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家庭随访改善慢性心衰患者症状困扰的研究
【摘要】 目的 探讨家庭随访对心衰患者症状困扰（SD）、运动功能以及急诊和再次住院的影响。方法 以84例慢性心衰患者作为研究对象，随机分为对照组43例和试验组41例，两组患者均在出院时行症状困扰问卷（SDQ）调查和6min步行试验（SMWT）。对照组出院时给予常规的出院指导，随访组在对照组基础上进行家庭随访，随访时点为出院后第1周、第1个月、第2个月和第3个月。出院3个月后所有研究对象再次行症状困扰问卷调查和6min步行试验，同时收集在出院后3个月内因心衰急诊或再次住院的相关数据。结果 两组患者基线特点无显著差异。与对照组相比，试验组在出院3个月后症状困扰得分较低，步行距离明显增加。试验组因心衰急诊或再次住院率明显低于对照组。结论 家庭随访能够减轻心衰患者的症状困扰，增强运动能力，减少急诊或再次住院。建立一个包括家庭随访在内的心衰护理模式可能会有效改善预后。
【关键词】慢性心力衰竭；家庭随访；症状困扰；运动功能
Research of effectiveness of home follow-up in improving symptom distress in chronic heart failur patients SUN Jun-fang. Department of Cardiology, The 1st Affiliated Hospital of
【Abstract】Objective To investigate the effect of home follow-up on symptom distress (SD), exercise capacity and hospital and emergency readmission rates in chronic heart failur patients. Methods 84 chronic heart failure patients were randomly divided into control group (n=43) and study group (n=41). Symptom distress questionnaire (SDQ）and 6-minute walk test (SMWT) were performed in both groups on discharge. Routine instructions on discharge were given to control group. Study group received routine instructions plus home follow-up. Home follow-up were arranged during the first week and then during the first, second, and third months postdischarge. SDQ and SMWT were performed in all the participants after discharged 3 months, and data about hospital and emergency readmission were collected at the same time. Results No significant differences were found in the basic characteristics of the two groups. Compared with control group, symptom distress score was significantly lower in study group, while 6-minute walk test result was significantly increased. Hospital readmission and emergency department visits rates were lower in study group.Conclusions Home follow-up for patients with heart failure may reduce symptom distress and resulte in increased exercise capacity and decreased hospital readmission and emergency department visits rates. A heart failure care model including home follow-up may improve prognosis effectively.
【Key words】Chronic heart failur; Home follow-up; Symptom distress; Exercise capacity
