【摘要】  目的  探讨改良早期预警评分（MEWS）在急诊晕厥患者分诊中的应用及准确性。方法  以345例符合条件的急诊晕厥患者为研究对象，根据MEWS评分情况进行分诊，观察就诊24h内所发生的紧急事件。结果  共有20例患者（5.9％）出现紧急事件，包括死亡6例，再次晕厥4例，呼吸循环骤停6例，入住ICU 6例。紧急组的死亡率和紧急事件总发生率显著高于非紧急组。MEWS评分预测紧急事件的灵敏度为65.0%，特异度为60.4%，阳性预测值为9.4%，阴性预测值为96.5%。结论  改良早期预警评分在一定程度上有助于晕厥患者的分诊，但是其准确度并不高，需要进一步的研究和建立专门的针对晕厥患者的分诊方法。
【关键词】急诊室；晕厥；改良早期预警评分；分诊
China.
【Abstract】Objective To investigate the application and accuracy of modified early warning score [MEWS] in triage of emergency patients with syncope. Methods 345 emergency patients with syncope meeting the conditions were included. Triage were performed according MEWS score, and urgent events were observed within 24h of emergency visit. Results A total of 20 cases (5.9%) occurred urgent events, including 6 cases of death, 4 cases of syncope again, 6 cases of respiratory and circulatory arrest and 6 cases of admitted in ICU. The mortality and the incidence of total urgent events in emergency group were significantly higher than that in non-emergency group. MEWS score predicted urgent events with a sensitivity of  65.0%, a specificity of 60.4%, a positive predictive value of 9.4% and a negative predictive value of 96.5%. Conclusion Modified early warning score contributes to triage of patients with syncope to some extent, however, the accuracy is not high. Further research and development of specialized triage methods for syncope patients is needed.
【Key words】Emergency room; Syncope; Modified early warning score; Triage
晕厥是由脑缺血、缺氧引起的一种突然发作、历时短暂的意识丧失。晕厥发病率高，占急诊室就诊病例的3%-5%，占住院患者的1%-6%^[1,2]。引起晕厥的病因繁多，临床诊断复杂，而不同病因所致晕厥的预后差异极大，可能是良性晕厥，也可能危及生命。因此，早期识别可能处于快速临床恶化风险中的晕厥患者非常重要。刘文玲等在解读2009年欧洲心脏病学会晕厥诊断与治疗指南时明确指出，对于晕厥患者，识别风险比查找病因更重要^[3]。准确的分诊方法有助于早期发现危险患者。然而，目前尚没有专门的指导晕厥患者就诊的分诊方法。本院常规采用改良早期预警评分（modified early warning score,MEWS）进行晕厥患者的分诊指导，现就该法对于识别高危晕厥患者的准确性做出评价。
1   资料与方法
1.1 研究对象
以2012年3月—2013年9月至我院急诊科就诊的晕厥患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合晕厥的诊断标准^[2]；（3）晕厥发作后6h内就诊；（4）愿意参与本研究。有345例患者符合条件，其中男性154例，女性191例，平均年龄59.3±17.2岁（20-85岁）。研究经院伦理委员会通过，研究对象均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 分诊方法
分诊护士根据MEWS评分结果进行分诊。MEWS评分包括收缩压、呼吸频率、脉搏、体温、AVPU评分（A为清醒、V为对声音的反应、P为对疼痛的反应、U为无反应），得分范围为0-14分。0-4分者可以非紧急就诊，护士每半小时对候诊患者评分１次；5-8分者需尽快就诊；≥9分者需即可就诊并处理。
1.2.2 评估就诊24h内的紧急事件
本研究将晕厥患者就诊24h内所发生的下列情况定义为紧急事件：死亡、再次晕厥、入住重症监护病房、呼吸循环骤停。未住院留观的患者，通过电话随访评估24内紧急事件的发生情况。
1.3 统计方法
分类变量用绝对值和百分比表示，两组变量之间的比较采用χ²检验。计算灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。使用SPSS16.0做统计分析，所有的检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2   结果
2.1 分诊情况
345例患者中，205例MEWS评分≤4，可以非紧急就诊（非紧急组）；117例MEWS评分在5-8之间，需尽快就诊；23例MEWS评分≥9，需紧急就诊并即刻处理。由于后者人数较少，故将后两者合并为紧急组。
2.2 紧急事件的发生情况
非紧急组中有6例、紧急组中有1例失访，因此纳入分析者共338例，其中非紧急组199例，紧急组139例。共有20例（5.9％）出现紧急事件，包括死亡6例，再次晕厥4例，呼吸循环骤停4例，入住ICU 6例，具体见表1。
紧急组的死亡率和紧急事件总发生率显著高于非紧急组，其他紧急事件未见显著差异，见表1。
表1  24h内发生的紧急事件的特点(%)

