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感染可能性评分预测血液系统肿瘤病人发生血流感染的初步研究
【摘要】目的 探讨感染可能性评分（IPS）预测血液系统肿瘤病人发生血流感染(BSI)的可行性。方法 选择血液内科恶性肿瘤患者95人为研究对象，所有病人在化疗前进行一次IPS评分，并且自进入病房至出院或死亡均监测有无BSI的发生，利用ROC曲线评价IPS诊断BSI的能力。结果 IPS评分平均为（11.8±6.5），BSI的发生率为11.6%。发生BSI病人的IPS评分（13.8±7.0）明显高于未发生BSI者（10.6±5.9）（t=1.659，p=0.042）。IPS评分系统诊断BSI的最佳预测值为13，灵敏度为79.7%，特异度为76.8%，曲线下面积为0.73，阳性预测值为65.8%，阴性预测值为91.3%。结论 IPS可作为一个筛选BSI的有价值的工具，对于开展预见性护理、提高护理质量具有重要意义。
【关键词】感染可能性评分；血液系统肿瘤；血流感染
A pilot study on the predictive power of infection probability score for bloodstream infection in patients with haematological malignancy WANG Wu-ping, GAO Ling-yan. Department of Hematology and Oncology, the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China.
Corresponding author: WANG Wu-ping, E-mail: wangwuping123@yahoo.com.cn
【Abstract】Objective To investigate the predictive power of infection probability score (IPS) for bloodstream infection (BSI) in patients with haematological malignancy. Methods 95 patients with haematological malignancy were included. All the subjects were assessed using IPS before chemotherapy and were monitored for BSI from the admission until the discharge from the unit or death. ROC curve was used to assess the predictive power of IPS for BSI. Results The mean score of the participants was(11.8±6.5). The incidence rate of BSI was 11.6%. Compared with the patients without BSI, the score of patients with BSI was significantly higher (13.8±7.0vs10.6±5.9, t=1.659，p=0.042). The best cutoff value of IPS for the prediction of BSI was 13 with a sensitivity of 79.7%, a specificity of 76.8%, AUC of 0.73, a positive predictive value of 65.8% and a negative predictive value of 91.3%. Conclusions IPS is regarded as a valued screen for BSI in patients with haematological malignancy. It is important to carry out predictive nursing and improve nursing quality.
【Key words】Infection probability score; Haematological malignancy; Bloodstream infection
血流感染（bloodstream infection，BSI）是引起免疫受损人群发病和死亡的重要原因[1]。血液系统恶性肿瘤病人如急性白血病、恶性淋巴瘤和多发性骨髓瘤等由于高强度的化疗产生的细胞毒性作用，经常引起病人长时间的全血细胞减少，从而使卫生保健相关性的血流感染的风险增加[2]，尤其是中性粒细胞减少的病人，血流感染常引起相当高的死亡率，高死亡率部分与引起BSI的微生物对广谱抗生素耐药有关[3]。目前迫切需要一个方便的工具用于对感染尤其是对耐药微生物感染的预测和控制[4]。基于非培养方法的诊断技术在血液内科病人已经用于真菌血症的早期监测，但是并没有作为临床常规[5]。本研究以血液内科常见的恶性肿瘤病人为研究对象，评价感染可能性评分（infection probability score，IPS）系统预测血液内科病人罹患血流感染的可行性，从而为血液内科病人进行预见性护理提供理论基础。
1.资料与方法
1.1 研究对象 以2009年1月至2011年1月入住我院血液内科的恶性肿瘤患者95人为研究对象，其中男性50例，女性45例，年龄（18～84）岁，平均(57.8±19.3)岁。基础疾病主要为急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征和多发性骨髓瘤等，所有研究对象入院时间均超过48小时。
