【摘要】目的 评价持续性护理干预对老年全髋置换患者术后功能恢复的效果。 方法 将64名老年全髋置换患者进行整组随机分组，分为干预组(32名)和对照组(32名)。对照组患者接受髋部骨折术后常规护理。干预组患者在接受常规护理的同时，给予以功能锻炼和心理支持为核心的院内院外持续性护理干预。分别在患者入院后2天内及出院时、出院后1个月、出院后3个月对Harris髋关节评分、Barthel指数及老年抑郁量表(GDS)等指标进行评价。结果 骨折前和出院时干预组与对照组Harris髋关节总评分的差异无统计学意义(P=0.937, P=0.834)，干预组Harris髋关节总评分在出院后1个月、3个月时明显高于对照组(P=0.012, P<0.001)。骨折前和出院时干预组与对照组的Barthel指数评分差异无统计学意义(P=0.752, P=0.067)，干预组Barthel指数评分在出院后1个月、3个月时明显高于对照组(P=0.002, P<0.001)。干预前及出院时、出院后1个月干预组与对照组GDS评分差异无统计学意义(P=0.187, P=0.754, P=0.821)，干预组GDS评分在出院后3个月明显低于对照组(P=0.012)。 结论 以功能锻炼和心理支持为核心的持续性护理干预可以有效改善老年全髋置换患者术后髋关节功能、日常生活能力和抑郁水平。持续性护理干预是促进老年全髋置换患者患者术后身心康复的有效方法。
【关键词】持续性护理干预；老年全髋置换；功能恢复
 
 
髋部骨折是影响老年人身心健康的主要疾病，是导致老年人行动障碍的首要原因，但是25%-75%的老年髋部骨折病人在术后4个月到1年髋关节功能及日常活动能力不能恢复到骨折前水平，严重影响老年患者的生活质量^[1]。目前我国对髋部骨折病人的治疗理念仍以手术为主，忽略了术后康复，尤其是出院后康复在整个病人恢复过程中的重要意义；而且对于老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的护理干预主要以住院期间的短期干预为主，对于出院后的护理干预较少^[2]。持续性护理干预是在常规护理的基础上，以患者为中心，针对疾病康复过程中各种潜在危险因素而实施的一种人性化、个性化的护理模式^[3]。本研究设计了以功能锻炼和心理支持为核心的包括院内、院外的持续性护理干预方案，并评价该护理干预方案对老年全髋置换患者术后肢体功能恢复的效果。
 
