【摘要】目的 探讨安徽地区蜱媒传染病的临床诊断及治疗的持点和对策。方法对49例蜱媒传染病患者的临床数据进行回顾性分析。结果 49例恙虫病患者的临床表现复杂多样，绝大多数患者表现为发热、畏寒，实验室检查可见嗜酸性粒细胞明显减少。随着确诊时间的延长，发生器官损害的数量增多，确诊时间
越长，治疗效果越差。蜱媒传染性疾病可导致中枢神经、血液、呼吸、消化、肾脏、心脏多个重要脏器的功能损害。结论 蜱媒传染病的早期诊断在患者救治中起着重要作用；确诊后应关注多脏器功能受损情况，尽早识别和合理治疗并发症是治愈蜱媒传染病的重要环节。
【关键词】蜱媒传染病；诊断；治疗学；回顾性分析
我国自然地理条件复杂多样，动植物种系丰富，虫媒传染病的种类也较多。安徽省属于我国长三角地区，为长江及淮河两大水系流域，近年来，新发虫媒传染病的出现和流行给省内公共卫生领域造成了严重威胁，蜱媒传染病首当其冲。2006年，在安徽出现嗜吞噬细胞无形体病，并在疫源地出现异常活跃，随后又发现了新型布尼亚病毒及其引起的发热伴血小板减少综合症的暴发流行。因此，对蜱媒传染病的临床特征进行总结和研究，区别立克次体、恙虫病与新型布尼亚病毒感染的临床特征区别，对提高疾病诊断正确率和及时治疗有相当大的意义。为此本研究收集了2013年全年本院收治的蜱媒传染病病例，并对其进行分析。
1.对象和方法
1.1研究对象 以本院感染病科2013年收治的48例蜱媒传染病住院患者为研究对象，对其病例资料进行回顾性调查分析。
1.2诊断标准 纳入研究的48例患者诊断分为三大类本地区流行蜱媒传染病，包括发热伴血小板减少综合症、恙虫病、立克次体感染。诊断标准分别依据《发热伴血小板减少综合症防治指南（2010版）》及第8版《传染病学》。
1.3 方法 采用回顾性研究的方法，查阅病历，对其流行病学数据、临床症状体征、各脏器受累情况及相关化验等检测指标、治疗情况和预后进行综合分析。
2. 结果
2.1 一般情况 共49例病例，其中21例男性，28例女性,14例除恙虫病外立克次体感染，其中6例男性，8例女性，21例恙虫病，其中10例男性，11例女性，14例发热伴血小板减少综合症，5例男性，9例女性。女性多于男性。发病年龄28-85岁，平均57.4岁；其中40岁以下4例，40-49岁10例，50-59岁14例，60-69岁16例，70岁以上5例，以40～70岁人群患病率较高(91.8%)。在49例患者中，12例来自长江以南地区，其余均来自长江以北。
2.2 临床表现主要症状与体征见表l-3。
2.3 实验室检查血常规：立克次体感染白细胞总数升高2例，降低4例，正常8例。其中中性粒细胞比例升高仅4例；白细胞总数最高达14.98×10⁹／L(合并肺炎)，最低至1.2×10⁹／L；7例患者淋巴细胞比例升高>45％，占病例总数的50％；血小板计数<100×10⁹／L的患者13例，其中<50×10⁹／L的患者4例，<20×10⁹／L1例。均有嗜酸粒细胞降低，其中7例为0，无死亡病例。
恙虫病感染白细胞总数升高2例，降低4例，正常15例。其中中性粒细胞比例升高仅2例；白细胞总数最高达13.86×10⁹／L，最低至1.79×10⁹／L；9例患者淋巴细胞比例升高>45％，占病例总数的35.7％；血小板计数<100×10⁹／L的患者15例，其中<50×10⁹／L的患者2例。均有嗜酸粒细胞降低，其中9例为0，无死亡病例。
发热伴血小板减少综合症感染白细胞总数升高2例，降低10例，正常2例。其中中性粒细胞比例升高仅2例；白细胞总数最高达18.99×10⁹／L(合并多器官功能衰竭，最终死亡)，最低至1.3×10⁹／L；5例患者淋巴细胞比例升高>45％，占病例总数的50％；血小板计数<100×10⁹／L的患者14例，其中<50×10⁹／L的患者9例，<20×10⁹／L1例。均有嗜酸粒细胞降低，其中4例为0，2例死亡病例。
2.4 并发症全病程中发生肝损害36例，肺部损害4例(8.16％)，多器官衰竭2例，其中1例死亡。
2.5 治疗与转归
诊断为立克次体及恙虫病患者，无论病情轻重、病程早晚，均立即给予米诺环素进行病因治疗，使用剂量除了以病情轻重为依据外还参照患者体重，常规剂量为100mg Q12H口服，首剂加倍，疗程一周。诊断为发热伴血小板减少综合症患者，早期应用（三天以内）静脉丙球注射液20-25g冲击治疗3-5天，利巴韦林静脉滴注，对有明显中毒症状和神经系统症状的患者，同时给予支持治疗。患者体温大都在用药后当日或次日下降，2～3 d恢复正常，自觉症状也随之改善。除1例死亡病例，无未愈病例，并发的肝、肺、心脏系统等损害随病情好转而渐恢复。49例病例治愈48例，治愈率97.96％；1例院内死亡，病死率2.04％。
3. 讨论
立克次体(Rickettsia)是一类严格细胞内寄生的原核细胞型微生物，人类因为节肢动物人虱、鼠蚤、蜱或螨的叮咬而感染立克次体从而致病。近几年，恙虫病、人粒细胞无形体病等立克次体病在我国部分地区发病呈上升趋势，安徽省2006年首次发现无形体感染。目前我国至少存在10余种立克次体病，其中包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、北亚蜱传斑点热、黑龙江蜱传斑点热、内蒙古蜱传斑点热、Q热、人单核细胞埃立克体病、人粒细胞埃立克体病、人粒细胞无形体病，以及巴尔通体病等疾病。安徽地区立克次体病主要集中在皖北及皖中地区，皖南地区相对较少。且在本地区中，恙虫病为立克次体感染的重要组成部分，故而单独进行统计。