1.2 血流感染的诊断 所有病人自进入病房至出院或死亡均要监测有无BSI的发生。BSI的诊断根据《医院感染诊断标准》（试行）规定的标准[6]： 出现发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一:有入侵门户或迁徙病灶；有全身中毒症状而无明显感染灶；有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；收缩压低于12kPa (90mmHg)或较原收缩压下降超过5.3kPa(402mmHg)。同时有病原学诊断，符合下述两条之一：血液培养分离出病原微生物；血液中检测到病原体的抗原物质。血液细菌培养同时做需氧和厌氧的培养。
1.3 IPS评分 所有病人在化疗前进行一次IPS评分。IPS评分系统是一个评价病人感染可能性的简单的评分工具，它通过6个在临床中多是常规监测的变量作为评分依据，总分范围为0-26，具体为体温0-2，心率0-12，呼吸频率0-1，白细胞计数0-3，C-反应蛋白0-6，序贯性器官功能衰竭0-2。
1.4 统计方法 数据分析采用SPSS16.0软件进行，两独立样本的计量资料比较用t检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。以血液培养分离出病原微生物或血液中检测到病原体的抗原物质作为诊断BSI的金标准，计算IPS评分的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)的曲线下面积(area under the receiver operating characteristic curve，AUC)，找出ROC曲线上敏感度和特异度相加最大时对应的最佳诊断值，计算阳性预测值(positive predictive value，PPV)和阴性预测值(negative predictive value，NPV)。
2.结果
95名研究对象的一般临床特点见表1。其中一半以上的病人是急性白血病患者，尤其是急性髓细胞白血病患者居多(37.9%)。IPS评分平均为（11.8±6.5），BSI的发生率为11.6%。与未发生BSI病人的IPS评分（10.6±5.9）相比，发生BSI病人的IPS评分（13.8±7.0）明显较高（t=1.659，p=0.042）。IPS评分系统诊断BSI的最佳预测值为13，灵敏度为79.7%，特异度为76.8%，AUC为0.73，PPV为65.8%，NPV为91.3%。
表1 研究对象的一般临床特点
3.讨论
随着化学治疗方法日趋完善，血液内科恶性肿瘤的缓解率和生存期有了很大提高，但化疗后骨髓造血受抑制、黏膜屏障破坏、免疫功能受损，使感染尤其是血流感染成为病人常见的并发症，王欢等人[7]报道急性白血病血流感染的发生率为9.2%。在本研究中，BSI的发生率为11.6%，较前面的研究结果[7]略高，这可能与研究对象并不完全一致以及近些年BSI的发生率确实增加有关。IPS是一个评价严重病人感染可能性的简单的评分系统，最初用于对ICU病人的研究，利用IPS来预测ICU病人是否需要机械通气和机械通气的时间[8]以及有关ICU病人院内感染的问题[9]，后来有学者用于对肿瘤病人血流感染的预测[10]。目前国内尚无利用IPS评分研究血液内科病人BSI发生的报道。在本研究中，IPS评分预测BSI的灵敏度为79.7%，特异度为76.8%，诊断效率均较高。最佳预测值为13，IPS得分＞13意味着该病人极有可能发生BSI，这对于指导临床护理工作具有重要意义。在护理实践中，IPS得分较高或经评分诊断为BSI病例者，应该高度警惕，及时向医生做出汇报，同时加强护理工作，遵循预见性护理的理念，有助于预防BSI、早期发现早期诊断病人，从而进一步提高护理和医疗质量。另外，除了早期预防、早期发现BSI之外，IPS评分还可以筛选那些不可能感染或感染可能性极低的病人，从而避免不必要的抗生素用药。本试验的研究对象主要是血液内科常见的恶性肿瘤病人，其中以急性髓细胞白血病病人最多。研究对象所患疾病的异质性可能会影响到结果的准确性，所以有必要细化研究对象，进一步的研究某种具体疾病的IPS评分与BSI的关系。另外也需要一个多中心大样本的研究来进一步证实本试验结果的可靠性。
本试验的缺陷在于样本的数量和监测的指标均较少，并且属于描述性的研究，这使得多因素分析难以进行，需要扩大样本做进一步的研究。本研究的优点在于，其使用的变量通过常规检查即可获得，不需要额外的费用，不会增加病人的经济负担，评分过程简单，医护人员应用方便，并且从本试验的结果来看，其灵敏度和特异度均较高，对于判断血液内科病人BSI的发病情况有一定的应用价值。所以IPS可作为一个筛选BSI的有价值的工具在护理工作中推广应用。
综上所述，IPS评分系统所需费用低，指标比较客观，对预测BSI有一定的价值，可用于血液内科恶性肿瘤病人BSI的筛选，对于监督和预防BSI、提高护理质量具有重要意义。
参考文献
[1] Cherif H, Kronvall G, Bjorkholm M, et al. Bacteraemia in hospitalized patients with malignant blood disorders: a retrospective study of causative agents and their resistance profiles during a 14-year period without antibacterial prophylaxis[J]. Hematol J, 2003, 4: 420-426.
