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血液保护专项护理对ICU患者诊断性采血失血的临床观察
摘要 目的 探讨血液保护专项护理在减少ICU危重患者发生诊断性失血中的应用效果。方法 按照住院日期将122例ICU危重患者分为观察组60例（单日）和对照组62例（双日），对照组给予常规诊断性采血护理，观察组在此基础上实施血液保护专项护理措施，包括减小采血量、应用小规格采血管及回输废弃血。比较两组患者失血量、血红蛋白值、贫血率和输血率。结果 观察组与对照组诊断性失血总量平均为（155.29±42.29 VS 197.30±28.44）ml及日均失血量为（35.52±13.67 VS 51.85±13.96）ml，差异具有统计学意义（P<0.05）；入ICU第7天，测得观察组血红蛋白低于100g/L有18例，占30.00%，明显较对照组30例（48.39%）低，接受输血治疗观察组有15例（25.00%），对照组有27例（43.55%），两组输血率及贫血率差异均有显著性（P<0.05）。结论 血液保护专项护理有效减少患者血液丢失量，降低贫血的发生及输血需求，有利于改善预后。
关键词 血液保护；危重患者； ICU；诊断性失血
ICU患者病情危重，采血检验频繁，造成诊断性失血量急剧增加。Tinmouth指出诊断性失血对普通住院患者影响较小，但对ICU患者的影响非常明显[1]，可促成患者发生贫血，增加输血需求，影响疾病预后。针对ICU危重患者的诊断性失血，我院采用血液保护专项护理措施，并与常规采血护理进行比较，探讨最合理的护理措施，以期减少临床诊断性失血的发生。
1 对象与方法
1.1 对象
采用方便取样的方法选取我院重症监护室入住患者122例，按住院日期单双日分为观察组60例（单日）、对照组62例（双日）；其中男75例，女45例；年龄19-76岁，平均年龄54.78±12.51岁；病因：腹外伤36例，脑外伤30例，胸肺外伤22例，四肢脊柱外伤24例，其它外伤10例。均排除有活动性出血的可能。排除Hb<100g/L，住院小于1周，有活动性出血可能者。两组患者年龄、性别、病情、治疗方面，均无显著性差异，具有可比性。
1.2 血液保护护理
1.2.1 严格控制采血量：血气分析标本0.5ml[2]，常规血标本1ml，生化血标本1ml[3]。
1.2.2 应用小规格采血管：动脉采血器（2ml，普通型，美国BD生产），EDTA-K2 2ml真空抗凝管（美国BD公司生产）。
1.2.3使用密闭系统采血 把初始血样回输给患者，减少废血浪费。操作步骤：在三通管接口连接10ml注射器，抽取5-10ml初始稀释血量后关闭三通管通路，用同样10ml新注射器抽取诊断性血标本，完毕后再打开三通管开关，将稀释血样重新缓慢输回患者体内。
1.2.4 规范采血操作 采血前仔细核对检查项目，计划核算采血量，尽量一次性完成多项检验，减少不必要重复采血；采血中严格掌握采血量；采血后及时回输废弃血，避免浪费。
1.3 评价标准
1.3.1 失血量：记录患者入住ICU第1天、3天内及7天内不同检验项目诊断性失血总量、日均失血量。
1.3.2 血红蛋白：记录患者入住ICU当日与第7天血红蛋白测定值、下降值。
1.3.3 贫血率及输血率：记录在ICU输血例数及Hb<100g/L例数。
1.4 统计学方法
使用SPSS 16.00统计软件进行数据分析，两组间比较采用t检验或卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者不同时间失血量比较结果（如表1）：观察组与对照组患者ICU期间诊断性失血第1天为（31.71±19.59 VS 38.29±16.02）ml，3天内失血量为（46.43±17.38 VS 63.14±15.35）ml，7天内失血量为（80.86±21.71 VS 89.28±20.54）ml，经检验两组第1天、3天内与7天内失差别无统计学意义（P>0.05），但两组在诊断性失血总量平均为（155.29±42.29 VS 197.30±28.44）ml及日均失血量为（35.52±13.67 VS 51.85±13.96）ml，具有显著差异（P<0.05）。
表1 两组患者不同时间失血量比较
