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观察丙泊酚联合咪达唑仑在小儿先天性心脏病术后镇痛镇静的临床效
丙泊酚联合咪达唑仑在小儿先天性心脏病术后镇痛镇静的临床效果观察
摘要：目的 观察丙泊酚联合咪达唑仑在小儿先天性心脏病术后镇痛镇静的临床效果。方法 将58名先天性心脏病患儿分为对照组29例和试验组29例。对照组予以术后使用咪达唑仑1 μg/kg/min连续给药，给药时间至拔管后1 h；试验组予以咪达唑仑0.2 μg/kg/min连续给药，给药时间至拔管后1 h +丙泊酚10 μg/kg/min连续给药，给药时间至拔管后1 h。比较2组患儿术后的拔管时间、在ICU停留的时间以及苏醒后谵妄的发生率。结果 试验组患儿的拔管时间为（30.3±3.5）h显著低于对照组（38.2±4.4）h（P＜0.05）。，而试验组患儿在ICU的停留时间为（43.2±5.1）h显著低于对照组（51.5±5.8）h（P＜0.05）。对照组共有5（17.2%）的患儿在苏醒后出现谵妄，而试验组有4（13.8%）名患儿出现谵妄，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 丙泊酚联合咪达唑仑在小儿先天性心脏病术后镇痛镇静可以减少患儿的拔管时间和在ICU停留时间。
关键词：丙泊酚；咪达唑仑；儿童；先天性心脏病；镇静；镇痛
Determination of propofol combination midazolam for pediatric patients with congenital heart disease requiring postoperative sedation
MA Hong1, ZAHANG Qi-xia1, LI Xiao-jing1, ZHENG Xiao-yan1, YU Gang2
（1Department of ICU, Wenzhou Medical University Affiliated 2nd Hospital, Wenzhou 325000, 2Department of pediatrics，The children’s hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, Zhejiang Province, China）
Abstract: Objective To determine propofol combination midazolam for pediatric patients with congenital heart disease requiring postoperative sedation. Methods Fifty-eight patients with congenital heart disease were divided into two groups, control group (n=29) received midazolam 1 μg/kg/min consecutively until 1 hour post extubation and observation group (n=29) received midazolam 0.2 μg/kg/min consecutively plus propofol 10 μg/kg/min consecutively until 1 hour post extubation. The sedation and analgesia were evaluated, and the extubation time, ICU stay time and delirium incidence were also evaluated. Results The extubation time （38.2±4.4 h vs 30.3±3.5 h） and ICU stay time （51.5±5.8 h vs 43.2±5.1 h） in control group were longer than observation group. The incidence of delirium in control group (17.2%) was comparable with observation group (13.8%). Conclusion Application of propofol combination midazolam for pediatric patients with congenital heart disease requiring postoperative sedation can lower the extubation time and ICU stay time.
Key words: propofol; midazolam; child; congenital heart disease; sedation; analgesia