[2] Madani TA. Clinical infections and bloodstream isolates associated with fever in patients undergoing chemotherapy for acute myeloid leukemia[J]. Infection, 2000, 28: 367-373.
[3] Kirby JT, Fritsche TR, Jons RN. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of isolates from hematology/oncology patients: report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and Control of Emerging Resistance Program[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2006, 56: 75-82.
[4] Coia JE, Duckworth GJ, Edwards DI, et al. Guidelines for the control and prevention of methicillin-resistant staplylococcus aureus (MRSA) in health care Facilities[J]. J Hosp Infect, 2006, 63(Supl 1): 1-44.
[5] Morrissey CO, Bardy PG, Slavin MA, et al. Diagnostic and therapeutic approach to persistent or recurrent fevers of unknown origin in adult stem cell transplantation and haematological malignancy[J]. Intern Med J, 2008, 38: 477-495.
[6] 中华人民共和国卫生部，《医院感染诊断标准》（试行）[J]，中华医学杂志，2001，81：314-620.
[7] 王欢，王惠涵，胡荣，等.急性白血病并发医院血流感染的临床研究[J].中国全科医学，2008，11：647-649.
[8] Safavi, M, Honarmand, A. Comparison of infection probability score, APACHE II and APACHE III scoring systems in predicting need for ventilator and ventilation duration in critically ill patients[J]. Archives of Iranian Medicine, 2007,10: 354-360.
[9] Martini, A, Gottin, L, Melot, C, et al. A prospective evaluation of the Infection Probability Score (IPS) in the intensive care unit[J]. Journal of Infection, 2008, 56: 313-318.
[10] Apostolopoulou, E, Raftopoulos, V, Terzis, K, et al. Infection Probability Score, APACHE II and KARNOFSKY scoring systems as predictors of bloodstream infection onset in hematology-oncology patients[J]. BMC Infectious Diseases, 2010, 26: 135-140.
【关键词】感染可能性评分；血液系统肿瘤；血流感染
A pilot study on the predictive power of infection probability score for bloodstream infection in patients with haematological malignancy WANG Wu-ping, GAO Ling-yan. Department of Hematology and Oncology, the Second Hospital Affiliated to Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China.
Corresponding author: WANG Wu-ping, E-mail: wangwuping123@yahoo.com.cn
【Abstract】Objective To investigate the predictive power of infection probability score (IPS) for bloodstream infection (BSI) in patients with haematological malignancy. Methods 95 patients with haematological malignancy were included. All the subjects were assessed using IPS before chemotherapy and were monitored for BSI from the admission until the discharge from the unit or death. ROC curve was used to assess the predictive power of IPS for BSI. Results The mean score of the participants was(11.8±6.5). The incidence rate of BSI was 11.6%. Compared with the patients without BSI, the score of patients with BSI was significantly higher (13.8±7.0vs10.6±5.9, t=1.659，p=0.042). The best cutoff value of IPS for the prediction of BSI was 13 with a sensitivity of 79.7%, a specificity of 76.8%, AUC of 0.73, a positive predictive value of 65.8% and a negative predictive value of 91.3%. Conclusions IPS is regarded as a valued screen for BSI in patients with haematological malignancy. It is important to carry out predictive nursing and improve nursing quality.
