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开胸术后应用冰敷对缓解术后疼痛的作用
【摘要】 目的 探讨开胸术后应用冰敷对缓解术后疼痛的作用。方法 以90例开胸术后的患者为研究对象，随机分为对照组和试验组。对照组术后行常规护理，试验组在此基础上在切口处、置引流管处冰敷。分别于术后第24h、48h和72h评估疼痛强度，评价完毕后让患者做深呼吸和咳嗽动作，记录患者有无明显的切口疼痛加重而停止深呼吸和咳嗽。记录两组患者术后第1天、第2天和第3天需要应用镇痛药物的病人数量。结果 试验组术后24h、48h和72h的疼痛评分均显著低于对照组。两组间术后第1天应用镇痛药物患者数目无显著差异，但是术后第2天、第3天试验组需要止痛药物治疗的患者显著低于对照组。对照组有21例和34例因疼痛加重而停止深呼吸和咳嗽动作，试验组仅有12例和26例因疼痛加重而停止运动，两组之间差异具有显著意义。结论 冰敷有助于降低开胸术后疼痛程度，减少镇痛药物的应用，增强对运动相关疼痛的耐受性，有利于术后深呼吸和咳嗽。
【关键词】 冰敷；开胸术；疼痛
Effect of ice application on pain associated with thoracotomy
JIN Jiang-li, HE Xiao-dan. Department of thoracic surgery, Dongyang People's Hospital, Dongyang 322100, China
【Abstract】Objective To investigate the effect of ice application on pain associated with thoracotomy. Methods 90 patients with thoracotomy were included and randomly divided into control and experimental groups. Control group received routine postoperative care, and experimental group received ice application at the incision and drainage tube insertion site on the basis of the control group care. Pain intensity was assessed at the 24th, 48th and 72th postoperative hours, respectively. Deep breathing and coughing movements were done to determine whether the patients stopped breathing and coughing for obvious aggravation of pain. The number of patients needed analgesic drugs was recorded during 1st, 2nd and 3rd postoperative day. Results Pain scores at the 24th, 48th and 72th postoperative hours in experimental group were significantly lower than that in control group. The number of patients needed analgesic drugs was no significant difference during 1st postoperative day between the two groups, however, the number of patients needed analgesic drugs in experimental group was significantly lower than that in control group during 2nd and 3rd postoperative day. 21 cases and 34 cases stopped deep breathing and coughing movements for exacerbation of pain in control group, only 12 cases and 26 cases done in experimental group. There was significant difference between the two groups. Conclusions Ice application helps to relieve pain associated with thoracotomy and reduce analgesic drug application, with increasing tolerance for pain associated with movement, which is conducive to postoperative deep breathing and coughing.
【Key words】Ice application; Thoracotomy; Pain
