关键词：护理成本核算;成本核算方法;综合护理成本;直接护理成本
随着市场经济和医疗卫生体制改革的不断深化和完善，成本核算越来越成为医院经营管理的重要内容之一。护理虽然与医疗同处于一个经营实体中，但由于两者服务方式的差异，两者的成本核算必然也存在差异，因此护理成本应独立于医疗成本进行核算。通过护理成本核算，真实地反映护理活动的成本状况和经营成果，更新护理经济管理的观念，增进和提高全体护理人员的成本意识，自觉减少浪费，从而提高我国护理的社会效益和经济收益，增强护理在当今市场经济下的竞争能力。本文就我国护理成本核算的现状进行综述，以期了解我国护理成本研究的进程。

1. 护理成本核算的基本内容

护理成本是指在给病人提供诊疗、监护、防治、基础护理技术及服务的过程中的物化劳动和活劳动的消耗。物化劳动是指物质资料的消耗，活劳动是指脑力和体力劳动的消耗。护理成本核算主要涉及核算的对象、方法及成本的构成要素。成本核算对象指成本归属的对象或成本归集的对象，确定成本核算对象是确立解决成本由谁承担的问题。我国目前的护理成本核算研究主要集中在医院，所以护理成本核算对象一般为医院科室，或者归为实行垂直管理的护理部。护理成本核算方法主要有项目法、床日成本法、相对严重程度测算法、病人分类法（包括我国医院采用的分级护理即原型分类法和因素分类法）、病种分类法和综合法。护理成本构成要素包括直接成本（人力成本 设备折旧金额 材料成本）和间接成本 （作业费用 行政管理费 教学研究费 ）。
2．我国护理成本核算研究的现状
2．1．综合护理成本
①基础护理技术成本：宋雁宾等人就10项护理服务技术的直接成本和间接成本进行了核算，并与北京市物价局和卫生局于1990年10月共同制定的收费标准进行比较，结果也发现现行的护理收费项目偏少或收费过低^[1]。②手术配合护理成本：陈晓阳等人就阑尾切除手术配合和剖宫产术手术室护理成本进行了核算，研究综合评估了护理资源的投入，引入了护理时间、护理人员的学历、职称以及护理用物，还有护士的技术风险和技术难度^{[2] [3]} 。③总项目成本：梅俏等人依据美国护理敢于服务项目分类原则，将气管切开护理分为7个项目，并算出每单项成本，从而全面核算了气管切开护理成本^[4]。宫雪梅等人将接收新入患者的护理分为9个项目（均为现行护理收费中不能收费的项目），按护理级别分成Ⅰ级护理组和Ⅱ级护理组，分别核算出两组中每个项目的成本，继而算出总成本，结果发现Ⅰ级护理组的总成本明显高于Ⅱ级护理组的总成本^[5]。④新技术护理服务成本：颞浅注射是眼科的一项专科护理操作，已在国内多家医院推广，但目前没有列入正式收费项目。张冬梅等人通过了解颞浅注射服务项目中人、财、物的消耗，与既往类似项目收费进行比较，为医院更合理收费提供了依据^[6]。⑤单病种成本：宫克等人通过专家咨询、现场调查和历史回顾三种方法，采用类成本比值法对颈椎手术围手术期护理项目进行全成本核算，并分析围手术期床日成本、成本构成情况，实际成本、标准成本与收费的关系；结果发现围手术期的标准成本和实际成本都比收费标准高，且混合型颈椎手术患者的护理成本最高^[7]。
2．2．直接护理成本
①王敏采用回顾性调查的方法分析了该院于1999年12月到2000年12月护理直接成本的投入，并与该院按等级收费的产出作比较，结果发现医院护理服务价格严重偏离护理成本^[8]。②陈红等人就20项护理技术服务直接成本进行了核算，结果发现直接护理成本护理操作服务项目收费价格低，甚至无收费价格^[9]。③李利娜等人采用4种方法就直接护理人工成本进行了核算，与同期收费相比，分析护理人工成本回收情况，提出增强成本意识和提高护理服务收费标准科学性的建议^[10]。④陈晓阳等人对阑尾手术配合的护理人员进行了两种护理人力成本核算方法的比较，结果分析发现其中一种方法较客观反映护士的劳动价值，因此综合考虑了护理时间、护理人员的学历、职称、技术风险与技术难度，及不同护理人员的工作负荷比^[11]。
我国的护理成本核算方法由最初单一的项目法逐步多样化，发展到床日成本核算、病种分类法，还有解放军第九医院开发的“护理管理信息系统”管理软件中护理成本子系统的应用使成本核算方法更加综合化^[12]。护理成本核算研究的构成要素既全面化（六要素）又深入化（护理人力成本）。护理成本核算研究的过程越来越规范化，如包括了评估过程，考虑了护理人员的学历和职称。核算结果较一致，都发现我国现行的护理收费，不管是护理技术操作项目还是等级护理，价格均低于护理成本投入。护理成本核算逐渐深入到成本的分析和管理阶段，使护理成本研究真正发挥合理配置护理资源的作用。
