【摘要】 目的 探讨静脉动脉血液管理保护系统（VAMP）对ICU患者输注红细胞的影响。方法 以符合入选标准的136例ICU患者为研究对象，根据是否应用VAMP随机分为试验组和对照组。在限制性输血前提下，记录试验组和对照组在入住ICU期间需要输血的人数、所输注的压缩红细胞单位数。同时记录患者性别、年龄、基础疾病、APACHE Ⅱ评分、入住ICU时Hb水平、ICU入住时间等。结果 对照组和试验组的一般特点和入院时Hb水平无明显差异。试验组输血患者比例（48.8% vs 27.0%）、平均每人每天所输注的红细胞数量（0.086±0.017 vs 0.146±0.021）明显低于对照组。结论 使用静脉动脉血液管理保护系统能够减少ICU患者的输血量，这对于危重患者的血液保护具有重要意义。
【关键词】重症监护室；静脉动脉血液管理保护系统；血液保护
The study of the impact of venous arterial blood management protection system on red blood cell transfusions in ICU patients JIN Hai-zhen, SONG Xiao-wu. Department of Intensive Care Unit, Wenzhou Central Hospital，Wenzhou 325000, China.
【Abstract】Objective To investigate the impact of venous arterial blood management protection system (VAMP) on red blood cell transfusions in ICU patients. Methods 136 cases in ICU patients met the inclusion criteria for the study, randomly divided into test and control groups according to whether the application of VAMP. The number of people needed a blood transfusion, the units of packed red blood cells were recorded in test and control groups during the ICU stay under the premise of the restrictive transfusion. Gender, age, underlying diseases, APACHE Ⅱ score, Hb level when admitted to the ICU, length of ICU stay were recordede at the same time. Results The general characteristics of the control group and test group and admission Hb level were no significant difference. Proportion of transfusion patients, average per person per day infusion of red blood cell count in the test group was significantly lower than that in the control group(48.8% vs 27.0%)(0.086 ± 0.017 vs. 0.146 ± 0.021). Conclusion The use of the venous arterial blood management protection system is associated with reduced PRBC transfusion requirements, it is important significant for blood conservation of critically ill patients.
【Key words】Intensive care unit; Venous arterial blood management protection system; Blood conservation
贫血是ICU危重患者常见的问题，而诊断性失血是导致危重患者贫血的一个非常重要但是却又容易忽视的因素。欧洲146个内、外科ICU的一项大规模观察性研究发现，ICU患者日均采血量达41.1ml^[1]。危重患者常常留置中心静脉导管或动脉导管，这使得采血更为方便，但是会导致更严重的诊断性失血，因为从这些导管抽取血液标本时最初数毫升的血液和其他液体的混合物被丢弃。贫血严重影响心血管、呼吸系统和代谢功能，输注红细胞可以快速纠正贫血，所以相当多的重症监护病房的患者需要输注压缩红细胞^[2]。通过使用三通阀或专用的血液保护系统可以减少废弃血液量，降低失血程度^[3]，但是前面并没有研究证明这些设备对输血量的影响。因此，本研究的主要目的是探讨ICU患者在限制性输血策略下使用血液保护系统是否可以减少输注红细胞的量。
1   资料与方法
1.1 研究对象
以2011.1-2012.6入住我院ICU的患者为研究对象，入选标准：（1）年龄≥18岁；（2）留置动脉导管；（3）无活动性出血。排除标准：（1）行肾脏替代治疗患者；（2）入住ICU时间小于7d；（3）输血时未采用限制性输血策略的患者。将符合入选标准的136例患者随机分为试验组66例和对照组70例，前者应用静脉动脉血液管理保护系统（venous/arterial blood management protection system，VAMP）（美国爱德华生命科学世界贸易公司），后者未使用。研究经院伦理委员会审批通过，研究对象均知情同意。
1.2 研究方法
静脉动脉血液管理保护系统连接在动脉导管上，抽血时在离患者最近端的三通接一个5～10ml注射器，抽出初始的稀释血样，与通常被废弃的量一致，旋转三通关闭此通路；需要的诊断性样本从另一注射器中抽取后，调节三通开关，将初始的血样重新注回患者体内。对需输血的患者采用限制性输血策略，血红蛋白＜70g/L时考虑输注红细胞。记录试验组和对照组在入住ICU期间需要输血的人数、所输注的压缩红细胞单位数，计算每人每天所需的量。同时记录患者性别、年龄、基础疾病、APACHE Ⅱ评分、入住ICU时Hb水平、ICU入住时间等。
1.3 统计分析
计量资料用平均值±标准差表示，计数资料用绝对值和百分比表示。计数资料的比较用χ²检验，计量资料的比较采用t检验。使用SPSS16.0做统计分析，所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2   结果
2.1 基本情况
对照组70例，于7天内死亡或转出ICU21例，行肾脏替代治疗4例，开放性输血患者2例；试验组66例，于7天内拔除动脉导管和VAMP、死亡或转出ICU23例，行肾脏替代治疗3例，开放性输血患者3例。最终对照组和试验组分别有43例和37例纳入分析，其一般特点和入院时Hb水平无明显差异，见表1。
表1   两组患者的基本情况和输血情况比较