2.2 两组患者血红蛋白变化比较（如表2）：入ICU时，测得观察组与对照组患者血红蛋白（Hgb）分别为120.29±16.69g/L和117.02±20.95g/L两组比较差别无统计学意义（P>0.05）。随着诊断失血量的增加，血红蛋白（Hgb）逐渐下降，至第7天观察组Hgb平均为117.57±17.00g/L，变化值为1.29±25.01g/L，对照组Hgb 平均为100.02±12.68 g/L，变化值为25.42±14.90g/L，经检验两组第7天Hgb 平均值及变化值均有显著差异（P<0.05）。
表2 两组患者血红蛋白变化情况比较（g/L）
2.3 两组患者输血率及贫血率比较（如表3）：入ICU后测得血红蛋白Hb<100g/L者，观察组18例（30.00%），对照组30例（48.39%），另外观察组有15例（25.00%），对照组有27例（43.55%）接受输血治疗，经检验两组输血率及贫血率差异均有统计学意义。
表3 两组患者输血率及贫血率比较
3 讨论
ICU患者因为病情危重且发展迅速，通常需要频繁进行抽血检验，以了解疾病变化情况从而指导治疗，但由此引起的检验性失血往往被忽视。有文献报道，检验性失血导致的医源性贫血不仅可能增加循环呼吸系统应激性的发生率，加重疾病，还会增加静脉输血的需求可能[3]。血液保护通过对危重患者实施保护性措施，最大程度减少各种原因造成的血液丢失，以降低患者的输血需求，减少输血相关的副作用和并发症，有助于疾病预后。
3.1 血液保护减少ICU患者检验性失血量
本研究中观察组患者检验性失血总量平均155.29±42.29ml，检验性失血量日均35.52±13.67ml，均较对照组显著降低，差异有统计学意义。在ICU各项血液检查项目中以血气分析最频繁，常规每次采血量约为2~5ml。研究中两组患者均行机械通气、中心静脉置管与有创血压监测，根据病情危重程度，平均1次/4h采血，对照组按常规采血量平均采血量为5~10ml/1次。据文献报道，检验失血量与理论上检验所需要的血量差距较大，均指出血气分析标本以0.5ml与2ml检验结果无显著差异，0.5ml采血量应作为临床血气分析的推荐血量；同时建议常规血标本以1ml为宜可以避免造成医源性失血。对照组未对抽血量进行严格要求，护士采血量浮动范围较大，往往所需的采血量超出检测标本。加上真空采血管负压大抽吸速度快，抽取血量时难以控制，使得采血量明显增多，观察组使用更小规格的采血管则可在客观上限制血量的抽取。另外，对照组采血后未进行废弃血液的回输，每次弃血量5-10ml，24h弃血量为30-60ml，弃血量几乎占到检验失血量的1/3[4]。通过减少检验抽血量、使用小规格采血管及回输废弃血液，有效减少ICU患者检验性失血总量与日均检验性失血量。
3.2 血液保护降低贫血发生率及输血率
研究结果显示，观察组60例患者在实施血液保护专项护理后，在入ICU第7天，测血红蛋白低于100g/L有18例，占30.00%，较对照组30例（48.39%）有了明显的下降，输血率也明显低于对照组。Thomas等[5]报道ICU危重患者贫血率为98%。张永利等[6]在对危重症患者与采血相关的失血量调查中报道，住院时间大于2周的患者，其Hb含量明显减少，说明诊断性失血是导致危重患者贫血的重要因素，且随住院时间的增加，发生贫血机率越大。本研究反映采取血液保护措施明显减少诊断性采血量，有效降低长期累计失血量预防贫血的发生，从而降低输血需要。
综上所述， ICU危重患者医源性贫血与诊断性失血密切相关， 对ICU患者的预后有较大影响。采取血液保护措施对减少ICU危重患者诊断性失血具有积极的作用，通过严格控制采血量、使用小规格采血管、回输废弃血液可以有效减少患者血液丢失量，降低贫血的发生及输血需求，有利于改善预后。
参考文献
[1]Tinmouth AT，Mclntyre LA，Fowler RA. Blood conservation strategies to reduce the need for red blood cell transfusion in critically ill patients［J］.CMAJ，2008，178（1）：49-57.
[2]李晓静,黄立峰,刘微.不同采血量对ICU患者动脉血气标本分析结果的影响[J].解放军医学杂志,2011,(12):1381.
[3]张驰.住院患者全血细胞分析最适采血量应用研究[J].四川医学,2010,(11):1689-1691.
[4]韩芳,沈凤燕,郑叶平.护理干预对危重患者发生诊断性失血的疗效观察[J].中国农村卫生事业管理,2011,(06):567-568.
