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双通道内窥镜粘膜切除术治疗直肠神经内分泌瘤的回顾性分析
双通道内窥镜粘膜切除术治疗直肠神经内分泌瘤的回顾性分析
李盛，李强，陈锋，兰朋训，陈莹
（宁波市鄞州人民医院放射科，宁波 浙江 315040）
摘要：目的：分析双通道内窥镜粘膜切除术在手术治疗直肠神经内分泌瘤中的疗效。方法：选取分别使用双通道内窥镜粘膜切除术（n=44）和内镜黏膜下剥离术（n=26）治疗肿瘤直径小于16mm的神经内分泌瘤的患者资料进行比较分析。结果：两种方法在内窥镜下以及组织的完全切除率均是基本一致的，双通道内窥镜粘膜切除术的手术时间（9.75 min）显著低于内镜黏膜下剥离术（22.38 min）（P＜0.05），手术并发症也略有降低（2.3%对7.6%）。结论：双通道内窥镜粘膜切除术在技术上简练，可以安全有效地用于治疗治疗直肠神经内分泌瘤。
关键词：内窥镜；神经内分泌瘤；粘膜切除术
Retrospective analysis of the efficacy of dual-channel endoscope mucosal resection in the treatment of rectal neuroendocrine tumors
LI Sheng, LI Qiang, CHEN Feng, LAN Peng-xun, CHEN Ying
(Department of radiology, Ningbo Yinzhou people’s hospital, Ningbo Zhejiang China 315040)
ABSTRACT: Objective: Retrospective analysis of the efficacy of dual-channel endoscope mucosal resection（EMR-D） in the treatment of rectal neuroendocrine tumors (NETs). Methods：A total of 70 consecutive patients who received dual-channel endoscope mucosal resection（EMR-D）or endoscopic submucosal dissection (ESD) to treat a rectal NET＜16 mm in diameter were included to compare EMR-D with ESD for the treatment of rectal NETs. Results: The endoscopic and histological complete resection rate in EMR-D group were equally with ESD groups. The procedure time was shorter for the EMR-D group (9.75 min) than for the ESD group (22.38 min) (P＜0.05). Occurrence of complicates was minor less than ESD (2.3%vs7.6%). Conclusions: EMR-D is technically simple, minimally invasive, and safe for treating small rectal NETs contained within the submucosa.
Keywords: Endoscopy; Neuroendocrine tumor；Mucosal resection
直肠神经分泌瘤的发生率越来越高，这有一部分归功于新的检查手段如内窥镜检查以及影像技术。对于直肠神经分泌瘤小于16mm，并且没有淋巴或其他转移可以使用局部切除手术如内窥镜切除手术进行治疗[1]。传统的内镜下粘膜切除术已经在临床上广泛应用[2]，但是对于直肠神经分泌瘤的完全切除还是不能令人满意。内窥镜粘膜剥离术是一种治疗直肠神经分泌瘤的新技术，可以进行单块切除，但是这种手段操作较为繁琐，困难较大，而且还会增加出血和穿孔的几率[3, 4]。所以，安全有效的内窥镜手术治疗直肠神经分泌瘤还有待进一步发展。在内镜下粘膜切除术中使用双通道内窥镜是一种低伤害性、安全、易学以及有效的技术。本次研究我们即回顾性地分析了双通道内窥镜粘膜切除术在直肠神经分泌瘤的手术中的疗效和安全性进行了分析，以期对临床手术治疗提供新的手段。
1材料和方法
1.1样本资料
选取从2007年7月到2012年9月在我院连续对70例直肠NETs行EMR-D或ESD治疗。这些直肠NETs的直径<16mm，均是通过活组织检查的确诊病例或者经内窥镜检查的怀疑病例。CT和核磁共振成像确定没有淋巴结病变和远端转移，超声内镜（EUS）结果均审核证实。
