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主动循环康复疗法对肺疾病患者的康复效果
摘要 目的 探讨主动循环康复疗法对缓解期慢性阻塞性肺疾病患者的康复效果。方法 采用方便取样方法，选取45例稳定期慢性阻塞性肺疾病患者，进行主动循环康复训练，内容包括呼吸操作练习、上肢体操练习及有氧耐力训练，测量康复治疗前和21d后用力肺活量（FVC）、第1秒用力肺活量（FEV1）、一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV%）、最大呼气压（MEP）、最大呼气压（MIP）及6min步行试验，对症状体征进行评价。结果 训练后，患者FVC、FEV1及FEV1%结果分别为1.8±0.2L、1.16±0.2L和63.6±9.9，均高于训练前，差异有统计学意义（P<0.05）；训练后MEP和MIP分别为68.21±7.6 mmHg和61.01±9.5mmHg，均高于训练前，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）；6min步行试验由训练前的217.4±25.2m提高至训练后309.9±21.9m，差异有统计学意义（P<0.05），
训练后，COPD患者总有效率为77.8%（35/45），高于对照组44.4%（20/45），无效率为22.2%（10/45），低于对照组55.6%（25/45），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 缓解期对COPD患者进行有氧耐力练习配合呼吸操训练， 可提高患者的肺通气功能、增强运动耐力，改善症状。
关键词 慢性阻塞性肺疾病；运动；呼吸操；主动循环康复
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以气流受限为主要特征的呼吸系统常见疾病。多数中重度患者不仅日常活动能力受限，而且社会适应力低，易于产生心理疾病。尽管目前难以逆转COPD患者肺功能损害，但仍可以通过康复治疗措施提高患者的呼吸耐受性，缓解呼吸困难，改善肌体耐力和患者生活质量。研究表明，呼吸练习和运动训练均有助于提高COPD患者的呼吸功能、增强体质、改善生活质量[1]。本研究对45例缓解期中重度COPD患者进行低强度运动配合呼吸操训练，观察患者肺功能状况、呼吸肌功能、6min步行试验及症状体征的变化，旨在探讨主动循环康复疗法的康复效果。
1 对象与方法
1.1一般资料
采用随机取样方法，选取2012年4-6月我院呼吸内科收治的慢性阻塞性肺疾病患者45例，其中男性32例，女姓13例，年龄57-78岁，平均67.4±9.2岁，病程3-15年，平均8.3±3.7年。纳入标准：（1）均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版） [2]诊断标准中重度患者；（2）处于COPD稳定期（患者的咳嗽、咳痰、气促症状稳定或症状轻微）；（3）无支气管扩张、支气管哮喘、严重心肺功能衰竭等并发症；（4）神志正常，能配合治疗。
1.2 方法和指标
1.2.1主动循环康复治疗
所有患者均采用解痉平喘、祛痰止咳等综合治疗及对症治疗，在药物治疗基础上，增加主动循环康复训练，21d为一疗程。具体内容包括：（1）呼吸操训练，肢体运动配合呼吸动作，上肢平行上举，伴随吸气，用鼻将气体吸入，上肢缓慢下垂同时，用口徐徐将气体呼出；上肢自然下垂，左右轮换上下摆动，上举时吸气，下移时呼气；上肢屈肘竖于胸前，左右交替出拳，出拳时吸气，收回时呼气；下肢屈膝左右交替上抬，上抬时吸气，下放时呼气，2次/日，10min/次；（2）上肢体操练习，上肢上举、平举，向后伸展，使胸廓外展，同时配合呼吸，外展时吸气，放松时呼气，1min/次，约10min，2次/日；（3）有氧耐力运动，清晨步行30min或慢跑，速度维持在30-40m/min，运动后心率<100次/min，停止后心率即恢复到安静状态，1次/日。
1.2.2 主要观察指标
1.2.1 肺功能评价
训练前、后测定患者用力肺活量（FVC）、１秒钟用力呼气量（FEV1）、一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）肺功能指标。
1.2.2 最大呼吸肌力
训练前、后采用单笔记录仪常规测定患者最大呼气压（MEP）、最大呼气压（MIP），测量3次取最大值.