[5]Thomas J，Jensen L，Nahirniak S，et al．Anemia and blood transfusion practices in the critically ill:a prospective cohort review[J]．Heart Lung，2010，39(3):217-225．
[6]张永利，王勇，万献尧．危重症患者与采血相关的失血量调查[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2007，6(5):391-392．
关键词 血液保护；危重患者； ICU；诊断性失血
ICU患者病情危重，采血检验频繁，造成诊断性失血量急剧增加。Tinmouth指出诊断性失血对普通住院患者影响较小，但对ICU患者的影响非常明显[1]，可促成患者发生贫血，增加输血需求，影响疾病预后。针对ICU危重患者的诊断性失血，我院采用血液保护专项护理措施，并与常规采血护理进行比较，探讨最合理的护理措施，以期减少临床诊断性失血的发生。
1 对象与方法
1.1 对象
采用方便取样的方法选取我院重症监护室入住患者122例，按住院日期单双日分为观察组60例（单日）、对照组62例（双日）；其中男75例，女45例；年龄19-76岁，平均年龄54.78±12.51岁；病因：腹外伤36例，脑外伤30例，胸肺外伤22例，四肢脊柱外伤24例，其它外伤10例。均排除有活动性出血的可能。排除Hb<100g/L，住院小于1周，有活动性出血可能者。两组患者年龄、性别、病情、治疗方面，均无显著性差异，具有可比性。
1.2 血液保护护理
1.2.1 严格控制采血量：血气分析标本0.5ml[2]，常规血标本1ml，生化血标本1ml[3]。
1.2.2 应用小规格采血管：动脉采血器（2ml，普通型，美国BD生产），EDTA-K2 2ml真空抗凝管（美国BD公司生产）。
1.2.3使用密闭系统采血 把初始血样回输给患者，减少废血浪费。操作步骤：在三通管接口连接10ml注射器，抽取5-10ml初始稀释血量后关闭三通管通路，用同样10ml新注射器抽取诊断性血标本，完毕后再打开三通管开关，将稀释血样重新缓慢输回患者体内。
1.2.4 规范采血操作 采血前仔细核对检查项目，计划核算采血量，尽量一次性完成多项检验，减少不必要重复采血；采血中严格掌握采血量；采血后及时回输废弃血，避免浪费。
1.3 评价标准
1.3.1 失血量：记录患者入住ICU第1天、3天内及7天内不同检验项目诊断性失血总量、日均失血量。
1.3.2 血红蛋白：记录患者入住ICU当日与第7天血红蛋白测定值、下降值。
1.3.3 贫血率及输血率：记录在ICU输血例数及Hb<100g/L例数。
1.4 统计学方法
使用SPSS 16.00统计软件进行数据分析，两组间比较采用t检验或卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者不同时间失血量比较结果（如表1）：观察组与对照组患者ICU期间诊断性失血第1天为（31.71±19.59 VS 38.29±16.02）ml，3天内失血量为（46.43±17.38 VS 63.14±15.35）ml，7天内失血量为（80.86±21.71 VS 89.28±20.54）ml，经检验两组第1天、3天内与7天内失差别无统计学意义（P>0.05），但两组在诊断性失血总量平均为（155.29±42.29 VS 197.30±28.44）ml及日均失血量为（35.52±13.67 VS 51.85±13.96）ml，具有显著差异（P<0.05）。
表1 两组患者不同时间失血量比较
| 第1天 | 3天内 | 7天内 | 日均失血量 | 失血总量 | |
| 观察组（60） | 31.71±19.59 | 46.43±17.38 | 80.86±21.71 | 35.52±13.67 | 155.29±42.29 |
| 对照组（62） | 38.29±16.02 | 63.14±15.35 | 89.28±20.54 | 51.85±13.96 | 197.30±28.44 |
| t值 | -0.687 | -1.908 | -0.745 | -2.211 | -2.180 |
| P值 | 0.505 | 0.081 | 0.470 | 0.047 | 0.050 |
2.2 两组患者血红蛋白变化比较（如表2）：入ICU时，测得观察组与对照组患者血红蛋白（Hgb）分别为120.29±16.69g/L和117.02±20.95g/L两组比较差别无统计学意义（P>0.05）。随着诊断失血量的增加，血红蛋白（Hgb）逐渐下降，至第7天观察组Hgb平均为117.57±17.00g/L，变化值为1.29±25.01g/L，对照组Hgb 平均为100.02±12.68 g/L，变化值为25.42±14.90g/L，经检验两组第7天Hgb 平均值及变化值均有显著差异（P<0.05）。
表2 两组患者血红蛋白变化情况比较（g/L）
| 当日 | 第7天 | 变化值 | |