总数（n=338）    非紧急组（n=199）  紧急组（n=139）  χ2值    p值

死亡         6(1.8)         1(0.5)              5(3.6)        4.495   0.034 再次晕厥     4(1.2)         2(1.0)              2(1.4)        0.132   0.717 呼吸循环骤停 4(1.2)         2(1.0)              2(1.4)        0.132   0.717 入住ICU      6(1.8)        2(1.0)              4(2.9)        1.646   0.200 紧急事件总数 20(5.9)        7(3.5)             13(9.4)        5.005   0.025

 
2.3 紧急事件的预测准确性评估
研究对象紧急事件发生数量见表2。其灵敏度为65.0%，特异度为60.4%，阳性预测值为9.4%，阴性预测值为96.5%。
表2  24h内发生的紧急事件数量(%)

合计 实际紧急情况                                  组别                        紧急组             非紧急组

发生紧急事件                13                  7                20 未发生紧急事件             126                192                318 合计                       139                199                338

 
3   讨论
本研究发现，根据MEWS评分分诊为不同组别的患者，其紧急事件的发生率有显著差异。这表明，MEWS评分确实能够在一定程度上区分病情危急和病情相对稳定的患者，根据该评分分诊，有助于尽可能早地对病情危急的患者优先进行诊治，体现了急诊分诊的意义。然而，对于某个具体的紧急事件，除了死亡，其他的紧急事件如再次晕厥、呼吸循环骤停、入住ICU等在紧急组和非紧急组之间并未存在显著差异，这提示，根据MEWS评分分诊为非紧急状态下的患者，并不意味着某些紧急事件的发生率会较低，患者仍处于较大的风险之中。因此，对于分诊为非紧急组的患者，必须密切观察病情改变，在候诊期间反复进行MEWS评估。实际上，本院急诊科每30分钟对候诊的晕厥患者进行一次MEWS评分，如果其评分分数＞4，应立即按相应的分诊标准处理。
本研究同时评估了MEWS评分预测晕厥患者发生紧急事件的准确性。结果发现，灵敏度和特异度均＜80%，属于中等。阴性预测值虽然很高（96.5%），但是阳性预测值过低（9.4%）。较低的阳性预测值是“紧急组”设置标准“较低”的结果，它有助于预防漏诊危急患者，然而，这也在一定程度上反映了MEWS评分分诊的局限性，难以识别真正可能会发生紧急事件的晕厥患者。
导致MEWS评分分诊对高危晕厥患者的识别准确性较低的因素可能有：首先，分诊护士由于时间的限制，难以获得更多的有助于识别高危患者的资料和信息^[4]；其次，晕厥仅仅是一个症状，而导致晕厥的病因复杂多样^[5]，因此很难确定一个统一的标准，能够提示临床情况可能要恶化，尤其是对于症状轻微、生命体征稳定的患者；第三，MEWS评分并不是专门针对晕厥的分诊评分系统^[6]，这必然会影响紧急事件预测准确度。出于以上原因，急诊晕厥患者很容易出现分诊级别过高或过低的现象。因此，临床中需要制定专门的针对晕厥患者的分诊方法。考虑到心源性晕厥是晕厥的重要类型，并且容易发生紧急事件^[7,8]，将来的分诊方法中纳入心脏病史、心电图等可能会使分诊更准确，使急救人员能够快速识别可能会迅速恶化的潜在的高危患者。这也是将来我们进一步的研究方向。
本研究存在一定的局限。首先，紧急事件目前并没有公认的标准，本研究采用自行定义的紧急事件，这有可能会影响紧急事件发生率的分析；其次，本研究中大部分的紧急事件发生患者例数＜5，提示样本量仍然较小，有必要扩大样本进一步研究；另外，本研究属于单中心研究，患者的来源、分诊、处理均可能有异于其他医院，因此存在一定的偏倚。
    总之，本研究发现，改良早期预警评分在一定程度上有助于晕厥患者的分诊，但是其准确度并不高，需要进一步的研究和建立专门的针对晕厥患者的分诊方法。
参 考 文 献
[1] 胡尔林，王成.晕厥发病率的流行病学研究现况.临床误诊误治，2013，26（9）：32-35.
[2] 万征，李永乐.晕厥的诊治进展(上)——2009 ESC晕厥诊断和治疗指南的解读.中国循证心血管医学杂志，2010，2（4）：202-207.
[3] 刘文玲，向晋涛，胡大一，等.识别风险比查找病因更重要——2009年欧洲心脏病学会晕厥诊断与治疗指南解读. 中国循环杂志，2012，27（1）：116-127.
[4] 郭湘云. 急诊分诊准确率的影响因素分析及对策. 岭南急诊医学杂志，2004，9（1）：74.
[5] 马凤伟，姜海波，车特，等. 浅谈晕厥疾病的临床诊断与鉴别. 中外健康文摘，2013，2（11）：192.
[6] 田凌云，李映兰，张莹，等.危重病病情评价系统在急诊分诊中的应用现状. 中华护理杂志，2012，47（10）：956-960.
[7] 孟宜良，彭俊，来毅，等.老年性晕厥的病因及预后影响因素分析. 中国全科医学，2010，13（8）：899-900.
[8] 肖雷.老年晕厥的预后评价. 心血管病学进展，2011，32（4）：531-533.