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分析齿状突骨折前、后路不同手术方式的疗效
摘要 目的：通过分析齿状突骨折前、后路不同手术方式的疗效，指导齿状突骨折临床的治疗。方法：回顾分析本院收治的60例齿状突骨折并行手术治疗患者的临床资料，将其分为后路和前路手术组，观察比较两组患者术中平均出血量、平均手术时间、平均住院时间、骨折融合或愈合率、并发症的发生率、术后颈椎活动度、颈部疼痛评分（VAS评分）。结果：（1）前路手术患者术中平均出血量、手术平均时间、平均住院时间、术后颈部疼痛评分均明显低于后路手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；前路手术组颈椎旋转活动度、屈伸活动度明显高于后路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。(2) 两组术后各有2例患者出现齿状突骨折不愈合，愈合率分别为94.4%（34/36）、91.7%（22/24），差异无统计学意义（P＞0.05）；前路手术组10例（41.67%）患者出现并发症，较后路手术组12例（33.33%）差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均无椎动脉、神经、静脉丛等重要结构的损伤及其他严重并发症发生。结论：前路齿状突螺钉固定术具有术中出血量少、手术时间短、住院时间短、颈椎活动度损伤小、术后疼痛程度轻等优点；后路寰枢椎融合术操作难度小、适应征广，但对颈椎功能有较大影响。
关键词：齿状突骨折；寰枢椎融合术；内固定；齿状突螺钉
The fomer or the posterior Operation Methods for Odontoid Fracture and the Curative Effect Analysis
Abstract Objective: before analysis dens fracture, posterior efficacy of different surgical methods, guidance dens fracture treatment. Methods: Retrospective analysis of 60 cases admitted to hospital odontoid fracture surgery parallel clinical data of patients will be divided into posterior and anterior surgery group, two groups were observed and compared the mean intraoperative blood loss, mean operation time, average length of stay, the fusion or fracture healing rate, incidence of complications, postoperative cervical spine, neck pain scores (VAS score). Results: Patients (1) anterior mean blood loss, average operation time, average length of stay, postoperative neck pain scores were significantly lower than the posterior surgery group, the difference was statistically significant (P <0.05); before Road surgery group cervical rotation range of motion, significantly higher than the range of motion of the posterior group, the difference was statistically significant (P <0.05). (2) each have two cases of postoperative patients with odontoid fracture healing, healing rates were 94.4% (34/36), 91.7% (22/24), the difference was not statistically significant (P> 0.05) ; 10 cases (41.67%) patients with anterior surgery complications, compared with posterior surgery group of 12 cases (33.33%) showed no significant difference (P> 0.05). All patients had vertebral artery, damage and other serious complications of important structures nerve, venous plexus occurred. Conclusions: Anterior odontoid screw fixation has less blood loss, shorter operative time, shorter hospital stay, a small degree of cervical spine injury, mild postoperative pain, etc; small posterior atlantoaxial fusion operation more difficult, indications wide, but have a greater impact on cervical function.
Keywords: odontoid fractures; atlantoaxial fusion; internal fixation; odontoid screw
齿状突骨折发病率约占上颈椎骨折的15%-18% ，是临床中较常见的上颈椎骨折，以老年患者多见，在老年人群中发病率占颈椎骨折的50%[1]。随着交通的发展和人口老龄化的到来，齿状突骨折的发生率呈逐年上升趋势。然而，临床上对于齿状突骨折治疗方案的选择目前尚无统一共识，骨折类型的不同，其采取的治疗方式仍意见不一[2]。齿状突骨折常分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型[3]，临床上对于Ⅰ型齿状突骨折常采取Halo-Vest外固定架、头颈胸支具等保守治疗方案，但Ⅱ型及Ⅲ型齿状突骨折治疗方案的采用临床上仍没有形成共识。Ⅱ型、Ⅲ型骨折治疗方案包括手术治疗和保守治疗，但Ⅱ、Ⅲ型骨折常容易出现齿状突骨折不愈合和寰枢关节不稳定等并发症，尤其Ⅱ型齿状突骨折，其保守治疗后骨折不愈合率可达85%[4]。手术内固定治疗不需要坚强外固定，可获得坚强固定，防止了外固定导致的并发症发生，早期可进行功能锻炼，其骨折愈合率较高。因此临床上目前常采取手术治疗，包括后路融合手术和前路手术，如颈1-颈2侧块螺钉内固定术、后路C1-C2椎弓根螺钉内固定术、前路齿状突螺钉内固定术等。本次研究通过回顾分析2005年2月~2015年4月本院收治的60例齿状突骨折病例的临床资料，探讨不同手术方案治疗齿状突骨折的疗效差异，为齿状突骨折手术方案的的选择提供指导.
