摘要：目的：总结分析晋江市新农合工作委托商业保险公司经办经验特点，进一步提升新农合管理服务水平。方法：通过归纳总结、数据统计、图表分析等方法，对晋江市新农合从2005年启动以来探索形成的“筹监管相分离、基金高效安全，突出大病统筹、兼顾受益拓面，多维利益导向、注重协调整合，率先城乡一体、推动全民医保”的运行模式进行深入分析。结果：晋江市新农合自启动以来，通过不断创新完善，取得了参合群众、党委政府、医疗服务和商业保险多方共赢、满意的成效，受到了有关领导和专家肯定。2010年12月，在卫生部、保监会联合召开的商业保险机构参与新农合经办工作现场交流会上作了交流发言，并被确定为新农合委托经办工作国家级重点联系单位。2011年1月，全省商业保险机构参与新农合经办工作现场交流会在晋江召开，重点推介了晋江市新农合的运行模式和工作经验。晋江市成为国家新农合重点联系点和福建省新农合试点单位之一。结论：晋江市委托商业保险机构参与新农合经办模式有利于政府职能转变，提高政府决策科学性和风险管控能力，提高服务标准和质量，提高对定点医疗机构的监管效能，节约运作经费，工作模式高效可行。
关键词：晋江市；新型农村合作医疗（新农合）；商业保险机构；委托；经办
Jinjiang new rural cooperative medical entrusting work orgnaization of commercial insurance company the practical analysis
Zeng Xianli,Cai Sikun,Xie Chunlei, et al.
目前我国新农合有3种经办模式：① 卫生部门所属合作医疗管理中心经办；② 劳动保障部门所属社保中心经办；③ 商业保险公司经办。近年来卫生部等多部委多次发文，鼓励有条件地区积极探索第三方（商业保险机构）经办。
商业保险机构参与大致可分为3种形式：① 一是基金管理模式。政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当管理费用，保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。其基金透支风险由政府承担，结余则转入下一年度；② 保险合同模式。政府用筹集到的资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限
额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。基金透支风险由保险公司承担；③ 混合模式。介于基金管理和保险合同之间的一种模式。保险公司代政府管理新农合基金，收取适当的管理费，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。基金透支风险由政府和保险公司分担。晋江市实行"筹、监、办"相分离的运行模式，并充分发挥保险公司在经办工作中的作用，为探索第三方经办新农合模式提供了有益的思路。
 
1. 资料与方法
1.1 资料来源：晋江市自2006年新农合启动以来至2014年的运行情况和各年度总结报告，以及在福建省新型农村合作医疗信息系统中晋江市新农合2009-2014年的运行数据，数据真实、准确、完整。
1.2 方法：采用归纳总结、图表说明、数据统计等方法深入挖掘分析晋江市新农合委托经办运行模式。
2.主要做法
2.1关于运行模式
晋江市新农合自2005年启动以来，探索形成了“筹监管相分离、基金高效安全，突出大病统筹、兼顾受益拓面，多维利益导向、注重协调整合，率先城乡一体、推动全民医保”的运行模式，取得了参合群众、党委政府、医疗服务和商业保险多方共赢、满意的成效，受到了有关领导和专家的肯定。
2.1.1  筹监管相分离，基金高效安全
遵循“政府领导、统一筹集、监管分离、专款专用、定额补偿、收支平衡”的原则，实行“筹、监、办”相分离的运行模式，即统筹协调工作由党委政府（市镇两级分别成立新农合管委会）负责；监督管理工作主要由“管理中心”（挂靠卫生局）负责，业务管理工作由“服务中心”（委托太平洋寿险福建分公司晋江中心支公司设立）负责。基金严格封闭运行，两个“中心”的运行经费由市财政支出，确保基金全部用于医疗保障服务。同时，针对医疗需求持续快速释放，定点医疗机构的服务能力、水平及针对性迅速提升，住院率和医疗费用较快增长的情况，在建立健全监测、评估和预警机制，加大定点医疗机构监管力度的同时，积极探索精细化管理，推进付费方式改革，实行18个单病种限额、5个病种组定额付费和普通门诊总额预付，对市内定点医疗机构按照“以收定支、总量控制、定期考核、按比付费”的原则，实行考核结算的支付方式，有效应对基金压力。
表1：新农合基金运行图

