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ICU安全性及并发症发生率比较护理研究
摘要 目的 比较鼻胃管和鼻空肠管两种肠内营养（EN）治疗方式对危重症患者的作用效果。方法 按住院日期单双号将63例重症患者分为鼻肠组33例（单）、鼻胃组30例（双）。监测EN前和EN后7d、14d和28d营养指标，观察患者胃肠道功能失调标和并发症指标。结果两组患者置管14d后，鼻肠组患者反流、肺部感染方面并发症明显低于鼻胃组（P<0.05）；鼻肠组的胃肠功能失调为30.3%，鼻胃组的胃肠功能失调为60.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症发生率差异不明显（P>0.05），但鼻肠组仍较鼻胃组低。结论与鼻胃管营养方式相比，鼻肠管营养支持能有效改善重症患者营养指标，减轻胃肠功能失调，减少并发症发生率，提高患者营养支持治疗的安全性与耐受性。
关键词 ICU；危重症；肠内营养；鼻胃管营养；鼻空肠管营养
ICU危重患者往往处于高应激、高代谢状态，极易引起机体的负氮平衡，通常需要给予营养支持以满足机体的营养需求。因此，合理的营养支持对于临床治疗尤为重要[1]。肠内营养（EN）是胃肠功能正常患者首选营养方式，但对于危重症患者肠内营养容易出现不耐受、吸入性肺炎等不良反应，尤其以腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠功能失调并发症最为常见[2]。为提高危重症患者肠内营养的耐受性、安全性，我科对63例危重症患者分别采用鼻肠营养和鼻胃营养两种不同方式的进行肠内营养支持，对其耐受性与营养效果加以分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2009年5月至2012年5月我院ICU收治危重患者共63例，其中男49例，女14例，年龄18-79岁，平均年龄55.81±11.60岁；APACHEH评分12.74±3.81；疾病构成：急性呼吸窘迫综合征25例，脑梗死/心肌梗死19例，高血压脑病13例，外科大手术后并发严重并发症6例。纳入标准：（1）营养支持前无肺部感染；（2）EN支持≥1个月；（3）病发24h内入院。排除标准：（1）有上消化道溃疡疾病者；（2）有心、肺、肝等多器官疾病者；（3）低蛋白血症者。将符合纳入标准的63例患者按入院日期单双日分为鼻肠组33例（单）、鼻胃组30例（双），两组患者性别、年龄、疾病构成和APACHEH评分各方面均无统计学差别（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1鼻胃组 鼻胃组患者使用复尔凯鼻胃管（美国威尔逊-库克公司生产），采用常规方法插入胃管。
1.2.2 鼻肠组 鼻肠组患者使用螺旋型胃肠营养管（美国威尔逊-库克公司生产），于插管前半小时肌注胃复安（甲氧氯普胺）10mg，插管时患者取左侧卧位或仰卧头左偏位，采用胃管插入法将营养管置入胃内，再往下插入25cm，将空肠营养管外端约40cm处固定耳垂附近。
1.2.3 喂养方法 两组患者第1d缓慢滴入 5%GNS500ml，速度为50ml/h；第2d予输注能全力500ml，50ml/h；第3d增至1000ml，70ml/h，第4d后输注维持在1500ml，110ml/h。营养液温度控制在40oC左右，在持续输注过程中，常规在输注营养液的前后、每4h用20ml温水冲洗导管。
1.3 观察指标
1.3.1 营养指标 患者营养支持前、营养支持后7d、14d及28d血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白变化。
1.3.2 胃肠功能失调指标 记录患者30d内并发胃潴留（>100ml）、呕吐、腹泻、反流、菌群失调（粪便培养中出现真菌、球菌、芽孢杆菌等）发生情况。
1.3.3 并发症指标 记录记录患者30d内并发肺部、腹腔、胆道感染发生情况。判定标准：肺部感染，新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴湿罗音、发热、胸痛，x线提示有肺部炎性病灶[3]；腹腔感染，出现腹膜炎刺激征，腹膜引流或穿刺液细菌培养阳性；胆道感染，出现上腹痛、高热寒战和黄疽，肝区明显压痛或叩击痛，伴白细胞、中性粒细胞、胆红素升高。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以百分数表示，计量资料以x±s表示，比较分别采用χ2检验和t检验，P<0.05有显著性差异。
