[摘要] 目的 研究氟比洛芬酯注射液用于骨科手术患者镇痛的作用及护理。方法 选择骨科手术治疗的患者78例，随机均分为对照组（使用帕瑞昔布镇痛，n=39）和观察组（使用氟比洛芬酯镇痛，n=39），记录患者术前或术后的平均动脉压（MAP）和心率（HR）；视觉模拟评分（VAS评分）、Ramsay镇静评分（RSS评分）以及前列腺素E2（PGE2）血清C反应蛋白（CRP）含量；同时统计两组不良反应的发生率。结果 除术后即刻的VAS评分观察组低于对照组（2.32 vs 2.76, P<0.05），两组患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR）、VAS评分、RSS评分等相比均无统计学意义；观察组患者术后24 h的血清CRP含量为16.77 mg/l，显著低于对照组的20.68 mg/l（P＜0.05）；观察组患者术后24 h的血清PGE2含量与对照组相差不大（135.1 vs 141.6 pg/ml，P>0.05）；观察组的不良反应中的发生率也显著低于对照组（7.7% vs 20.5%，P＜0.05）。结论 氟比洛芬酯注射液用于骨科手术患者镇痛效果较好，减轻患者的应激反应，减少副作用。
[关键词]   氟比洛芬酯；骨科手术；镇痛；C反应蛋白；PGE2
Analgesic effects of flurbiprofen axetil injection pre- or post on patients receive orthopedic surgery and nursing
JIA Xiu-Mei, LAN Li-Qin, TANG Li-Gui
(Department of nursing, Ruian People’s Hospital, Ruian Zhejiang 325200)
[Abstract] Objective  To determine the analgesic effects of Flurbiprofen Axetil Injection on patients with protrusion of intervertebral disc pain and nursing. Methods Seventy-eight patients received lumbar disc excision were enrolled and randomly divided into control group (using parecoxib, n=39) and observation group (using flurbiprofen axetil analgesia, n=39), preoperative or postoperative average artery pressure (MAP) and heart rate (HR), VAS score, RSS score and postoperative serum C reactive protein (CRP), and Prostaglandin E2 (PGE2) content and the adverse reaction incidence were all recorded. Results The mean arterial pressure of patients (MAP) and heart rate (HR), VAS score, RSS score of two groups showed no statistical significance; the observation group patients’ serum content of CRP at postoperative 24 h was 16.77 mg/l, significantly lower than the control group of 20.68 mg/l (P < 0.05); the PGE2 content in observation group were comparable with control group (135.1 vs 141.6 pg/ml, P>0.05); the adverse events incidence in observation group was significantly lower than that of control group (6.5% vs 19.4%, P < 0.05). Conclusion Flurbiprofen Axetil Injection used for lumbar disc herniation patients analgesia, can reduce the stress reaction of patients, the side effect is also lower.
[Keywords] Flurbiprofen axetil; Orthopedic surgery; Analgesia; C reactive protein; Prostaglandin E2
骨科手术在临床中十分常见^[1]，对于很多骨科疾病具有很好的疗效。但是手术本身会对患者造成的很多伤害，如神经系统、内分泌系统免疫和代谢等等方面。术后镇痛在患者的康复过程中起着重要的作用，疼痛本身就是身体的一种应激的反应，剧烈的疼痛可以对身体神经系统、内分泌系统免疫和代谢等等方面产生不利的影响^[2]。合理有效的镇痛药物的使用可以有效降低患者术后的疼痛状况，改善患者的应激反应进而进一步改善患者的身体状况。目前临床常用的镇痛药物是阿片受体类药物，但是其严重的副作用如耐受、呼吸抑制、成瘾等一直困扰着人们^[3]。环氧酶-2（COX-2）抑制剂的出现给人们带来了一些希望，相关产品如塞来昔布，尼美舒利和帕瑞昔布已经在临床广泛使用，但是其副作用同样不容忽视。氟比洛芬是新一代的非甾体抗炎药，最早由英国布兹公司开发，氟比洛芬酯注射液 (商品名：凯纷)以脂微球为药物载体，在血液中经羧基二脂酶的水解下生成氟比洛芬，具有很好的镇痛作用，广泛应用于各种手术镇痛^[4,5]。本次研究中我们观察了凯纷注射液在骨科手术患者中的镇痛作用，并针对性的进行护理，收到了良好的效果，现将结果报道如下。
 
