立预测因素(表3)。
表2  影响CHF患者发生MACE的单因素Cox回归分析
变量                  数量化         Wald χ2值       HR(95%CI)#         P
年龄(岁)          ﹤62*=1,≥62=2       2.548   1.239(1.135~7.284)  0.037
糖尿病               否=1,是=2        4.386   1.227(1.116~6.396)  0.011
心衰病因        非冠心病=1,冠心病=2   5.199   1.335(1.127~5.714)  0.008
心功能分级        I+II=1,III+IV=2     2.891   1.133(1.102~6.337)  0.031
NT-proBNP (pg/mL)  ﹤4053*=1,≥4053=2  3.796   1.259(1.132~5.963)  0.016
SRS                ﹤11*=1,≥11=2      3.634   1.140(1.056~4.278)  0.020
LVEF(%)        ≥36.4*=1,<36.4=2    5.378   1.426(1.142~4.825)  0.003
PSD(°)         ﹤71.5*=1,≥71.5=2     3.294   1.151(1.029~6.273)  0.025
*为相应变量的中位数;#均为2 vs 1
 
表3  影响CHF患者发生MACE的多因素Cox回归分析
变量            b值       SE值      Waldχ2值         HR (95%CI)*         P
心功能分级     0.204     0.025       4.542      1.761(1.087~4.824)   0.005
NT-proBNP      0.258     0.040       2.457      1.153(1.125~5.997)   0.028
SRS            0.185     0.048       2.986      1.517(1.108~4.278)   0.019
LVEF           0.167     0.033       4.123      1.945(1.138~6.131)   0.008
PSD            0.273     0.087       3.824      1.442(1.156~5.339)   0.013
*均为2 vs 1
3   讨论
门控SPECT心肌灌注显像的优势在于可通过一次成像“一站式”评价心肌血流受损、心脏功能和心脏机械收缩失同步状况,恰好能够反映心衰患者的主要病理生理改变,因此,应用GSMPI可能会有效地评估CHF患者的预后。本研究在心血管疾病传统危险因素的基础上纳入了GSMPI常用参数进行分析,结果发现,除了传统的预后评估因素心功能分级、NT-proBNP、LVEF之外,SRS和PSD也是心衰患者主要不良心脏事件的独立危险因素,进一步证实了这一点。
关于灌注缺损的预后价值,国内外均已有报道[7,8]。这些研究的主体是以心肌缺血为主要病生改变的冠心病患者,并且其MACE的定义包括心梗、血运重建等急性缺血事件,因此不难理解心肌灌注不足对冠心病患者MACE的预测价值。本研究的主体为慢性心衰患者,尽管包括较多的非冠心病患者(39.4%),而且MACE的定义没有纳入心梗等急性缺血事件,但是结果仍证实心肌灌注不足是心衰患者MACE的预测因素,因此在判断CHF患者预后和危险分层方面具有重要意义。根据本研究结果,存在心肌灌注不足即提示患者的预后较差,而不管心衰的基础病因。因此,对于高危患者,常规行GSMPI有助于进一步的危险分层和指导治疗。如果基层医院不能开展此项检查,基础疾病为冠心病或也可作为替代指标用于判断心衰预后。
PSD是相位角度分布的标准差,反映左心室心肌收缩活动的协调性,PSD越小表示相位角度的变异度越小,提示整体收缩同步性越好。前面研究表明,心衰患者的PSD显著增大[9,10]。CRT是目前CHF治疗中一个重要的非药物手段,已经证实,即使是轻度的心衰患者,再同步化治疗也可以使其获益,延缓心室重构和病情进展,进一步改善预后[2]。然而,CRT毕竟是一个有创的治疗手段,且费用昂贵,进一步的筛选此类患者是有必要且有意义的。本研究发现,PSD是预测CHF患者MACE的独立因素,其中MACE事件即包括需行CRT治疗。因此,检测PSD有助于进一步指导治疗,对于PSD增大的患者,早期行CRT治疗或许会使患者更早期地、更多地获益,当然这需要临床试验进一步证实。
本研究的优点在于,这是一个具有较长随访时间的前瞻性研究,并且是较早应用GSMPI探讨慢性心衰患者预后的研究,对于危险分层和制定治疗策略均有一定的指导意义。本研究的缺点在于,这是一个单中心的研究,病例的选择存在一定的偏倚,并且患者的诊治如行CRT治疗均可能受临床医师的影响,多中心的研究是必要的。
总之,本研究表明,GSMPI有助于慢性心衰患者进一步的危险分层和制定治疗策略,从而更好地进行医疗资源分配和高危病例管理。
参考文献
[1] 马长生,刘少伟. 心力衰竭合并心房颤动的治疗策略进展[J]. 内科理论与实践,2014,9(1):11-15.
[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.
[3] 李婷,徐文贵,李剑明,等.探讨门控SPECT心肌灌注显像在慢性心衰患者心脏再同步化治疗中的临床应用价值[J].中国临床医学影像杂志,2015,26(5):325-328.
[4] Aljaroudi W, Koneru J, Heo J, et al. Impact of ischemia on left ventricular dyssynchrony by phase analysis of gated single photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging[J]. J Nucl Cardiol, 2011, 18(1): 36-42.
[5] AlJaroudi W, Jaber WA, Cerqueira MD. Effect of tracer dose on left ventricular mechanical dyssynchrony indices by phase analysis of gated single photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging[J]. J Nucl Cardiol, 2012, 19(1): 63-72.
[6] 游琼,吴铿.二甲双胍对糖尿病心肌病慢性充血性心力衰竭及心肌灌注的影响[J]. 中国全科医学,2011,14(6):601-604.
[7] Candell-Riera J, Romero-Farina G, Aguadé-Bruix S, et al. Prognostic value of myocardial perfusion-gated SPECT in patients with ischemic cardiomyopathy[J]. J Nucl Cardiol, 2009, 16(2): 212-221.
[8] 李自成,陈小明,徐浩. 定量门控201Tl心肌显像对冠心病患者的预后价值[J].中华核医学杂志,2006,26(4):219-221.
[9] 王建锋,王跃涛,张晓丽,等. 门控心肌灌注显像相位分析评价陈旧性心肌梗死患者左心室收缩同步性[J]. 中华心血管病杂志,2015,43(7):599-604.
[10] Vidigal Ferreira MJ,Silva R,Cabanelas N, et a1.Left ventricular mechanical dyssynchrony in patients with impaired left ventricular function undergoing gated SPECT myocardial perfusion imaging [J].Rev Port Cardiol, 2013, 32(5): 387-394.