【Key words】Infection probability score; Haematological malignancy; Bloodstream infection
血流感染（bloodstream infection，BSI）是引起免疫受损人群发病和死亡的重要原因[1]。血液系统恶性肿瘤病人如急性白血病、恶性淋巴瘤和多发性骨髓瘤等由于高强度的化疗产生的细胞毒性作用，经常引起病人长时间的全血细胞减少，从而使卫生保健相关性的血流感染的风险增加[2]，尤其是中性粒细胞减少的病人，血流感染常引起相当高的死亡率，高死亡率部分与引起BSI的微生物对广谱抗生素耐药有关[3]。目前迫切需要一个方便的工具用于对感染尤其是对耐药微生物感染的预测和控制[4]。基于非培养方法的诊断技术在血液内科病人已经用于真菌血症的早期监测，但是并没有作为临床常规[5]。本研究以血液内科常见的恶性肿瘤病人为研究对象，评价感染可能性评分（infection probability score，IPS）系统预测血液内科病人罹患血流感染的可行性，从而为血液内科病人进行预见性护理提供理论基础。
1.资料与方法
1.1 研究对象 以2009年1月至2011年1月入住我院血液内科的恶性肿瘤患者95人为研究对象，其中男性50例，女性45例，年龄（18～84）岁，平均(57.8±19.3)岁。基础疾病主要为急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征和多发性骨髓瘤等，所有研究对象入院时间均超过48小时。
1.2 血流感染的诊断 所有病人自进入病房至出院或死亡均要监测有无BSI的发生。BSI的诊断根据《医院感染诊断标准》（试行）规定的标准[6]： 出现发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一:有入侵门户或迁徙病灶；有全身中毒症状而无明显感染灶；有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；收缩压低于12kPa (90mmHg)或较原收缩压下降超过5.3kPa(402mmHg)。同时有病原学诊断，符合下述两条之一：血液培养分离出病原微生物；血液中检测到病原体的抗原物质。血液细菌培养同时做需氧和厌氧的培养。
1.3 IPS评分 所有病人在化疗前进行一次IPS评分。IPS评分系统是一个评价病人感染可能性的简单的评分工具，它通过6个在临床中多是常规监测的变量作为评分依据，总分范围为0-26，具体为体温0-2，心率0-12，呼吸频率0-1，白细胞计数0-3，C-反应蛋白0-6，序贯性器官功能衰竭0-2。
1.4 统计方法 数据分析采用SPSS16.0软件进行，两独立样本的计量资料比较用t检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。以血液培养分离出病原微生物或血液中检测到病原体的抗原物质作为诊断BSI的金标准，计算IPS评分的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)的曲线下面积(area under the receiver operating characteristic curve，AUC)，找出ROC曲线上敏感度和特异度相加最大时对应的最佳诊断值，计算阳性预测值(positive predictive value，PPV)和阴性预测值(negative predictive value，NPV)。
2.结果
95名研究对象的一般临床特点见表1。其中一半以上的病人是急性白血病患者，尤其是急性髓细胞白血病患者居多(37.9%)。IPS评分平均为（11.8±6.5），BSI的发生率为11.6%。与未发生BSI病人的IPS评分（10.6±5.9）相比，发生BSI病人的IPS评分（13.8±7.0）明显较高（t=1.659，p=0.042）。IPS评分系统诊断BSI的最佳预测值为13，灵敏度为79.7%，特异度为76.8%，AUC为0.73，PPV为65.8%，NPV为91.3%。
表1 研究对象的一般临床特点
| 变量 n=95 % |
|
性别 男性 50 52.6 女性 45 47.4 年龄（岁） 57.8±19.3 疾病种类 急性髓细胞白血病 36 37.9 急性淋巴细胞白血病 14 14.7 多发性骨髓瘤 13 13.7 非霍奇金淋巴瘤 12 12.6 骨髓增生异常综合征 9 9.5 慢性髓细胞白血病 4 4.2 慢性淋巴细胞白血病 4 4.2 霍奇金淋巴瘤 3 3.2 BSI病人 11 11.6 IPS评分 11.8±6.5 |
3.讨论
随着化学治疗方法日趋完善，血液内科恶性肿瘤的缓解率和生存期有了很大提高，但化疗后骨髓造血受抑制、黏膜屏障破坏、免疫功能受损，使感染尤其是血流感染成为病人常见的并发症，王欢等人[7]报道急性白血病血流感染的发生率为9.2%。在本研究中，BSI的发生率为11.6%，较前面的研究结果[7]略高，这可能与研究对象并不完全一致以及近些年BSI的发生率确实增加有关。IPS是一个评价严重病人感染可能性的简单的评分系统，最初用于对ICU病人的研究，利用IPS来预测ICU病人是否需要机械通气和机械通气的时间[8]以及有关ICU病人院内感染的问题[9]，后来有学者用于对肿瘤病人血流感染的预测[10]。目前国内尚无利用IPS评分研究血液内科病人BSI发生的报道。在本研究中，IPS评分预测BSI的灵敏度为79.7%，特异度为76.8%，诊断效率均较高。最佳预测值为13，IPS得分＞13意味着该病人极有可能发生BSI，这对于指导临床护理工作具有重要意义。在护理实践中，IPS得分较高或经评分诊断为BSI病例者，应该高度警惕，及时向医生做出汇报，同时加强护理工作，遵循预见性护理的理念，有助于预防BSI、早期发现早期诊断病人，从而进一步提高护理和医疗质量。另外，除了早期预防、早期发现BSI之外，IPS评分还可以筛选那些不可能感染或感染可能性极低的病人，从而避免不必要的抗生素用药。本试验的研究对象主要是血液内科常见的恶性肿瘤病人，其中以急性髓细胞白血病病人最多。研究对象所患疾病的异质性可能会影响到结果的准确性，所以有必要细化研究对象，进一步的研究某种具体疾病的IPS评分与BSI的关系。另外也需要一个多中心大样本的研究来进一步证实本试验结果的可靠性。