1 资料与方法
1.1 样本资料
本研究得到了我院伦理委员会的批准，与相关人员及其家属签订了知情同意书。选择2013年11月~2014年9月在我院骨科进行手术的患者78例，所有患者均无非甾体类抗炎药的过敏史，术前3天内均无使用非甾体类抗炎药的记录，均无严重的肝肾疾病和凝血功能障碍，妇女中无妊娠及哺乳者根据术后镇痛的方式随机均分为对照组和观察组。对照组患者共39例，其中男20例，女19例，年龄在31岁~63岁之间，平均年龄45.6±8.9岁，体重质量指数（BMI）为27.9±3.1 kg/m²，ASA等级在I~II级之间，手术类型：骨关节手术25例，全髋关节置换术7例，全膝关节置换术4例，脊椎融合术3例。麻醉前超前静脉注射帕瑞昔布钠，术后使用注射用帕瑞昔布钠镇痛。观察组患者共39例，其中男19例，女20例，年龄在34岁~66岁之间，平均年龄44.2±10.4岁，体重质量指数（BMI）为28.7±4.3 kg/m²，ASA等级在I~II级之间，手术类型：骨关节手术24例，全髋关节置换术8例，全膝关节置换术5例，脊椎融合术2例。麻醉前静脉注射氟比洛芬酯，术后使用氟比洛芬酯静脉镇痛。两组患者的术前相关资料如表1所示，差异均无统计学意义，可以进行比较研究。
 
表1 两组患者一般资料的比较

参数	对照组 （n=39）	研究组 （n=39）	t/χ2	P
年龄	45.6±8.9	44.2±10.4	0.569	0.571
男/女	20/19	19/20	0.065	0.799
BMI（kg/m2）	27.9±3.1	28.7±4.3	0.84	0.404
手术时间（min）	79.8±17.7	82.1±18.3	0.503	0.617
手术类型
骨关节手术	25	24	0.239	0.758
全髋关节置换术	7	8
全膝关节置换术	4	5
脊椎融合术	3	2
ASA等级
I	17	19	0.258	0.611
II	22	20

 
1.2 麻醉与镇痛
对照组患者麻醉前15 min静脉注射帕瑞昔布钠20 mg（10 ml）；使用丙泊酚1-2 mg/kg诱导麻醉，术中使用异氟烷维持麻醉；术后患者通过静脉滴注进行镇痛，将帕瑞昔布钠60 mg加生理盐水配至100 ml静脉滴注，速度为40-60滴/min。观察组患者麻醉前15 min静脉注射生理盐水稀释的5 ml凯纷注射液（含氟比洛芬酯50 mg）；使用丙泊酚1-2 mg/kg诱导麻醉，术中使用异氟烷维持麻醉；术后患者通过静脉滴注进行镇痛，氟比洛芬酯50 mg加生理盐水配至100 ml静脉滴注，速度为40-60滴/min。两组患者中如有疼痛难以忍受者需肌肉注射吗啡注射液进行镇痛。
 
1.3 观察指标
1.3.1两组患者的血流动力学变化
记录两组患者在麻醉前、术前以及术后即刻的平均动脉压（MAP）和心率（HR）。
1.3.2两组患者的镇痛镇静状况
采用视觉模拟评分（VAS）评价两组患者在术后0 h，6 h，12 h及24 h的疼痛程度。VAS评分系统总共为10分，评分标准为：0，无疼痛；1-3分，轻微疼痛；4-6分，中度疼痛；7-9分，严重疼痛；10分，不可忍受的剧烈疼痛。并统计两组患者中使用吗啡进行镇痛的数量。
使用Ramsay镇静评分法评价两组患者在术后0 h，6 h，12 h及24 h的镇静程度，总分为6分，评分标准为：1分，烦躁，不安静；2分，安静，较为合作；3分，嗜睡，听从安排；4分，可唤醒的额睡眠状态；5分，呼唤反应迟钝；6分，不可唤醒的睡眠状态。
1.3.3两组患者的血清C反应蛋白（CRP）以及前列腺素E2（PGE2）的含量
使用Elisa试剂盒检测两组患者在麻醉前、手术后即刻、手术后6 h、12 h和24 h的血清C反应蛋白（CRP）以及前列腺素E2（PGE2）的含量
1.3.4两组患者的不良反应
观察记录两组患者术后不良反应的发生率，包括出汗、恶心呕吐、头晕、呼吸抑制和胃肠道出血等。
 
