[摘要] 目的 探讨急性白血病并发肺出血患者的临床采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师方法。方法对11例急性白血病并发肺出血患者给予常规采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师，化疗采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师及并发肺出血的对症支持等采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师措施。 结果 8例患者肺出血症状得以控制，仍有咳嗽、咯铁锈色痰；3例患者出血量较少，采取积极措施后，肺部无明显症状。患者肺部出血多在持续出血1～5天停止。结论 对急性白血病并发肺出血患者采取特殊、积极、有效的采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师方法对缓解患者症状，提高生存率尤为重要。
[关键词] 急性白血病；肺出血；化疗；采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师
 
急性白血病（Acute Leukemia，AL）是一类造血干祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病，预后较差。病变主要累及肝、脾、骨髓、淋巴结等免疫器官，并入侵体内各组织脏器，临床表现为贫血、出血、感染及各器官浸润症状。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾和淋巴结等各种脏器，抑制其正常造血功能^[1]。一般可根据白血病细胞系列归属分为急性髓系白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)两大类。联合化疗仍是目前的主要治疗手段，可通过以化疗为主的综合治疗抑制骨髓增生，达到缓解临床症状的目的，但化疗在杀灭病变细胞的同时，会产生不同程度的毒副作用，出现一些严重的并发症，如感染、出血等。我科2009年10月～2012年8月对11例急性白血病并发肺出血患者进行化疗与采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师均取得良好效果，现将患者的相关采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师方法报道如下。
1一般资料
1.1研究对象
2009年10月～2012年8月自温州医学院附属第一医院血液科接诊急性白血病并发肺出血患者11例，其中男性7例，女性4例，年龄15～42岁，平均年龄为29.64 8.95岁。病程2个月～6年，均接受过不同药物、不同剂量的化疗。AL诊断参考张之南《血液病诊断及疗效标准》^[2]。
1.2 主要临床表现
临床上一般除急性白血病临床表现外，诸如发热、乏力、食欲不振、贫血及肝脾淋巴结肿大等。并发肺出血时则可表现为咳嗽、咯血、口鼻涌血、气促和紫绀等，继发感染时可出现高热、咳嗽、呼吸困难等症状加重。胸膜受累时，则出现胸痛，可闻及胸膜摩擦音。
2 采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师方法
2.1 常规采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师
(1)加强营养：化疗期间，嘱患者多饮水，每日饮水量应大于2000mL，以促进代谢，减少化疗对人体的毒性；患者宜进食高蛋白、高维生素、易消化的清淡食物，化疗后1～2h避免进食。
(2)日常作息:患者化疗期间护士可根据患者一般情况，与患者共同制定日常活动计划，指导患者适量活动，以减少体力消耗，并加强对患者的生活采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师。
(3)观察病情:监测生命体征变化，观察并记录体温变化及热型，有无皮黏膜及出血点，是否伴有感染。观察淋巴结、肝、脾的大小，有无疼痛等。及时复查实验室结果，观察白细胞、红细胞、血红蛋白及血小板数值。
(4) 心理劝慰：急性白血病临床症状突，病情进展迅速，部分患者思想负担较重，心理压力极大，患者往往产生悲观、绝望心理，甚至拒绝治疗。医务工作者应做好患者心理疏导，提高患者治疗的依从性，同时做好家属安抚工作。