1.2手术治疗
EMR-D 手术使用一台双通道内窥镜（GIF-2T40，日本奥林巴斯公司），将混合有少量靛蓝洋红的生理盐水注射到瘤体周围的粘膜下层，使其从肌肉层凸起便于切除。首先用内窥镜将勒除器递进手术部位并将一端打开，将一把紧握钳伸进开口的勒除器，并夹住勒除器开口端的柄部。然后将其他的紧握钳伸进瘤体的中央，轻轻的拉起，固定住，这时将勒除器伸进创口处，吸出空气，闭合勒除器，同时放下紧握钳。瘤体被凝固电流充分的凝固并切除。
ESD 手术将混合有肾上腺素和靛蓝洋红的等渗生理盐水注射到瘤体下部的粘膜下层组织，使瘤体从粘膜上凸起，以减少穿孔风险和不必要的切除面。用钩刀（日本奥林巴斯公司）分离下粘膜组织。手术计时统一为从粘膜下注射开始到完成切除结束。
所有患者术后均进行随访。
1.3疗效评价和并发症评价
切除样本经过10%福尔马林固定6h，切成3mm厚度的切片，石蜡包埋，HE染色。所有样本均在低倍和高倍光学显微镜下进行鉴定。我们将整个切除创伤口定义为完全的内窥镜切除术，将切除样本没有侧面和垂直边缘定义为完全的组织学切除。EMR-D或ESD术后30天内是否出现直肠出血或黑粪作为出血症的评判标准，我们还通过内窥镜或者放射检查，如CT，来检测直肠壁的渗透性，以此评判手术穿孔状况[5]。
1.4数据分析
计量数据采用平均值±标准差（
±s）表示，计数资料采用%表示，组间比较采用t 检验或Fisher’s 检验进行显著性分析，P值<0.05 表示结果具有显著性意义。
2研究结果
2.1病人特征
EMD-R 组收纳44位病例，ESD组收纳26位病例。从年龄分布、样本切除大小、到离直肠边界的远近，EMR-D组和ESD组的病例情况都是接近的，无显著性差异（P＞0.05），见表1。77.3% EMR-D组病人和73.1%ESD组病人做了超声内镜（EUS）检查（P=0.692），所有直肠NETs进行超声内镜仅检测具有完好肌肉的粘膜和粘膜下层。对内窥镜和组织学完整切除的评判，组织学的完整切除比例在EMR-D组和ESD组中没有显著性差异，但ESD组中的不完全切除伤口具有阳性边缘，内窥镜和组织学统计数据见表2。图1和图2为两组自手术前（A），手术中（B）以及切除下来的肿瘤组织（C）的照片。
2.2手术相关指标的评估
EMR-D 组有1例术后连续4天直肠出血。ESD组有2例直肠出血1天，其中1例给予止血夹处理，另外一例保守控制。EMR-D或ESD组都没出现贯穿伤，但EMR-D手术时间短于ESD组，数据统计见表3。
2.3随访结果
在收集到的随访数据中，EMD-R组44例中39例（88.6%）可用，ESD组中所有26例可用。我们选择在切除术后8个月采取随访数据(范围在1-58个月之内)。EMR-D组中6位病例呈边缘阳性，其中3例接受经肛切除，但没有获得二次切除的组织。有阳性边缘但没有接受二次切除的病人的随访期为12个月（1-28个月之内），对随访病例每半年进行一次内窥镜和CT检查。ESR-D组的另3例阳性边缘病人在观察期内没有出现局部复发状况。ESD组有3例病人呈阳性边缘，但观察期内均未出现局部复发。
表1 两组患者及肿瘤参数比较
Tab1 Comparison of tumor parameters and patients in two groups
表2 两组患者的内窥镜下以及组织完全切除率
Tab2 Endoscopic and histological complete resection rates in two groups
表3 两组患者手术相关参数比较
Tab1 Comparison of surgical parameters in two groups
图1 双通道内窥镜粘膜切除术对于直肠神经内分泌瘤的切除
Fig 1 Resction of rectal neuroendocrine tumors by dual-channel endoscope mucosal resection
图2 内镜黏膜下剥离术对于直肠神经内分泌瘤的切除
Fig 1 Resction of rectal neuroendocrine tumors by endoscopic submucosal dissection
讨论