常规后外侧开胸术后疼痛是较为严重的疼痛，影响患者呼吸和咳痰，是导致术后多种严重并发症如肺不张的重要原因[1]。开胸术后疼痛较重除了与手术创伤大有关之外，胸腔引流管刺激置管处的组织也是一个重要原因。有研究表明，引流管导致的疼痛是影响术后疼痛程度的一个独立因素[2]。术后镇痛方法以药物治疗为主，非药物治疗包括肋间神经冷冻治疗、经皮神经电刺激等。然而，只有同时使用药物和非药物方法才能达到较好的控制效果[3]。冰敷是一种常见的非药物治疗方法，国内常见于关节术后止痛和减少术后出血的研究[4]。而有关冰敷对开胸术后疼痛的报道却很少。因此，本研究拟观察开胸术后应用冰敷对缓解术后疼痛的作用，为提高术后疼痛护理效果提供一定的依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2012.3-2013.6期间在我院行开胸肺切除术的患者90例为研究对象。为了减少研究对象异质性对术后疼痛的影响，研究对象需满足：（1）手术均为后外侧切口；（2）术后未应用镇痛泵。术后气管插管拔管时间延迟无法回答问题、有认知障碍的患者被排除。其中男性58例，女性32例，平均年龄54.4±12.3岁。所有患者均知情同意，研究经院伦理委员会批准。
1.2 研究方法
所有研究对象手术由同一手术组完成，术后如需要的话均应用哌替啶肌注止痛。将90例研究对象随机分为试验组45例和对照组45例，对照组术后行常规护理，试验组在对照组基础上,用干毛巾包裹橡胶冰袋,在切口处、置引流管处冰敷半小时，间歇3h，直至术后第3天。冰敷过程要密切观察患者局部循环情况，预防发生皮肤冻伤；注意室内温度，过高的话有可能出现冰块完全融化，要及时更换以免影响冰敷效果。
疼痛强度的评估采取视觉模拟量表（visual analogue scales，VAS），分别于术后第24h、48h和72h进行。量表变化范围为0-10，0表示无疼痛，10表示无法忍受的疼痛。评价完毕后嘱患者做深呼吸和咳嗽动作，记录患者有无因明显的疼痛加重而停止深呼吸和咳嗽。另外，记录两组患者术后第1天、第2天和第3天需要应用镇痛药物的病人数量。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，分类变量用绝对数（%）表示。两独立样本之间的比较采用t检验或χ2检验。所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的基线特点
试验组和对照组的年龄、性别、良恶性疾病组成和手术方式均无显著差异，见表1。
表1 两组患者的基线特点比较
2.2 两组患者疼痛程度和镇痛药物使用情况
试验组术后24h、48h和72h的疼痛评分均显著低于对照组，见表2。两组间术后第1天应用镇痛药物患者数目无显著差异，但是术后第2天、第3天试验组需要止痛药物治疗的患者显著低于对照组，见表3。
表2 两组患者疼痛程度的比较
表3 两组患者应用镇痛药物情况的比较
2.3 冰敷对运动相关疼痛的影响
对照组有24例和35例在术后24h、48h、72h三个时点均因疼痛加重而停止深呼吸和咳嗽动作，试验组仅有14例和26例因疼痛加重而停止运动，两组之间差异具有显著意义，见表4。
表4 因运动相关疼痛而停止运动的人数比较
3 讨论
常规后外侧开胸术后疼痛是各类外科手术中较为严重的疼痛，也是导致胸部术后多种严重并发症的重要原因。开胸术后的疼痛既与切口有关，也与胸腔引流管的刺激有关，有研究报道因胸腔引流管活动导致的疼痛是开胸术后疼痛的一个独立因素，并且疼痛严重程度在完成某些动作如行走、呼吸和咳嗽时会明显加重，从而影响患者的术后活动和康复[2]。因此积极改善术后镇痛方法具有较为重要的临床意义。
本研究发现,冰敷对于缓解开胸术后的疼痛有明显效果，表现为术后3次疼痛程度评估中，试验组的疼痛评分均显著低于对照组。冰敷后患者最初的感觉为冰冷，然后感受到寒冷相关的疼痛。随之冷感和疼痛减弱，逐渐感到麻木，疼痛缓解。本研究的另一结果，即对照组需要应用止痛药物的患者比例显著高于试验组，也进一步支持冰敷能够缓解术后疼痛的结论，从而为开胸术后疼痛护理提供了一种有效、可行的方法。冰敷镇痛的作用可能主要与影响神经传导有关。Yağiz等发现，无论是感觉神经还是运动神经，其传导速度均会随着机体组织温度的降低而下降[5]。另外，据国外研究报道，冰敷能够降低对神经末梢的压力，减少炎症刺激，从而产生间接的镇痛效果[6]。
本研究发现，冰敷不仅仅能够缓解静息痛，对运动相关性疼痛也有较好的效果，表现为无论是深呼吸还是咳嗽，试验组因运动过程疼痛明显加重而停止运动的患者数量显著低于对照组。这一点对于开胸手术的患者具有重要意义，因为开胸术后常见的肺部并发症如肺不张、肺部感染等常常与患者不敢深呼吸和咳嗽有关，而冰敷有助于缓解运动相关的疼痛，有利于增加患者的活动度，有可能降低某些并发症的发生率，这也是我们下面的研究要进一步证实的。
总之，本研究表明，冰敷有助于降低开胸术后疼痛程度，减少镇痛药物的应用，增强对运动相关疼痛的耐受性，有利于术后深呼吸和咳嗽，这对于促进患者康复、减少术后并发症的发生具有重要意义。
参考文献
[1] 赵远霞. 多发性肋骨骨折病人的护理[J]. 全科护理，2012，10（11）： 1003-1003.
[2] Gelinas C. Management of pain in cardiac surgery ICU patients: Have we improved over time? [J]. Intensive and Critical Care Nursing, 2007, 23(5):298-303.
[3] Bruce EA, Howard RF, Franck LS.Chest drain removal pain and its management: a literature review[J]. J Clin Nurs, 2006, 15(2): 145-154.
[4] 仇雄文，肖榕. 改良冰敷方法在人工膝关节置换术后患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2013，19（2）：42-43.
[5] Yağiz On A. Cold applications for the treatment of pain[J]. Agri, 2006, 18(2): 5-14.
[6] Tasso K, Behar-Horenstein LS. Patients' perceptions of pain management and use of coping strategies[J]. Hosp Top, 2004, 82(4): 10-19.