恙虫病在我国原仅限长江以南广大地区流行，东至台湾、福建，西至云南、四川和西藏南部，南至海南、广东和广西，北至浙江和湖南等地。20世纪80年代初期全国发病数在1000例左右，1986年以后年发病数均在2000例以上，长江以南地区恙虫病流行高峰持续不下。90年代取消恙虫病疫情报告后，全国恙虫病流行病学数据不详。据文献报道，恙虫病疫情总体呈上升趋势。1999年南海某岛屿发生恙虫病流行，患病率高达23.77％。2006年广州市某村暴发恙虫病疫情，罹患率高达33.30％。江苏省盐城市通过疫情报告系统于2006年10-12月报告149例恙虫病病例。山东省费县首次发生恙虫病流行后，病例逐年增多，偶有小规模暴发，1994-1997年年发病率为41/10万-109/10万；1996年秋季平邑县暴发恙虫病疫情，罹患率为6.95％。山东省疾病预防控制中心于2006-2009年分别报告恙虫病病例213、235、348和227例，2010年1月1日至12月2日累计报告病例244例。恙虫病在我国台湾、香港和澳门均属法定报告传染病。澳门报告病例较少，于2005年和2007年各报告l例恙虫病病例。香港自2005年1月至2010年9月累计报告恙虫病117例。台湾自20世纪70年代中期年报告病例数60例以上，1992年以后病例报告数逐年增加，均超过100例，而2000-2001年两年报告恙虫病病例共计2732例。2007年在安徽省滁州、六安，2008年在蚌埠、阜阳相继出现恙虫病流行[1]。
20世纪40年代之前由于没有有效治疗手段，恙虫病患者病死率较高；随着氯霉素、米诺环素等有效抗菌药物的合理应用，病死率明显下降，且预后基本较好[2]。然而，全球每年仍有超过10亿人有感染恙虫病的风险，并且随着抗菌药物耐药株的出现和生态旅游发展，恙虫病逐渐盛行[3,4]。恙虫病的预防控制已成为一个重要并亟待解决的公共卫生问题。迄今我国已在恙虫病的流行病学、病原学、病理学、临床治疗等方面取得显著成就，有效预防控制措施的研究和推广成为现阶段的工作重点之一。目前恙虫病的防制主要是采取灭鼠、灭螨、防止螨虫叮咬等综合措施。
本报告中恙虫病及其他立克次体患者大多有农田等地活动史，一部分患者皮肤皱褶处可见典型焦痂，所有患者的嗜酸性粒细胞都有降低，相当一部分患者为0，故而嗜酸性粒细胞的数量可以做为临床诊断相关疾病的重要参考数据。所有患者都得到了及时的治疗，没有一例死亡病例。
发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒，又叫新型布尼亚病毒，作为一种新发现的病毒，在自然界中的传播循环模式尚不清楚。布尼亚病毒科病毒中除汉坦病毒外多为经节肢动物叮咬传播的。有研究在蜱类标本中检测到特异性核酸，提示可能是这个新发传染病的传播媒介，但尚缺少进一步的证据。感染潜伏期尚不十分明确，目前推测为7～14天[5]。起病急，临床主要表现为发热、乏力、精神萎靡，明显出现恶心、呕吐、腹泻等早期消化道症状，此时即可出现嗜酸性粒细胞的下降，伴有头痛、肌肉关节酸痛、少尿、蛋白尿、血尿等。查体可见单侧浅表淋巴结肿大、腹部压痛、肺部啰音等体征。临床实验室检查外周血白细胞、血小板减少，嗜酸粒细胞减少直至0，血清中天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、肌酸激酶和乳酸脱氢酶水平升高，心肌酶谱升高、尿蛋白阳性等。大多数患者很快出现肝、肾等器官功能受损，少数病例因病情进展快出现意识障碍、皮肤瘀斑、呼吸道及消化道出血、急进性呼吸困难、酸碱失衡及电解质紊乱等，可出现休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血(DIC)等多脏器功能衰竭死亡。若治疗及时，绝大多数患者预后良好。老年患者、既往有基础疾病者易出现精神神经症状、明显的出血倾向、低钠血症等导致病程延长，早期发现不及时患者治疗效果减低，预后较差。延误治疗加重病情发展，患者常可出现多部位出血、神经系统损害、败血症、心肌炎、急性肾衰竭、中毒性休克、DIC及多器官功能衰竭等严重影响病情及预后，甚至加速死亡。而发病3天以内静脉丙球注射液及抗病毒药物对于疾病有较好的控制作用，绝大多数病人可获得较快的缓解。本研究中有2例患者发生多器官衰竭，1例死亡病例即为一80岁的老年女性，既往有高血压病史，未行治疗和定期检查，发病七天前来就诊，最终多脏器衰竭死亡。
    安徽地区目前蜱媒传染病发病率逐年上升，医务人员在特定季节，接诊发热患者时应警惕蜱媒传染病的发生。对于有农村或山林地区活动史、临床表现为发热、嗜酸粒细胞下降的患者，要高度怀疑蜱媒传染病的可能。只要拟诊立克次体感染应尽早使用米诺环素等大环内酯类药物抗病原治疗，拟诊为发热伴血小板减少患者早期应用静脉丙球注射液和抗病毒药物，对患者预后有积极意义。尽早诊断并积极抗病原治疗对提高治愈率、减少死亡率及降低医疗费用意义重大。
 
