摘要】 目的 为探讨我院手术室护理服务质量权重指标，护理质量的影响因素，为构建相关评价量表、科学评价手术室护理质量提供依据。 方法 参考医疗护理SPRACE评价体系设计问卷，对我院2011~2013年围手术期患者和主要陪护亲属进行问卷调查，有效问卷2340份，因子分析权数法分析护理质量各指标的权重，Logistic回归分析护理质量的影响因素。 结果 6个指标进入因子权重分析（Bartlett检验P<0.05），手术室护理服务质量指标根据百分权重从高到低依次为专业技能（4.82±1.60，18.3%），责任感（4.47±1.49，17.3%）、及时性（4.81±1.44，17.0%）、服务态度（4.46±1.37，16.1%）、沟通技巧（3.88±1.35，15.4%）和健康教育（3.58±1.25，13.4%）。多因素逐步Logistic回归分析显示性别(OR：1.390，95%CI：1.210~1.526)、年龄(OR：0.531，95%CI：0.277~0.874)、疾病程度(OR：0.668， 95%CI：0.484~0.873)、住院时间(OR：0.487，95%CI：0.226~0.510)进入回归模型，是独立的影响因素。 结论 手术室护理服务质量不断提高，应依据各指标的权重分布，重点加强女性、高龄、重症患者的护理工作。
【关键词】: 手术室护理；服务质量；权重分析；影响因素
A Study on Operating-room Nursing Quality of a Hospital Based on Weight Analysis and Logistic Aggression
【Abstract】Objective: To explore weight index and influence-factor on operating-room nursing quality, and support building evaluation scale and scientifical assessment for operation nursing quality. Methods: A questionnaire was designed according to SPRACE Medical care quality evaluation system. Accompanying family members of patients received survey from 2011~2013 and total 2340 effective questionnaires were collected, and nursing quality was analyzed by weight factors method and Logistic regression. Results: Six index entered the factors weight analysis（Bartlett-test: P<0.05）, The successive order of indicators affecting operating-room nursing quality were skill（4.82±1.60, 18.3%）, responsibility（4.47±1.49, 17.3%）, timeliness（4.81±1.44, 17.0%）, attitude（4.46±1.37, 16.1%）, communication（3.88±1.35, 15.4%）, education（3.58±1.25, 13.4%）.. Logistic aggression revealed that gender(OR：1.390，95%CI：1.210~1.526)、age(OR：0.531，95%CI：0.277~0.874)、severity of disease(OR：0.668， 95%CI：0.484~0.873), length of stay(OR：0.487，95%CI：0.226~0.510) were independent influencing factors. Conclusion: Operating-room nursing quality continued to rise. A focus was suggested to strengthen nursing for male, senile, severe patients, according to weight distribution of indicators.
【Keywords】: The surgical operation nursing; weight analysis; influence factor
手术室护理质量直接影响着患者手术的成效和术后康复，与手术成功有着密切的关系。手术护理质量是目前医疗行业重要研究项目，STRACE评价体系包括6个权重指标：专业技能（skill，s），及时性（timely，t）、责任感（responsibility，r）、服务态度（attitude，a）、沟通技巧（communication，c）和健康教育（education，e）^[1]。本研究通过STRACE评价体系纳入护理服务质量相关权重指标和可能影响患者满意度的患者、疾病特征因素，分析各个指标在整体服务质量评分中的百分权重，观察各个指标影响患者评价的重要程度分布^[2]。同时多因素Logistci回归分析影响手术室护理服务质量的人口学和社会学因素，为构建手术室护理评价体系、提高手术室护理质量提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性研究方法，从2011年1月~2013年12月连续三年对我院手术室患者和主要陪护亲属进行护理满意度和相关因素问卷调查，共发放调查问卷2400份, 收回有效问卷2340份，有效问卷率97.5%。平均年龄41.30±7.65岁；其中女性1190份，男性1150份。2011年度调查761份，女性359份，男性400份，平均年龄40.81±6.47岁；2012年度调查778份，女性402份，男性380份，平均年龄41.09±6.16岁；2013年调查795份，女性405份，男性400份，平均年龄41.52±7.35岁。
1.2 问卷设计
参考STRACE评价体系设计调查问卷^[3-4]，包括：一般情况、专业技能，及时性、责任感、服务态度、沟通技巧和健康教育，预调查40名围手术期住院患者，经专家评价法评估表面效度，内部一致性和重测信度采用Cronbach’s α系数测量，总α系数为0.82。问卷项目都采用封闭式问题构成，每个项目分为非常满意、满意、及格和不满意，很不满意5个级别，分值1-5；由非当事科室医务人员，对主要陪护亲属进行独立访谈式问卷调查，强调匿名和保密原则。
1.3 研究方法
权重分析采用因子分析权重法，将6个评价指标纳入，Bartlett 检验P<0.01，表明评价指标适合做因子分析；根据每个指标计算共性因子累积贡献率来定权；采用方差最大正交旋转法,得到特征根≥1的共性因子有4个：F₁~F₄，根据得分系数矩阵载荷分析，F₁主要包括及时性和责任感（矩阵载荷>0.5的指标归于该因子），F₂主要包括专业技能，F₃主要包括沟通和健康教育，F₄主要包括护理态度，4个因子累积贡献率为97.5%，详见表1；取各指标对应的共性估计值作为权重分值，根据评价指标在主因子中的共性表达，通过公式β_j= A₁F₁+A₂F₂+A₃F₃+A_nF_n计算各评价指标的分权重系数，根据Wj=β_j/∑β_j计算每个评价指标的实际权重系数，再将得分进行归一化处理(百分权重)，详见表2；每份问卷计算权重化均分，比较各年份间均值差异。
1.4 统计分析 
用Epidata 3.0进行数据录入,采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析, 计量资料指标采用x(_)±s，年份的组间比较运用t检验, P＜0.05为检验水准（双侧）；因子分析权数法用川大统计学教研室研制的PEMS 3.l软件进行计算。
2 结果
因子分析权重法结果显示累计贡献>0.8的主因子有4个，分别定义为F₁~F₄主因子的权重共性指数需满足了四个基本条件：1）质量指标的真实性，来自患者对护理工作的主观评价。2）第 i 种评价指标在患者评价转化的结果，包括各因子内在关联性及对其的影响信息。3）各因子与护理质量总体质量的相关性，越大表示该因子共性越高。
表1  指标因子得分矩阵及Bartlett球形检验

