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探讨急性缺血性脑卒中患者卒中后愤怒倾向（PSAP）的发生率和相关
【摘要】 目的 探讨急性缺血性脑卒中患者卒中后愤怒倾向（PSAP）的发生率和相关因素。方法 以482例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，于发病后5-10天应用特质愤怒量表(TAS)进行愤怒评估。记录患者的入院NIHSS评分、社会人口学特点和临床特点。Logistic多元回归分析用于探讨PSAP与其他变量之间的关系。结果 72例（14.9%）患者存在PSAP。PSAP组和非PSAP组的卒中前TAS评分相似，而卒中后评分存在显著差异。PSAP组和非PSAP组的糖尿病、运动障碍、感觉障碍、既往卒中、入院时NIHSS得分存在显著差异，Logistic多元回归分析显示，PSAP与既往卒中和NIHSS评分独立相关。结论 PSAP是卒中后一种较为常见的情绪改变，并且NIHSS评分和既往卒中与PSAP密切相关，护理诊断和护理计划的制定要考虑到这些因素。
【关键词】 急性缺血性脑卒中；卒中后愤怒倾向；危险因素
Research of post-stroke anger proneness in the patients with acute ischemic stroke
CHEN Jun-jun.
Department of Medicine, Second Hospital of Zhejiang Pujiang 322204, China
【Abstract】Objective To investigate the frequency of, and the factors related to, post-stroke anger proneness (PSAP) in the patients with acute ischemic stroke. Methods 482 patients with acute ischemic stroke were included. Anger was assessed with trait anger scale (TAS) 5-10 days after the onset of stroke. NIHSS score at admission, socio-demographic characteristics and clinical features were recorded. Logistic regression analysis was used to investigate the relationships between PSAP and other variables. Results 72 cases (14.9%) patients presented with PSAP. TAS scores before stroke were similar between PSAP group and non-PSAP group, however, TAS scores after stroke were significantly different. The factors related to PSAP were diabetes mellitus, motor and sensory dysfunction, previous stroke and NIHSS at admission. Logistic regression analysis showed that PSAP was independently associated with previous stroke and NIHSS score. Conclusions PSAP is a common mood change after stroke, and are closely related with NIHSS score and previous stroke. Nursing diagnosis and nursing care plans may have to take into account these factors.
【Key words】Acute ischemic stroke; Post-stroke anger proneness; Risk factors
卒中患者经常表现出愤怒，激惹或攻击行为，其核心特征是患者较病前更易发怒，因此称为卒中后愤怒倾向（post-stroke anger proneness, PSAP）[1]。PSAP是比较常见的，并可能增加照顾者的负担[2]。但是，与卒中后抑郁（PSD）相比[3,4]，国内很少有关于PSAP的研究，与PSAP相关的因素也不完全清楚。因此本研究的目的是探讨卒中后愤怒倾向的发生率和相关因素，为加深认识PSAP、提高护理质量提供一定的理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2011.7-2013.3之间至我院诊治的连续的急性缺血性脑卒中患者为研究对象。缺血性脑卒中诊断依据WHO定义。排除标准：（1）有脑出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、静脉梗死或烟雾病；（2）短暂性脑缺血发作；（3）难以进行沟通（意识改变、失语、痴呆或构音障碍）；（4）有精神病史；（5）已接受SSRIs类药物或单胺氧化酶抑制剂；（6）独自生活，无照顾者信息可用；（7）不同意参与研究。总共有482例病人符合标准纳入研究，其中男性295例，女性187例，平均年龄为62.4±11.8岁。研究经院伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。