参考文献
1.张萌, 王显军, 赵仲堂.中国恙虫病流行态势及预防控制.中国流行病学杂志. 2011,32(4): 419-423.
2.廖云珍, 叶晓光, 卓树洪. 恙虫病200例的临床救治. 广东医学. 2013, 34(5):735-737.
3. Wei Y, Huang Y, Luo L, Xiao X, Liu L, Yang Z. Rapid increase of scrub typhus: an epidemiology and spatial-temporal cluster analysis in Guangzhou City, Southern China, 2006-2012. PLoS One. 2014 Jul 9;9(7):e101976. 
4. Kweon SS, Choi JS, Lim HS, Kim JR, Kim KY, Ryu SY, Yoo HS, Park O. Rapid increase of scrub typhus, South Korea, 2001-2006. Emerg Infect Dis. 2009 Jul;15(7):1127-9.

5.Yu XJ, Liang MF, Zhang SY, Liu Y, Li JD, Sun YL, Zhang L, Zhang QF, Popov VL, Li C, Qu J, Li Q, Zhang YP, Hai R, Wu W, Wang Q, Zhan FX, Wang XJ, Kan B,Wang SW, Wan KL, Jing HQ, Lu JX, Yin WW, Zhou H, Guan XH, Liu JF, Bi ZQ, Liu GH, Ren J, Wang H, Zhao Z, Song JD, He JR, Wan T, Zhang JS, Fu XP, Sun LN, Dong XP, Feng ZJ, Yang WZ, Hong T, Zhang Y, Walker DH, Wang Y, Li DX. Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China. N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32.