资料与方法

1. 研究对象 2011年5月-2013年5月在***医院接受手术治疗的老年髋部骨折患者。入选标准: （1） 髋部骨折接受全髋置换术治疗的患者；（2）年龄≥60岁；（3）愿意参加本研究。排除标准：（1）病理性骨折；（2）认知障碍；（3）合并有终末期疾病；（4）骨折前已经丧失负重及行走能力；（5）1年内曾行对侧髋部或下肢骨折/手术；（6）患有影响活动的其他系统合并症；（7）出院后将进入健康康复机构继续接受治疗者。最终有64例老年髋部骨折行全髋置换术治疗的患者纳入本研究，其中男性34例，女性30例，年龄60-79岁，平均（68.7±14.5）岁。
2. 实验分组 将64例患者进行整组随机分组，分为干预组和对照组。干预组32例，其中男性15例，女性17例，平均年龄（67.4±15.2）岁；对照组16例，其中男性12例，女性16例，平均年龄（68.2±13.6）岁。干预组给予本研究所设计的以功能锻炼和心理支持为核心的持续性护理干预方案，对照组给予骨科术后常规护理。整个干预时间从术后第一天开始至出院后3个月为止。
3. 护理干预方案 对照组：以骨科常规护理为主，包括围手术期常规护理，患肢注意事项及入院时、手术前、出院前健康宣教等，出院后3个月常规门诊随访。干预组：以功能锻炼为主，结合支持性心理干预，功能锻炼方案为研究者与康复专家共同设计，心理支持贯穿干预过程始终。具体措施包括：功能锻炼：（1）在患者入院时告诉患者功能锻炼的目的和方法，取得患者的知情和同意，同时告知患者术后保护髋关节的方法。（2）肌力训练，术后早期主要进行肌肉等长收缩训练，包括股四头肌、髂腰肌、臀大肌等长收缩；后期主要进行肌肉等张收缩训练，包括髋外展、仰卧位直腿抬高等。（3）关节活动训练，包括除患肢外的其他各关节活动、仰卧屈髋屈膝运动。（4）负重与行走训练，包括双手提拉行站立、站立位平衡、助行器步行、单拐步行、全负重步行等。（5）生活自理能力训练，包括卧-坐-站位转移训练、上下楼梯训练、日常起居、如厕等动作训练。心理干预：（1）信息支持，告知患者功能锻炼对术后康复的重要意义，并通过电话随访或家庭访视的方法了解患者的锻炼依从性，对于依从性差的患者加强访视，强化其对锻炼重要性的认识。（2）情感支持，倾听患者主诉，了解患者住院期间、出院后及功能锻炼过程中可能存在的问题，并尽量协调解决。当发现患者锻炼过程中出现进步及成功时，及时给予鼓励，增强患者锻炼的信心。同时了解患者不良情绪状态，对抑郁程度重的患者加强访视，及时沟通排解。（3）人际支持，鼓励患者家属参与到患者锻炼过程中来，并尽可能给予患者更多的心理支持，以促进患者坚持锻炼。
4. 质量控制 所有调查由研究者本人亲自完成，问卷中各项目由研究者逐条询问患者本人或家属并记录，有理解不清的地方予以详细解释。数据输入采用双人双份录入。在研究过程中，研究开始前向患者详细解释研究目的、研究期限、以及患者如何配合的要求，取得两组患者知情同意，并让两组患者充分了解依从的意义。在干预实施过程中，由于抑郁是影响患者锻炼依从性的重要因素，因此本研究对GDS评分>10分的患者加强了访视次数和访视时间，以提高患者锻炼依从性。
5. 评价指标 在患者入院后2天内(手术前)进行基线资料收集，包括一般情况调查，包括人口统计学资料、疾病情况两大部分，主要涉及年龄、性别、文化程度、居住情况、手术方式、手术材料等信息；简易智力状态量表（MMSE）^[4]用于老年认知功能障碍的筛查；Harris髋关节评分用于评定各种髋部疾病的髋关节功能；Barthel指数^[5]以评定患者骨折前后的日常生活能力水平；采用抑郁量表(GDS)^[6]测量老年人的抑郁症状减轻程度和抑郁缓解率。于患者出院时、出院后1个月、出院后3个月进行干预效果评价，包括Harri髋关节评分、Barthel指数及GDS量表。
6. 统计学分析 采用SPSS17.0 统计软件包进行分析。计量资料采用 ±s表示，采用独立样本t检验；计数资料百分比表示，采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 两组患者的一般资料比较 干预组与对照组人口统计学资料和疾病相关资料经t检验、χ²检验，差异无统计学意义(p>0.05)，结果见表1。

表1干预组与对照组一般资料比较

项目		干预组(n=32)	对照组(n=32)	统计量(t/χ²)	P值
年龄		67.4±15.2	68.2±13.6	0.294	0.851
性别	男	15	12	0.586	0.575
	女	17	16
文化程度	文盲	2	3	0.383	0.736
	小学	9	11
	初中	11	10
	高中及以上	10	8
婚姻状况	未婚	1	0	0.120	0.925
	在婚	20	22
	丧偶	11	10
居住状况	独居	4	6	0.931	0.280
	和配偶居住	19	15
	和子女居住	9	11
家庭收入（月）	≤1000	2	3	1.82	0.16
	1001-2000	9	12
	>2000	21	17
骨折下肢	左	16	14	0.053	0.986
	右	16	18
骨折部位类型	股骨颈骨折	13	15	0.065	0.934
	股骨转子间骨折	19	17
手术材料来源	进口	23	20	0.680	0.495
	国产	9	12
慢性病合并症	无	16	8	2.86	0.093
	1项	11	15
	2项及以上	5	9
并发症	无	30	27	0.724	0.437
	有	2	5
手术距离骨折时间(h)		73.5±53.6	82.3±75.6	1.39	0.153
手术日至出院天数(d)		14.5±4.5	15.5±3.5	0.86	0.375

 

2. 两组患者Harris髋关节总评分比较 比较干预组与对照组骨折前、出院时、出院后1个月和出院后3个月Harris髋关节总评分。结果显示，两组之间4个时间点的Harris髋关节总评分均不同，均有随时间变化的趋势(P<0.001, P=0.006)。骨折前和出院时干预组与对照组Harris髋关节总评分的差异无统计学意义(P=0.937, P=0.834)。干预组Harris髋关节总评分在出院后1个月、3个月时明显高于对照组(P=0.012, P<0.001)，提示干预组在出院后1个月和3个月时髋关节总体恢复水平优于对照组。结果见表2。