先天性心脏病是指小儿在胚胎期的大血管或心脏出现功能障碍而导致的心脏结构出现异常或在出生后，心脏中需要自行关闭的通道没有关闭[1]。小部分先天性心脏病患儿在5岁前有机会自愈，也有小部分患者的畸形轻微，对循环功能不会产生大的影响也无需治疗，但是大多数患儿还是需要手术治疗进行畸形校正[2]。咪达唑仑（midazolam）是一种临床常用的麻醉药物，具有镇静催眠和抗焦虑作用，广泛应用于各种手术的镇静和镇痛[3]。咪达唑仑的优势主要是诱导麻醉快，患者苏醒时间短，且对心血管系统的影响较小[4]。因此，咪达唑仑广泛应用于小儿先天性心脏病手术麻醉，其安全性和有效性也得到了广泛的认可[5,6]。丙泊酚（又名异丙酚）是一种快速强效的全身麻醉剂，其临床特点是起效快，持续时间短，苏醒迅速而平稳，不良反应少，该药已广泛应用于临床各科麻醉及重症病人镇静[7]。其中，先天性心脏病患儿在术后应用后也产生了较好的镇静效果[8]。关于二者在临床用于小儿先天性心脏病手术麻醉的效果还不清楚。本次研究中，我们比较了咪达唑仑与咪达唑仑联合丙泊酚的用于小儿先天性心脏病手术的镇静和镇痛效果，并进行合理的护理，现将结果报道如下。
材料、对象和方法
1 试验设计
本方案按前瞻性、临床随机对照研究方法设计。
2 病例选择
入选2012年2月至2014年12月在温州医科大学附属附属第二医院进行手术治疗的小儿先天性心脏病患者58例为研究对象。方案经温州医科大学附属附属第二医院伦理委员会批准。所有患者监护人均签署知情同意书。
诊断与入选标准 确诊为先天性心脏病。年龄5~34月，RACH-1等级为2-3级。
排除标准 应用心脏起搏器者，原发性或继发性的脑部病变者，使用肌肉松弛剂者，出现研究用药物的禁忌证者。
3 药品与仪器
丙泊酚注射液，规格： 20 ml: 0.2 g，生产批号：20120112，江苏恩华药业股份有限公司生产；咪达唑仑注射液，规格：1ml:5mg，生产批号：20111204，江苏恩华药业股份有限公司生产；异氟烷，规格：100 ml，生产批号：H2165517，上海雅培制药有限公司生产。
德尔格 Fabius GS 医用麻醉机，德国德尔格公司产品。
4 分组与治疗方法
将58例患儿随机分为对照组29例和试验组29例。所有患儿均接受手术治疗，手术麻醉使用吸入异氟烷进行呼吸麻醉，体积分数为8%的异氟烷3 min诱导麻醉（混合氧气，气流速度2 L/min），进行气管插管然后以2%的异氟烷维持麻醉。静脉注射芬太尼1μg/kg和维库溴铵0.15 mg/kg辅助麻醉。患儿术后立刻进入ICU，实行机械通风，当控制呼吸频率为0，压力低于8 cm H2O柱时即可拔管。当出现下列情况时患儿可以离开ICU：意识清醒，拔管后自主呼吸，血流动力学参数稳定。记录两组患儿的ICU停留时间和拔管时间。两组患儿在进入ICU后分别接受不同的镇静镇痛措施：对照组患儿使用咪达唑仑按照1 μg/kg/min的速度持续静脉给药，在拔管后1 h均停止给药；试验组患儿联合使用咪达唑仑和丙泊酚按照0.2 μg/kg/min和10 μg/kg/min的速度持续静脉给药，在拔管后1 h均停止给药。两组患儿同时静脉输注芬太尼0.1-0.3 μg/kg/h。当患儿意识清醒并无其他不适症状时刻离开ICU进入普通病房。
5 观察指标与疗效判定
Ramsay镇静行为评分[9] 每位患儿每2 h采用Ramsay镇静评分，烦躁不安静为1分；安静并合作为2分；嗜睡并能听从命令为3分；处于可唤醒的睡眠状态为4分；反应迟钝的入睡状态为5分；难以唤醒的深睡状态为6分。护理人员应调整麻醉药物的剂量，使Ramsay镇静评分处于3-5分之间。
BIS评分[10] 每位患儿在术后6h、12h和24h运用脑电双频指数（BIS）评估先心病患儿术后镇静深度。数据采集的过程中,要求尽量减少外界对于患儿的刺激或干扰。用Aspect Medical 公司A-2000 BIS 系统，加配新型儿童型传感器。开始前使用酒精棉球将患儿的额头皮肤脱脂。在酒精挥发后分别在额头正中、眉毛上方和眉平行以及任意一侧太阳穴放置传感器的电极片，环绕每个电极片周围按压5 s以保证良好地贴合皮肤。使用监护模式I的默认设置，每20 s记录1次数值，连续观察2 min内的 BIS 值，求出4次数值的平均数即为BIS 值。
小儿麻醉苏醒烦躁量表（PAED） 评价患儿开始苏醒时出现谵妄的概率[11]：本量表主要包括以下五个方面：1患儿与护理人员眼神的接触；2患儿的行为的目的性；3患儿对周围环境的意识；4患儿焦躁不安；5患儿难以安慰的。每个项目共5个等级，其中1-3从最高到无分别为0-4分，而4-5从最高到无分别为4-0分，总分为20分，其中PAED＞10分表示患儿出现谵妄。
FLACC疼痛量表[12] 每位患儿每2 h使用FLACC对所有患儿的疼痛状况进行评估。主要观察患儿的五个方面，包括面部表情，微笑表示0分，偶尔皱眉、面部扭曲以及表情淡漠表示1分，下颚紧咬或颤抖表示2分；腿部活动，放松表示0分，紧张表示1分，踢动表示2分；活动状况，活动自如或静卧表示0分，来回动表示1分，身体僵直或扭曲表示2分；哭泣，无表示0分，呜咽、呻吟表示1分，大声哭、持续哭表示2分；需要安慰的情况，无需安慰表示0分，轻拍可以安慰表示1分，很难抚慰表示2分。总分10分表示极度疼痛，8分表示很痛，6分表示较痛，4分表示有点痛，2分表示轻微痛，0分表示不痛。当FLACC评分＞2分时，应考虑增加镇痛药物剂量。