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管病发展到后期的临床症候群，具有反复发作、反复住院的特点。再次住院的原因常与症状复发如出现了呼吸短促或水肿等有关[1]，而症状的复发又通常与患者的依从性不好有关[2]。患者出院后进行家庭随访、加强患者的依从性可能会起到减少症状复发、降低再次入院率的作用。本研究以出院心衰患者为研究对象，探讨家庭随访对心衰患者症状困扰（symptom distress，SD）、运动功能以及急诊和再次住院的影响，为改进心衰患者的管理模式提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2011.1到2011.9在我院诊治的慢性心力衰竭患者为研究对象。入选标准包括：具有明确的CHF诊断，NYHA分级不限；年龄＞18岁；意识清醒，能够独立行走；愿意参加研究。排除标准：伴严重的心理疾病或认知功能障碍、患有循环系统以外的严重疾病如脑出血、肿瘤等。共有84例患者符合标准纳入研究。研究经院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。按照住院号的奇偶性随机分为对照组和试验组。其中对照组43例，包括31例男性，12例女性，平均年龄72.7±12.9岁；试验组41例，包括例29男性，12例女性，平均年龄71.8±11.4岁。
1.2 研究方法
1.2.1试验设计 两组患者均在出院时行症状困扰问卷（symptom distress questionnaire，SDQ）调查和6min步行试验（6-minute walk test，SMWT）。对照组出院时给予常规的出院指导。随访组在对照组基础上由具有5年以上心内科护理工作经验的指定护士进行家庭随访。随访时间3个月，随访时点为出院后第1周、第1个月、第2个月和第3个月共4次。随访内容主要包括下面三个：（1）加强健康教育：每次随访时均进行健康教育。教育内容包括心衰的危险因素、病理生理、症状和体征，强调对食物、药物和运动计划的依从性、改变生活方式和监测体重的必要性；（2）评估症状和体征：及时发现病情改变，调整患者自我护理措施；（3）评估自我护理的实施情况：检查自我护理的落实情况，观察患者自我护理技术是否准确并给予指导。在出院3个月后所有研究对象再次行症状困扰问卷调查和6min步行试验，同时收集在出院后3个月内因心衰急诊或再次住院的相关数据。
1.2.2 症状困扰问卷 症状困扰是指由于疾病和/或治疗引起的不同程度的不适体验。本研究采用Shiao-Pei Wang的心衰患者症状困扰问卷，其内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.69[3]。SDQ包括了心衰8个常见症状：呼吸困难、水肿、疲劳、心悸、胸闷、食欲不振、头晕和体重增加。每一个症状分为4级，“0”表示完全没有困扰，“3”表示极度困扰。可能得分范围为0-24，得分越高提示症状困扰水平越高。
1.2.3 6min步行试验 SMWT评价了参与者的运动功能状态，因为它能够非常准确地反映日常活动能力，因此被广泛用于评价运动耐力。在本研究中，第一次SMWT在病房走廊里进行，第二次在患者家里进行。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析。计量资料呈正态分布者用平均值±标准差表示，不呈正态分布者用中位数和全距表示，计数资料的统计描述用绝对数和百分比表示。两组之间计量资料的比较，呈正态分布者用t检验，不呈正态分布者用非参数Wilcoxon秩和检验。计数资料之间的比较用χ2检验。所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象基线特点
两组中均是以男性为主，试验组和对照组分别为29例（70.7%）和31例（72.1%），平均年龄分别为71.8±11.4岁、72.7±12.9岁。试验组心衰史为3.4±2.5年，对照组为3.2±2.7年。两组中大多数患者NYHA分级为III级。左室射血分数在住院期间分别是（40.2±18.8）%和（37.6±14.7）%。两组之间一般情况和症状困扰得分、6min步行距离均无明显差异，见表1。
表1 研究对象的基线特点
2.2 症状困扰和运动功能状态比较
与对照组相比，试验组在出院3个月后症状困扰得分较低，其中呼吸困难、疲劳、心悸、胸闷以及水肿困扰程度明显减轻，试验组步行距离较对照组明显增加，见表2。
表2 3个月后症状困扰得分和步行距离的比较
2.3 急诊和再次住院情况比较
试验组41例参与者在出院后3个月内有12人曾因心衰到急诊室就诊，14人再次住院，对照组43例参与者有23人曾到急诊室就诊，25人再次住院。两组之间差异具有显著意义，见表3。
表3 再次住院和紧急就诊比较
3 讨论
本试验表明，家庭随访能够显著降低心衰患者的症状困扰，尤其是呼吸困难减轻最为明显。既往的研究表明，心衰患者急诊或再次住院几乎总是与呼吸困难症状有关[1]。这也可能是本次研究中患者急诊或再次住院减少的主要原因。症状困扰是患者的一个主观感受，可能受到主观因素的影响。因此本研究同时做了6min步行试验。它是一个相对比较客观的指标，并且可以很好地反映患者的运动能力。治疗心衰患者的一个目的就是维持日常活动。在本研究中，试验组的患者步行距离明显高于对照组，提示家庭随访能够显著改善患者的运动能力，维持正常的日常活动，这必然会提高患者的生活质量。