1.2 试验方法
为了避免急性神经功能恶化对患者情绪的可能影响，于发病后5-10天进行愤怒评估。大部分评估在有病人照顾者的情况下进行，可以证实患者卒中前后的某些改变。当照顾者不在时（n = 15），通过电话联系证实患者的某些改变。愤怒评估应用修订版状态－特质愤怒表达量表中的特质愤怒量表( trait anger scale，TAS)中文版，包括10个条目[5]。每个条目采用4 点计分，1 为“从来没有”，2 为“有时”，3 为“经常”，4 为“总是”。对于每个条目，患者要对卒中前和当前状态（卒中后）进行分级。PSAP的定义[6]：（1）脑卒中后TAS评分高于卒中前；（2）病人及照顾者均认为患者较病前更易发怒。
每个病人在入院时应用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估卒中严重程度。同时记录患者的社会人口学特点和临床特点，主要内容包括：年龄、教育水平、月收入、既往卒中、吸烟情况、糖尿病、高血压病、高脂血症、运动障碍和感觉障碍等。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，分类变量用绝对数（%）表示。两独立样本之间的比较采用t检验或χ2检验，Logistic多元回归分析用于探讨PSAP与其他变量之间的关系。所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PSAP的发生情况
72例（14.9%）患者存在PSAP（PSAP组）。PSAP组和非PSAP组的卒中前TAS评分相似，而卒中后评分存在显著差异，见表1。诊断PSAP的三个依据的来源（评定量表、自我报告和照顾者报告）绝大多数是一致的，仅有极少数病例（n = 4）存在病人和照顾者之间不符的现象，根据定义，这样的患者也不能诊断PSAP。
2.2 PSAP的相关因素分析
PSAP组和非PSAP组的糖尿病、运动障碍、感觉障碍、既往卒中、入院时NIHSS得分存在显著差异，见表1。Logistic多元回归分析显示，PSAP与既往卒中和NIHSS评分独立相关，见表2。
表1 两组患者的社会人口学和临床特点
表2 PSAP相关因素的Logistic多元回归分析
3 讨论
愤怒是人类的基本情绪，它和大量的负性事件及不良后果相关，影响心理、行为和健康。近年国外有关愤怒情绪的研究越来越多，尤其是特质愤怒。特质愤怒是指个体感知愤怒激发情境及愤怒表现反应的一般倾向，是个体在愤怒方面表现出来的相对稳定、持久的特质[5]。修订版状态－特质愤怒表达量表虽然历经合并修订，但其中的TAS 量表一直未变，并被作为测量特质愤怒水平的工具单独应用，适用于16-19 岁的青少年、成年人以及精神病患者，其中文版已被证实具有较高的信度和效度[5]。
在本研究中，有72例（14.9％）急性期缺血性脑卒中患者发生PSAP，比以前的研究结果略低[7,8]，这可能与研究对象的选择不完全一致有关。本研究排除了病情较为严重的患者及既往可能有情绪障碍、精神疾病的患者，有可能低估了PSAP的发生率。然而，我们的数据仍表明，PSAP是卒中后的一个重要的情绪改变。
我们还发现，PSAP与NIHSS独立相关。NIHSS反映了卒中严重程度，分值越高，表明病情越严重，由此直接或间接带来的身心改变可能就越明显。Kim JS等[8]也有类似的研究结果，他们发现卒中严重程度与患者亚急性期PSAP密切相关。此外，既往卒中也是PSAP的一个独立预测因子。虽然对此没有一个明确的解释，考虑可能与卒中复发者神经病理改变更复杂有关。另外，不止一次发生卒中本身或许也会挑起复发者的愤怒。愤怒是一种负性情绪，鉴于愤怒对心身健康的影响，护理工作者要重视卒中患者的这一情绪改变，尤其是对于NIHSS评分较高、有卒中史的PSAP高危患者，积极的心理干预对于提高护理质量、改善患者身心健康、减少照顾者负担均具有重要意义。
本试验是国内较早开展卒中患者PSAP的研究，并且样本数量较大，研究对象为连续诊治的病人，能在一定程度上代表日常工作所见患者。本研究的主要缺陷在于，限于研究方法，某些患者如存在明显交流困难者、独居者等被排除。因此，该结果可能不适于所有缺血性脑卒中病人。
总之，本研究表明，PSAP是卒中后一种较为常见的情绪改变，并且NIHSS评分和既往卒中与PSAP密切相关，护理诊断和护理计划的制定要考虑到这些因素。
参考文献
[1] Choi-Kwon S, Han SW, Kwon SU, et al. Fluoxetine treatment in poststroke depression, emotional incontinence, and anger proneness: a doubleblind, placebo-controlled study[J]. Stroke, 2006, 37(1): 156–161.