药物不良反应护理 咪唑安定是一类短效苯二氮卓类麻醉药，通过增强GABA受体的神经传导抑制作用而起效。其对不良反应主要包括心律失常和低血压。本次研究中的患儿连续静脉小剂量匀速给药，减少了血压和心率出现波动，但是还是需要对患儿进行密切监护，BIS监测异常时需考虑血压和心率的因素，如有出现异常应立即停药。芬太尼为阿片受体激动剂，镇痛作用强并伴有镇静作用，连用使用3-5 d会产生耐受，连续使用1周以上则会成瘾。如有患儿出现躁动不安、腹痛等不良反应可考虑是芬太尼的副作用，应予以停药观察。
6 统计学处理
用SPSS18.0统计软件分析，数据采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验；比例资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。
结 果
1 一般资料
2组患儿的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性，见表1。
表1 2组患儿的一般资料比较
Table 1 Comparison of general information in two groups
2 2组患儿的临床疗效评价
2组患儿均顺利完成了相关研究，其中对照组患儿的拔管时间为38.2±4.4 h，试验组为30.3±3.5 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。对照组患儿在ICU的停留时间为51.5±5.8 h，而试验组为43.2±5.1 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。没有患儿由于呼吸抑制而进行二次插管。对照组患儿均未出现由于镇静镇痛不足需要补充吗啡的情况。结果见表2。同时，2组患儿不同时间BIS值的比较显示，对照组和试验组患儿的BIS值均处于60-70分之间，皮层活动状态较好，试验组和对照组相比无统计学意义（P＞0.05），结果见表3。
表2 2组患儿的患儿镇静镇痛效果的比较
Table 2 Comparison of anesthesia and analgesia in two groups
Compared with Control group, * P＜0.05
表3 2组患儿BIS值的比较
Table 3 Comparison of BIS score in two groups
3 安全性评价
2组患儿术后均未出现死亡。对照组共有5（17.2%）的患儿在苏醒后出现谵妄，而试验组有4（13.8%）名患儿出现谵妄，相比无统计学意义（P＞0.05）。
讨 论
本次研究表明，使用咪达唑仑联合丙泊酚用于先天性心脏病儿童的术后镇静，在患儿的镇静程度和疼痛程度方面与单用咪达唑仑基本一致，但是使用咪达唑仑联合丙泊酚可以减少患儿的拔管时间和ICU停留时间，经过护理人员的精心护理，二者也均未产生明显的不良反应。
咪唑安定是一类短效苯二氮卓类麻醉药，通过增强GABA受体的神经传导抑制作用而起效。咪达唑仑已广泛应用于先天性心脏病患儿术后的镇静镇痛。有研究表明，使用咪达唑仑1 μg/kg/min对先天性心脏病患儿术后进行静脉输注的效果与1 μg/kg/min的效果是基本一致的。所以临床一般不推荐使用高剂量的咪达唑仑[5]。有研究表明，在使用丙泊酚麻醉前给予一定量的咪达唑仑可以减少丙泊酚诱导麻醉的用量，且没有增加不良反应[13]。在结肠镜检查中，使用咪达唑仑和丙泊酚诱导麻醉的效果是基本一致的，但是咪达唑仑可以降低疼痛感[14]。而在胃肠镜检查中，丙泊酚的镇痛作用却更好[15]。对于胰胆管造影患者使用咪达唑仑联合丙泊酚的效果明显优于单用咪达唑仑，且不良反应没有增加，而且咪达唑仑联合丙泊酚具有协同作用[16]。在一项关于先天性心脏病儿童术后镇静的比较研究中，在维持麻醉中150 μg/kg/min维持剂量的丙泊酚相对于1 μg/kg/min维持剂量的咪达唑仑对于心血管系统的影响较小，引起炎症因子的表达也较低[17]。
本次研究使用更加客观的BIS指标评价患儿的意识状态，通过脑电波的分析得出患儿的镇静状态，减少了使用其他量表评价时一些行为学上的变化对于结果判断的干扰。BIS值在100时表示处于完全清醒状态，而0则表示大脑受到完全的抑制，在本次研究中，两组患儿的分值均为65左右，表明两组药物对患儿的镇静作用均达到了满意的水平。FLACC的观察项目可以覆盖到儿童的动态变化，方法简单易行，评分状况易于判断。由于儿童的语言、认知等方面功能的不足，应用FLACC是一种评价儿童疼痛的非常有效的方式。术中使用两种评估方式进一步增加了患儿评估患儿状态的准确性，尽管这在一定程度上加大了护理人员的工作量。两组患儿在基本的给药量情况下未出现镇静镇痛失败而需加用其他药物的情况，者更加验证了两种麻醉方式在临床应用的有效性。尽管在各项评分上差异不大，但是在拔管时间和离开ICU时间方面，试验组相对于对照组却有明显的优势，这可能与试验组减少了咪达唑仑的用量，且咪达唑仑同时与丙泊酚产生了协同作用有关。