1资料与方法
1.1一般资料：以2005年2月~2015年4月期间本院本科收治的60例齿状突骨折病例为研究对象，其中女性患者16例，男性患者44例，平均年龄53.9±6.4岁，22~67岁。受伤原因：4例患者为从自行车上摔下受伤，16例为头面部着地跌倒，28例为车祸伤，12例患者为从高处坠落受伤。60例患者均在入院后行CT、MRI及X线过屈过伸侧位片、正位片等影像学检查确定有齿状突骨折存在。根据手术方式的不同将其分为后路手术组和前路手术组，根据Anderson分型，其中后路手术组共36例患者，Ⅱ型22例，Ⅲ型14例，其中有8例患者为粉碎性骨折；前路手术组24例，Ⅱ型16例，浅Ⅲ型8例，其中没有粉碎性骨折患者。60例患者中，16例患者为单纯齿状突骨折，14例患者合并下颈椎骨折，10例患者合并四肢骨折，20例患者合并寰枢椎半脱位、脊髓损，根据ASIA分级【5】，脊髓损伤D级12例，C级8例。所有患者均成功随访，平均随访时间14.8±2.4月，6~18月。
1.2治疗方法：
1.2.1术前处理：术前所有患者均予以枕颌带牵引或颅骨牵引进，根据不同的受伤机制采取不同体位牵引。牵引重量从5Kg开始，平均 牵引时间为3.0±0.5天，1~6 天。均予以床旁拍摄X线片（隔天复查一次），掌握骨折复位情况。
1.2.2手术方法：
前路内固定手术组：全身麻醉后，取仰卧位，通过C型臂X光机透视下见颅骨牵引致骨折复位满意后予以维持牵引。在颈椎C4水平气管外侧缘与胸锁乳突肌内侧缘之间做4cm横切口，将皮下组织用组织钳钝性分离至颈椎C2~C3的椎体前方，C臂透视机下将中空钝头穿刺套管（内径1.2mm）置入颈动脉鞘内侧间隙，直至C2椎体下缘中点。正侧位X线透视满意后沿穿刺套管将克氏针（直径1.2mm）打入齿状突，正侧位X线透视见克氏针处于满意位置后置入保护套管，退出穿刺套管，沿着克氏针用中空钻头（外径3mm）钻孔，并将3.5mm中空拉力松质骨螺钉置入，将克氏针退出，拧紧螺钉加压固定骨折两端。
后路内固定手术组：全身麻醉后取俯卧位，复位满意后维持牵引，取枕颈后正中做6-8cm切口，逐一切开皮肤、皮下组织、项韧带，暴露颈1后弓、侧块、颈2椎板等结构，置入术前准备的侧块螺钉、椎板夹等内固定材料，放置预弯纵连接及横联，C臂透视下确定内固定满意后依此缝合各层结构。
1.3观察指标：观察并比较前路手术组和后路手术组患者的术中平均出血量、平均手术时间、平均住院时间、骨折融合或愈合率、并发症的发生率、术后颈椎活动度、颈部疼痛评分（VAS评分）。
1.4统计学方法：采用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验；计量资料，以均数±标准差表示，采用t检验。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为有统计学差异。
2结果 行后路手术的患者有36例，行前路手术的患者有24例，两组患者手术前后影像学资料见图1和图2.