本试验的缺陷在于样本的数量和监测的指标均较少，并且属于描述性的研究，这使得多因素分析难以进行，需要扩大样本做进一步的研究。本研究的优点在于，其使用的变量通过常规检查即可获得，不需要额外的费用，不会增加病人的经济负担，评分过程简单，医护人员应用方便，并且从本试验的结果来看，其灵敏度和特异度均较高，对于判断血液内科病人BSI的发病情况有一定的应用价值。所以IPS可作为一个筛选BSI的有价值的工具在护理工作中推广应用。
综上所述，IPS评分系统所需费用低，指标比较客观，对预测BSI有一定的价值，可用于血液内科恶性肿瘤病人BSI的筛选，对于监督和预防BSI、提高护理质量具有重要意义。
参考文献
[1] Cherif H, Kronvall G, Bjorkholm M, et al. Bacteraemia in hospitalized patients with malignant blood disorders: a retrospective study of causative agents and their resistance profiles during a 14-year period without antibacterial prophylaxis[J]. Hematol J, 2003, 4: 420-426.
[2] Madani TA. Clinical infections and bloodstream isolates associated with fever in patients undergoing chemotherapy for acute myeloid leukemia[J]. Infection, 2000, 28: 367-373.
[3] Kirby JT, Fritsche TR, Jons RN. Influence of patient age on the frequency of occurrence and antimicrobial resistance patterns of isolates from hematology/oncology patients: report from the Chemotherapy Alliance for Neutropenics and Control of Emerging Resistance Program[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2006, 56: 75-82.
[4] Coia JE, Duckworth GJ, Edwards DI, et al. Guidelines for the control and prevention of methicillin-resistant staplylococcus aureus (MRSA) in health care Facilities[J]. J Hosp Infect, 2006, 63(Supl 1): 1-44.
[5] Morrissey CO, Bardy PG, Slavin MA, et al. Diagnostic and therapeutic approach to persistent or recurrent fevers of unknown origin in adult stem cell transplantation and haematological malignancy[J]. Intern Med J, 2008, 38: 477-495.
[6] 中华人民共和国卫生部，《医院感染诊断标准》（试行）[J]，中华医学杂志，2001，81：314-620.
[7] 王欢，王惠涵，胡荣，等.急性白血病并发医院血流感染的临床研究[J].中国全科医学，2008，11：647-649.
[8] Safavi, M, Honarmand, A. Comparison of infection probability score, APACHE II and APACHE III scoring systems in predicting need for ventilator and ventilation duration in critically ill patients[J]. Archives of Iranian Medicine, 2007,10: 354-360.
[9] Martini, A, Gottin, L, Melot, C, et al. A prospective evaluation of the Infection Probability Score (IPS) in the intensive care unit[J]. Journal of Infection, 2008, 56: 313-318.
[10] Apostolopoulou, E, Raftopoulos, V, Terzis, K, et al. Infection Probability Score, APACHE II and KARNOFSKY scoring systems as predictors of bloodstream infection onset in hematology-oncology patients[J]. BMC Infectious Diseases, 2010, 26: 135-140.