家庭随访减轻症状困扰、增加运动能力可能与下面三个原因有关。首先家庭随访能够及早地发现病情恶化的征象，这是电话随访所不具备的优点。本研究在试验过程中发现，很多患者把疲劳或食欲不振等看做机体衰老的一种正常现象，没有意识到疾病的严重性，直到出现严重的呼吸短促才进行治疗。并且在仔细地询问病史之后，发现大多数因呼吸困难症状住院的心衰患者，已经存在双下肢水肿较长时间了，没有重视是因为水肿多在第二天晨起时消退。至于体重增加大多数患者没有注意到或根本没有养成监测体重的习惯。因此心衰恶化的早期症状通常被忽略。而接受家庭随访的患者，能够及时准确地判断病情，不会模糊正常和异常的界线，根据病情变化及时调整治疗方案和生活习惯。其次，家庭随访能够增加患者的依从性。尽管患者知道需要控制饮食、规律用药，但是改变或调整已有的饮食习惯、真正地做到规律用药仍然很困难[4,5]。Stewart and Horowitz[2]发现，39%的心衰患者出院后由于不能严格限制液体而导致早期的症状恶化。而通过持续随访，护士可以起到继续教育和监督的作用，加强患者的依从性，从而起到更好的治疗效果。第三，家庭随访能够提高患者自我护理技术[6,7]。虽然在住院期间健康宣教时就强调指导患者自我护理，但是患者在一个相对较短的时间内接受大量的自我护理知识和技巧并不现实[8]，而出院后的家庭随访能够提供给患者更多的继续学习的机会和时间。
心衰治疗的一个重要目的是减少再次住院率。陈秋等[9]提到，临床中存在许多可以控制的再次住院的因素，包括对饮食和药物的依从性、出院计划的完整性以及随访情况等。本研究通过家庭随访加强了出院计划和患者自我护理的作用，减少了参与者的症状困扰，提高了运动功能状态，同时也相应地降低了急诊和再次住院率。因此，家庭随访是减少急诊或住院的一个关键因素。
家庭随访与电话随访明显不同，后者虽然非常便于实施，但是容易遗漏病情恶化的早期症状和体征，难以发现患者自我护理中存在的问题，不利于指导患者自我护理。因此在护理工作中，建立一个包括家庭随访在内的合适的心衰护理模型，使护理人员成为医院和患者之间的联系桥梁，将会有效地改善患者预后，减少医疗资源的浪费，带来较大的社会效益和经济效益。不过限于国内的实际医疗条件，家庭随访的实施非常困难，因为这一过程必须要求有更大的人力和物力投入，而这也是本次随访时间仅为3个月的主要原因。
总之，家庭随访能够减轻心衰患者的症状困扰，增强运动能力，减少急诊或再次住院。建立一个包括家庭随访在内的心衰护理模式，可能会有效地改善预后，带来较大的社会、经济效益。
参考文献
[1] Parshall, MB, Welsh, JD, Brockopp, DY, et al. Dyspnea duration, distress, and intensity in emergency department visits for heart failure[J]. Heart & Lung, 2001, 30(5): 47-56.
[2] Stewart, S, Horowitz, JD. Detecting early clinical deterioration in chronic heart failure patients post-acute hospitalizationVA critical component of multidisciplinary, home-based intervention? [J]. European Journal of Heart Failure, 2002, 11(3): 4345-4351.
[3] Shiao-Pei Wang, Li-Chan Lin, Chii-Ming Lee, et al. Effectiveness of a Self-Care Program in Improving Symptom Distress and Quality of Life in Congestive Heart Failure Patients: A Preliminary Study[J]. Journal of Nursing Research, 2011, 19(4): 257-265.
[4] 赵明琴.慢性心力衰竭患者治疗依从性原因分析[J].航空航天医学杂志，2011，22（3）：295-296.
[5] 孟静，康晓凤，李峥，等.慢性心力衰竭患者服药依从性研究[J].护理管理杂志，2011，11（4）：229-230.
[6] Frantz, AK. Breaking down the barriers to heart failure patient self-care[J]. Home Healthcare Nurse, 2004, 22(1): 109-115.
[7] 徐瑶，金茜.慢性心力衰竭患者的自我护理指导[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，15（20）：185-157.
[8] Donlevy J, Pietruch, B. The connection delivery model: Reengineering nursing to provide care across the continuum[J]. Nursing Administration Quarterly, 1996, 20(1): 73-78.
[9] 陈秋，皮延生，李春燕，等.慢性心力衰竭患者再次入院相关因素的研究[J]. 昆明医学院学报，2010，31（8）：127-130.