a 
b 
图1：患者李某，37岁，车祸受伤，行前路齿状突螺钉内固定术。图a为入院后查X线侧位片示齿状突骨折；图b为CT检查显示为AndersonII型齿状突骨折；图c为术后第2天X线侧位片示螺钉位置良好，骨折解剖复位。
x 
y 
z
图2：患者张某，42岁，骑自行车摔伤受伤，行枕颈融合固定术。图x为入院后查X线侧位片示齿状突骨折；图y为CT检查显示为AndersonII型齿状突骨折；图z为术后第2天X线侧位片示螺钉位置正确，牢固可靠，骨折间隙不明显。
2.1两组患者术中平均出血量、手术平均时间、平均住院时间的比较：前路手术患者术中平均出血量、手术平均时间、平均住院时间均明显低于后路手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1.
表1.不同术式两组患者术中平均出血量、手术平均时间、平均住院时间的比较（
）
注：与后路手术组比较，aP＜0.05。
2.2 两组患者术后骨折融合或愈合率、并发症的发生率的比较：后路和前路手术组术后各有2例患者出现齿状突骨折不愈合，愈合率分别为94.4%（34/36）、91.7%（22/24），差异无统计学意义（P＞0.05）；后路手术组8例患者术后出现咽痛，前路手术组有6例，予以对症支持治疗后症状好转；两组各有2例患者出现切口感染，予以抗感染治疗及清创缝合后切口愈合良好；两组患者各有2例出现骨折不愈合。两组患者并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均无椎动脉、神经、静脉丛等重要结构的损伤及其他严重并发症发生。见表2.
表2.不同术式两组患者术后骨折融合或愈合率、并发症的发生率的比较（例）
注：与后路手术组比较，bP＞0.05。
2.3两组患者术后颈部疼痛评分（VAS评分）及颈椎活动度情况比较：前路手术组患者术后颈部疼痛评分明显低于后路手术组，术后颈椎活动度明显高于后路手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3.
表3. 不同术式两组患者术后颈部疼痛评分（VAS评分）及颈椎活动度情况比较（）
注：与后路手术组比较，dP＜0.05。
3讨论
齿状突骨折临床上较为常见，损伤机理多为过屈、过伸损伤，或为侧方弯曲损伤导致【6】。目前临床上齿状突骨折的治疗方案的选择并未形成一致意见，有手术和保守治疗两种方案。Halo架、颈围外固定等保守治疗方式的疗效在各研究报道中不尽相同[7，8]。相关研究显示，外固定架等保守治疗骨不愈合等并发症发生率较高，尤其是年老年患者，其外固定保守治疗需更谨慎选择【9】。目前齿状突骨折的手术治疗有较好的疗效，因此，我们常根据患者的病情严重程度及骨折类型进行综合评价后来决定前路或后路手术方式的选择。
尽管临床上齿状突骨折手术疗效较明确，但其风险也较高。且不同医疗机构诊治的齿状突骨折其损伤程度不一致，术后齿状突骨折愈合率及并发症发生率也不尽一致。Schoenfeld等人[10]研究显示，齿状突骨折手术治疗1年后患者死亡率达21%。Smith等人[11]研究显示，齿状突骨折手术治疗后并发症发生率达60%以上。有研究报道【12】，齿状突骨折的手术风险与患者伴随疾病及年龄呈正相关，且术前可出现气道阻塞、呼吸肌无力等严重并发症。另外有研究报道[13]，后路齿状突骨折手术治疗后其骨折愈合率仅37.5%。但也有报道显示[14]，齿状突骨折保守治疗后其愈合率仅66%，而手术治疗后愈合率高达87%。本次研究，齿状突骨折行前、后路手术患者其术前、术后并发症发生率均较低，且行后路手术患者骨折愈合率达94.4%（34/36），行前路手术患者骨折愈合也有91.7%（22/24），手术疗效明显。本次研究中，患者术后骨折愈合率较文献所报道明显提高，术后并发症发生率也较低，且所有患者均无椎动脉、神经、静脉丛等重要结构的损伤及其他严重并发症发生。笔者分析其原因，可能与于我院就诊患者年龄相对偏小，营养及身体素质良好相关，且多数骨折均为单纯性，同时大部分患者均无明显齿状突骨折移位或移位较轻，其脊髓损伤程度也较轻。而脊髓损伤严重或齿状突骨折严重的患者大多在入院之前出现呼吸障碍，窒息死亡。
寰椎前弓和齿状突一起组成了寰枢关节，通过坚韧的翼状韧带和横韧带以及周围的软组织来保持稳定，并对齿状突的活动进行限制。寰枢椎关节起着轴向旋转的作用，担任着50%的头颈部旋转活动功能的实现任务[15]。而齿状突的骨折则将寰枢关节的功能和稳定性破坏了，因此骨折后齿状突解剖位置的复位及寰枢关节的功能重建对恢复头颈部的正常活动作用十分重大。