[2] Choi-Kwon S, Mitchell PH, Veith R, et al. Comparing perceived burden for Korean and American informal caregivers of stroke survivors[J]. Rehabil Nurs, 2009, 34(4): 141–150.
[3] 刘粹，康岚，黄成兵，等. 住院脑卒中患者抑郁障碍现况调查[J]. 中国心理卫生杂志，2013，27（2）：93-97.
[4] 张艳芳，乾栋梁，王力群，等. 脑卒中后情感障碍的研究进展[J]. 医学综述，2013，19（6）：1049-1051.
[5] 罗亚莉，张大均，刘云波，等. 特质愤怒量表中文版在大学生人群应用的信度和效度[J]. 中国心理卫生杂志，2011，25（9）：700-704.
[6] Choi-Kwon S, Choi J, Kwon SU, et al. Fluoxetine Improves the Quality of Life in Patients with Poststroke Emotional Disturbances[J]. Cerebrovasc Dis, 2008, 26(3): 266-271.
[7] Santos CO, Caeiro L, Ferro JM, et al. Anger, hostility and aggression in the first days of acute stroke[J]. Eur J Neurol, 2006, 13(4): 351–358.
[8] Kim JS, Choi S, Kwon SU, et al. Inability to control anger or aggression after stroke[J]. Neurology, 2002, 58(7): 1106–1108.
【关键词】 急性缺血性脑卒中；卒中后愤怒倾向；危险因素
Research of post-stroke anger proneness in the patients with acute ischemic stroke
CHEN Jun-jun.
Department of Medicine, Second Hospital of Zhejiang Pujiang 322204, China
【Abstract】Objective To investigate the frequency of, and the factors related to, post-stroke anger proneness (PSAP) in the patients with acute ischemic stroke. Methods 482 patients with acute ischemic stroke were included. Anger was assessed with trait anger scale (TAS) 5-10 days after the onset of stroke. NIHSS score at admission, socio-demographic characteristics and clinical features were recorded. Logistic regression analysis was used to investigate the relationships between PSAP and other variables. Results 72 cases (14.9%) patients presented with PSAP. TAS scores before stroke were similar between PSAP group and non-PSAP group, however, TAS scores after stroke were significantly different. The factors related to PSAP were diabetes mellitus, motor and sensory dysfunction, previous stroke and NIHSS at admission. Logistic regression analysis showed that PSAP was independently associated with previous stroke and NIHSS score. Conclusions PSAP is a common mood change after stroke, and are closely related with NIHSS score and previous stroke. Nursing diagnosis and nursing care plans may have to take into account these factors.
【Key words】Acute ischemic stroke; Post-stroke anger proneness; Risk factors