评价指标	共性因子载荷				Bartlett 检验	P
	F1	F2	F3	F4
专业技能	0.142	0.966	0.101	0.220	82.541	0.000
责任感	0.721	0.255	0.084	-0.142
及时性	0.876	0.174	0.210	0.330
服务态度	0.344	0.336	-0.147	0.996
沟通技巧	0.203	0.185	0.961	-0.098
健康教育	-0.057	-0.095	0.874	0.165

根据评价指标在主因子中的共性表达，通过公式β_j=A₁F₁+A₂F₂+A₃F₃+A_nF_n计算各评价指标的分权重系数，再根据Wj=β_j/∑β_j计算每个评价指标的实际权重系数，并百分归一化处理得到百分权重。6个有效指标按百分权重从高到低依次为专业技能（4.82±1.60，18.3%），责任感（4.47±1.49，17.3%）、及时性（4.81±1.44，17.0%）、服务态度（4.46±1.37，16.1%）、沟通技巧（3.88±1.35，15.4%）和健康教育（3.58±1.25，13.4%），详细结果见表2.
表2  手术室护理质量指标的权系数和百分权重

指标	共性估值			权系数	百分权重
	β1	β2	β3
专业技能	0.38	0.25	0.29	0.92	18.3%
责任感	0.41	0.24	0.22	0.87	17.3%
及时性	0.44	0.18	0.23	0.85	17.0%
服务态度	0.12	0.18	0.51	0.81	16.1%
沟通技巧	0.20	0.16	0.41	0.77	15.4%
健康教育	0.19	0.41	0.07	0.67	13.4%

将每份数据中各项评分乘以百分权重，累加各指标权重化得分得到总分，找到权重化总分的中位数4.31，每份数据中权重化总分≥4.31定义为“总满意=1”， ＜4.31定义为“总不满意=0”，以“总满意”或“总不满意”为因变量；基于研究目的和可能影响患者护理质量评价的人口学和社会学资料建立模型，以患者性别(女=0，男=1)、年龄(<20 =1，20~40=2，40~60=3，>60岁=4)、文化程度、婚姻状况、户籍类别、医保情况（无=0，新农合=1，城镇医保=2，免费医疗=3）、疾病程度(轻中度=1，中度=2，重度=3)、住院时间(<7=1, 7~30=2, >30=3)、经济情况(万/年，<1=1, 1~5=2, 5~10=3, >10=4)为自变量，通过逐步Logistic回归分析法筛选自变量并进行多因素回归分析，纳入和排除乄水准分别为0.10和0.15；最终有4个自变量进入回归模型，结果回归结果见表3。
表3 多因素Logistic回归分析结果

变量	β	wald	P值	OR	95%CI
性别 (女=0，男=1)	0.237	11.011	0.000	1.390	1.210～1.526
年龄（岁） (<20 =1，20~40=2，40~60=3，>60岁=4)	-0.329	4.529	0.033	0.531	0.277～0.874
疾病程度 (轻中度=1，中度=2，重度=3)	-0.404	5.253	0.013	0.668	0.484～0.873
住院时间（天） (<7=1, 7~30=2, >30=3)	-0.120	8.793	0.003	0.487	0.226～0.510