前路内固定术适应于齿状突骨折的骨折线呈后下斜行或横行的患者，它有即刻脊柱稳定性的特点，保存了寰枢关节的轴向旋转功能，具有手术损伤小，患者可早期下床进行功能锻炼等优点，常适应于ⅡA、ⅡB类齿状突骨折的治疗。且前路内固定术影响颈椎活动度的程度较小，本次研究中，前路手术组患者术后颈椎活动度恢复较好，明显优于后路寰枢关节融合术（P＜0.05）。这也与术后积极鼓励并指导患者正确进行功能恢复的锻炼，引导其克服术后恐惧颈部活动的不良心理因素等措施的开展密不可分。但患者如有寰椎横韧带断裂、骨折线呈前下斜行骨折、伴骨质疏松症、颈椎后凸、关节损伤、病理性骨折等情况的则不再适合行前路手术[16]。
尽管前路手术疗效确切，术后功能恢复好，创伤小等诸多优点，但前路手术的并发症较严重，主要包括食管穿孔、血管损伤、脊髓损伤、舌咽神经、气管阻塞、舌下神经损伤等，其手术风险偏高，且其手术适应范围较窄。有研究表明[17]，而骨折移位在6mm之内的行前路手术治疗后骨不愈合率仅18%，而骨折移位>5mm的齿状突骨折、年龄超过40岁、骨折向后移位及合并神经损伤的患者，前路手术治疗后骨折不愈合率则较高，骨折移位超过6mm的患者其术后骨不愈合率达86%。本次研究，前路手术组患者术后发生骨折不愈合的概率为8.33%（2/24），与文献报道基本类似。2例高龄患者伴有骨质疏松症，术后出现骨折不愈合，这也提示我们，合并骨质疏松的高龄患者可予以后路寰枢关节融合术。
后路寰枢椎融合术是临床上齿状突骨折主要治疗方式之一，具有适用人群广、使用骨折类型多、植骨融合率高、关节稳定性好等优点[18]。但其较高的植骨融合率有赖于术中细致而充分的操作，为了获得一个较好的植骨床，术中应通过磨将枢椎椎板、寰椎后弓等骨皮质充分磨除。后路手术患者其因随脊髓损伤致死的概率明显降低，同时也在某种程度上齿状突骨折愈合率也有所提高，但后路寰枢椎融合术使颈椎后部软组织受到破坏，椎动脉损伤的风险也有所增加，同时颈1-颈2关节的轴向旋转活动受到限制。研究显示，后路寰枢椎融合术应用于治疗齿状突骨折的手术适应症广，术后具有较高的骨折愈合率，但可导致颈椎屈伸功能下降10%，旋转运动功能下降50% [19]。本研究中后路手术组患者术后颈椎旋转活动度（64.4±15.8）、屈伸活动度（82.7±12.9），均明显低于前路组患者（P＜0.05），与文献报道一致。
综上所述，前、后路手术均是不稳定齿状突骨折的安全、有效治疗方式，前路齿状突螺钉固定术具有术中出血量少、手术时间短、住院时间短、颈椎活动功能损伤小、术后疼痛程度轻等优点，是较理想的手术方式；后路寰枢椎融合术操作难度小、适应征广，但对颈椎运动功能有较大影响，可用于有前路手术禁忌症的齿状突骨折。
参考文献：
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关键词：齿状突骨折；寰枢椎融合术；内固定；齿状突螺钉
The fomer or the posterior Operation Methods for Odontoid Fracture and the Curative Effect Analysis
Abstract Objective: before analysis dens fracture, posterior efficacy of different surgical methods, guidance dens fracture treatment. Methods: Retrospective analysis of 60 cases admitted to hospital odontoid fracture surgery parallel clinical data of patients will be divided into posterior and anterior surgery group, two groups were observed and compared the mean intraoperative blood loss, mean operation time, average length of stay, the fusion or fracture healing rate, incidence of complications, postoperative cervical spine, neck pain scores (VAS