直肠神经内分泌瘤在大肠中常见的神经内分泌瘤，随着内窥镜检查的广泛应用期检出率越来越高。是否出现向淋巴结以及其他器官出现转移是决定直肠神经内分泌瘤治疗方式的一个重要标准[6]。对于肿瘤直径＜16mm，且没有出现淋巴结转移的可以进行内窥镜手术治疗。尽管医学界仍未对直径在10mm~19mm的直肠NETs的合适治疗方案达成一致，日本多中心监测机构建议对粘膜下层直径在11~15mm的NETs行内镜切除治疗[7]。最近的研究表明[8]，传统的内窥镜粘膜切除术对于直肠神经内分泌瘤的完全切除率还不够理想，这主要是由于对粘膜下层的切除能力较低。因此，需要一种安全有效的高切除率的内窥镜粘膜切除术。而新式的内镜黏膜下剥离术（ESD）尽管切除率较高[9]，但是手术的复杂程度过大，手术时间过长，如果外科医生训练不熟练还会增加患者出现出血等症状。我们使用双通道内窥镜粘膜切除术用镊子将伤口举起，可以确定粘膜下层伤口的下缘，这样外科医生的切除就可以达到更深的部位。双通道粘膜内窥镜粘膜切除可以有效地应用于胃肠道息肉的切除。双通道内窥镜粘膜切除术本身技术上不是很难，比较容易掌握，而且从我们的研究结果可以看出，整个手术所使用的时间要明显短于内镜黏膜下剥离术所需的时间。双通道内窥镜粘膜切除术在本次研究中的组织切除率为86.3%，与内镜黏膜下剥离术（ESD）相比是基本一致的（P＞0.05）。双通道内窥镜粘膜切除术进行时，当用镊子举起伤口，会出出现深度凝固，有可能会增加危险性，但是从结果来看，双通道内窥镜粘膜切除术的安全性却高于内窥镜粘膜切除术，其并发症的发生率较低，这可能是由于在切除过程中使用了凝固电流。
总之，对于肿瘤＜16mm的直肠神经内分泌瘤使用双通道内窥镜粘膜切除术是有效可行的，而且还可以降低操作时间以及不良反应的发生率。但是由于本次研究属于回顾性研究，手术时的比较目的性不强，样本量叶较少，需要大样本量的前瞻性研究来进行进一步研究。
参考文献
[1] Ryaz Chagpar MM, Cormier JN, Feig BW, et al.Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum: Prognostic Relevance and Comparative Performance of Current Staging Systems[J].Annals of surgical oncology,2012,14(2):1-9.
[2] 王光军, 陈思伊,陈登.鼻内窥镜下鼻腔鼻窦手术 51 例临床分析[J].中华全科医学 ISTIC,2010,8(11):1406-1406.
[3] Robles-Medranda C.Endoscopic submucosal dissection[J].Gastroenterology Insights,2012,4(1):10-15.
[4] Niimi K, Fujishiro M, Kodashima S, et al.Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms[J]. Endoscopy, 2010,42(9):723-729.
[5] Sylla P, Rattner DW, Delgado S, et al.NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance[J]. Surgical endoscopy,2010,24(5):1205-1210.
[6] Kim HR, Lee WY, Jung KU, et al.Transanal endoscopic microsurgery for the treatment of well-differentiated rectal neuroendocrine tumors[J].Journal of the Korean Society of Coloproctology,2012,28(4):201-204.
[7] Park H-W, Byeon J-S, Park YS, et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of rectal carcinoid tumors[J].Gastrointestinal endoscopy, 2010,72(1):143-149.
[8] Zhou PH, Yao LQ, Qin XY, et al.Advantages of endoscopic submucosal dissection with needle-knife over endoscopic mucosal resection for small rectal carcinoid tumors: a retrospective study[J].Surgical endoscopy,2010, 24(10):2607-2612.
[9] Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T, et al.Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection[J].Surgical endoscopy,2010, 24(2):343-352.