2.1.2  突出大病统筹，兼顾受益拓面
① 住院补偿封顶线由2006年的6万元逐年提高到20014年以来的20万元，加上大病商业补充保险和泉州市新农合大病统筹补充补偿各20万元的封顶线，累计封顶线达到60万元；确定30个特大病种在三级定点医院住院补偿标准参照市内二级医院执行。2006年以来，全市得到1～10万元补偿额的有35478人次，10～20万元的有829人次，20万元以上的有132人次。个案累计最高达42.26万元。具体详见表，具体详见表2。② 2006年全省率先确定6种特殊门诊可实施结报补偿，目前已增至20种。2006年以来特殊门诊已结报92982人次，共补偿1544.84万元，次均补偿1661元，具体详见表3。③ 针对在外经商务工较多的实际，2008年将定点医院扩大到全国范围内（港澳台除外）公立非营利性且为当地新农合定点的医疗机构。④拓展新农合大病商业补充保险，市政府出资20元/人为参合群众购买大病商业补充保险，合规医疗费用再给予一定比例的补偿，年度封顶线20万元/人。新农合大病商业补充保险的基金赔付率达到95%。⑤从新农合基金中提取15元/人，积极参加泉州市新农合大病统筹补充补偿，参合人在享有我市新农合保障和大病商业补充保险的基础上，合规自付的医疗费用扣除上一年度农村居民人均纯收入后的费用再按一定比例给予补偿，封顶线20万元/人。⑥开展新农合附加意外险，市政府出资10元/人为参合群众向保险公司购买附加意外险，提高参合群众意外伤害保障能力。

表2：大病转外就诊参照市直标准报销历年补偿情况
年度	补偿人次	住院总医疗费	人均总医疗费	实际补偿费用	人均补偿	补偿比	政策补偿比
2009	1006	41633896	41385.58	19345079	19229.7	46.46%	62.61%
2010	672	31238963	46486.55	7182570	10688.35	22.99%	32.53%
2011	596	28207291	47327.67	5601319	9398.19	19.86%	29.73%
2012	578	29014499	50198.1	14378982	24877.13	49.56%	79.44%
2013	1574	53834580	34202.4	32562253	20687.58	60.49%	87.59%
2014	477	27187144	56996.11	15142927	31746.18	55.70%	88.51%
汇总	4903	211116373	43058.61	94213130	19215.4	44.63%	65.33%

 

表3：各年度特殊门诊补偿情况表
年度	补偿人次	总医疗费 (万元)	人均医疗费（元）	实际补偿费用（万元）	人均补偿	补偿比	政策补偿比
2006	277	387.11	13974.99	110.28	3981.35	28.49%	33.73%
2007	223	175.03	7848.75	58.26	2612.39	33.28%	36.81%
2008	1324	844.56	6378.85	366.22	2766.01	43.36%	49.39%
2009	7588	2782.14	3666.5	1716.63	2262.3	61.70%	78.56%
2010	10269	3585.38	3491.46	1582.07	1540.62	44.13%	58.16%
2011	12487	4129.66	3307.17	1971.53	1578.87	47.74%	63.07%
2012	19449	4870.39	2504.18	2748.77	1413.32	56.44%	74.58%
2013	22392	6893.33	3078.48	3838.84	1714.38	55.69%	69.96%
2014	18973	5458.96	2877.23	3055.82	1610.62	55.98%	71.83%

 
2.1.3  多维利益导向，注重协调整合。在遵守相关结报补偿政策规定时，充分考虑保护参合人权益，务实解决其实际困难。①城乡贫困家庭医疗救助对象（包括在镇（街道）重点优抚人员、革命“五老”人员中的困难对象、60年代精简退职职工中享受40%救济的人员和社会福利机构收养的“三无”人员等，下同）个人应缴参合费用由城乡贫困家庭医疗救助基金专户支出，农村计生纯女户（农村计生独女办证户、二女结扎户，限夫妻本人及其女儿，下同）、计生特殊家庭（即独生子女死亡或病残3级以上尚再未生育或未收养、计生手术并发症3级以上的家庭，下同），低保对象（含五保对象）和革命老区基点村60岁以上老年人，离休干部遗属（未参加城镇职工基本医疗保险及没有享受公费医疗等社会医疗保障，下同）的个人参合费由市财政支出，持有第二代《残疾人证》人员的个人参合费由市残疾人就业保障金支出，道德先进人物（符合《晋江市帮扶生活困难道德先进人物的实施意见》（晋文明委〔2012〕10号）要求并获市文明委审定的对象，下同）个人参合费由市直有关部门及所在的镇（街道）支出； ②城乡贫困家庭医疗救助对象、低保对象、农村计生纯女户、计生特殊家庭、持有第二代《残疾人证》和道德先进人物等参合人员政策范围内费用在晋江市内定点医疗机构扣除起付线后享受全额补偿；在晋江市外定点医疗机构在实施住院补偿标准的基础上，再提高20%补偿比例（提高后补偿比例最高不超过95%），持有第二代《残疾人证》参合人员享受的优惠政策所需资金由市残疾人就业保障金列支，其余对象由市财政列支。离休干部无工作遗偶住院就医政策范围内费用的结报补偿余额再给予50%比例的补偿，全年累计最高总额不超过5万元，所需经费由市“离退休干部帮扶解困基金”列支。③ 见义勇为者受伤害住院费用未能得到赔偿时，按一般伤病给予补偿；大病患者如在住院期间不能及时支付医疗费用，予以先结报补偿等。特殊对象历年受益补偿情况详见表4。