综合以上可以看出，咪达唑仑联合丙泊酚对于先天性心脏病患儿术后镇静镇痛效果显著，辅助以合适的护理措施，尽管样本量还不够大，但也具有很高的指导意义，值得在临床进一步推广。
参考文献：
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摘要：目的 观察丙泊酚联合咪达唑仑在小儿先天性心脏病术后镇痛镇静的临床效果。方法 将58名先天性心脏病患儿分为对照组29例和试验组29例。对照组予以术后使用咪达唑仑1 μg/kg/min连续给药，给药时间至拔管后1 h；试验组予以咪达唑仑0.2 μg/kg/min连续给药，给药时间至拔管后1 h +丙泊酚10 μg/kg/min连续给药，给药时间至拔管后1 h。比较2组患儿术后的拔管时间、在ICU停留的时间以及苏醒后谵妄的发生率。结果 试验组患儿的拔管时间为（30.3±3.5）h显著低于对照组（38.2±4.4）h（P＜0.05）。，而试验组患儿在ICU的停留时间为（43.2±5.1）h显著低于对照组（51.5±5.8）h（P＜0.05）。对照组共有5（17.2%）的患儿在苏醒后出现谵妄，而试验组有4（13.8%）名患儿出现谵妄，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 丙泊酚联合咪达唑仑在小儿先天性心脏病术后镇痛镇静可以减少患儿的拔管时间和在ICU停留时间。
关键词：丙泊酚；咪达唑仑；儿童；先天性心脏病；镇静；镇痛
Determination of propofol combination midazolam for pediatric patients with congenital heart disease requiring postoperative sedation
MA Hong1, ZAHANG Qi-xia1, LI Xiao-jing1, ZHENG Xiao-yan1, YU Gang2
（1Department of ICU, Wenzhou Medical University Affiliated 2nd Hospital, Wenzhou 325000, 2Department of pediatrics，The children’s hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, Zhejiang Province, China）
Abstract: Objective To determine propofol combination midazolam for pediatric patients with congenital heart disease requiring postoperative sedation. Methods Fifty-eight patients with congenital heart disease were divided into two groups, control group (n=29) received midazolam 1 μg/kg/min consecutively until 1 hour post extubation and observation group (n=29) received midazolam 0.2 μg/kg/min consecutively plus propofol 10 μg/kg/min consecutively until 1 hour post extubation. The sedation and analgesia were evaluated, and the extubation time, ICU stay time and delirium incidence were also evaluated. Results The extubation time （38.2±4.4 h vs 30.3±3.5 h） and ICU stay time （51.5±5.8 h vs 43.2±5.1 h） in control group were longer than observation group. The incidence of delirium in control group (17.2%) was comparable with observation group (13.8%). Conclusion Application of propofol combination midazolam for pediatric patients with congenital heart disease requiring postoperative sedation can lower the extubation time and ICU stay time.