李盛，李强，陈锋，兰朋训，陈莹
（宁波市鄞州人民医院放射科，宁波 浙江 315040）
摘要：目的：分析双通道内窥镜粘膜切除术在手术治疗直肠神经内分泌瘤中的疗效。方法：选取分别使用双通道内窥镜粘膜切除术（n=44）和内镜黏膜下剥离术（n=26）治疗肿瘤直径小于16mm的神经内分泌瘤的患者资料进行比较分析。结果：两种方法在内窥镜下以及组织的完全切除率均是基本一致的，双通道内窥镜粘膜切除术的手术时间（9.75 min）显著低于内镜黏膜下剥离术（22.38 min）（P＜0.05），手术并发症也略有降低（2.3%对7.6%）。结论：双通道内窥镜粘膜切除术在技术上简练，可以安全有效地用于治疗治疗直肠神经内分泌瘤。
关键词：内窥镜；神经内分泌瘤；粘膜切除术
Retrospective analysis of the efficacy of dual-channel endoscope mucosal resection in the treatment of rectal neuroendocrine tumors
LI Sheng, LI Qiang, CHEN Feng, LAN Peng-xun, CHEN Ying
(Department of radiology, Ningbo Yinzhou people’s hospital, Ningbo Zhejiang China 315040)
ABSTRACT: Objective: Retrospective analysis of the efficacy of dual-channel endoscope mucosal resection（EMR-D） in the treatment of rectal neuroendocrine tumors (NETs). Methods：A total of 70 consecutive patients who received dual-channel endoscope mucosal resection（EMR-D）or endoscopic submucosal dissection (ESD) to treat a rectal NET＜16 mm in diameter were included to compare EMR-D with ESD for the treatment of rectal NETs. Results: The endoscopic and histological complete resection rate in EMR-D group were equally with ESD groups. The procedure time was shorter for the EMR-D group (9.75 min) than for the ESD group (22.38 min) (P＜0.05). Occurrence of complicates was minor less than ESD (2.3%vs7.6%). Conclusions: EMR-D is technically simple, minimally invasive, and safe for treating small rectal NETs contained within the submucosa.
Keywords: Endoscopy; Neuroendocrine tumor；Mucosal resection
直肠神经分泌瘤的发生率越来越高，这有一部分归功于新的检查手段如内窥镜检查以及影像技术。对于直肠神经分泌瘤小于16mm，并且没有淋巴或其他转移可以使用局部切除手术如内窥镜切除手术进行治疗[1]。传统的内镜下粘膜切除术已经在临床上广泛应用[2]，但是对于直肠神经分泌瘤的完全切除还是不能令人满意。内窥镜粘膜剥离术是一种治疗直肠神经分泌瘤的新技术，可以进行单块切除，但是这种手段操作较为繁琐，困难较大，而且还会增加出血和穿孔的几率[3, 4]。所以，安全有效的内窥镜手术治疗直肠神经分泌瘤还有待进一步发展。在内镜下粘膜切除术中使用双通道内窥镜是一种低伤害性、安全、易学以及有效的技术。本次研究我们即回顾性地分析了双通道内窥镜粘膜切除术在直肠神经分泌瘤的手术中的疗效和安全性进行了分析，以期对临床手术治疗提供新的手段。
1材料和方法
1.1样本资料
选取从2007年7月到2012年9月在我院连续对70例直肠NETs行EMR-D或ESD治疗。这些直肠NETs的直径<16mm，均是通过活组织检查的确诊病例或者经内窥镜检查的怀疑病例。CT和核磁共振成像确定没有淋巴结病变和远端转移，超声内镜（EUS）结果均审核证实。
1.2手术治疗
EMR-D 手术使用一台双通道内窥镜（GIF-2T40，日本奥林巴斯公司），将混合有少量靛蓝洋红的生理盐水注射到瘤体周围的粘膜下层，使其从肌肉层凸起便于切除。首先用内窥镜将勒除器递进手术部位并将一端打开，将一把紧握钳伸进开口的勒除器，并夹住勒除器开口端的柄部。然后将其他的紧握钳伸进瘤体的中央，轻轻的拉起，固定住，这时将勒除器伸进创口处，吸出空气，闭合勒除器，同时放下紧握钳。瘤体被凝固电流充分的凝固并切除。