2 结果
2.1 营养指标：EN前，两组患者血红蛋白、血清总蛋白及血清白蛋白均无显著性差异（P>0.05）；置管14d后，鼻肠组患者血红蛋白、血清总蛋白及血清白蛋白明显高于鼻胃组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者EN前后营养指标比较
注：经检验，﹡P<0.05
2.2胃肠功能失调指标：鼻胃组胃潴留4例，呕吐4例，腹泻2例，反流2例，菌群失调3例，合计胃肠功能失调18例（60.0%），鼻肠组胃潴留1例，呕吐2例，腹泻4例，反流1例，菌群失调2例，合计胃肠功能失调10例（30.3%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者胃肠功能失调比较
2.3并发症指标：鼻胃组并发症总发生率36.7%（11例），鼻肠组并发症总发生率15.2%（5例），两组并发症发生率虽差异不明显（P>0.05），见表3。
表3 两组患者并发症情况比较
3 讨论
ICU重症患者多为大手术、严重创伤或器官衰竭患者，几乎均存在不同程度的胃肠道功能障碍[4]。机体处于高应激、高代谢持续状态往往迅速导致营养不良、免疫功能下降，甚至引发多重感染，严重影响患者的疾病进展与预后。利用管饲方式经胃肠道提供能量与营养支持，既能防止肠粘膜萎缩保护肠粘膜膜屏障，又能促进胃肠功能恢复有效改善患者的营养状况。
3.1鼻空肠营养方式可增加营养支持
本研究结果显示，营养支持14d后， 鼻肠组患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白的含量均高于胃管组差异有统计学意义，表明鼻肠组患者较胃管组能获取更高的营养支持。空肠内营养通过向肠道输注营养物质，有利于肠道黏膜细胞充分吸收营养成分，从而维持肠道的正常结构功能及固有菌群的正常生长，使吸收代谢更符合生理要求。对于减少肠道菌群易位、降低高代谢、增加危重症患者的营养水平方面具有一定优势[5]。
3.2鼻空肠营养方式安全性、耐受性高，能降低并发症发生率
由于ICU重症患者食管、胃贲门易处于开放状态，容易发生反流，鼻肠管通过屈式韧带括约肌的作用能有效防止营养液的反流与误吸，两组患者置管14d后，鼻肠组患者反流、肺部感染方面并发症明显低于鼻胃组。另外，危重患者的消化道在应激后的蠕动功能以小肠恢复最快，胃功能恢复次之，因此鼻肠管营养能够大大降低胃潴留的发生，本研究中鼻肠组胃潴留、呕吐发生率低于鼻胃组。研究结果显示，鼻肠组的胃肠功能失调为30.3%，鼻胃组的胃肠功能失调为60.0%，两组比较差异有统计学意义，说明经患者对鼻肠管营养方式有较好的耐受性，两组并发症发生率虽差异不明显，但鼻肠组仍较鼻胃组低，可能与鼻肠营养方式改善胃肠道机械梗阻及肠屏障功能，使营养液的吸收更充分、均匀，更符合生理功能有关。
3.3改进鼻肠管置管操作方法
鼻肠管营养支持具有简便、安全、有效的优点，但置管成功率仍需进一步提高。本研究中鼻肠33例患者一次性置管成功率为85%（28例），采取左侧卧位或仰卧头左偏位保持鼻咽峡生理弧度，并在插管前半小时肌内注射胃复安增加胃肠蠕动动力以提高置管成功率。
4 小结
与鼻胃管营养方式相比，鼻肠管营养支持能有效改善重症患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白营养指标，减轻胃肠功能失调，减少并发症发生率，大大提高患者营养支持治疗的安全性与耐受性，从而促进机体健康恢复。
参考文献
[1] Rokyta R J. Matejovic M, Krouzecky A.et al. Postpyloric Eternal Nutrition in Septic Patients; Effects on Hepatosplanchnic Hemodynamic and Energy Status[J]. Intensive Care Med,2004,30(4):714-717.
[2]毛春英．ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会．中国医师杂志，2006，8(5):676-677．
[3]斯崇文.感染病学[M]北京:人民卫生出版社，2004
[4]Fruhwald S, Holzer P, Metzler H. Gastroin testinalmotility in acute illness. Wieu Klin Wochenschr, 2008, 120(1-2): 6-17.