score). Results: Patients (1) anterior mean blood loss, average operation time, average length of stay, postoperative neck pain scores were significantly lower than the posterior surgery group, the difference was statistically significant (P <0.05); before Road surgery group cervical rotation range of motion, significantly higher than the range of motion of the posterior group, the difference was statistically significant (P <0.05). (2) each have two cases of postoperative patients with odontoid fracture healing, healing rates were 94.4% (34/36), 91.7% (22/24), the difference was not statistically significant (P> 0.05) ; 10 cases (41.67%) patients with anterior surgery complications, compared with posterior surgery group of 12 cases (33.33%) showed no significant difference (P> 0.05). All patients had vertebral artery, damage and other serious complications of important structures nerve, venous plexus occurred. Conclusions: Anterior odontoid screw fixation has less blood loss, shorter operative time, shorter hospital stay, a small degree of cervical spine injury, mild postoperative pain, etc; small posterior atlantoaxial fusion operation more difficult, indications wide, but have a greater impact on cervical function.
Keywords: odontoid fractures; atlantoaxial fusion; internal fixation; odontoid screw
齿状突骨折发病率约占上颈椎骨折的15%-18% ，是临床中较常见的上颈椎骨折，以老年患者多见，在老年人群中发病率占颈椎骨折的50%[1]。随着交通的发展和人口老龄化的到来，齿状突骨折的发生率呈逐年上升趋势。然而，临床上对于齿状突骨折治疗方案的选择目前尚无统一共识，骨折类型的不同，其采取的治疗方式仍意见不一[2]。齿状突骨折常分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型[3]，临床上对于Ⅰ型齿状突骨折常采取Halo-Vest外固定架、头颈胸支具等保守治疗方案，但Ⅱ型及Ⅲ型齿状突骨折治疗方案的采用临床上仍没有形成共识。Ⅱ型、Ⅲ型骨折治疗方案包括手术治疗和保守治疗，但Ⅱ、Ⅲ型骨折常容易出现齿状突骨折不愈合和寰枢关节不稳定等并发症，尤其Ⅱ型齿状突骨折，其保守治疗后骨折不愈合率可达85%[4]。手术内固定治疗不需要坚强外固定，可获得坚强固定，防止了外固定导致的并发症发生，早期可进行功能锻炼，其骨折愈合率较高。因此临床上目前常采取手术治疗，包括后路融合手术和前路手术，如颈1-颈2侧块螺钉内固定术、后路C1-C2椎弓根螺钉内固定术、前路齿状突螺钉内固定术等。本次研究通过回顾分析2005年2月~2015年4月本院收治的60例齿状突骨折病例的临床资料，探讨不同手术方案治疗齿状突骨折的疗效差异，为齿状突骨折手术方案的的选择提供指导.