注：住院时间自初诊后首次入院计算；疾病程度根据APACHE-Ⅱ评分判定；
3 讨论
良好的护理服务，能够增加手术患者对手术的信任感和顺从性，降低对手术的恐惧，甚至能直接影响手术的预后^[3-4]。当前国内手术护理缺乏统一的质量标准，评价方法多以定性研究为主。我院2011年参考SPRACE护理质量体系，进行手术室护理工作改革，该体系基于Rush Medicus护理评价模式，以病人为中心通过“患-评-医”反馈指导护理工作，并引入因子分析权重法筛选、分析护理质量的评价指标。根据刘自远等人^[4]的研究，因子分析权重法能科学反映各个评价指标对目标指标的影响重要性大小，能够客观、科学的阐述影响因子对目标（护理质量）的重要性，为加权关联度分析综合评价莫定了基础。
根据表1，专业技能，及时性、责任感、服务态度、沟通技巧和健康教育6个指标达到有效因子标准，能够显著影响目标因子（护理质量）变化，提示STRACT指标体系能够反映患者对护理质量评价情况，对建立护理质量评价体系有一定指导意义；同时6个评价指标对护理质量累积贡献度为97.5%，在权重分析中几乎完全覆盖贡献因子，评价应用中能够从不同角度全面反映护理质量情况；根据主因子中三级指标（原始指标）在共性因子中的权重比例，得到6个有效权重指标按权重大小从高到低分别为专业技能（18.3%），责任感（17.3%）、及时性（17.0%）、服务态度（16.1%）、沟通技巧（15.4%）和健康教育（13.4%），影响护理质量的6个有效评价指标，对目标因子的影响大小有差异，提示各指标对护理质量影响重要度不同。传统评价体系中常常将所有项目评分相加，将得到的总分作为最终评价结果，忽略了不同评价项目、指标对评价目标影响的重要性差异，导致最终结果不能客观反映真实值。因子分析权重法原理是将全部原始变量（STRACT）纳入权重分析，通过探讨得分因子指标矩阵的内部依赖性，将多变量（STRACT）综合成少数因子（F₁~F₄），再还原各个原始评价指标之间的关系，并进一步探讨产生指标重要性差异的内在原因的一种多元统计分析方法，在评价体系构建中，能够较好的解决评价体系中指标重要性的不均衡性。例如专业技能百分权重最高为18.3%。提示在手术护理SPRACE各指标中，患者对医疗机构、医生和护士的专业技能水平最为敏感，这与其他地区同类研究有相似的结论^[4-5]，结合本研究结果，在评价质量体系中，根据权重分析结果赋予每项指标百分权重，将每项结果乘以百分权重系数得到总结果能更真实、科学。
根据表3结果，高龄、女性、疾病程度重和住院时间长是影响护理质量低满意度的独立危险因素。老年、重症患者由于身体状态、疾病和手术因素，对护理工作量和质量均有极高的要求；传统理念此类患者家属承担主要陪护工作，当前情况老年、重症手术患者的康复照料对护士和护工更加依赖，如术前心理安慰、术中保暖、专人护理防止意外、防止压疮和褥疮等；而老年患者护理工作重视不足，不能跟上此类患者对护理工作要求的增高，可能是导致老年重症患者护理质量满意度低的原因；随着人口老龄化和医疗卫生条件的进步，在住院病人中老年患者比例逐渐升高，但当前对老年护理专业人员不足，建议护理人员开展《老年护理》的专项学习，加强对老年、重症病人的特殊护理能力。对性别对护理质量满意度的影响，赵红云等^[7]分析认为女性患者对护理质量更敏感，对护理工作的诉求更多，对疾病、护理工作耐受度低，容易产生不满情绪，提示对女性手术患者的护理，应根据女性特殊需要注重护理细节，通过专业解释和耐心劝导减轻部分女性患者的不满情绪；住院时间越长，护理质量满意度越低，可能的原因医院对大部分患者仍是不愉快、不舒适的场所，这与当前医疗体制、医院环境、医患关系等各方面原因，提示对长期住院患者的护理工作要求，除了加强硬件设施建设、提高住院舒适度外，也应加强人性化的关怀、照料，也可考虑对患者定期访谈，询问工作不足并及时改进^[8-9]；
综上所述医院制定患者主要护理范围及护理措施时，应根据患者人口学特征、治疗形态(如是否进行手术)与基本临床护理活动等方面综合考虑，并以临床护理活动是否与可能危险性、多量性问题及相关医疗成本等相关，作为选择护理方法、重点护理措施的依据^[10]。Brown等^[11]对整体护理质量管理及评价标准的讨论中指出：当前护理质量标准和评价体系制定有待完善，尤其与现代护理学倡导的尽最大努力满足病人的护理要求有较大距离，而当前国内医疗机构护理工作更忽略病人的心理和生理需要，造成护理质量标准执行重落实，轻病人感受。同时根据发达国家护理质量需求的长期变化趋势，患者对服务态度、健康教育的要求会随着社会发展和医疗卫生水平进步逐步提高^[12]，提示手术室护理工作在专业基础上，应逐步加强医患沟通和交流，利用心理辅导服务和健康教育，改善病人的生理、心理状况，减轻病人的痛苦，提高患者对医疗护理服务的满意度。
 
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