2.2化疗不良反应采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师[u1] 
(1)脱发：脱发是常见的化疗不良反应，严重影响患者美观以及审美需求，可通过采用一定采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师手段来预防或减轻脱发。如患者可佩戴假发，维持美观，或使米诺地尔酊等药物以减少化疗对毛囊的抑制和损伤，促进毛发生长，从而有效地预防或减轻脱发。
(2)高尿酸血症：化疗使患者大量白细胞破坏，核蛋白转化率增加，血中尿酸增高。高浓度尿酸在泌尿道或肾脏中容易形成结晶，造成肾脏阻塞性损害，可致急性肾衰。须密切观察患者尿量和尿色变化，准确记录24h出入量。可给予别嘌呤醇、碳酸氢钠等药物口服，以阻断尿酸生成、碱化尿液，减少尿酸盐结晶沉淀。
(3)高钾血症：化疗致使患者细胞溶解，细胞内的钾逸出而致高钾血症，通常表现为四肢苍白湿冷、精神焦虑不安、极度疲乏无力等，甚至可因血钾浓度过高，抑制心脏的传导和收缩功能，出现心律失常，严重者可出现心跳骤停而致死亡。故应严密监测患者的电解质、心率、脉搏和高钾血症的临床表现，发现异常，应积极配合医师抢救处理，禁输库存血，限制患者含钾食物的摄入。
(4) 消化系统反应：白血病患者化疗后易出现消化系统各器官的不良反应。据研究显示，口腔溃疡是患者化疗后7～14d最常见的并发症之一^[3]。可给予患者软食或半流质饮食，每日晨起、睡前、三餐后使用软毛牙刷刷牙，注意保持口腔卫生。合理安排患者用餐的时间、食物类型与数量。某些化疗药具有神经毒性，加之患者活动减少，易使胃肠蠕动减慢，从而导致便秘，便秘后易引起肛裂及肛周感染。可让患者多食易消化，可促进排便的食物，对较顽固的便秘应遵医嘱使用通便药物。
    (5)其他：用药前应监测心功能，用药前或同时使用保护心脏药物，如维生素E，维生素C，辅酶Q₁₀等，患者发现心脏损害后可遵医嘱使用皮质激素及强心药；少数患者用药后转氨酶可出现增高，短时间内可恢复正常，肝功能减退时化疗毒性加大，应适当减少用药量，用药期间可加用保肝药物配合治疗。
2.3并发肺出血对症采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师[u2] 
（1）止血及改善凝血功能
急性白血病患者出现口鼻涌血症状时，应立即堵鼻处理，可使用肾上腺素或凝血酶纱条填堵压迫止血，并配合使用止血敏、立止血、维生素K₁、止血芳酸等药物止血。我科近年来对于肺出血严重的患者酌情使用东莨菪碱静脉推注或微泵持续静脉注入，由于东莨菪碱可扩张支气管、抑制腺体分泌、解除毛细血管及平滑肌痉挛、改善微循环。11例患者中有5例使用东莨菪碱，用后呼吸道分泌物逐渐减少，并由血性转为白色，同时可酌情为患者输注全血、血浆或浓缩血小板。
（2）积极控制感染
化疗药物对正常细胞亦有杀伤作用，因此患者在急性白血病的完全缓解率及骨髓抑制期如采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师不当，则易发生感染。应对病房定时空气和地面消毒，谢绝探视，以避免交叉感染。感染发生后，应遵医嘱运用抗生素，常用第三代头孢类抗生素，如头孢曲松钠、头孢哌酮等。     
肺出血患者多出现胸痛、咳嗽、胸部不适等症状。白血病肺出血常并发感染，因此应特别注意痰的性状、颜色等。应积极控制肺部感染状况，遵医嘱合理、有效地使用抗生素。患者剧烈咳嗽时可予镇咳药物，治疗上可采用机械通气及大剂量激素，注意保持患者呼吸道通畅。
（3）积极化疗
患者肺部出血情况不严重，有较好的全血或血小板的支持治疗，或病情控制较好时，可调整使用化疗药物、化疗时间后，酌情进行化疗，诱导早日缓解，出血症状或可随着缓解而减轻或消失。
（4）贫血的采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师
对于急性白血病并发肺出血患者，采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师工作者应严密监测患者有无贫血症状。对于贫血的患者，应嘱其卧床休息，减少活动。下床活动须有家属在旁陪护，必要时，可遵医嘱酌情输注浓缩红细胞以改善贫血症状。
3典型病例[u3] 