【关键词】 冰敷；开胸术；疼痛
Effect of ice application on pain associated with thoracotomy
JIN Jiang-li, HE Xiao-dan. Department of thoracic surgery, Dongyang People's Hospital, Dongyang 322100, China
【Abstract】Objective To investigate the effect of ice application on pain associated with thoracotomy. Methods 90 patients with thoracotomy were included and randomly divided into control and experimental groups. Control group received routine postoperative care, and experimental group received ice application at the incision and drainage tube insertion site on the basis of the control group care. Pain intensity was assessed at the 24th, 48th and 72th postoperative hours, respectively. Deep breathing and coughing movements were done to determine whether the patients stopped breathing and coughing for obvious aggravation of pain. The number of patients needed analgesic drugs was recorded during 1st, 2nd and 3rd postoperative day. Results Pain scores at the 24th, 48th and 72th postoperative hours in experimental group were significantly lower than that in control group. The number of patients needed analgesic drugs was no significant difference during 1st postoperative day between the two groups, however, the number of patients needed analgesic drugs in experimental group was significantly lower than that in control group during 2nd and 3rd postoperative day. 21 cases and 34 cases stopped deep breathing and coughing movements for exacerbation of pain in control group, only 12 cases and 26 cases done in experimental group. There was significant difference between the two groups. Conclusions Ice application helps to relieve pain associated with thoracotomy and reduce analgesic drug application, with increasing tolerance for pain associated with movement, which is conducive to postoperative deep breathing and coughing.
【Key words】Ice application; Thoracotomy; Pain
常规后外侧开胸术后疼痛是较为严重的疼痛，影响患者呼吸和咳痰，是导致术后多种严重并发症如肺不张的重要原因[1]。开胸术后疼痛较重除了与手术创伤大有关之外，胸腔引流管刺激置管处的组织也是一个重要原因。有研究表明，引流管导致的疼痛是影响术后疼痛程度的一个独立因素[2]。术后镇痛方法以药物治疗为主，非药物治疗包括肋间神经冷冻治疗、经皮神经电刺激等。然而，只有同时使用药物和非药物方法才能达到较好的控制效果[3]。冰敷是一种常见的非药物治疗方法，国内常见于关节术后止痛和减少术后出血的研究[4]。而有关冰敷对开胸术后疼痛的报道却很少。因此，本研究拟观察开胸术后应用冰敷对缓解术后疼痛的作用，为提高术后疼痛护理效果提供一定的依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2012.3-2013.6期间在我院行开胸肺切除术的患者90例为研究对象。为了减少研究对象异质性对术后疼痛的影响，研究对象需满足：（1）手术均为后外侧切口；（2）术后未应用镇痛泵。术后气管插管拔管时间延迟无法回答问题、有认知障碍的患者被排除。其中男性58例，女性32例，平均年龄54.4±12.3岁。所有患者均知情同意，研究经院伦理委员会批准。
1.2 研究方法
所有研究对象手术由同一手术组完成，术后如需要的话均应用哌替啶肌注止痛。将90例研究对象随机分为试验组45例和对照组45例，对照组术后行常规护理，试验组在对照组基础上,用干毛巾包裹橡胶冰袋,在切口处、置引流管处冰敷半小时，间歇3h，直至术后第3天。冰敷过程要密切观察患者局部循环情况，预防发生皮肤冻伤；注意室内温度，过高的话有可能出现冰块完全融化，要及时更换以免影响冰敷效果。