表4：特殊对象历年受益补偿情况
年度	免参合费受益情况		提高补偿比例收益情况
	人数	金额（元）	人次	补偿（元）
2008			1599	1056163
2009	101477	2029540	2370	1729578
2010	80105	2403150	4080	3284951
2011	82314	2469420	3997	3290371
2012	90339	4516950	7082	6098687
2013	105807	7406490	9427	8480356
2014	111953	7836710	12303	10623548

2.1.4  率先城乡一体，推动全民医保。按照晋江“全市一座城”的发展理念和城乡差别不大的实际情况，2005年启动时就明确凡未参加城镇职工医保、铁路医保的社区居民均可参加新农合，在全省率先实现城乡一体，推动基本医疗保障全面覆盖、均等享受。2007年，全国开始推行城镇居民医保试点，通过新农合与城镇居民医保制度的认真比较、权衡利弊、深入研究和广泛征求，认为我市新农合个人低缴费、高受益的特点，符合当前绝大多数群众的医疗需求。为保证政策的连续性、稳定性，避免出现新的城乡差别，决定继续实行城乡一体。推行城乡一体化的新农合制度，统一经办管理机构，简化结报补偿手续，实现资源高效整合，有效节省行政管理成本，方便群众结报补偿。2011年，将新晋江人（即：持有《晋江市居住证》的外来流动人口）可自愿参加我市新农合，公平均等享有我市新农合服务保障。
2.2关于委托经办
2.2.1  坚持加强领导，发挥政府主导作用。委托商业保险机构参与经办后，市政府并没有当“甩手掌柜”，始终把新农合工作牢牢抓在手上。每年市政府都根据新政策、新动态、新情况，对实施方案调整优化，并提交市政府批准，召开全市工作大会进行部署。政府投入逐年加大，确保足额及时到位。人均筹资从2006年的60元提高到2015年的500元（仅晋江市财政投入就从17元提高到290元）。
2.2.2  坚持监管分离，发挥保险公司托管优势。注意在卫生部门与托管机构之间形成职能分离、优势互补，相互支持、相互制约的关系，一方面解决好卫生部门“左手管右手”的问题，另一方面利用好托管机构的优势和资源，有效提高运行效率和服务水平。① 充分吸收运用保险公司丰富的管理经验，建立完善服务中心的组织架构、管理制度和服务流程，按照核定编制招聘50余名相关专业人员作为“专管员”，进驻到服务中心及下属的市内26家定点医院服务窗口。② 支持服务中心建设覆盖全市各服务窗口的局域网络，运用先进的管理软件，实行阳光操作，严格审核把关，排除人情干扰，确保服务公平、公正；③ 融合公司先进的企业文化，加强服务技能、礼仪礼节培训和团队建设；④ 政府保持与公司间密切联系，多次邀请其总公司精算专家现场指导。
2.2.3  坚持惠民便民，协力打造服务品牌。① 着力提供人性化服务。例如转外就医者只需持相关资料即可在服务中心或市内就近任一家定点医院办理结报补偿。在服务窗口设置排号机、饮水机、便民箱、便民伞等“零距离”服务项目。② 着力提高新农合政策宣传的可及性和实效性，形成“一网一线一版一折页”（晋江新农合网站、968919电话服务专线、各村（社区）新农合宣传版、每户一册新农合宣传折页）的立体化宣传模式，确保以户为单位知晓率达100%。③ 着力引导服务中心打造服务品牌。5年来服务中心保持“零有效投诉”，获得了省级“巾帼文明岗”、地市级“青年文明号”和太平洋寿险总公司授予的“优秀基层团组织”等荣誉称号。
2.2.4  坚持密切配合，协力提高监管效能。① 组建定点医疗机构监督管理工作领导小组和病历质量检查专家组，出台定点医疗机构考核评估标准，加大监管力度。② 将太平洋寿险事前、事中、事后动态监控和过程管理的监管方式,引入到新农合工作中，通过分布于全市26个定点医疗机构服务窗口、又不隶属于医疗机构的专管员，及时发现并报告医疗机构或病人的不合理、不合规行为。③ 利用太平洋寿险全国性互助稽查网络优势，对一些异地就医的疑难、大额案件进行调查、审核，极大地节省了审查费用，提高了基金运行效率。据统计，太平洋寿险晋江中心支公司利用全国性互助稽查网络进行异地就诊病例的审核，除了泉州市外福建省内（晋江市隶属于泉州市）的1204例外，还有分布在全国20个省市区的536例。
3.结果
3.1 参合群众得实惠。自新农合工作启动以来，参合人数从2006年的77.74万人增加到2014年的96.23万人，参合率从2006年的80.8%提高到2014年的99.90%，累计参合群众达528万人次，共出院结报54.5万人次，累计受益面100%，补偿144785.96万元，次均住院补偿2657元。具体详见表5。

