摘要：探讨不同手术入路垂体瘤切除术后水电解质紊乱的观察及护理。方法：对52例不同手术入路垂体瘤切除术后水电解质紊乱的观察及护理措施进行回顾性分析。结果：24例经鼻蝶窦入路：多尿（包括尿崩症）10例，血钠异常6例，无死亡病例；28例经额入路：多尿（包括尿崩症）17例，血钠异常14例，混合血钠异常1例，死亡病例1例。结论：水电解质紊乱是手术后常见的并发症，经额入路组比经鼻蝶窦入路组行垂体瘤切除术后水电解质紊乱的发病率高，及时发现及有效的护理措施，是提高手术疗效、促进患者早日康复的关键因素。
关键词  不同手术入路；垂体瘤；水电解质紊乱；观察及护理
垂体瘤是鞍区较常见的良性肿瘤，水、电解质紊乱是术后的常见并发症，尤其以低钠血症最为多见，发生率为1．8％～35％，有报道更高达52．4％^[1]。水电解质紊乱易诱发低钠性抽搐，脑组织缺氧，脑组织细胞水肿，意识状态迅速恶化，如不及时处理可致死亡，其危险性应引起高度重视。手术切除是治疗垂体瘤较理想的方法，现将2008年1月~2012年11月52例不同手术入路垂体瘤切除术后水电解质紊乱临床资料进行回顾分析，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料  52例患者中，男25例，女27例，年龄16~70例。病史1个月~5年。
1.2临床表现  视力下降，视力缺损28例；闭经、月经不调、泌乳6例，头痛头晕10例；术前多饮8例，其中尿崩症1例。术后发生水钠紊乱中，均有不同程度的意识和精神的改变，表现萎靡、嗜睡，甚至昏迷，此外还有发热、胃肠道症状等。
1.3手术方法   气管插管、全麻下行单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术。患者取仰卧位, 头后仰约30度,一侧鼻孔( 左右不限) 置入蝶窦撑开器, 使鼻中隔根部骨折移位并且剥离蝶窦前壁黏膜, 直至暴露双侧蝶窦开口以及鼻中隔根部, 用髓核咬骨钳咬除鼻中隔根部暴露蝶窦, 打开蝶窦前壁并处理蝶窦黏膜, 确定鞍底, 于鞍底中部或稍偏于肿瘤侧打开鞍底, 切开鞍底硬膜, 探见肿瘤, 予以吸引器及刮匙切除肿瘤,保护好垂体组织、鞍隔及周围正常结构, 封闭鞍底,鼻腔堵塞油纱条。经额入路：麻醉成功后，取仰卧头后倾10度，做双额发际内头皮切口，消毒铺巾，全层切开头皮，做右额游离骨 瓣成形，切开硬脑膜，镜下掀起右额叶，经颈动脉打开后交叉池，即见肿瘤，予镜下瘤内分块切除，予切除肿瘤后送检，术后彻底止血，镜下检查双侧视神经、视交叉及右侧颈内动脉、大 脑中动脉及大脑前动脉，发现无异常后予严密修补缝合硬脑膜，回纳骨瓣并固定，分层缝合头皮。
1.4统计学处理  对肿瘤的手术方式进行分组统计，分别记录发生水钠紊乱的病例数，然后采用ⅹ²检验。
1.5结果   全切肿瘤28例，近全切除24例。24例经鼻蝶窦入路：多尿（包括尿崩症）10例，血钠异常6例其中低钠血症5例，高钠血症1例，无死亡病例；28例经额入路：多尿（包括尿崩症）17例，血钠异常14例其中低钠血症11例，高钠血症2例，混合血钠异常1例，死亡病例1例。手术方式与水电紊乱发生率的关系 见表1
表1 手术方式与术后水电紊乱发生率的关系( n, %)

手术方式	n	多尿（包括尿崩症）	血钠异常
经鼻蝶窦	24	10(41.6℅)	6(25℅)
经额入路	28	17(60.7℅)	14(50℅)

由表1可见，经蝶鼻手术后水电解质紊乱发生率小 (41.6℅)，10例中有2例患者为轻度尿崩症，其余均为多尿。血钠异常者少有6例(25℅)。其术后发生水钠紊乱几率低于经额入路组（p<0.05）。
2不同手术入路垂体瘤病人术后水电解质紊乱的观察和护理