1.4镇痛护理
由于手术、麻醉等的创伤，在术后使用镇痛药进行治疗时应做好准备工作，在临床护理中予以高度的重视。术前护理人员在术前向患者家属降解镇痛方法和有效性，减轻患者的恐惧感和心理压力，帮助患者树立早日康复的信心。指导患者认知视觉模拟评分系统。
1.4.1术中镇痛护理
在术后24 h每半小时观察患者的呼吸频率、呼吸节律以及呼吸幅度等呼吸情况。同时观察记录患者的血氧饱和度、脉搏、血压等数据。常态性的观察患者的口唇和指甲的颜色变化。如患者的血氧饱和度＜90%，呼吸频率＜12次/min时应立即停止镇痛药的给药，报告医生进行相应的处理。
1.4.2术后镇痛护理
固定好注射针的位置，保持套管针的自然通畅，以防漏液，密切注意的接头处有无脱落，导管有无出现扭曲，保证患者翻身时不要牵拉到导管。会有患者出现恶心呕吐的症状，呕吐可以增加患者的腹压，还有可能引起切口的出血进而加重疼痛。在护理中使患者处于平卧状态并将其头偏向其中一侧，因为如果头不偏会导致呕吐物倒吸进入体内。对于呕吐物应及时清理，防止不良情况，患者呕吐时护理人员应及时辅助，保持身体安全，并随时注意对伤口的保护。同时根据实际情况在医生首肯下可以肌肉注射甲氧氯普胺20 mg止吐。术后镇痛中两组患者均有出现疼痛难忍的情况，需密切观察，详细询问，准备好吗啡注射液备用。
1.4.3药物副作用护理
患者在使用氟比洛芬酯进行镇痛治疗时会出现恶心呕吐、发热头痛等症状，这些可能与给药速度变化过快有关，可以叮嘱患者务必匀速给药，出现上述症状后将滴注的速度降低，并进行胸口按摩和物理降温的处理，尽量使患者舒缓，待症状减轻或消失即可。除非症状较重，一般不推荐使用药物进行对症治疗。
 
2数据统计
使用SPSS18.0统计软件分析，数据采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，比例资料以%表示，组间比较采用χ²检验，P＜0.05表示有统计学意义。
 
3研究结果
3.1两组患者MAP和HR的变化
从表2可以看出，两组患者的MAP在麻醉前基本一致，分别为86.1和85.5 mmHg，而在手术前以及术后即刻均有所升高，观察组和对照组的MAP相比均无统计学意义（P＞0.05）。从表2可以看出，两组患者的HR在麻醉前基本一致，分别为70.6和71.2次/min，而在手术前以及术后即刻均有所升高，观察组和对照组的HR相比均无统计学意义（P＞0.05）。
表2 两组患者MAP和HR的变化

组别	n	MAP(mmHg)			HR(次/min)
		麻醉前	手术前	术后	麻醉前	手术前	术后
对照组	39	86.3±8.4	93.3±7.2	92.6±5.8	70.6±4.9	74.5±5.3	74.6±4.3
观察组	39	85.9±6.9	92.1±5.7	93.4±5.9	71.2±6.1	74.7±6.3	74.5±5.6
t		0.326	0.518	0.637	0.472	0.178	0.121
P		0.521	0.606	0.526	0.638	0.859	0.912

 
3.2两组患者镇痛和镇静效果
两组患者在VAS评分的结果如表3所示，两组患者术后即刻的VAS评分相比观察组低于对照组（2.32 vs 2.76, P<0.05），两组患者的VAS评分随着时间的推移评分出现降低，在术后24 h达到最低，两组患者的评分在之后的时间相比均无统计学意义（P>0.05）。对照组有15.4%（6/39）患者在术后由于疼痛难忍而使用吗啡进行镇痛，观察组有12.8%（5/39）出现上述情况（P>0.05）。
从表4可以看出，两组患者在术后各时段的RSS评分均在2左右，随着时间的变化评分未见出现变化，两组患者的评分在术后各时段组间比较均无统计学意义（P＞0.05）。
表3 两组患者VAS评分的比较（）

组别	n	VAS
		0 h	6 h	12 h	24 h
对照组	39	2.76±0.28	2.03±0.84	1.56±0.72	1.26±0.55
观察组	39	2.32±0.89	1.93±0.91	1.24±0.46	1.19±0.67
t		0.116	0.629	0.278	0.127
P		0.049	0.530	0.782	0.899

 
表4 两组患者RSS评分的比较（）

组别	n	RSS
		0 h	6 h	12 h	24 h
对照组	39	2.06±1.71	1.99±1.02	1.99±1.49	2.01±1.05
观察组	39	1.98±0.92	1.96±0.84	2.01±0.86	2.01±0.81
t		0.348	0.617	0.679	0.116
P		0.514	0.521	0.554	0.921