1资料与方法
1.1一般资料：以2005年2月~2015年4月期间本院本科收治的60例齿状突骨折病例为研究对象，其中女性患者16例，男性患者44例，平均年龄53.9±6.4岁，22~67岁。受伤原因：4例患者为从自行车上摔下受伤，16例为头面部着地跌倒，28例为车祸伤，12例患者为从高处坠落受伤。60例患者均在入院后行CT、MRI及X线过屈过伸侧位片、正位片等影像学检查确定有齿状突骨折存在。根据手术方式的不同将其分为后路手术组和前路手术组，根据Anderson分型，其中后路手术组共36例患者，Ⅱ型22例，Ⅲ型14例，其中有8例患者为粉碎性骨折；前路手术组24例，Ⅱ型16例，浅Ⅲ型8例，其中没有粉碎性骨折患者。60例患者中，16例患者为单纯齿状突骨折，14例患者合并下颈椎骨折，10例患者合并四肢骨折，20例患者合并寰枢椎半脱位、脊髓损，根据ASIA分级【5】，脊髓损伤D级12例，C级8例。所有患者均成功随访，平均随访时间14.8±2.4月，6~18月。
1.2治疗方法：
1.2.1术前处理：术前所有患者均予以枕颌带牵引或颅骨牵引进，根据不同的受伤机制采取不同体位牵引。牵引重量从5Kg开始，平均 牵引时间为3.0±0.5天，1~6 天。均予以床旁拍摄X线片（隔天复查一次），掌握骨折复位情况。
1.2.2手术方法：
前路内固定手术组：全身麻醉后，取仰卧位，通过C型臂X光机透视下见颅骨牵引致骨折复位满意后予以维持牵引。在颈椎C4水平气管外侧缘与胸锁乳突肌内侧缘之间做4cm横切口，将皮下组织用组织钳钝性分离至颈椎C2~C3的椎体前方，C臂透视机下将中空钝头穿刺套管（内径1.2mm）置入颈动脉鞘内侧间隙，直至C2椎体下缘中点。正侧位X线透视满意后沿穿刺套管将克氏针（直径1.2mm）打入齿状突，正侧位X线透视见克氏针处于满意位置后置入保护套管，退出穿刺套管，沿着克氏针用中空钻头（外径3mm）钻孔，并将3.5mm中空拉力松质骨螺钉置入，将克氏针退出，拧紧螺钉加压固定骨折两端。
后路内固定手术组：全身麻醉后取俯卧位，复位满意后维持牵引，取枕颈后正中做6-8cm切口，逐一切开皮肤、皮下组织、项韧带，暴露颈1后弓、侧块、颈2椎板等结构，置入术前准备的侧块螺钉、椎板夹等内固定材料，放置预弯纵连接及横联，C臂透视下确定内固定满意后依此缝合各层结构。
1.3观察指标：观察并比较前路手术组和后路手术组患者的术中平均出血量、平均手术时间、平均住院时间、骨折融合或愈合率、并发症的发生率、术后颈椎活动度、颈部疼痛评分（VAS评分）。
1.4统计学方法：采用SPSS17.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验；计量资料，以均数±标准差表示，采用t检验。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为有统计学差异。
2结果 行后路手术的患者有36例，行前路手术的患者有24例，两组患者手术前后影像学资料见图1和图2.
a b 图1：患者李某，37岁，车祸受伤，行前路齿状突螺钉内固定术。图a为入院后查X线侧位片示齿状突骨折；图b为CT检查显示为AndersonII型齿状突骨折；图c为术后第2天X线侧位片示螺钉位置良好，骨折解剖复位。
x y z图2：患者张某，42岁，骑自行车摔伤受伤，行枕颈融合固定术。图x为入院后查X线侧位片示齿状突骨折；图y为CT检查显示为AndersonII型齿状突骨折；图z为术后第2天X线侧位片示螺钉位置正确，牢固可靠，骨折间隙不明显。
2.1两组患者术中平均出血量、手术平均时间、平均住院时间的比较：前路手术患者术中平均出血量、手术平均时间、平均住院时间均明显低于后路手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1.