ESD 手术将混合有肾上腺素和靛蓝洋红的等渗生理盐水注射到瘤体下部的粘膜下层组织，使瘤体从粘膜上凸起，以减少穿孔风险和不必要的切除面。用钩刀（日本奥林巴斯公司）分离下粘膜组织。手术计时统一为从粘膜下注射开始到完成切除结束。
所有患者术后均进行随访。
1.3疗效评价和并发症评价
切除样本经过10%福尔马林固定6h，切成3mm厚度的切片，石蜡包埋，HE染色。所有样本均在低倍和高倍光学显微镜下进行鉴定。我们将整个切除创伤口定义为完全的内窥镜切除术，将切除样本没有侧面和垂直边缘定义为完全的组织学切除。EMR-D或ESD术后30天内是否出现直肠出血或黑粪作为出血症的评判标准，我们还通过内窥镜或者放射检查，如CT，来检测直肠壁的渗透性，以此评判手术穿孔状况[5]。
1.4数据分析
计量数据采用平均值±标准差（
±s）表示，计数资料采用%表示，组间比较采用t 检验或Fisher’s 检验进行显著性分析，P值<0.05 表示结果具有显著性意义。2研究结果
2.1病人特征
EMD-R 组收纳44位病例，ESD组收纳26位病例。从年龄分布、样本切除大小、到离直肠边界的远近，EMR-D组和ESD组的病例情况都是接近的，无显著性差异（P＞0.05），见表1。77.3% EMR-D组病人和73.1%ESD组病人做了超声内镜（EUS）检查（P=0.692），所有直肠NETs进行超声内镜仅检测具有完好肌肉的粘膜和粘膜下层。对内窥镜和组织学完整切除的评判，组织学的完整切除比例在EMR-D组和ESD组中没有显著性差异，但ESD组中的不完全切除伤口具有阳性边缘，内窥镜和组织学统计数据见表2。图1和图2为两组自手术前（A），手术中（B）以及切除下来的肿瘤组织（C）的照片。
2.2手术相关指标的评估
EMR-D 组有1例术后连续4天直肠出血。ESD组有2例直肠出血1天，其中1例给予止血夹处理，另外一例保守控制。EMR-D或ESD组都没出现贯穿伤，但EMR-D手术时间短于ESD组，数据统计见表3。
2.3随访结果
在收集到的随访数据中，EMD-R组44例中39例（88.6%）可用，ESD组中所有26例可用。我们选择在切除术后8个月采取随访数据(范围在1-58个月之内)。EMR-D组中6位病例呈边缘阳性，其中3例接受经肛切除，但没有获得二次切除的组织。有阳性边缘但没有接受二次切除的病人的随访期为12个月（1-28个月之内），对随访病例每半年进行一次内窥镜和CT检查。ESR-D组的另3例阳性边缘病人在观察期内没有出现局部复发状况。ESD组有3例病人呈阳性边缘，但观察期内均未出现局部复发。
表1 两组患者及肿瘤参数比较
Tab1 Comparison of tumor parameters and patients in two groups
| 参数 | EMR-D (n=44) | ESD (n=26) | P |
| 年龄 | 51.5±12.2 | 49.4±11.5 | 0.195 |
| 男性 | 57.7% | 61.4% | 0.118 |
| 直径（mm） | 6.5±2.6 | 6.3±3.9 | 0.311 |
| 肛外缘距离（cm） | 7.1±3.1 | 6.8±3.3 | 0.477 |
表2 两组患者的内窥镜下以及组织完全切除率
Tab2 Endoscopic and histological complete resection rates in two groups
| 参数 |
EMR-D (n=44) n(%) |
ESD (n=26) n(%) |
P |
| 内窥镜完全切除 | 44（100） | 26（100） | 1.000 |
| 组织完全切除 | 33（86.3） | 23（88.4） | 0.801 |
| 基础的 | 4（41.4） | 3（13.6） | 0.791 |
| 侧部的 | 1（2.3） | 0（0） | 0.301 |
| 基础和侧部均有 | 1（2.3） | 0（0） | 1.000 |
表3 两组患者手术相关参数比较
Tab1 Comparison of surgical parameters in two groups
| 参数 | EMR-D (n=44) | ESD (n=26) | P |
| 手术时间（min） | 9.75±7.12 | 22.39±7.62 | 0.017 |
| 出血 | 1（2.3%） | 2（7.6%） | 0.306 |
| 穿孔 | 0 | 0 | - |
图1 双通道内窥镜粘膜切除术对于直肠神经内分泌瘤的切除
Fig 1 Resction of rectal neuroendocrine tumors by dual-channel endoscope mucosal resection
图2 内镜黏膜下剥离术对于直肠神经内分泌瘤的切除
Fig 1 Resction of rectal neuroendocrine tumors by endoscopic submucosal dissection
讨论