 
3.3两组患者血清CRP和PGE2含量
两组患者的血清CRP水平如表5所示，两组患者在麻醉前的CRP含量基本一致(0.42 vs 0.44 mg/l)，在手术后即刻、6 h、12 h和术后24 h均显著升高，同时，观察组患者的血清CRP水平在术后即刻、6h、12h和24h显著低于对照组（P＜0.05）。
两组患者的血清PGE2水平如表6所示，两组患者在麻醉前的PGE2含量基本一致(132.6 vs 134.5 pg/ml)，在手术后即刻、6 h和12 h均有升高，而在术后24 h开始下降。同时，观察组患者的血清PGE2水平在术后即刻、6 h、12 h和24 h与对照组均基本一致（P>0.05）。
表5 两组患者血清CRP含量的比较（）

组别	n	CRP（mg/l）
		麻醉前	术后	术后6 h	术后12 h	术后24 h
对照组	39	0.42±0.12	3.30±1.84	5.16±2.72	13. 08±5.62	20.68±7.76
观察组	39	0.44±0.18	2.23±0.91	4.14±1.46	9.07±2.67	16.77±5.52
t		0.257	1.302	0.643	1.083	1.589
P		0.798	0.055	0.051	0.129	0.056

 
 
 
 
表6 两组患者血清PGE2含量的比较（）

组别	n	PGE2（pg/ml）
		麻醉前	术后	术后6 h	术后12 h	术后24 h
对照组	39	132.6±15.6	152.4±19.5	154.8±17.2	149.8±22.5	141.6±15.
观察组	39	134.5±18.2	148.3±21.4	146.2±14.9	144.5±13.3	135.1±12.69
t		0.257	0.902	0.643	0.483	0.589
P		0.798	0.112	0.251	0.506	0.489

 
3.4两组患者的不良反应
在不良反应方面，两组患者均有一定程度分发生，包括恶心呕吐，头晕嗜睡，皮肤瘙痒，异常出血和呼吸抑制，对照组患者的发生率为20.5%（8/39），显著高于观察组的7.7%（3/39）（P＜0.05）。
 
讨论
COX-2抑制剂是目前出现的一类新的镇痛药，其靶向性地作用于COX-2，避免了传统的非甾体类抗炎药对COX-1的抑制，对手术后中重度的疼痛具有很好的镇痛作用。但是临床实践证实，COX-2抑制剂在副作用方面并未表现出明显的优势，其心血管副作用也较常见。氟比洛芬酯是一种新型非甾体类抗炎药，它以脂微球为药物载体，在血液中经羧基二脂酶的水解下生成氟比洛芬^[6]。凯纷注射液注射5-10 min后即能达到血药浓度峰值，半衰期为5~6 h^[7]。目前凯纷注射液在各类手术镇痛中均有应用，取得了良好的效果，包括椎体融合术、子宫切除术等^[4]。同时，研究显示在术前给药的镇痛效果要优于单纯术后给药^[8,9]。也有研究表明，凯纷注射液联合阿片受体类药物进行手术镇痛时可以显著降低阿片受体类药物引起的副作用，芬太尼和氟比洛芬酯联合后的镇痛作用要优于单用药物^[8]。另有研究证实^[10]，提前给予氟比洛芬酯可以减少使用瑞芬太尼进行镇痛的急性耐受。
CRP是一种急性反应蛋白，是炎症感染、组织损伤等的早期标志物，由肝细胞合成^[11,12]。CRP组织健康人体内的含量很低，其含量在手术后会急剧上升，峰值出现在18-24 h，患者手术损伤的大小与血清CRP含量在一定范围内呈正相关^[13,14]。患者血清CRP含量越低，表明组织损伤越小、身体应激反应越轻。研究结果显示，手术后1, 2, 4, 8, 24和48 h血清CRP含量均显著升高，含量峰值出现在24 h。
从本次研究的结果来看，使用凯纷注射液进行超前镇痛以及静脉滴注镇痛的患者血清CRP在术后尽管有升高，但是其含量显著低于使用帕瑞昔布的患者，表明氟比洛芬酯可以显著降低骨科手术患者术后的损伤程度和应激程度。身体处于应激状态表明体内炎症反应还是比较剧烈，不利于患者的康复，并增加其他并发症的风险，降低了应激状态可以加速患者的康复，减少患者的危险。从不良反应的发生率来看，观察组患者的7.7%显著低于对照组的20.5%，这也与使用氟比洛芬酯以后减轻了患者的应激反应有关系。
患者术后的疼痛护理非常重要，护理人员在术后疼痛的护理中发挥着重要的作用，术前的知识教育可以减少患者在进行镇痛治疗时的不必要错误，及时的看护和护理可以减少患者出现各种症状如恶心呕吐等引起的倒吸、伤口恶化、疼痛和出血等，保证了患者的康复^[1,15]。尽管相对于阿片受体类镇痛药物来说，氟比洛芬酯的副作用要低很多，但是随着临床使用的越来越多，其很多副作用已经被发现，在临床使用中其危险性仍然不能忽视。在氟比洛芬酯镇痛的临床护理中，我们还是首先着眼于预防，首先保证患者静脉滴注的速度合适，对于患者出现的不适情况及时做好预防和准备，尽量避免或减少其他药物的使用。
综合以上可以看出，骨科手术患者的术前以及术后应用氟比洛芬酯对骨科手术患者进行超前镇痛的效果较帕瑞昔布更好，术后镇痛效果基本一致，并可以降低患者CRP和PGE2的含量，减少不良反应的发生，同时不影响镇痛效果，再配合护理人员也应在临床镇痛护理中积极指导和预防，值得在临床进一步推广。
 