Key words: propofol; midazolam; child; congenital heart disease; sedation; analgesia
先天性心脏病是指小儿在胚胎期的大血管或心脏出现功能障碍而导致的心脏结构出现异常或在出生后，心脏中需要自行关闭的通道没有关闭[1]。小部分先天性心脏病患儿在5岁前有机会自愈，也有小部分患者的畸形轻微，对循环功能不会产生大的影响也无需治疗，但是大多数患儿还是需要手术治疗进行畸形校正[2]。咪达唑仑（midazolam）是一种临床常用的麻醉药物，具有镇静催眠和抗焦虑作用，广泛应用于各种手术的镇静和镇痛[3]。咪达唑仑的优势主要是诱导麻醉快，患者苏醒时间短，且对心血管系统的影响较小[4]。因此，咪达唑仑广泛应用于小儿先天性心脏病手术麻醉，其安全性和有效性也得到了广泛的认可[5,6]。丙泊酚（又名异丙酚）是一种快速强效的全身麻醉剂，其临床特点是起效快，持续时间短，苏醒迅速而平稳，不良反应少，该药已广泛应用于临床各科麻醉及重症病人镇静[7]。其中，先天性心脏病患儿在术后应用后也产生了较好的镇静效果[8]。关于二者在临床用于小儿先天性心脏病手术麻醉的效果还不清楚。本次研究中，我们比较了咪达唑仑与咪达唑仑联合丙泊酚的用于小儿先天性心脏病手术的镇静和镇痛效果，并进行合理的护理，现将结果报道如下。
材料、对象和方法
1 试验设计
本方案按前瞻性、临床随机对照研究方法设计。
2 病例选择
入选2012年2月至2014年12月在温州医科大学附属附属第二医院进行手术治疗的小儿先天性心脏病患者58例为研究对象。方案经温州医科大学附属附属第二医院伦理委员会批准。所有患者监护人均签署知情同意书。
诊断与入选标准 确诊为先天性心脏病。年龄5~34月，RACH-1等级为2-3级。
排除标准 应用心脏起搏器者，原发性或继发性的脑部病变者，使用肌肉松弛剂者，出现研究用药物的禁忌证者。
3 药品与仪器
丙泊酚注射液，规格： 20 ml: 0.2 g，生产批号：20120112，江苏恩华药业股份有限公司生产；咪达唑仑注射液，规格：1ml:5mg，生产批号：20111204，江苏恩华药业股份有限公司生产；异氟烷，规格：100 ml，生产批号：H2165517，上海雅培制药有限公司生产。
德尔格 Fabius GS 医用麻醉机，德国德尔格公司产品。
4 分组与治疗方法
将58例患儿随机分为对照组29例和试验组29例。所有患儿均接受手术治疗，手术麻醉使用吸入异氟烷进行呼吸麻醉，体积分数为8%的异氟烷3 min诱导麻醉（混合氧气，气流速度2 L/min），进行气管插管然后以2%的异氟烷维持麻醉。静脉注射芬太尼1μg/kg和维库溴铵0.15 mg/kg辅助麻醉。患儿术后立刻进入ICU，实行机械通风，当控制呼吸频率为0，压力低于8 cm H2O柱时即可拔管。当出现下列情况时患儿可以离开ICU：意识清醒，拔管后自主呼吸，血流动力学参数稳定。记录两组患儿的ICU停留时间和拔管时间。两组患儿在进入ICU后分别接受不同的镇静镇痛措施：对照组患儿使用咪达唑仑按照1 μg/kg/min的速度持续静脉给药，在拔管后1 h均停止给药；试验组患儿联合使用咪达唑仑和丙泊酚按照0.2 μg/kg/min和10 μg/kg/min的速度持续静脉给药，在拔管后1 h均停止给药。两组患儿同时静脉输注芬太尼0.1-0.3 μg/kg/h。当患儿意识清醒并无其他不适症状时刻离开ICU进入普通病房。
5 观察指标与疗效判定
Ramsay镇静行为评分[9] 每位患儿每2 h采用Ramsay镇静评分，烦躁不安静为1分；安静并合作为2分；嗜睡并能听从命令为3分；处于可唤醒的睡眠状态为4分；反应迟钝的入睡状态为5分；难以唤醒的深睡状态为6分。护理人员应调整麻醉药物的剂量，使Ramsay镇静评分处于3-5分之间。
BIS评分[10] 每位患儿在术后6h、12h和24h运用脑电双频指数（BIS）评估先心病患儿术后镇静深度。数据采集的过程中,要求尽量减少外界对于患儿的刺激或干扰。用Aspect Medical 公司A-2000 BIS 系统，加配新型儿童型传感器。开始前使用酒精棉球将患儿的额头皮肤脱脂。在酒精挥发后分别在额头正中、眉毛上方和眉平行以及任意一侧太阳穴放置传感器的电极片，环绕每个电极片周围按压5 s以保证良好地贴合皮肤。使用监护模式I的默认设置，每20 s记录1次数值，连续观察2 min内的 BIS 值，求出4次数值的平均数即为BIS 值。