卒中患者经常表现出愤怒，激惹或攻击行为，其核心特征是患者较病前更易发怒，因此称为卒中后愤怒倾向（post-stroke anger proneness, PSAP）[1]。PSAP是比较常见的，并可能增加照顾者的负担[2]。但是，与卒中后抑郁（PSD）相比[3,4]，国内很少有关于PSAP的研究，与PSAP相关的因素也不完全清楚。因此本研究的目的是探讨卒中后愤怒倾向的发生率和相关因素，为加深认识PSAP、提高护理质量提供一定的理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以2011.7-2013.3之间至我院诊治的连续的急性缺血性脑卒中患者为研究对象。缺血性脑卒中诊断依据WHO定义。排除标准：（1）有脑出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、静脉梗死或烟雾病；（2）短暂性脑缺血发作；（3）难以进行沟通（意识改变、失语、痴呆或构音障碍）；（4）有精神病史；（5）已接受SSRIs类药物或单胺氧化酶抑制剂；（6）独自生活，无照顾者信息可用；（7）不同意参与研究。总共有482例病人符合标准纳入研究，其中男性295例，女性187例，平均年龄为62.4±11.8岁。研究经院伦理委员会批准，所有参与者均知情同意。
1.2 试验方法
为了避免急性神经功能恶化对患者情绪的可能影响，于发病后5-10天进行愤怒评估。大部分评估在有病人照顾者的情况下进行，可以证实患者卒中前后的某些改变。当照顾者不在时（n = 15），通过电话联系证实患者的某些改变。愤怒评估应用修订版状态－特质愤怒表达量表中的特质愤怒量表( trait anger scale，TAS)中文版，包括10个条目[5]。每个条目采用4 点计分，1 为“从来没有”，2 为“有时”，3 为“经常”，4 为“总是”。对于每个条目，患者要对卒中前和当前状态（卒中后）进行分级。PSAP的定义[6]：（1）脑卒中后TAS评分高于卒中前；（2）病人及照顾者均认为患者较病前更易发怒。
每个病人在入院时应用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估卒中严重程度。同时记录患者的社会人口学特点和临床特点，主要内容包括：年龄、教育水平、月收入、既往卒中、吸烟情况、糖尿病、高血压病、高脂血症、运动障碍和感觉障碍等。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，分类变量用绝对数（%）表示。两独立样本之间的比较采用t检验或χ2检验，Logistic多元回归分析用于探讨PSAP与其他变量之间的关系。所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PSAP的发生情况
72例（14.9%）患者存在PSAP（PSAP组）。PSAP组和非PSAP组的卒中前TAS评分相似，而卒中后评分存在显著差异，见表1。诊断PSAP的三个依据的来源（评定量表、自我报告和照顾者报告）绝大多数是一致的，仅有极少数病例（n = 4）存在病人和照顾者之间不符的现象，根据定义，这样的患者也不能诊断PSAP。
2.2 PSAP的相关因素分析
PSAP组和非PSAP组的糖尿病、运动障碍、感觉障碍、既往卒中、入院时NIHSS得分存在显著差异，见表1。Logistic多元回归分析显示，PSAP与既往卒中和NIHSS评分独立相关，见表2。
表1 两组患者的社会人口学和临床特点
| 变量 PSAP组(n=72) 非PSAP组(n=410) t（χ2）值 p值 |
|
年龄(岁) 60.2±11.5 62.8±12.9 0.633 0.476 性别 0.000 0.986 男性 44(61.1) 251(61.2) 女性 28(38.9) 159(38.8) 教育水平 0.187 0.666 初中及以下 56(77.8) 328(80.0) 中专或高中及以上 16(22.2) 82(20.0) 月收入（元） 0.203 0.904 ≤2500 32(44.4) 178(43.4) 2500-5000 32(44.4) 192(46.8) ≥5000 8(11.2) 40(9.8) 既往卒中 5.036 0.025 有 21(29.2) 73(17.8) 无 51(70.8) 337(82.2) 吸烟 2.773 0.250 当前吸烟者 30(41.7) 154(37.6) 既往吸烟者 6(8.3) 65(15.9) 从未吸烟者 36(50.0) 191(46.6) 糖尿病 4.978 0.026 有 27(37.5) 102(24.9) 无 45(62.5) 308(75.1) 高血压 1.126 0.289 有 37(51.4) 183(44.6) 无 35(48.6) 227(55.4) 高脂血症 0.153 0.696 有 30(41.7) 181(44.1) 无 42(58.3) 229(55.9) 运动障碍 5.241 0.022 有 46(63.9) 202(49.3) 无 26(36.1) 208(50.7) 感觉障碍 8.326 0.004 有 37(51.4) 138(33.7) 无 35(48.6) 272(66.3) NIHSS 评分 5.7±3.6 3.9±2.4 2.541 0.014 卒中前TAS评分 23.6±8.4 24.3±8.2 0.524 0.613 卒中后TAS评分 28.1±8.8 24.9±8.5 3.299 0.001 |