表 2干预组和对照组患者Harris髋关节总评分比较

组别	例数	骨折前	出院时	出院后1 个月	出院后3 个月	F值	P值
干预组	32	93.84±10.52	37.24±7.37	58.39±12.26	76.52±11.07	19.083	0.000
对照组	32	93.06±9.84	36.28±8.20	49.26±10.84	59.81±12.21	15.357	0.006
t值		0.035	0.128	4.287	8.650
P值		0.937	0.834	0.012	0.000

 

3. 两组患者Barthel指数评分比较 比较干预组与对照组骨折前、出院时、出院后1个月和出院后3个月Barthel指数评分。结果显示，两组之间4个时间点的Barthel指数评分均不同，均有随时间变化的趋势(P<0.001, P<0.001)。骨折前和出院时干预组与对照组的Barthel指数评分差异无统计学意义(P=0.752, P=0.067)。干预组Barthel指数评分在出院后1个月、3个月时明显高于对照组(P=0.002, P<0.001)，提示干预组在出院后1个月和3个月时日常生活能力水平高于对照组，患者恢复趋势快于对照组。结果见表3。

表 3干预组和对照组患者Barthel指数评分比较

组别	例数	骨折前	出院时	出院后1个月	出院后3个月	F值	P值
干预组	32	95.35±5.26	36.98±6.63	70.09±8.35	86.19±9.31	68.326	0.000
对照组	32	97.04±4.93	26.52±10.36	50.13±11.37	70.71±8.98	59.629	0.000
t值		0.130	2.034	6.598	9.320
P值		0.752	0.067	0.002	0.000

 

4. 两组患者GDS抑郁评分比较 比较干预组与对照组干预前前、出院时、出院后1个月和出院后3个月GDS评分，结果显示，两组患者在4个时间点的GDS评分均不同，GDS评分均有随时间变化的趋势(P=0.027, P=0.009)。干预前及出院时、出院后1个月干预组与对照组GDS评分差异无统计学意义(P=0.187, P=0.754, P=0.821)。干预组GDS评分在出院后3个月明显低于对照组(P=0.012)，提示干预组在术后3个月时抑郁水平低于于对照组。结果见表4。

表4干预组和对照组患者GDS抑郁评分比较

组别	例数	骨折前	出院时	出院后1个月	出院后3个月	F值	P值
干预组	32	9.24±3.25	10.99±3.24	10.28±4.50	8.09±3.63	3.318	0.027
对照组	32	8.95±3.64	10.72±4.53	11.74±4.47	10.74±3.72	4.152	0.009
t值		0.413	0.209	0.286	3.069
P值		0.187	0.754	0.821	0.012