[5]白文元．重视抗生素相关性腹泻的预防和治疗．中华消化杂志，2005，25(8):449-450．
关键词 ICU；危重症；肠内营养；鼻胃管营养；鼻空肠管营养
ICU危重患者往往处于高应激、高代谢状态，极易引起机体的负氮平衡，通常需要给予营养支持以满足机体的营养需求。因此，合理的营养支持对于临床治疗尤为重要[1]。肠内营养（EN）是胃肠功能正常患者首选营养方式，但对于危重症患者肠内营养容易出现不耐受、吸入性肺炎等不良反应，尤其以腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠功能失调并发症最为常见[2]。为提高危重症患者肠内营养的耐受性、安全性，我科对63例危重症患者分别采用鼻肠营养和鼻胃营养两种不同方式的进行肠内营养支持，对其耐受性与营养效果加以分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2009年5月至2012年5月我院ICU收治危重患者共63例，其中男49例，女14例，年龄18-79岁，平均年龄55.81±11.60岁；APACHEH评分12.74±3.81；疾病构成：急性呼吸窘迫综合征25例，脑梗死/心肌梗死19例，高血压脑病13例，外科大手术后并发严重并发症6例。纳入标准：（1）营养支持前无肺部感染；（2）EN支持≥1个月；（3）病发24h内入院。排除标准：（1）有上消化道溃疡疾病者；（2）有心、肺、肝等多器官疾病者；（3）低蛋白血症者。将符合纳入标准的63例患者按入院日期单双日分为鼻肠组33例（单）、鼻胃组30例（双），两组患者性别、年龄、疾病构成和APACHEH评分各方面均无统计学差别（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1鼻胃组 鼻胃组患者使用复尔凯鼻胃管（美国威尔逊-库克公司生产），采用常规方法插入胃管。
1.2.2 鼻肠组 鼻肠组患者使用螺旋型胃肠营养管（美国威尔逊-库克公司生产），于插管前半小时肌注胃复安（甲氧氯普胺）10mg，插管时患者取左侧卧位或仰卧头左偏位，采用胃管插入法将营养管置入胃内，再往下插入25cm，将空肠营养管外端约40cm处固定耳垂附近。
1.2.3 喂养方法 两组患者第1d缓慢滴入 5%GNS500ml，速度为50ml/h；第2d予输注能全力500ml，50ml/h；第3d增至1000ml，70ml/h，第4d后输注维持在1500ml，110ml/h。营养液温度控制在40oC左右，在持续输注过程中，常规在输注营养液的前后、每4h用20ml温水冲洗导管。
1.3 观察指标
1.3.1 营养指标 患者营养支持前、营养支持后7d、14d及28d血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白变化。
1.3.2 胃肠功能失调指标 记录患者30d内并发胃潴留（>100ml）、呕吐、腹泻、反流、菌群失调（粪便培养中出现真菌、球菌、芽孢杆菌等）发生情况。
1.3.3 并发症指标 记录记录患者30d内并发肺部、腹腔、胆道感染发生情况。判定标准：肺部感染，新出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴湿罗音、发热、胸痛，x线提示有肺部炎性病灶[3]；腹腔感染，出现腹膜炎刺激征，腹膜引流或穿刺液细菌培养阳性；胆道感染，出现上腹痛、高热寒战和黄疽，肝区明显压痛或叩击痛，伴白细胞、中性粒细胞、胆红素升高。
1.4 统计学处理
应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料以百分数表示，计量资料以x±s表示，比较分别采用χ2检验和t检验，P<0.05有显著性差异。
2 结果
2.1 营养指标：EN前，两组患者血红蛋白、血清总蛋白及血清白蛋白均无显著性差异（P>0.05）；置管14d后，鼻肠组患者血红蛋白、血清总蛋白及血清白蛋白明显高于鼻胃组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者EN前后营养指标比较
| 检查项目 | 分组 | 置管前 | 置管后 | ||
| 7d | 14d | 28d | |||
| 血红蛋白 | 鼻胃组（30） | 134.62±14.51 | 124.21±14.20 | 102.80±12.54 | 122.01±10.79 |
| 鼻肠组（33） | 132.20±11.82 | 123.59±16.23 | 118.41±21.45﹡ | 127.05±14.56 | |
| 血清总蛋白 | 鼻胃组（30） | 64.80±2.77 | 60.82±2.78 | 52.20±3.26 | 54.41±3.85 |
| 鼻肠组（33） | 63.79±3.35 | 61.41±2.70 | 57.38±3.71﹡ | 59.39±2.61﹡ | |
| 血清白蛋白 | 鼻胃组（30） | 32.42±3.65 | 32.21±4.27 | 32.40±3.13 | 34.18±3.70 |