表1.不同术式两组患者术中平均出血量、手术平均时间、平均住院时间的比较（
| 组别 | 总例数 | 术中平均出血量 | 手术平均时间 | 平均住院时间 |
| 后路手术组 | 36 | 238.2±119.7 | 198.7±76.4 | 11.5± 2.0 |
| 前路手术组 | 24 | 32.4±14.0 a | 100.6±24.4 a | 7.0± 1.2 a |
| T | 5.895 | 4.283 | 7.720 | |
| P | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
2.2 两组患者术后骨折融合或愈合率、并发症的发生率的比较：后路和前路手术组术后各有2例患者出现齿状突骨折不愈合，愈合率分别为94.4%（34/36）、91.7%（22/24），差异无统计学意义（P＞0.05）；后路手术组8例患者术后出现咽痛，前路手术组有6例，予以对症支持治疗后症状好转；两组各有2例患者出现切口感染，予以抗感染治疗及清创缝合后切口愈合良好；两组患者各有2例出现骨折不愈合。两组患者并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均无椎动脉、神经、静脉丛等重要结构的损伤及其他严重并发症发生。见表2.
表2.不同术式两组患者术后骨折融合或愈合率、并发症的发生率的比较（例）
| 组别 | 总例数 | 术后骨折融合或愈合率 | 并发症的发生率 | ||
| 术后咽痛 | 切口感染 | 骨折不愈合 | |||
| 后路手术组 | 36 | 34（94.4%） | 8 | 2 | 2 |
| 前路手术组 | 24 | 22（91.7%）b | 6 b | 2 b | 2b |
| χ2 | 0.089 | 0.215 | |||
| P | 0.765 | 0.624 | |||
2.3两组患者术后颈部疼痛评分（VAS评分）及颈椎活动度情况比较：前路手术组患者术后颈部疼痛评分明显低于后路手术组，术后颈椎活动度明显高于后路手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3.
表3. 不同术式两组患者术后颈部疼痛评分（VAS评分）及颈椎活动度情况比较（
| 组别 | 总例数 | 颈椎旋转活动度 | 颈椎屈伸活动度 | 术后VAS评分 |
| 后路手术组 | 36 | 64.4±15.8 | 82.7±12.9 | 5.4±1.2 |
| 前路手术组 | 24 | 105.9±11.3d | 96.2±10.6d | 3.5±1.4d |
| T | 7.840 | 3.006 | 3.976 | |
| P | 0.000 | 0.005 | 0.000 |
3讨论
齿状突骨折临床上较为常见，损伤机理多为过屈、过伸损伤，或为侧方弯曲损伤导致【6】。目前临床上齿状突骨折的治疗方案的选择并未形成一致意见，有手术和保守治疗两种方案。Halo架、颈围外固定等保守治疗方式的疗效在各研究报道中不尽相同[7，8]。相关研究显示，外固定架等保守治疗骨不愈合等并发症发生率较高，尤其是年老年患者，其外固定保守治疗需更谨慎选择【9】。目前齿状突骨折的手术治疗有较好的疗效，因此，我们常根据患者的病情严重程度及骨折类型进行综合评价后来决定前路或后路手术方式的选择。
尽管临床上齿状突骨折手术疗效较明确，但其风险也较高。且不同医疗机构诊治的齿状突骨折其损伤程度不一致，术后齿状突骨折愈合率及并发症发生率也不尽一致。Schoenfeld等人[10]研究显示，齿状突骨折手术治疗1年后患者死亡率达21%。Smith等人[11]研究显示，齿状突骨折手术治疗后并发症发生率达60%以上。有研究报道【12】，齿状突骨折的手术风险与患者伴随疾病及年龄呈正相关，且术前可出现气道阻塞、呼吸肌无力等严重并发症。另外有研究报道[13]，后路齿状突骨折手术治疗后其骨折愈合率仅37.5%。