【关键词】慢性心力衰竭；家庭随访；症状困扰；运动功能
Research of effectiveness of home follow-up in improving symptom distress in chronic heart failur patients SUN Jun-fang. Department of Cardiology, The 1st Affiliated Hospital of
【Abstract】Objective To investigate the effect of home follow-up on symptom distress (SD), exercise capacity and hospital and emergency readmission rates in chronic heart failur patients. Methods 84 chronic heart failure patients were randomly divided into control group (n=43) and study group (n=41). Symptom distress questionnaire (SDQ）and 6-minute walk test (SMWT) were performed in both groups on discharge. Routine instructions on discharge were given to control group. Study group received routine instructions plus home follow-up. Home follow-up were arranged during the first week and then during the first, second, and third months postdischarge. SDQ and SMWT were performed in all the participants after discharged 3 months, and data about hospital and emergency readmission were collected at the same time. Results No significant differences were found in the basic characteristics of the two groups. Compared with control group, symptom distress score was significantly lower in study group, while 6-minute walk test result was significantly increased. Hospital readmission and emergency department visits rates were lower in study group.Conclusions Home follow-up for patients with heart failure may reduce symptom distress and resulte in increased exercise capacity and decreased hospital readmission and emergency department visits rates. A heart failure care model including home follow-up may improve prognosis effectively.
【Key words】Chronic heart failur; Home follow-up; Symptom distress; Exercise capacity
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心血管病发展到后期的临床症候群，具有反复发作、反复住院的特点。再次住院的原因常与症状复发如出现了呼吸短促或水肿等有关[1]，而症状的复发又通常与患者的依从性不好有关[2]。患者出院后进行家庭随访、加强患者的依从性可能会起到减少症状复发、降低再次入院率的作用。本研究以出院心衰患者为研究对象，探讨家庭随访对心衰患者症状困扰（symptom distress，SD）、运动功能以及急诊和再次住院的影响，为改进心衰患者的管理模式提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2011.1到2011.9在我院诊治的慢性心力衰竭患者为研究对象。入选标准包括：具有明确的CHF诊断，NYHA分级不限；年龄＞18岁；意识清醒，能够独立行走；愿意参加研究。排除标准：伴严重的心理疾病或认知功能障碍、患有循环系统以外的严重疾病如脑出血、肿瘤等。共有84例患者符合标准纳入研究。研究经院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。按照住院号的奇偶性随机分为对照组和试验组。其中对照组43例，包括31例男性，12例女性，平均年龄72.7±12.9岁；试验组41例，包括例29男性，12例女性，平均年龄71.8±11.4岁。
1.2 研究方法