表2 PSAP相关因素的Logistic多元回归分析
| 变量 b值 Waldχ2值 p值 RR值（95%CI） |
|
既往卒中 0.814 5.531 0.026 2.237（1.345-4.273） 糖尿病 0.485 3.027 0.116 1.425（0.938-2.425） 运动障碍 0.591 2.823 0.127 1.512（0.879-4.210） 感觉障碍 0.611 3.229 0.085 1.754（0.947-6.336） NIHSS评分 0.128 8.186 0.011 1.172（1.101-1.328） |
3 讨论
愤怒是人类的基本情绪，它和大量的负性事件及不良后果相关，影响心理、行为和健康。近年国外有关愤怒情绪的研究越来越多，尤其是特质愤怒。特质愤怒是指个体感知愤怒激发情境及愤怒表现反应的一般倾向，是个体在愤怒方面表现出来的相对稳定、持久的特质[5]。修订版状态－特质愤怒表达量表虽然历经合并修订，但其中的TAS 量表一直未变，并被作为测量特质愤怒水平的工具单独应用，适用于16-19 岁的青少年、成年人以及精神病患者，其中文版已被证实具有较高的信度和效度[5]。
在本研究中，有72例（14.9％）急性期缺血性脑卒中患者发生PSAP，比以前的研究结果略低[7,8]，这可能与研究对象的选择不完全一致有关。本研究排除了病情较为严重的患者及既往可能有情绪障碍、精神疾病的患者，有可能低估了PSAP的发生率。然而，我们的数据仍表明，PSAP是卒中后的一个重要的情绪改变。
我们还发现，PSAP与NIHSS独立相关。NIHSS反映了卒中严重程度，分值越高，表明病情越严重，由此直接或间接带来的身心改变可能就越明显。Kim JS等[8]也有类似的研究结果，他们发现卒中严重程度与患者亚急性期PSAP密切相关。此外，既往卒中也是PSAP的一个独立预测因子。虽然对此没有一个明确的解释，考虑可能与卒中复发者神经病理改变更复杂有关。另外，不止一次发生卒中本身或许也会挑起复发者的愤怒。愤怒是一种负性情绪，鉴于愤怒对心身健康的影响，护理工作者要重视卒中患者的这一情绪改变，尤其是对于NIHSS评分较高、有卒中史的PSAP高危患者，积极的心理干预对于提高护理质量、改善患者身心健康、减少照顾者负担均具有重要意义。
本试验是国内较早开展卒中患者PSAP的研究，并且样本数量较大，研究对象为连续诊治的病人，能在一定程度上代表日常工作所见患者。本研究的主要缺陷在于，限于研究方法，某些患者如存在明显交流困难者、独居者等被排除。因此，该结果可能不适于所有缺血性脑卒中病人。
总之，本研究表明，PSAP是卒中后一种较为常见的情绪改变，并且NIHSS评分和既往卒中与PSAP密切相关，护理诊断和护理计划的制定要考虑到这些因素。
参考文献
[1] Choi-Kwon S, Han SW, Kwon SU, et al. Fluoxetine treatment in poststroke depression, emotional incontinence, and anger proneness: a doubleblind, placebo-controlled study[J]. Stroke, 2006, 37(1): 156–161.
[2] Choi-Kwon S, Mitchell PH, Veith R, et al. Comparing perceived burden for Korean and American informal caregivers of stroke survivors[J]. Rehabil Nurs, 2009, 34(4): 141–150.
[3] 刘粹，康岚，黄成兵，等. 住院脑卒中患者抑郁障碍现况调查[J]. 中国心理卫生杂志，2013，27（2）：93-97.
[4] 张艳芳，乾栋梁，王力群，等. 脑卒中后情感障碍的研究进展[J]. 医学综述，2013，19（6）：1049-1051.
[5] 罗亚莉，张大均，刘云波，等. 特质愤怒量表中文版在大学生人群应用的信度和效度[J]. 中国心理卫生杂志，2011，25（9）：700-704.
[6] Choi-Kwon S, Choi J, Kwon SU, et al. Fluoxetine Improves the Quality of Life in Patients with Poststroke Emotional Disturbances[J]. Cerebrovasc Dis, 2008, 26(3): 266-271.
[7] Santos CO, Caeiro L, Ferro JM, et al. Anger, hostility and aggression in the first days of acute stroke[J]. Eur J Neurol, 2006, 13(4): 351–358.
[8] Kim JS, Choi S, Kwon SU, et al. Inability to control anger or aggression after stroke[J]. Neurology, 2002, 58(7): 1106–1108.