 
讨论
髋部骨折通常是指股骨颈及股骨转子间骨折，是影响老年人健康的主要疾病，
也是导致老年人行动障碍的首要原因。有研究表明老年人髋部骨折的发病率近年来逐渐上升，全世界每年有160万人发生髋部骨折，我国50岁以上的人群中髋部骨折的发病率为南部地区11.26/10万人，北部地区为74.6/10万人^[7]。近年来，对老年人髋部骨折的治疗主要以手术治疗为主，手术治疗可以使患者尽早下床活动、促进功能恢复、减少并发症、降低病死率，但是仍然有25％-75％的老年髋部骨折病人在术后4个月到1年髋关节功能及日常活动能力不能恢复，严重影响老年患者的生活质量^[1]。因此，对于老年髋部骨折患者，除了围手术期护理外，术后康复护理也已引起国内外护理界越来越多的关注。
本研究结果表明，对老年全髋置换患者住院期间及出院后3个月实施以功能锻炼和心理支持为核心的持续性护理干预后，干预组在出院后1个月及3个月时，Harris髋关节评分明显高于对照组，提示以功能锻炼和心理支持为核心的持续性护理干预可有效促进患者髋关节的功能恢复。Lin等^[8]报道，老年髋部骨折病人术后3个月是功能恢复的最佳时期。因此，本研究将整个干预期限设计为手术后至出院后3个月，患者出院后继续以家庭访视和电话咨询的方式给予进一步指导和支持。Mangione等^[9]采用随机对照研究，探讨高强度功能锻炼对老年髋部骨折患者的干预效果，结果表明除6分钟步行距离外其余几项干预组均优于对照组，功能恢复水平快于对照组。但是该研究中研究对象的锻炼依从性很差，研究过程中干预组有21例(55.3％)患者退出研究，对照组有15例(46.9％)患者退出研究，研究对象的退出在一定程度上影响了研究结果的可靠性。因此，本研究在实施过程中，非常注重对患者锻炼依从性的监测，对那些依从性较差的高龄或抑郁患者加强访视次数和强度，提高其锻炼依从性。同时，考虑到老年患者术后生理机能恢复缓慢以及心理负担重等因素，在锻炼强度方面，采取循序渐进、逐渐加强的方式。因此本研究结束时，没有1例退出研究。
日常生活能力反映了老年人的自理程度，并间接影响老年人的生活质量。老年全髋置换患者因髋部创伤、术后肢体功能受限以及长时间卧床，使得患者的日常生活能力严重受损^[10]。本研究结果发现，对老年全髋置换患者住院期间及出院后3个月实施以功能锻炼和心理支持为核心的持续性护理干预后，干预组Barthel指数评分明显高于对照组，提示以功能锻炼和心理支持为核心的持续性护理干预对提高患者术后日常生活能力水平、促进其身体功能的恢复具有积极的作用。同时为避免家属对患者的过剩照顾，激发老年患者自我照护的潜能，本研究要求干预组患者从术后第一天开始，在身体机能允许的情况下，独立完成整容和进食活动，并从术后第一天开始指导患者循序渐进地进行髋周肌群肌力训练，以免日后因肌力下降而影响髋关节功能。日常生活活动能力训练可帮助老年患者尽快恢复基本日常生活自理能力，此不仅有助于提高患者对康复训练的成就感，而随着日常活动能力的恢复，患者活动量、活动内容和活动范围都能随之大幅增加，这也进一步有利于康复效果的提升。
本研究结果显示，在出院时和出院后1个月干预组和对照组的GDS评分差异无统计学意义，但在出院后3个月时，干预组的GDS评分显著低于对照组，说明本研究所设计的持续性护理干预方案不仅可有效促进老年全髋置换患者术后肢体功能恢复，对降低老年全髋置换患者的抑郁情绪也有一定疗效。马淙^[11]对169例实施全髋关节置换术患者的研究发现，关节功能顺利恢复与否对患者的心理状态会产生显著影响。抑郁是一种以经常性异常的情绪低落为特点的心理障碍，抑郁对老年患者的影响不仅仅是他们的情绪，还会影响他们的感知、思维甚至行为。有研究显示，抑郁程度越严重的老年髋部骨折患者，康复训练参与度越低，功能恢复水平越低^[12]。因此本研究在实施过程中将GDS得分高于10分的患者作为重点对象进行护理干预，增加干预次数和干预强度，以缓解这些患者的抑郁情绪，提高他们参与功能锻炼的依从性，增强锻炼的质量和效果。
综上所述，以功能锻炼和心理支持为核心的持续性护理干预可有效改善老年髋部骨折患者术后髋关节功能、日常生活能力和抑郁水平。持续性护理干预是促进患者术后身心康复的有效方法。
 
参考文献
[1] 郭伟伟, 罗银珍. 老年髋部骨折护理进展[J]. 齐鲁护理杂志, 2013, 19(6): 52-53.
[2] 余美芳. 老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的护理干预[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(5): 21-22.
[3] 胡幼君, 谭颖微. 持续性护理干预对老年髋部骨折患者功能恢复的影响[J]. 中国现代医生, 2013, 51(16): 111-114.
[4] 张小丽, 张盼, 汪凤兰, 等. 脑卒中患者认知功能障碍因素分析[J]. 山东医药, 2011, 51(25): 30-31.
[5] 凡芸, 杜兆辉, 丁燕. Barthel指数在老年分级护理评估中的应用[J]. 中国老年学杂志, 2012, 32(20): 4545-4546.
[6] 刘春辉, 刘申, 祝墡珠, 等. 60岁及以上社区居民老年抑郁量表评分调查分析[J]. 中华全科医师杂志, 2010, 09(11): 783-785.
[7] 杨晓英, 黄林英, 王明飞. 中国人群髋部骨折发病率研究的数据收集[C]. 中国医院协会病案管理专业委员会第十七届学术会议论文集, 2008: 301-302.
[8] Lin P C, Chang S Y. Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery[J]. J Nurs Res, 2004, 12(1): 72-82.
[9] Mangione K K, Craik R L, Tomlinson S S, et al. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- to high-intensity exercise at home?[J]. Phys Ther, 2005, 85(8): 727-39.
[10] 李娟, 刘协玉, 刘沛珍. 老年髋部骨折患者日常生活能力评估及其康复指导[J]. 中国医药导报, 2008, 5(18): 145-146.
[11] 马淙, 徐晨. 心理状态对老年髋关节置换术患者的影响[J]. 中国临床康复, 2003, 7(14): 2071.
[12] 陈伟莲. 心理干预对老年髋部骨折患者术后的影响[J]. 临床医学工程, 2010, 17(4): 113-114.