小儿麻醉苏醒烦躁量表（PAED） 评价患儿开始苏醒时出现谵妄的概率[11]：本量表主要包括以下五个方面：1患儿与护理人员眼神的接触；2患儿的行为的目的性；3患儿对周围环境的意识；4患儿焦躁不安；5患儿难以安慰的。每个项目共5个等级，其中1-3从最高到无分别为0-4分，而4-5从最高到无分别为4-0分，总分为20分，其中PAED＞10分表示患儿出现谵妄。
FLACC疼痛量表[12] 每位患儿每2 h使用FLACC对所有患儿的疼痛状况进行评估。主要观察患儿的五个方面，包括面部表情，微笑表示0分，偶尔皱眉、面部扭曲以及表情淡漠表示1分，下颚紧咬或颤抖表示2分；腿部活动，放松表示0分，紧张表示1分，踢动表示2分；活动状况，活动自如或静卧表示0分，来回动表示1分，身体僵直或扭曲表示2分；哭泣，无表示0分，呜咽、呻吟表示1分，大声哭、持续哭表示2分；需要安慰的情况，无需安慰表示0分，轻拍可以安慰表示1分，很难抚慰表示2分。总分10分表示极度疼痛，8分表示很痛，6分表示较痛，4分表示有点痛，2分表示轻微痛，0分表示不痛。当FLACC评分＞2分时，应考虑增加镇痛药物剂量。
药物不良反应护理 咪唑安定是一类短效苯二氮卓类麻醉药，通过增强GABA受体的神经传导抑制作用而起效。其对不良反应主要包括心律失常和低血压。本次研究中的患儿连续静脉小剂量匀速给药，减少了血压和心率出现波动，但是还是需要对患儿进行密切监护，BIS监测异常时需考虑血压和心率的因素，如有出现异常应立即停药。芬太尼为阿片受体激动剂，镇痛作用强并伴有镇静作用，连用使用3-5 d会产生耐受，连续使用1周以上则会成瘾。如有患儿出现躁动不安、腹痛等不良反应可考虑是芬太尼的副作用，应予以停药观察。
6 统计学处理
用SPSS18.0统计软件分析，数据采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验；比例资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。结 果
1 一般资料
2组患儿的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性，见表1。
表1 2组患儿的一般资料比较
Table 1 Comparison of general information in two groups
| Item | Control （n=29） | Treatment （n=29） |
| Age （month） | 15.81±3.21 | 14.62±4.92 |
| Sex （M/F） | 12/17 | 14/15 |
| Height （cm） | 65.22±4.35 | 64.89±3.88 |
| Weight （kg） | 7.82±1.64 | 7.41±1.22 |
| BMI （kg·m-2） | 18.38±4.14 | 17.6±3.52 |
| HR（beat·min-1） | 118.61±5.22 | 119.27±4.54 |
| SBP（mmHg） | 104.55±5.37 | 108.29±4.47 |
| DBP（mmHg） | 71.35±2.56 | 71.56±3.45 |
| RACH-1 level | ||
| 2 | 16(55.17%) | 15(51.72%) |
| 3 | 13(44.83%) | 14(48.28%) |
| Surgery time (min) | 56.82±16.11 | 61.64±19.42 |
2 2组患儿的临床疗效评价
2组患儿均顺利完成了相关研究，其中对照组患儿的拔管时间为38.2±4.4 h，试验组为30.3±3.5 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。对照组患儿在ICU的停留时间为51.5±5.8 h，而试验组为43.2±5.1 h，相比有统计学意义（P＜0.05）。没有患儿由于呼吸抑制而进行二次插管。对照组患儿均未出现由于镇静镇痛不足需要补充吗啡的情况。结果见表2。同时，2组患儿不同时间BIS值的比较显示，对照组和试验组患儿的BIS值均处于60-70分之间，皮层活动状态较好，试验组和对照组相比无统计学意义（P＞0.05），结果见表3。