患者，男性，32岁，因发热、乏力伴出血倾向半月于2011年7月5日至我科就诊。查体：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性热病容，中度贫血貌，前胸和下肢皮肤散在出血点，下颌淋巴结肿大，，咽充血（+）扁桃体（-），胸骨轻压痛，心（-），肺叩诊清音，右下肺可闻及湿啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢未见水肿。实验室检查：Hb 96g/L，Ret 0.5%，WBC 3.6×10 9/L，原幼细胞占48%，PLT 29×10⁹/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。骨髓象：有核细胞增生活跃明显，原幼淋巴细胞占82％，红细胞、白细胞和血小板三系增生抑制；过氧化物酶（POX）染色（-）；骨髓免疫分型示My+ALL ，抗原表达：CD9+ 、CD10+ 、CD13+、 CD19+ 、HLA-DR、CD34+。诊断：急性淋巴细胞白血病。治疗方案：予患者高蛋白、高维生素、易消化的清淡食物。口服甲泼尼龙片诱导治疗，5天后进行VDLP方案化疗。1、8、15日各予长春新碱2mg，第1-3日,5-17日各予柔红霉素45mg，泼尼松龙60mg／d持续口服。第3日患者偶咳嗽，渐重，体温波动在37.1℃-38．2℃之间，偶咳少许白色泡沫痰。抗感染治疗1周无效，咳嗽频繁剧烈，痰培养未见致病菌，第17天因骨髓抑制全血减少，减少化疗药物用量。第20天血象恢复，骨髓检查示全血减少状况缓解。复查胸片：双肺下野纹理增粗，右肺可见少量点状模糊影。加用头孢曲松钠3g抗感染治疗，同时口服强的松40mg／d，咳嗽减轻，肺部听诊可闻及湿啰音，泼尼松龙治疗15天复查胸片：右下肺纹理略增多，点状阴影消失。第28日早晨，患者突然剧烈咳嗽，口鼻涌血，血色鲜红，倾刻间出血量约达250ml，立即使用凝血酶纱条堵鼻处理，东莨菪碱静脉推注，出血渐止，但患者自觉胸闷、呼吸困难，双肺底部出现干、湿啰音。急查胸片示：双肺过度充气，肋间隙增宽；胸部CT示：双肺多发片状、斑片状阴影，边缘模糊不清。继予抗感染止血治疗，并输全血300ml，同时继续口服强的松40mg／d，5日后呼吸困难症状缓解，时咯铁锈色痰，伴剧烈咳嗽，加地塞米松镇咳化痰，2周后咳嗽减轻，复查胸片示：两肺未见异常。继予同前化疗方案，采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师人员为患者做心理疏导，增加患者依从性。
4 结果
经积极治疗与采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师后， 8例患者肺出血症状得以控制，仍有咳嗽、咯铁锈色痰；3例患者出血量较少，采取积极措施后，肺部无明显症状。患者肺部出血多在持续出血1～5天停止，患者肺出血病情缓解后继予化疗治疗。
5 讨论
急性白血病化疗相关性肺出血是较常见的严重并发症，主要病理表现为肺小动脉、静脉及毛细血管损伤。急性白血病并发肺出血患者可出现咳嗽频繁、高热等症状，重者则咯血、窒息、多器官衰竭，病情凶险。临床须与后鼻道出血相鉴别，可通过X线检查确诊。X线表现为一侧或两侧肺野分布斑片状或大片状模糊阴影，密度均匀而浅淡，病灶变化快，短时间内有吸收或增多、扩大^[4]。患者由于血小板减少、凝血系统障碍及血管壁脆性增加等原因，具有出血倾向，加之某些化疗药物的毒性作用，故而发生肺出血。发病后，若治疗得当，抢救及时，则患者预后较好，肺功能可得到恢复。
因此，对急性白血病并发肺出血患者采取特殊、积极、有效的采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师方法对缓解患者症状，提高生存率尤为重要。
 
参考文献：
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[2]张之南．血液病诊断及疗效标准．第2版[M]．北京：科学出版社，1998．214-278.
[3]杨荣雪．白血病化疗后消化系统症状观察及饮食采用精神松弛疗法，如音乐、冥想、腹式呼吸等缓解患者精神压力；着重解决患者现存问题；（3）三级心理我院护师[J]．现代中西医结合杂志，2001，10(16)：87．
[4]彭圣智，郑衍玉，王希峰等．白血病胸部浸润的临床X线表现[J]．医用放射技术杂志，2003，09：62．