1.2.1试验设计 两组患者均在出院时行症状困扰问卷（symptom distress questionnaire，SDQ）调查和6min步行试验（6-minute walk test，SMWT）。对照组出院时给予常规的出院指导。随访组在对照组基础上由具有5年以上心内科护理工作经验的指定护士进行家庭随访。随访时间3个月，随访时点为出院后第1周、第1个月、第2个月和第3个月共4次。随访内容主要包括下面三个：（1）加强健康教育：每次随访时均进行健康教育。教育内容包括心衰的危险因素、病理生理、症状和体征，强调对食物、药物和运动计划的依从性、改变生活方式和监测体重的必要性；（2）评估症状和体征：及时发现病情改变，调整患者自我护理措施；（3）评估自我护理的实施情况：检查自我护理的落实情况，观察患者自我护理技术是否准确并给予指导。在出院3个月后所有研究对象再次行症状困扰问卷调查和6min步行试验，同时收集在出院后3个月内因心衰急诊或再次住院的相关数据。
1.2.2 症状困扰问卷 症状困扰是指由于疾病和/或治疗引起的不同程度的不适体验。本研究采用Shiao-Pei Wang的心衰患者症状困扰问卷，其内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.69[3]。SDQ包括了心衰8个常见症状：呼吸困难、水肿、疲劳、心悸、胸闷、食欲不振、头晕和体重增加。每一个症状分为4级，“0”表示完全没有困扰，“3”表示极度困扰。可能得分范围为0-24，得分越高提示症状困扰水平越高。
1.2.3 6min步行试验 SMWT评价了参与者的运动功能状态，因为它能够非常准确地反映日常活动能力，因此被广泛用于评价运动耐力。在本研究中，第一次SMWT在病房走廊里进行，第二次在患者家里进行。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析。计量资料呈正态分布者用平均值±标准差表示，不呈正态分布者用中位数和全距表示，计数资料的统计描述用绝对数和百分比表示。两组之间计量资料的比较，呈正态分布者用t检验，不呈正态分布者用非参数Wilcoxon秩和检验。计数资料之间的比较用χ2检验。所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究对象基线特点
两组中均是以男性为主，试验组和对照组分别为29例（70.7%）和31例（72.1%），平均年龄分别为71.8±11.4岁、72.7±12.9岁。试验组心衰史为3.4±2.5年，对照组为3.2±2.7年。两组中大多数患者NYHA分级为III级。左室射血分数在住院期间分别是（40.2±18.8）%和（37.6±14.7）%。两组之间一般情况和症状困扰得分、6min步行距离均无明显差异，见表1。
表1 研究对象的基线特点
| 变量 对照组（n=43） 试验组（n=41） t或χ2或Z值 p值 |
|
性别 0.019 0.890 男性 31（72.1%） 29（70.7%） 女性 12（27.9） 12(29.3) 年龄（岁） 72.7±12.9 71.8±11.4 0.473 0.822 心衰病史（年） 3.2±2.7 3.4±2.5 0.715 0.448 NYHA分级 0.762 0.858 I级 4（9.3） 5(12.2) II级 12（27.9） 10（24.4） III级 21（48.8） 18（43.9） IV级 6（14.0） 8（19.5） 左室射血分数（%） 37.6±14.7 40.2±18.8 0.956 0.382 症状困扰得分 呼吸困难 1（0-2） 1（0-2） 0.951 0.413 水肿 1（0-2） 1（0-2） 1.022 0.367 疲劳 2（0-3） 2（0-3） 0.856 0.453 心悸 1（0-2） 1（0-2） 0.745 0.521 胸闷 1（0-2） 1（0-2） 1.134 0.358 食欲不振 1（0-3） 1（0-3） 0.583 0.648 体重增加 0（0-2） 0（0-2） 0.977 0.382 头晕 1（0-2） 1（0-2） 0.635 0.598 总分 8（0-18） 8（0-18） 0.848 0.477 6min步行距离（m） 143.5±55.1 154.2±71.1 0.834 0.416 |
2.2 症状困扰和运动功能状态比较
与对照组相比，试验组在出院3个月后症状困扰得分较低，其中呼吸困难、疲劳、心悸、胸闷以及水肿困扰程度明显减轻，试验组步行距离较对照组明显增加，见表2。
表2 3个月后症状困扰得分和步行距离的比较
| 变量 对照组（n=43） 试验组（n=41） t或Z值 p值 |
|
症状困扰得分 呼吸困难 1（0-2） 0（0-2） 3.314 0.006 水肿 2（0-3） 1（0-2） 2.045 0.040 疲劳 2（0-3） 1（0-2） 2.439 0.019 心悸 1（0-2） 0（0-2） 2.183 0.036 胸闷 1（0-2） 0（0-1） 2.542 0.014 食欲不振 1（0-1） 1（0-1） 0.894 0.431 体重增加 1（0-2） 0（0-1） 1.137 0.354 头晕 1（0-2） 1（0-1） 1.668 0.179 总分 9（0-17） 4（0-12） 2.651 0.008 6min步行距离（m） 135.6±67.9 204.1±97.4 2.418 0.013 |
试验组41例参与者在出院后3个月内有12人曾因心衰到急诊室就诊，14人再次住院，对照组43例参与者有23人曾到急诊室就诊，25人再次住院。两组之间差异具有显著意义，见表3。
表3 再次住院和紧急就诊比较
| 项目 对照组（n=43） 试验组（n=41） χ2值 p值 |
|
急诊 5.065 0.024 有 23 12 无 20 29 再次住院 4.858 0.028 有 25 14 无 18 27 |