疼痛强度的评估采取视觉模拟量表（visual analogue scales，VAS），分别于术后第24h、48h和72h进行。量表变化范围为0-10，0表示无疼痛，10表示无法忍受的疼痛。评价完毕后嘱患者做深呼吸和咳嗽动作，记录患者有无因明显的疼痛加重而停止深呼吸和咳嗽。另外，记录两组患者术后第1天、第2天和第3天需要应用镇痛药物的病人数量。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，分类变量用绝对数（%）表示。两独立样本之间的比较采用t检验或χ2检验。所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的基线特点
试验组和对照组的年龄、性别、良恶性疾病组成和手术方式均无显著差异，见表1。
表1 两组患者的基线特点比较
| 变量 对照组（n=45） 试验组（n=45） t(χ2)值 p值 |
|
性别 0.194 0.660 女性 15(33.3) 17(37.8) 男性 30(66.7) 28(62.2) 年龄（岁） 55.1±12.9 53.7±11.8 0.821 0.420 疾病性质 1.460 0.227 良性 9(20.0) 14(31.1) 恶性 36(80.0) 31(68.9) 手术类型 0.222 0.895 肺叶切除术 28(62.2) 26(57.8) 肺段切除术 13(28.9) 14(31.1) 全肺切除术 4(8.9) 5(11.1) |
2.2 两组患者疼痛程度和镇痛药物使用情况
试验组术后24h、48h和72h的疼痛评分均显著低于对照组，见表2。两组间术后第1天应用镇痛药物患者数目无显著差异，但是术后第2天、第3天试验组需要止痛药物治疗的患者显著低于对照组，见表3。
表2 两组患者疼痛程度的比较
| 疼痛评分 对照组（n=45） 试验组（n=45） t值 p值 |
|
术后24小时 7.4±4.6 6.4±4.2 2.134 0.039 术后48小时 6.9±3.7 5.6±2.9 2.662 0.012 术后72小时 5.1±2.3 4.2±2.1 2.414 0.025 |
表3 两组患者应用镇痛药物情况的比较
| 应用镇痛药物人数 对照组（n=45） 试验组（n=45） χ2值 p值 |
|
术后第1天 30(66.7) 29(64.4) 0.049 0.824 术后第2天 25(55.6) 15(33.3) 4.500 0.034 术后第3天 16(35.6) 6(13.3) 6.016 0.014 |
2.3 冰敷对运动相关疼痛的影响
对照组有24例和35例在术后24h、48h、72h三个时点均因疼痛加重而停止深呼吸和咳嗽动作，试验组仅有14例和26例因疼痛加重而停止运动，两组之间差异具有显著意义，见表4。
表4 因运动相关疼痛而停止运动的人数比较
| 疼痛影响活动的人数 对照组（n=45） 试验组（n=45） χ2值 p值 |
|
深呼吸 24(53.3) 14(31.1) 4.555 0.033 咳嗽 35(77.8) 26(57.8) 4.121 0.042 |
常规后外侧开胸术后疼痛是各类外科手术中较为严重的疼痛，也是导致胸部术后多种严重并发症的重要原因。开胸术后的疼痛既与切口有关，也与胸腔引流管的刺激有关，有研究报道因胸腔引流管活动导致的疼痛是开胸术后疼痛的一个独立因素，并且疼痛严重程度在完成某些动作如行走、呼吸和咳嗽时会明显加重，从而影响患者的术后活动和康复[2]。因此积极改善术后镇痛方法具有较为重要的临床意义。
本研究发现,冰敷对于缓解开胸术后的疼痛有明显效果，表现为术后3次疼痛程度评估中，试验组的疼痛评分均显著低于对照组。冰敷后患者最初的感觉为冰冷，然后感受到寒冷相关的疼痛。随之冷感和疼痛减弱，逐渐感到麻木，疼痛缓解。本研究的另一结果，即对照组需要应用止痛药物的患者比例显著高于试验组，也进一步支持冰敷能够缓解术后疼痛的结论，从而为开胸术后疼痛护理提供了一种有效、可行的方法。冰敷镇痛的作用可能主要与影响神经传导有关。Yağiz等发现，无论是感觉神经还是运动神经，其传导速度均会随着机体组织温度的降低而下降[5]。另外，据国外研究报道，冰敷能够降低对神经末梢的压力，减少炎症刺激，从而产生间接的镇痛效果[6]。
本研究发现，冰敷不仅仅能够缓解静息痛，对运动相关性疼痛也有较好的效果，表现为无论是深呼吸还是咳嗽，试验组因运动过程疼痛明显加重而停止运动的患者数量显著低于对照组。这一点对于开胸手术的患者具有重要意义，因为开胸术后常见的肺部并发症如肺不张、肺部感染等常常与患者不敢深呼吸和咳嗽有关，而冰敷有助于缓解运动相关的疼痛，有利于增加患者的活动度，有可能降低某些并发症的发生率，这也是我们下面的研究要进一步证实的。
总之，本研究表明，冰敷有助于降低开胸术后疼痛程度，减少镇痛药物的应用，增强对运动相关疼痛的耐受性，有利于术后深呼吸和咳嗽，这对于促进患者康复、减少术后并发症的发生具有重要意义。
参考文献
[1] 赵远霞. 多发性肋骨骨折病人的护理[J]. 全科护理，2012，10（11）： 1003-1003.
[2] Gelinas C. Management of pain in cardiac surgery ICU patients: Have we improved over time? [J]. Intensive and Critical Care Nursing, 2007, 23(5):298-303.
[3] Bruce EA, Howard RF, Franck LS.Chest drain removal pain and its management: a literature review[J]. J Clin Nurs, 2006, 15(2): 145-154.
[4] 仇雄文，肖榕. 改良冰敷方法在人工膝关节置换术后患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2013，19（2）：42-43.
[5] Yağiz On A. Cold applications for the treatment of pain[J]. Agri, 2006, 18(2): 5-14.
[6] Tasso K, Behar-Horenstein LS. Patients' perceptions of pain management and use of coping strategies[J]. Hosp Top, 2004, 82(4): 10-19.