3．思考
3．1．护理成本核算的意义
3．1．1．为有关部门制定收费标准提供依据　　
我国护理现行的护理收费存在很多问题，如与护理项目相关的收费项目偏少，以捆绑式收费为主；护理收费标准低，与实际成本差距较大；护理项目收费价格未考虑劳动力成本因素^[13]。护理人力价值一直得不到体现，从而挫伤护理人员工作的积极性，不利于护理事业的发展。护理成本核算可以为我国护理服务价格的制定提供成本资料，明确护理服务价格与成本之间的差距；为主张服务收费和下一次护理收费价格的制定提供依据，使其真实地反映护理服务的价值。
3．1．2．为医院管理层优化人力资源配置提供证据　　
在政府对医院补偿逐渐减少的情况下，医院为了维持经营，往往减少价值很难得到体现的人力成本，而且人力成本也是医院成本管理中最容易控制的部分。而护理人员是医院人数最多的一个群体，必然成为减员的首选，从而使工作的护理人员超负荷运转，致使护理质量下降，护理安全得不到保证，护理效益得不到提高。进行护理成本核算，可以使医院管理者了解护理人员在为病人提供服务过程中实际消耗的人力、物力和财力，从而深入到成本分析阶段，分析效益差额，合理地配置人力资源。
3．1．3．为基层护理工作者增强成本意识提供线索　　
在临床工作中，护理人员往往成本意识较差，认为成本核算、成本分析、成本管理都是医院管理者的事情。通过护理成本核算，使一线护理工作者认识到自己在工作中因物品浪费和非正常损耗、医用护理器材的管理不当、护理设备失保养等给医院带来的经济损失，从而增强成本意识，在工作中尽可能减少各种形式的浪费提高护理成本的投入给医院带来的经济效益。
3．1．4．为患者明晰医疗费用发生的实况提供材料　　
医疗费用日益高涨，成为居民家庭食物和教育之后的第三大消费支出。而事实上护理服务在整个医疗费用中所占的比例很小，存在着很多没有收费及收费过低的服务项目。通过护理成本核算可以使患者了解整个医疗费用的构成，减少患者因医疗费用过高而将不满转移到护理人员身上，导致护患纠纷的发生。
3．2．建议
3．2．1．广泛深入地开展护理成本研究　　
由于各地经济水平的差异，相同的护理内容在不同的地区所需的护理成本也不同，不同地区护理所涉及的内容也不同。因此应该在各地区广泛开展各领域（护理场所，如医院、护理院及社区），各科室（ICU、内科、外科、手术室等），各项护理技术（基础护理、心理护理、观察护理及预防护理）等护理成本研究。不仅要重视护理成本核算研究，更要在此基础上深入到护理成本的分析和管理，尤其在我国现有的成本投入条件下进行成本-效益分析，研究如何优化效率、规范护理操作流程更具有现实意义。
3．2．2．借鉴国外护理成本研究成果
外国护理成本研究从50年代就开始了，经过多年的发展，各国在各领域的研究已独具特色。美国在护理成本核算方面已走向世界护理经济研究的前列，因此我们可以借鉴他们已有的研究成果。刘则扬对护理干预分类系统（Nursing Intervention Classify， NIC）进行过介绍，其评估步骤在我国的护理成本核算研究中得到了很好的应用^[14]。因此护理工作者及护生应积极翻译其他国家护理成本研究的优秀文章，并通过专家介评，分析其在我国目前护理环境中的适用性。这样可以加速知识的传递，缩短研究者查看资料的时间，推进我国的护理成本研究。
3．2．3．加强护理成本教育　　
裘兴梅等人就高等护理专业开设护理经济学课程进行了设想,建议护理成本价格与效益授课内容为5学时^[15]。各级护理院校应广泛开设相关护理经济学课程，使护生大致了解成本核算的意义、内容、方法等，以便他们在进入临床之前就有成本意识，且可以为以后进入临床顺利开展成本研究奠定基础。各医院也应在护士执业期间通过继续教育加强和深化护士的成本核算知识，进一步增强主动参与成本管理的意识。在护理工作过程中，护理管理者也应对护理人员时时进行护理成本教育，尽量减少损耗，提高护理2经济收益。另外，我国第一部护理经济学专著于2002年出版，但是仍然没有适用于各层次护理教育的经济学教材，因此还要积极筹建创造条件编制教材。
3．2．4定期举行护理成本研究讨论会 
研讨会对已有的研究进行分析，总结优点，为他人开展类似研究提供指导；指出各研究的不足之处，使他人开展护理成本研究少走冤枉路。通过研究者不断地讨论分析，逐渐形成具有我国特色的护理成本研究模式，在理论上丰富护理经济学的内容，在实践中通过寻找最优化的服务促使护理服务科学化、规范化、标准化，从而促进护理专业化的发展。