本试验表明，家庭随访能够显著降低心衰患者的症状困扰，尤其是呼吸困难减轻最为明显。既往的研究表明，心衰患者急诊或再次住院几乎总是与呼吸困难症状有关[1]。这也可能是本次研究中患者急诊或再次住院减少的主要原因。症状困扰是患者的一个主观感受，可能受到主观因素的影响。因此本研究同时做了6min步行试验。它是一个相对比较客观的指标，并且可以很好地反映患者的运动能力。治疗心衰患者的一个目的就是维持日常活动。在本研究中，试验组的患者步行距离明显高于对照组，提示家庭随访能够显著改善患者的运动能力，维持正常的日常活动，这必然会提高患者的生活质量。
家庭随访减轻症状困扰、增加运动能力可能与下面三个原因有关。首先家庭随访能够及早地发现病情恶化的征象，这是电话随访所不具备的优点。本研究在试验过程中发现，很多患者把疲劳或食欲不振等看做机体衰老的一种正常现象，没有意识到疾病的严重性，直到出现严重的呼吸短促才进行治疗。并且在仔细地询问病史之后，发现大多数因呼吸困难症状住院的心衰患者，已经存在双下肢水肿较长时间了，没有重视是因为水肿多在第二天晨起时消退。至于体重增加大多数患者没有注意到或根本没有养成监测体重的习惯。因此心衰恶化的早期症状通常被忽略。而接受家庭随访的患者，能够及时准确地判断病情，不会模糊正常和异常的界线，根据病情变化及时调整治疗方案和生活习惯。其次，家庭随访能够增加患者的依从性。尽管患者知道需要控制饮食、规律用药，但是改变或调整已有的饮食习惯、真正地做到规律用药仍然很困难[4,5]。Stewart and Horowitz[2]发现，39%的心衰患者出院后由于不能严格限制液体而导致早期的症状恶化。而通过持续随访，护士可以起到继续教育和监督的作用，加强患者的依从性，从而起到更好的治疗效果。第三，家庭随访能够提高患者自我护理技术[6,7]。虽然在住院期间健康宣教时就强调指导患者自我护理，但是患者在一个相对较短的时间内接受大量的自我护理知识和技巧并不现实[8]，而出院后的家庭随访能够提供给患者更多的继续学习的机会和时间。
心衰治疗的一个重要目的是减少再次住院率。陈秋等[9]提到，临床中存在许多可以控制的再次住院的因素，包括对饮食和药物的依从性、出院计划的完整性以及随访情况等。本研究通过家庭随访加强了出院计划和患者自我护理的作用，减少了参与者的症状困扰，提高了运动功能状态，同时也相应地降低了急诊和再次住院率。因此，家庭随访是减少急诊或住院的一个关键因素。
家庭随访与电话随访明显不同，后者虽然非常便于实施，但是容易遗漏病情恶化的早期症状和体征，难以发现患者自我护理中存在的问题，不利于指导患者自我护理。因此在护理工作中，建立一个包括家庭随访在内的合适的心衰护理模型，使护理人员成为医院和患者之间的联系桥梁，将会有效地改善患者预后，减少医疗资源的浪费，带来较大的社会效益和经济效益。不过限于国内的实际医疗条件，家庭随访的实施非常困难，因为这一过程必须要求有更大的人力和物力投入，而这也是本次随访时间仅为3个月的主要原因。
总之，家庭随访能够减轻心衰患者的症状困扰，增强运动能力，减少急诊或再次住院。建立一个包括家庭随访在内的心衰护理模式，可能会有效地改善预后，带来较大的社会、经济效益。
参考文献
[1] Parshall, MB, Welsh, JD, Brockopp, DY, et al. Dyspnea duration, distress, and intensity in emergency department visits for heart failure[J]. Heart & Lung, 2001, 30(5): 47-56.
[2] Stewart, S, Horowitz, JD. Detecting early clinical deterioration in chronic heart failure patients post-acute hospitalizationVA critical component of multidisciplinary, home-based intervention? [J]. European Journal of Heart Failure, 2002, 11(3): 4345-4351.
[3] Shiao-Pei Wang, Li-Chan Lin, Chii-Ming Lee, et al. Effectiveness of a Self-Care Program in Improving Symptom Distress and Quality of Life in Congestive Heart Failure Patients: A Preliminary Study[J]. Journal of Nursing Research, 2011, 19(4): 257-265.
[4] 赵明琴.慢性心力衰竭患者治疗依从性原因分析[J].航空航天医学杂志，2011，22（3）：295-296.
[5] 孟静，康晓凤，李峥，等.慢性心力衰竭患者服药依从性研究[J].护理管理杂志，2011，11（4）：229-230.
[6] Frantz, AK. Breaking down the barriers to heart failure patient self-care[J]. Home Healthcare Nurse, 2004, 22(1): 109-115.
[7] 徐瑶，金茜.慢性心力衰竭患者的自我护理指导[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，15（20）：185-157.
[8] Donlevy J, Pietruch, B. The connection delivery model: Reengineering nursing to provide care across the continuum[J]. Nursing Administration Quarterly, 1996, 20(1): 73-78.
[9] 陈秋，皮延生，李春燕，等.慢性心力衰竭患者再次入院相关因素的研究[J]. 昆明医学院学报，2010，31（8）：127-130.