直肠神经内分泌瘤在大肠中常见的神经内分泌瘤，随着内窥镜检查的广泛应用期检出率越来越高。是否出现向淋巴结以及其他器官出现转移是决定直肠神经内分泌瘤治疗方式的一个重要标准[6]。对于肿瘤直径＜16mm，且没有出现淋巴结转移的可以进行内窥镜手术治疗。尽管医学界仍未对直径在10mm~19mm的直肠NETs的合适治疗方案达成一致，日本多中心监测机构建议对粘膜下层直径在11~15mm的NETs行内镜切除治疗[7]。最近的研究表明[8]，传统的内窥镜粘膜切除术对于直肠神经内分泌瘤的完全切除率还不够理想，这主要是由于对粘膜下层的切除能力较低。因此，需要一种安全有效的高切除率的内窥镜粘膜切除术。而新式的内镜黏膜下剥离术（ESD）尽管切除率较高[9]，但是手术的复杂程度过大，手术时间过长，如果外科医生训练不熟练还会增加患者出现出血等症状。我们使用双通道内窥镜粘膜切除术用镊子将伤口举起，可以确定粘膜下层伤口的下缘，这样外科医生的切除就可以达到更深的部位。双通道粘膜内窥镜粘膜切除可以有效地应用于胃肠道息肉的切除。双通道内窥镜粘膜切除术本身技术上不是很难，比较容易掌握，而且从我们的研究结果可以看出，整个手术所使用的时间要明显短于内镜黏膜下剥离术所需的时间。双通道内窥镜粘膜切除术在本次研究中的组织切除率为86.3%，与内镜黏膜下剥离术（ESD）相比是基本一致的（P＞0.05）。双通道内窥镜粘膜切除术进行时，当用镊子举起伤口，会出出现深度凝固，有可能会增加危险性，但是从结果来看，双通道内窥镜粘膜切除术的安全性却高于内窥镜粘膜切除术，其并发症的发生率较低，这可能是由于在切除过程中使用了凝固电流。
总之，对于肿瘤＜16mm的直肠神经内分泌瘤使用双通道内窥镜粘膜切除术是有效可行的，而且还可以降低操作时间以及不良反应的发生率。但是由于本次研究属于回顾性研究，手术时的比较目的性不强，样本量叶较少，需要大样本量的前瞻性研究来进行进一步研究。
参考文献
[1] Ryaz Chagpar MM, Cormier JN, Feig BW, et al.Neuroendocrine Tumors of the Colon and Rectum: Prognostic Relevance and Comparative Performance of Current Staging Systems[J].Annals of surgical oncology,2012,14(2):1-9.
[2] 王光军, 陈思伊,陈登.鼻内窥镜下鼻腔鼻窦手术 51 例临床分析[J].中华全科医学 ISTIC,2010,8(11):1406-1406.
[3] Robles-Medranda C.Endoscopic submucosal dissection[J].Gastroenterology Insights,2012,4(1):10-15.
[4] Niimi K, Fujishiro M, Kodashima S, et al.Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms[J]. Endoscopy, 2010,42(9):723-729.
[5] Sylla P, Rattner DW, Delgado S, et al.NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance[J]. Surgical endoscopy,2010,24(5):1205-1210.
[6] Kim HR, Lee WY, Jung KU, et al.Transanal endoscopic microsurgery for the treatment of well-differentiated rectal neuroendocrine tumors[J].Journal of the Korean Society of Coloproctology,2012,28(4):201-204.
[7] Park H-W, Byeon J-S, Park YS, et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of rectal carcinoid tumors[J].Gastrointestinal endoscopy, 2010,72(1):143-149.
[8] Zhou PH, Yao LQ, Qin XY, et al.Advantages of endoscopic submucosal dissection with needle-knife over endoscopic mucosal resection for small rectal carcinoid tumors: a retrospective study[J].Surgical endoscopy,2010, 24(10):2607-2612.
[9] Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T, et al.Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection[J].Surgical endoscopy,2010, 24(2):343-352.