1. 结语

我国的护理成本研究相较于西方国家起步较晚，目前也依然存在许多不足之处，但是我们取得的成绩是值得肯定的。而且随着护生和护士成本意识的增强，我们护理队伍将有更多的智慧发展适合我国医疗保健体制的护理成本体系。
 
参考文献：

1. 宋雁宾，陆龙，吴雁鸣．护理服务单项成本核算的研究．中华护理杂志，2005，40（3）：172-174．
2. 陈晓阳，刘则扬，张利岩,等．阑尾切除手术配合的护理成本核算方法研究．中国医院管理，2005，25（6）：35-36．
3. 陈晓阳，刘则扬，张利岩,等．剖宫产术手术室护理成本．护理学报，2006，13（3）：20-22．
4. 梅俏，刘则扬．气管切开护理项目成本研究．中国医院管理，2003，23（8）：48-49．
5. 宫雪梅，彭雅君，魏先,等．接受新入院患者护理项目成本核算与分析．现代临床护理，2006，5（2）：9-11．
6. 张冬梅，刘则扬，冯慧萍．颞浅动脉旁注射护理服务项目的成本核算．护理管理杂志，2006，6（1）：40-42．
7. 宫克，叶文琴，朱建英．我院颈椎手术围手术期护理成本的研究．护理管理杂志，2005，5（12）：37-40．
8. 王敏．护理人员直接成本投入与产出分析．上海护理，2002，2(1)：10-12．
9. 陈红，魏先，李花林．20项护理技术服务成本核算对护理价值的体现．护理学报，2006，13（6）：85-86．
10. 李丽娜，张培君，王丽波．护理直接人工成本分析．中国医院管理，2000，20（1）：55-56．
11. 陈晓阳，刘则扬，张利岩,等．不同护理人力成本核算方法的比较研究．中国实用护理杂志，2006，22（4A）：64-65．
12. 齐卫东，程薇，王孔才,等．运用计算机技术建立护理成本核算基本模型． 医学信息，2004，17（5）：291-292．
13. 吴宁．护理成本研究在医院标准经费管理中的作用．现代护理，2006，12（12）：1105-1106．
14. 刘则扬．护理成本评估干预研究．国外医学·医学管理，2002，1：43-45．
15. 裘兴梅，华淑芳．高等护理专业开设护理经济学课程的设想．中国高等医学教育，2003，4：50-56．