| 鼻肠组（33） | 31.60±3.51 | 35.38±3.64 | 37.60±3.78﹡ | 37.22±4.76 | |
2.2胃肠功能失调指标：鼻胃组胃潴留4例，呕吐4例，腹泻2例，反流2例，菌群失调3例，合计胃肠功能失调18例（60.0%），鼻肠组胃潴留1例，呕吐2例，腹泻4例，反流1例，菌群失调2例，合计胃肠功能失调10例（30.3%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者胃肠功能失调比较
| 分组 | 胃潴留 | 呕吐 | 腹泻 | 反流 | 菌群失调 | 合计 |
| 鼻胃组（30） | 4（13.3） | 4（13.3） | 2（6.7） | 5（16.7） | 3（10.0） | 18（60.0） |
| 鼻肠组（33） | 1（3.0） | 2（6.1） | 4（12.1） | 1（3.0） | 2（6.1） | 10（30.3） |
| Fisher’值 | 10.639 | |||||
| P值 | 0.046 | |||||
表3 两组患者并发症情况比较
| 分组 | 肺部感染 | 腹腔感染 | 胆道感染 | 合计 |
| 鼻胃组（30） | 7（23.3） | 3（10.0） | 1（3.4） | 11（36.7） |
| 鼻肠组（33） | 3（9.1） | 2（6.1） | 0（0.0） | 5（15.2） |
| Fisher’值 | 4.300 | |||
| P值 | 0.178 | |||
ICU重症患者多为大手术、严重创伤或器官衰竭患者，几乎均存在不同程度的胃肠道功能障碍[4]。机体处于高应激、高代谢持续状态往往迅速导致营养不良、免疫功能下降，甚至引发多重感染，严重影响患者的疾病进展与预后。利用管饲方式经胃肠道提供能量与营养支持，既能防止肠粘膜萎缩保护肠粘膜膜屏障，又能促进胃肠功能恢复有效改善患者的营养状况。
3.1鼻空肠营养方式可增加营养支持
本研究结果显示，营养支持14d后， 鼻肠组患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白的含量均高于胃管组差异有统计学意义，表明鼻肠组患者较胃管组能获取更高的营养支持。空肠内营养通过向肠道输注营养物质，有利于肠道黏膜细胞充分吸收营养成分，从而维持肠道的正常结构功能及固有菌群的正常生长，使吸收代谢更符合生理要求。对于减少肠道菌群易位、降低高代谢、增加危重症患者的营养水平方面具有一定优势[5]。
3.2鼻空肠营养方式安全性、耐受性高，能降低并发症发生率
由于ICU重症患者食管、胃贲门易处于开放状态，容易发生反流，鼻肠管通过屈式韧带括约肌的作用能有效防止营养液的反流与误吸，两组患者置管14d后，鼻肠组患者反流、肺部感染方面并发症明显低于鼻胃组。另外，危重患者的消化道在应激后的蠕动功能以小肠恢复最快，胃功能恢复次之，因此鼻肠管营养能够大大降低胃潴留的发生，本研究中鼻肠组胃潴留、呕吐发生率低于鼻胃组。研究结果显示，鼻肠组的胃肠功能失调为30.3%，鼻胃组的胃肠功能失调为60.0%，两组比较差异有统计学意义，说明经患者对鼻肠管营养方式有较好的耐受性，两组并发症发生率虽差异不明显，但鼻肠组仍较鼻胃组低，可能与鼻肠营养方式改善胃肠道机械梗阻及肠屏障功能，使营养液的吸收更充分、均匀，更符合生理功能有关。
3.3改进鼻肠管置管操作方法
鼻肠管营养支持具有简便、安全、有效的优点，但置管成功率仍需进一步提高。本研究中鼻肠33例患者一次性置管成功率为85%（28例），采取左侧卧位或仰卧头左偏位保持鼻咽峡生理弧度，并在插管前半小时肌内注射胃复安增加胃肠蠕动动力以提高置管成功率。
4 小结
与鼻胃管营养方式相比，鼻肠管营养支持能有效改善重症患者总蛋白、白蛋白、血红蛋白营养指标，减轻胃肠功能失调，减少并发症发生率，大大提高患者营养支持治疗的安全性与耐受性，从而促进机体健康恢复。
参考文献
[1] Rokyta R J. Matejovic M, Krouzecky A.et al. Postpyloric Eternal Nutrition in Septic Patients; Effects on Hepatosplanchnic Hemodynamic and Energy Status[J]. Intensive Care Med,2004,30(4):714-717.
[2]毛春英．ICU患者肠内营养腹泻的原因及防治体会．中国医师杂志，2006，8(5):676-677．
[3]斯崇文.感染病学[M]北京:人民卫生出版社，2004
[4]Fruhwald S, Holzer P, Metzler H. Gastroin testinalmotility in acute illness. Wieu Klin Wochenschr, 2008, 120(1-2): 6-17.
[5]白文元．重视抗生素相关性腹泻的预防和治疗．中华消化杂志，2005，25(8):449-450．