但也有报道显示[14]，齿状突骨折保守治疗后其愈合率仅66%，而手术治疗后愈合率高达87%。本次研究，齿状突骨折行前、后路手术患者其术前、术后并发症发生率均较低，且行后路手术患者骨折愈合率达94.4%（34/36），行前路手术患者骨折愈合也有91.7%（22/24），手术疗效明显。本次研究中，患者术后骨折愈合率较文献所报道明显提高，术后并发症发生率也较低，且所有患者均无椎动脉、神经、静脉丛等重要结构的损伤及其他严重并发症发生。笔者分析其原因，可能与于我院就诊患者年龄相对偏小，营养及身体素质良好相关，且多数骨折均为单纯性，同时大部分患者均无明显齿状突骨折移位或移位较轻，其脊髓损伤程度也较轻。而脊髓损伤严重或齿状突骨折严重的患者大多在入院之前出现呼吸障碍，窒息死亡。
寰椎前弓和齿状突一起组成了寰枢关节，通过坚韧的翼状韧带和横韧带以及周围的软组织来保持稳定，并对齿状突的活动进行限制。寰枢椎关节起着轴向旋转的作用，担任着50%的头颈部旋转活动功能的实现任务[15]。而齿状突的骨折则将寰枢关节的功能和稳定性破坏了，因此骨折后齿状突解剖位置的复位及寰枢关节的功能重建对恢复头颈部的正常活动作用十分重大。
前路内固定术适应于齿状突骨折的骨折线呈后下斜行或横行的患者，它有即刻脊柱稳定性的特点，保存了寰枢关节的轴向旋转功能，具有手术损伤小，患者可早期下床进行功能锻炼等优点，常适应于ⅡA、ⅡB类齿状突骨折的治疗。且前路内固定术影响颈椎活动度的程度较小，本次研究中，前路手术组患者术后颈椎活动度恢复较好，明显优于后路寰枢关节融合术（P＜0.05）。这也与术后积极鼓励并指导患者正确进行功能恢复的锻炼，引导其克服术后恐惧颈部活动的不良心理因素等措施的开展密不可分。但患者如有寰椎横韧带断裂、骨折线呈前下斜行骨折、伴骨质疏松症、颈椎后凸、关节损伤、病理性骨折等情况的则不再适合行前路手术[16]。
尽管前路手术疗效确切，术后功能恢复好，创伤小等诸多优点，但前路手术的并发症较严重，主要包括食管穿孔、血管损伤、脊髓损伤、舌咽神经、气管阻塞、舌下神经损伤等，其手术风险偏高，且其手术适应范围较窄。有研究表明[17]，而骨折移位在6mm之内的行前路手术治疗后骨不愈合率仅18%，而骨折移位>5mm的齿状突骨折、年龄超过40岁、骨折向后移位及合并神经损伤的患者，前路手术治疗后骨折不愈合率则较高，骨折移位超过6mm的患者其术后骨不愈合率达86%。本次研究，前路手术组患者术后发生骨折不愈合的概率为8.33%（2/24），与文献报道基本类似。2例高龄患者伴有骨质疏松症，术后出现骨折不愈合，这也提示我们，合并骨质疏松的高龄患者可予以后路寰枢关节融合术。
后路寰枢椎融合术是临床上齿状突骨折主要治疗方式之一，具有适用人群广、使用骨折类型多、植骨融合率高、关节稳定性好等优点[18]。但其较高的植骨融合率有赖于术中细致而充分的操作，为了获得一个较好的植骨床，术中应通过磨将枢椎椎板、寰椎后弓等骨皮质充分磨除。后路手术患者其因随脊髓损伤致死的概率明显降低，同时也在某种程度上齿状突骨折愈合率也有所提高，但后路寰枢椎融合术使颈椎后部软组织受到破坏，椎动脉损伤的风险也有所增加，同时颈1-颈2关节的轴向旋转活动受到限制。研究显示，后路寰枢椎融合术应用于治疗齿状突骨折的手术适应症广，术后具有较高的骨折愈合率，但可导致颈椎屈伸功能下降10%，旋转运动功能下降50% [19]。本研究中后路手术组患者术后颈椎旋转活动度（64.4±15.8）、屈伸活动度（82.7±12.9），均明显低于前路组患者（P＜0.05），与文献报道一致。
综上所述，前、后路手术均是不稳定齿状突骨折的安全、有效治疗方式，前路齿状突螺钉固定术具有术中出血量少、手术时间短、住院时间短、颈椎活动功能损伤小、术后疼痛程度轻等优点，是较理想的手术方式；后路寰枢椎融合术操作难度小、适应征广，但对颈椎运动功能有较大影响，可用于有前路手术禁忌症的齿状突骨折。
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