 
表1 14例除恙虫病外立克次体感染患者的主要临床症状和体征

症状	发生率(N/%)	体征	发生率(N/%)
发热>39.5℃	6/42.9%	皮肤焦痂溃疡	7/50%
发热<39.5℃	8/57.1%	淋巴结肿大	5/35.7%
全身乏力	12/85.7%	皮疹	5/35.7%
全身酸痛	9/64.3%	肝脏肿大	0/0
头痛	4/28.6%	脾脏肿大	0/0
咳嗽咳痰	0/0	胸腔积液	0/0
食欲不振	10/71.4%	黄疸	0/0
胸闷、心悸	2/14.3%	肺部啰音	4/28.6%
恶心、呕吐	7/50%	腹水	0/0
神志改变	0/0	粘膜充血	0/0
呕血、黑便	0/0	腹部压痛	0/0
腹痛、腹泻	9/64.3%	低血压	2/14.3%

 
表2 21例恙虫病感染患者的主要临床症状和体征

症状	发生率(N/%)	体征	发生率(N/%)
发热>39.5℃	2/9.5%	皮肤焦痂溃疡	19/90.5%
发热<39.5℃	16/76.2%	淋巴结肿大	2/9.5%
全身乏力	17/81.0%	皮疹	10/47.6%
全身酸痛	14/66.7%	肝脏肿大	0/0
头痛	4/19.0%	脾脏肿大	0/0
咳嗽咳痰	0/0	胸腔积液	0/0
食欲不振	16/76.2%	黄疸	0/0
胸闷、心悸	1/4.8%	肺部啰音	0/0
恶心、呕吐	6/28.6%	腹水	0/0
神志改变	0/0	粘膜充血	0/0
呕血、黑便	0/0	腹部压痛	0/0
腹痛、腹泻	8/38.1%	低血压	0/0

表3 14例发热伴血小板减少患者的主要临床症状和体征

症状	发生率(N/%)	体征	发生率(N/%)
发热>39.5℃	2/14.3%	皮肤焦痂溃疡	2/14.3%
发热<39.5℃	12/85.7%	淋巴结肿大	1/7.1%
全身乏力	14/66.7%	皮疹	3/21.4%
全身酸痛	5/35.7%	肝脏肿大	0/0
头痛	10/71.4%	脾脏肿大	0/0
咳嗽咳痰	0/0	胸腔积液	0/0
食欲不振	14/66.7%	黄疸	0/0
胸闷、心悸	3/21.4%	肺部啰音	3/21.4%
恶心、呕吐	6/42.9%	腹水	0/0
神志改变	1/7.1%	粘膜充血	0/0
呕血、黑便	0/0	腹部压痛	0/0
腹痛、腹泻	9/64.3%	低血压	2/14.3%