变量             对照组（n=43）     试验组（n=37）      t（χ2）值       p值

性别(男/女)            27/16              25/12              0.199        0.655 年龄(岁)            60.8±16.7          61.7±15.9           0.514         0.649 病因 败血症           20(46.5%)           18(48.6%)           0.036        0.849 呼吸系统疾病     7 (16.3%)            6 (16.2%)           0.000        0.994 心血管疾病       5 (11.6%)            4 (10.8%)           0.013        0.908 神经系统疾病     3 (7.0%)             3 (8.1%)            0.037        0.848 其他             8 (18.6%)            6 (16.2%)           0.079        0.779 APACHE II评分       19.6±7.6          21.1±9.3            0.732        0.463 入院时Hb(g/L)        104.8±22.7        98.4±19.8           0.937        0.358 输注红细胞人数       21(48.8%)         10(27.0%)            3.986       0.046 输注红细胞数量(u/人/天)  0.146±0.021    0.086±0.017         2.213        0.024

 
2.2 输血情况
试验组输血的患者有10例，对照组有21例，两组之间有明显差异。在入住ICU期间试验组平均每人每天所输注的红细胞数量小于对照组（0.086±0.017 vs 0.146±0.021），见表1。
3   讨论
静脉动脉血液管理保护系统的使用前面已有研究。三通阀和注射器可以用来保存血液和其他液体的混合物^[4]。Silver MJ等^[5]研究表明，应用血液管理保护系统所获得的血液样品未被稀释或受肝素污染，因此所取标本不影响实验室检查结果。Peruzzi WT等^[6]在一个例数较小的随机对照试验中发现，应用静脉动脉血液管理保护系统的患者可以减少血液丢弃，更好地保护血红蛋白。然而，对于是否能够减少输血并不清楚。
尽管VAMP可能存在减少输血的效益，但是在临床中应用并不广泛。一个关于危重病急救的医学调查发现，多数人认为这类设备对于预防贫血可能是非常有用的^[4]。另一项研究发现，在英格兰和威尔士的成人重症监护病房中仅有18.4％的患者在应用VAMP^[7]。产生这种现象的一个可能原因是目前缺乏这些设备能够减少输血需求的有说服力的数据。本研究的结果证实VAMP确实能够减少输注红细胞的量，为VAMP的进一步推广应用提供了实验支持。
应用VAMP对危重患者进行血液保护具有重要意义。目前我国血源短缺，减少ICU患者的输血需求是缓解血源供需矛盾的一个重要方法。而且，减少输血可以降低输血潜在的危害，如血液传播性疾病、输血反应和免疫功能受损等以及缩短住院时间、减少患者的医疗费用。更加重要的是，减少输血能够降低死亡率。近期Vincent等进行的ABC研究^[1]，包括西欧146个ICU 3534例重危患者，结果显示未输血的患者器官功能较输血者有较大改善，ICU死亡率和总死亡率明显低于输血患者。但是VAMP也有其缺点，包括仅仅适用于留置动脉导管的患者，装置费用较高等，因此这可能会影响它的推广使用。
本研究存在数个缺陷。首先，本试验研究对象并非随机选择，可能存在选择偏倚，并且样本数量相对较小，研究结果需要大样本的前瞻性随机对照试验进一步证实；其次，本研究并非双盲试验，医生和护士均知道使用了VAMP，不过我们应用限制性输血策略尽量减少试验偏见；第三，研究只包括入住ICU超过7d的患者，因为先前的研究已经表明，血红蛋白出现有统计学意义的升高发生在入住重症监护病房后1周左右，较短的时间可能不足以反映出VAMP的血液保护作用^[6]，所以对于入住ICU时间较短的患者是否会明显受益并不清楚。
总之，本研究发现，使用静脉动脉血液管理保护系统能够减少ICU患者的输血量，这对于危重患者的血液保护具有重要意义。
参考文献
[1] Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients[J]. JAMA, 2002, 288: 1499-1507.
[2] Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-current clinical practice in the United States[J]. Crit Care Med, 2004, 32: 39-52.
[3] MacIsaac CM, Presneill JJ, Boyce CA,et al. The influence of a blood conserving device on anaemia in intensive care patients[J]. Anaesth Intensive Care, 2003, 31: 653-657.
[4] Fowler RA, Berenson M. Blood conservation in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2003, 31: S715-S720.
[5] Silver MJ, Li YH, Gragg LA, et al. Reduction of blood loss from diagnostic sampling in critically ill patients using a bloodconserving arterial line system[J]. Chest, 1993, 104: 1711-1715.
[6] Peruzzi WT, Parker MA, Lichtenthal PR, et al. A clinical evaluation of a blood conservation device in medical intensive care unit patients[J]. Crit Care Med, 1993, 21: 501-506.
[7] O'Hare D, Chilvers RJ. Arterial blood sampling practices in intensive care units in England and Wales[J]. Anaesthesia, 2001, 56: 568-571.