参考文献
[1]        Pizzi LT, Toner R, Foley K,et al. Relationship Between Potential Opioid‐Related Adverse Effects and Hospital Length of Stay in Patients Receiving Opioids After Orthopedic Surgery[J]. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 2012, 32(6): 502-514.
[2]        Olsen MB, Jacobsen LM, Schistad EI,et al. Pain intensity the first year after lumbar disc herniation is associated with the A118G polymorphism in the opioid receptor mu 1 gene: evidence of a sex and genotype interaction[J]. J Neurosci, 2012, 32(29): 9831-9834.
[3]        Steele A. Opioid Use and Depression in Chronic Pelvic Pain[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2014, 41(3): 491-501.
[4]        Zhang L, Zhu J, Xu L,et al. Efficacy and safety of flurbiprofen axetil in the prevention of pain on propofol injection: a systematic review and meta-analysis[J]. Med Sci Monit, 2014, 20995-1002.
[5]        Fujii Y & Itakura M. Efficacy of the lidocaine/flurbiprofen axetil combination for reducing pain during the injection of propofol[J]. Minerva Anestesiol, 2011, 77(7): 693-697.
[6]        Ueki R, Tanimoto M, Tatara T,et al. Emulsion of flurbiprofen axetil reduces propofol injection pain due to a decrease in free propofol concentration[J]. J Anesth, 2007, 21(3): 325-329.
[7]        Takada M, Taruishi C, Sudani T,et al. Intravenous Flurbiprofen Axetil Can Stabilize the Hemodynamic Instability Due to Mesenteric Traction Syndrome—Evaluation With Continuous Measurement of the Systemic Vascular Resistance Index Using a FloTrac< sup>®</sup> Sensor[J]. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, 2013, 27(4): 696-702.
[8]        Liu ZF, Chai XQ & Chen KZ. Flurbiprofen axetil enhances analgesic effect of fentanyl associated with increase in beta-endorphin levels[J]. J Anesth, 2011, 25(5): 679-684.
[9]        Wang Y, Zhang HB, Xia B,et al. Preemptive analgesic effects of flurbiprofen axetil in patients undergoing radical resection of esophageal carcinoma via the left thoracic approach[J]. Chin Med J (Engl), 2012, 125(4): 579-582.
[10]      Liu ZF, Chai XQ, Chen KZ. Flurbiprofen axetil enhances analgesic effect of fentanyl associated with increase in β-endorphin levels[J]. Journal of anesthesia, 2011, 25(5): 679-684.
[11]      Oei L, Campos-Obando N, Dehghan A,et al. Dissecting the relationship between high-sensitivity serum C-reactive protein and increased fracture risk: the Rotterdam Study[J]. Osteoporosis International, 2014, 25(4): 1247-1254.
[12]      Szkandera J, Stotz M, Absenger G,et al. Validation of C-reactive protein levels as a prognostic indicator for survival in a large cohort of pancreatic cancer patients[J]. Br J Cancer, 2014, 110(1): 183-188.
[13]      Santonocito C, De Loecker I, Donadello K,et al. C-reactive protein kinetics after major surgery[J]. Anesth Analg, 2014, 119(3): 624-629.
[14]      Farne HA, Martin NK, Main J,et al. C-reactive protein is a useful predictor of metronidazole treatment failure in mild-to-moderate Clostridium difficile infection[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2013, 25(1): 33-36.
[15]      Rantala M, Kankkunen P, Kvist T,et al. Barriers to postoperative pain management in hip fracture patients with dementia as evaluated by nursing staff[J]. Pain Manag Nurs, 2014, 15(1): 208-219.