| 观察组（60） | 120.29±16.69 | 117.57±17.00 | 1.29±25.01 |
| 对照组（62） | 117.02±20.95 | 100.02±12.68 | 25.42±14.90 |
| t值 | 0.325 | 2.192 | -2.195 |
| P值 | 0.751 | 0.049 | 0.050 |
表3 两组患者输血率及贫血率比较
| 输血 | Hb<100g/L | |||
| 例数 | 比例 | 例数 | 比例 | |
| 观察组（60） | 15 | 25.00 | 18 | 30.00 |
| 对照组（62） | 27 | 43.55 | 30 | 48.39 |
| X2值 | 4.647 | 4.320 | ||
| P值 | 0.031 | 0.038 | ||
ICU患者因为病情危重且发展迅速，通常需要频繁进行抽血检验，以了解疾病变化情况从而指导治疗，但由此引起的检验性失血往往被忽视。有文献报道，检验性失血导致的医源性贫血不仅可能增加循环呼吸系统应激性的发生率，加重疾病，还会增加静脉输血的需求可能[3]。血液保护通过对危重患者实施保护性措施，最大程度减少各种原因造成的血液丢失，以降低患者的输血需求，减少输血相关的副作用和并发症，有助于疾病预后。
3.1 血液保护减少ICU患者检验性失血量
本研究中观察组患者检验性失血总量平均155.29±42.29ml，检验性失血量日均35.52±13.67ml，均较对照组显著降低，差异有统计学意义。在ICU各项血液检查项目中以血气分析最频繁，常规每次采血量约为2~5ml。研究中两组患者均行机械通气、中心静脉置管与有创血压监测，根据病情危重程度，平均1次/4h采血，对照组按常规采血量平均采血量为5~10ml/1次。据文献报道，检验失血量与理论上检验所需要的血量差距较大，均指出血气分析标本以0.5ml与2ml检验结果无显著差异，0.5ml采血量应作为临床血气分析的推荐血量；同时建议常规血标本以1ml为宜可以避免造成医源性失血。对照组未对抽血量进行严格要求，护士采血量浮动范围较大，往往所需的采血量超出检测标本。加上真空采血管负压大抽吸速度快，抽取血量时难以控制，使得采血量明显增多，观察组使用更小规格的采血管则可在客观上限制血量的抽取。另外，对照组采血后未进行废弃血液的回输，每次弃血量5-10ml，24h弃血量为30-60ml，弃血量几乎占到检验失血量的1/3[4]。通过减少检验抽血量、使用小规格采血管及回输废弃血液，有效减少ICU患者检验性失血总量与日均检验性失血量。
3.2 血液保护降低贫血发生率及输血率
研究结果显示，观察组60例患者在实施血液保护专项护理后，在入ICU第7天，测血红蛋白低于100g/L有18例，占30.00%，较对照组30例（48.39%）有了明显的下降，输血率也明显低于对照组。Thomas等[5]报道ICU危重患者贫血率为98%。张永利等[6]在对危重症患者与采血相关的失血量调查中报道，住院时间大于2周的患者，其Hb含量明显减少，说明诊断性失血是导致危重患者贫血的重要因素，且随住院时间的增加，发生贫血机率越大。本研究反映采取血液保护措施明显减少诊断性采血量，有效降低长期累计失血量预防贫血的发生，从而降低输血需要。
综上所述， ICU危重患者医源性贫血与诊断性失血密切相关， 对ICU患者的预后有较大影响。采取血液保护措施对减少ICU危重患者诊断性失血具有积极的作用，通过严格控制采血量、使用小规格采血管、回输废弃血液可以有效减少患者血液丢失量，降低贫血的发生及输血需求，有利于改善预后。
参考文献
[1]Tinmouth AT，Mclntyre LA，Fowler RA. Blood conservation strategies to reduce the need for red blood cell transfusion in critically ill patients［J］.CMAJ，2008，178（1）：49-57.
[2]李晓静,黄立峰,刘微.不同采血量对ICU患者动脉血气标本分析结果的影响[J].解放军医学杂志,2011,(12):1381.
[3]张驰.住院患者全血细胞分析最适采血量应用研究[J].四川医学,2010,(11):1689-1691.
[4]韩芳,沈凤燕,郑叶平.护理干预对危重患者发生诊断性失血的疗效观察[J].中国农村卫生事业管理,2011,(06):567-568.
[5]Thomas J，Jensen L，Nahirniak S，et al．Anemia and blood transfusion practices in the critically ill:a prospective cohort review[J]．Heart Lung，2010，39(3):217-225．
[6]张永利，王勇，万献尧．危重症患者与采血相关的失血量调查[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2007，6(5):391-392．