表5:历年新农合参合群众受益情况汇总表
年度	参合人数	参合率	补偿人次	受益面
2006	777420	80.78%	24143	3.11%
2007	837587	87%	14358	1.71%
2008	837588	87%	47428	5.66%
2009	910753	94.34%	80458	8.83%
2010	956426	98.18%	81146	8.48%
2011	967080	99.09%	77936	8.06%
2012	970053	99.99%	210833	21.73%
2013	967819	99.90%	683804	70.65%
2014	962252	99.90%	501198	52.09%

 
3.2 党委政府得民心。通过科学运作，委托保险公司进行非营利性管理，以较低的行政成本为群众办了实事，树立了政府形象，赢得了群众信赖。
3.3 卫生事业得发展。政府加快了卫生基础设施建设，定点医院提高服务水平，吸引了群众就医。医院管理服务水平明显提高，2009年业务收入同比增长22.1%，而人均住院费用仅增长3.5%。为满足群众就医需要，市政府还划出300亩地供医院整体迁建。
3.4太平洋寿险得声誉。通过参与经办新农合，彰显企业社会责任意识，提高了公司的知名度和美誉度，增强了城乡居民保险消费意识。保险公司间接获得了显著经济效益，2006年以来其保费规模保持两位数以上的增长。
4. 讨论
4.1  委托经办好处
经过5年实践，我们深切体会到，从政府职能转变、政策可及性、运营效率等方面分析，委托商业保险机构参与新农合经办工作是可行的，这种模式有5方面好处：① 有利于政府职能转变，避免新设经办机构和增加人员编制，从结报补偿等日常性事务中超脱出来，更专注于宏观政策制定、规划指导、监督管理，切实提高新农合运营效率。② 有利于政府提高决策科学性和风险管控能力。保险公司能够对基金进行专业精算，全程参与筹资标准和补偿方案设计，进行实时跟踪测算，及时提出基金预警。③ 有利于提高服务标准和质量，参合率连续6年保持在98%以上，以户为单位受益面连续3年保持100%，均明显高于泉州市周边兄弟县市，新农合政策更加公平、均等、可及。④ 有利于提高对定点医疗机构的监管效能。⑤ 有利于节约运作经费。新农合服务中心每个年度运作经费300万元左右，其中人工费用约200万元，日常管理费用和综合建设及设备维修更新费约100万元。根据我市实际情况进行测算，如果将这些工作转嫁给定点医疗机构承担，预计将需要支出450万元。
4.2  亟需解决的问题
与此同时，我们也意识到，委托商业保险机构参与新农合经办工作还面临一些亟需解决的问题：① 要促进保险公司保持队伍稳定，不断提升服务能力；② 要进一步拓展合作深度和广度，促进此模式健康、可持续发展；③ 要建立严格规范的参与经办市场准入和退出程序；④ 要进一步整合强化监管职能，充分发挥保险公司的参与作用。