垂体瘤术后出现水钠紊乱是最常见的并发症之一,术后水钠紊乱的发生率根据肿瘤的大小、位置和手术方式等不同存在较大的差异, 其发生率约为10%~76%^[2,3]。本组发生率为38.5%，其主要原因是手术中对垂体、垂体柄及下丘脑等重要神经内分泌调节中枢的搔扰和损伤所致^[4]。水钠紊乱多同时出现, 也可单独出现, 呈现多样性和复杂性。Verbalis等^[5]尿崩症分为永久性、三相性、暂时性3种类型, 认为主要以暂时性为主。本组尿崩症病仅1例为轻度，在术后2天出现。多尿也是术后常见表现, 是不同于尿崩的另一种类型。多尿者, 多见于手术后1~ 3d, 持续时间短, 症状轻, 常不需特殊治疗可自愈。电解质紊乱主要为血钠异常,分为单纯性低钠、单纯性高钠和混合性血钠异常。以低血钠最为多见。一般认为抗利尿激素分泌不当综合征( SIADH) 和脑性耗盐综合征( CSWS) 是垂体肿瘤术后水钠紊乱的两个主要原因^{[ 3]}。
2.1 不同手术入路垂体瘤病人术后并发症护理  ①出血：术后出血是手术常见的并发症，发生在术后2小时内，如病人出现昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射不灵视物不清,视野缺损，护士应认真观察伤口敷料渗血情况。本研究中虽无出血病例，但国内文献也报道过拔除碘纱条时鼻腔出血的病例^[6-7]因此责任护士要每15—30 min观察患者是否呕吐及意识、瞳孔、生命体征变化。②脑脊液鼻漏：常发生在术后1~5日，护士应了解手术中的情况,掌握有无鼻漏发生的潜在因素。嘱患者避免用力咳嗽打喷嚏防止诱发鼻漏有鼻漏者。遵医嘱平卧1-2周并嘱病人不可用棉球或手纸堵塞鼻腔,不可用手抠鼻孔,不可向鼻腔内滴药液,以免引起感染。③垂体功能低下:术后可造成正常垂体损伤致垂体功能低下或激素治疗过程中过早停药或减量过多都可导致垂体功能低下术后观察患者意识状态是一个连续性过程，并详细记录，发现患者意识改变及时分析原因，通知医师处理。嘱患者按医嘱坚持使用激素治疗，不能自行停用激素药物
2.2严密观察24小时尿量、尿比重的动态变化  本研究经鼻蝶窦多尿发生率（41.6℅）和经额入路多尿发生率（60.7℅）都很高。尿量及尿比重是了解病情变化的重要标志之一，因此术毕回房后重新开始记录每小时尿量, 观察尿颜色。如发现单位时间内尿量明显增多,连续2小时尿量超过300ml/h, 并用尿比重计测量尿比重,尿比重小于1.005,且颜色变浅,应报告医师。本研究中经鼻蝶窦有1例患者术后发生尿崩症，在术后第2d尿量为12150ml，其他患者每24 h尿量波动于3350～9160 ml.尿崩症出现后,应按医嘱肌注垂体后叶素,用药后仍要注意观察每小时尿量。如仍不能控制尿量则需要用垂体后叶素持续静脉点滴, 以维持尿量在正常范围内。
2.3定时抽血生化   垂体瘤术后应常规抽血，检查电解质，每日1～2次，连续3-4 d正常后可改为每日一次，连续3～4 d正常后停止该项检查。本研究中对尿崩症患者，除早晚抽血查电解质外，在调整补液后需再次检查，以了解治疗效果。电解质异常者，应同时监测血尿渗透压和尿钠，以利鉴别。护士要按医嘱及时抽血，及时送验，判断正常值，配合医生进行处理。
2.4维持水钠平衡