表2 2组患儿的患儿镇静镇痛效果的比较
Table 2 Comparison of anesthesia and analgesia in two groups
| Item | Control （n=29） | Treatment （n=29） |
| Extubation（hour） | 38.22±4.41 | 30.31±3.52* |
| ICU stay（hour） | 51.52±5.83 | 43.22±5.11* |
| Second intubation | 0 | 0 |
| Morphine supplement | 0 | 0 |
表3 2组患儿BIS值的比较
Table 3 Comparison of BIS score in two groups
| BIS | Control （n=29） | Treatment （n=29） |
| 6 h | 62.12±9.45 | 60.73±12.54 |
| 12 h | 64.31±11.22 | 62.52±9.84 |
| 24 h | 61.42±7.91 | 60.64±8.51 |
3 安全性评价
2组患儿术后均未出现死亡。对照组共有5（17.2%）的患儿在苏醒后出现谵妄，而试验组有4（13.8%）名患儿出现谵妄，相比无统计学意义（P＞0.05）。
讨 论
本次研究表明，使用咪达唑仑联合丙泊酚用于先天性心脏病儿童的术后镇静，在患儿的镇静程度和疼痛程度方面与单用咪达唑仑基本一致，但是使用咪达唑仑联合丙泊酚可以减少患儿的拔管时间和ICU停留时间，经过护理人员的精心护理，二者也均未产生明显的不良反应。
咪唑安定是一类短效苯二氮卓类麻醉药，通过增强GABA受体的神经传导抑制作用而起效。咪达唑仑已广泛应用于先天性心脏病患儿术后的镇静镇痛。有研究表明，使用咪达唑仑1 μg/kg/min对先天性心脏病患儿术后进行静脉输注的效果与1 μg/kg/min的效果是基本一致的。所以临床一般不推荐使用高剂量的咪达唑仑[5]。有研究表明，在使用丙泊酚麻醉前给予一定量的咪达唑仑可以减少丙泊酚诱导麻醉的用量，且没有增加不良反应[13]。在结肠镜检查中，使用咪达唑仑和丙泊酚诱导麻醉的效果是基本一致的，但是咪达唑仑可以降低疼痛感[14]。而在胃肠镜检查中，丙泊酚的镇痛作用却更好[15]。对于胰胆管造影患者使用咪达唑仑联合丙泊酚的效果明显优于单用咪达唑仑，且不良反应没有增加，而且咪达唑仑联合丙泊酚具有协同作用[16]。在一项关于先天性心脏病儿童术后镇静的比较研究中，在维持麻醉中150 μg/kg/min维持剂量的丙泊酚相对于1 μg/kg/min维持剂量的咪达唑仑对于心血管系统的影响较小，引起炎症因子的表达也较低[17]。
本次研究使用更加客观的BIS指标评价患儿的意识状态，通过脑电波的分析得出患儿的镇静状态，减少了使用其他量表评价时一些行为学上的变化对于结果判断的干扰。BIS值在100时表示处于完全清醒状态，而0则表示大脑受到完全的抑制，在本次研究中，两组患儿的分值均为65左右，表明两组药物对患儿的镇静作用均达到了满意的水平。FLACC的观察项目可以覆盖到儿童的动态变化，方法简单易行，评分状况易于判断。由于儿童的语言、认知等方面功能的不足，应用FLACC是一种评价儿童疼痛的非常有效的方式。术中使用两种评估方式进一步增加了患儿评估患儿状态的准确性，尽管这在一定程度上加大了护理人员的工作量。两组患儿在基本的给药量情况下未出现镇静镇痛失败而需加用其他药物的情况，者更加验证了两种麻醉方式在临床应用的有效性。尽管在各项评分上差异不大，但是在拔管时间和离开ICU时间方面，试验组相对于对照组却有明显的优势，这可能与试验组减少了咪达唑仑的用量，且咪达唑仑同时与丙泊酚产生了协同作用有关。
综合以上可以看出，咪达唑仑联合丙泊酚对于先天性心脏病患儿术后镇静镇痛效果显著，辅助以合适的护理措施，尽管样本量还不够大，但也具有很高的指导意义，值得在临床进一步推广。
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