2.41低钠血症  当血钠<130 mmol/L称为低钠血症。疑为SIADH者，轻者可采用限水治疗，摄水量< 1L／d，高盐饮食(约12 g／a)；重者(血钠低于110 mmo]L)或昏迷者可用速尿和高渗Nacl溶液联合治疗。疑为CSW者，治疗的原则是补充容量和恢复钠的平衡。患者多尿（包括尿崩症）发生后，52例垂体瘤切除术后，经额人路组患者发生低钠血症11例，发生率为39.3％；经鼻蝶窦入路组发生低钠血症5例，发生率为20.8％。护理要点：(1)患者出现尿崩症时勿大量饮水，可进食含钠高的食物，如弥猴桃、橙汁等，食物及水中适当加盐^[8]。(2)低钠血症者控制每日液体的摄入量，防止摄入过多，排出尿量增多，加重低钠血症。(3)按医嘱及时静脉补充氯化钠溶液，缓慢输入，避免输注过快引起脑水肿。(4) 定期监测激素水平，顽固性低血钠时可试验性辅予激素治疗；(5)补钠最好以12h为一周期，边补边调整，补钠无效者应及时限水，静脉补钠也可调整为口服钠胶囊。
2.42高钠血症  血钠高于145 mmol／L，一旦出现高钠血症，应立即给予不含盐的等渗溶液，视症状加用速尿，也可口服白开水，甚至鼻饲白开水，这样利于钠盐的排出。52例垂体瘤切除术后，经额人路组患者发生高钠血症2例，经鼻蝶窦入路组发生高钠血症仅1例。护理要点：(1)饮食清淡少盐，鼓励患者多饮水^[9]。(2)按医嘱及时更换含钠的液体。(3)静脉或口服补液速度不宜过快，否则会使细胞外液渗透压突然下降，水份进入细胞内从而加重脑水肿。(4)静脉输入的溶液应现配现用，便于根据患者电解质值及时更换溶液。严 重细胞外液渗透压增高使脑细胞脱水时，可引发一系列中枢神经系统功能障碍的症状，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至死亡。
3小结
垂体瘤切除术后水电解质紊乱与肿瘤的大小、手术切除程度及手术方式密切相关，本研究发现，经蝶窦人路手术切除垂体瘤，创伤小、切除肿瘤范围大、术后预后好。但患者由于相关知识缺乏，以及担心愈合常影响手术效果，完善的术前准备、全面的术后病情观察、及时发现并正确处理水电解质紊乱是保证术后疗效的关键。
 
[1]饶正西，刘松，罗代益．垂体瘤术后水电解质紊乱24例临床分析[ J]．贵州医药，2006，30(7)：625-626。
[2] Semple PL, Laws ER. Complications in a contemporary series of patients who underssphenoidal  surgery for Cushing’ s disease[ J]. J Neurosurg, 1999, 91:175-179.
[3] 刘运生, 袁贤瑞, 刘景平, 等. 经眶额下入路显微手术切除大型、巨大型垂体腺瘤技术探讨[ J]. 中华神经外科杂志,2000,16: 288-291。
[4]　朱贤立, 张方成, 赵洪洋,等. 经翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤[ J]. 中华神经外科杂志, 1998,14( 7) :90-93。
[5] Verbalis JG. Management disorders of water metabolism inpatients with pituitary tumors[ J] . Pituitary, 2002, 5:119-132.
[6]刘续磊，张蕴增，李瑞峰，等．内镜辅助下经鼻蝶显微手术切除垂体瘤94例分析[ J]．中国实用神经疾病杂志，2011，14(12)：16—17．
[7] 周瑾．经鼻蝶人路切除垂体瘤的围手术期护理[ J]．上海护理，2009，9(1)：49—51
[8] 黄建辉，刘 坤．大型和巨大型垂体腺瘤术后尿崩症患者的观察与护理[J]．护理学杂志，2009，24(8)：36—37。
[9]段元周，陈以荣，李文明．垂体腺瘤术后钠代谢紊乱的临床分析 [J]．大理学院学报，2010，9(2)：40—42。