1.2.3 进行6分钟步行试验（6min步行试验）评估患者运动耐力
1.2.4 临床治疗效果评估
治疗后进行临床疗效评估，评估标准：显效：患者咳嗽咳痰、呼吸困难等症状或体征明显好转，肺功能指标、6min步行测试明显改善；有效：患者咳嗽咳痰、呼吸困难等症状或体征好转，肺功能指标、6min步行测试有所改善；无效：患者咳嗽咳痰、呼吸困难症状或体征无变化，甚至有加重趋势，肺功能指标、6min步行测试无变化或加重。显效和有效之和为总有效。
1.3 统计学处理
使用SPSS 16.0统计软件包，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者训练前后肺功能指标结果比较 训练后，患者FVC、FEV1及FEV1%结果分别为1.8±0.2L、1.16±0.2L和63.6±9.9，均高于训练前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 患者训练前后肺功能指标结果比较（x±s）（n=45）
2.2训练前后呼吸肌力、6min步行试验结果比较 训练后MEP和MIP分别为68.21±7.6 mmHg和61.01±9.5mmHg，均高于训练前，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）；6min步行试验由训练前的217.4±25.2m提高至训练后309.9±21.9m，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2训练前后呼吸肌力、6min步行试验比较（x±s）（n=45）
2.3 训练前后临床效果比较 训练后，COPD患者总有效率为77.8%（35/45），高于对照组44.4%（20/45），无效率为22.2%（10/45），低于对照组55.6%（25/45），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 训练前后临床效果比较（%）（n=45）
3 讨论
COPD是呼吸系统常见慢性疾病，由于长期反复发作，导致肺功能呈渐进性减退，症状进行性加重，治疗反复周期长，给社会、家庭造成巨大经济负担，严重影响患者身心健康及生活质量。目前，急性发作期是治疗COPD的主要阶段，对于缓解期康复治疗往往容易忽视。研究证明，缓解期康复应作为COPD患者治疗的重要组成部分，尤其呼吸及运动是肺康复的核心内容[3]。肺康复适合COPD各个不同程度的患者，特别应将中重度COPD患者划为主要人群参与到肺康复的治疗中。故本研究选取稳定期中重度COPD患者作为研究对象。
COPD患者进行性气道受限推动疾病的进展，临床主要表现为反复咳嗽、咳痰、呼吸困难，后期进一步发展为呼吸衰竭。临床上，药物治疗目标在于缓解症状、降低急性发病次数和最大程度的改善健康状况，但对于延缓肺功能进展趋势尚无明确效果。在治疗过程患者FEV1<80%应实施肺康复治疗。肺康复治疗一般包括呼吸与运动训练、心理和行为护理、健康宣教、疗效评估四大方面，目的在于加强呼吸肌功能、增加运动耐力、提高日常生活能力及改善生活质量，以降低入院次数和住院时间，从而延长寿命。本研究结果显示，经过主动循环康复治疗后，患者静息状态肺通气功能有较明显改善，呼吸肌功能显著增强，说明呼吸配合运动训练能改善肺功能、减缓肺组织的损害，有利于提高呼吸肌收缩能力。患者由于长期气道慢性炎症性病变导致气道壁结构破坏和肺实质的慢性炎症及间质增生，气道及肺泡壁受到破坏，引起肺弹性回缩力和顺应性下降，导致肺残气量增加，使患者肺功能下降，通过有效的呼吸和运动锻炼，提高腹肌张力，增加膈肌上下移动幅度，提高呼吸肌耐力，对于预防呼吸肌疲劳的起到积极作用；还可减少呼吸肌频繁舒缩的氧耗量，不断增强的呼吸肌收缩力，加大了膈肌的运动幅度，伴随肺活量与最大通气量的增大，残气量的降低，有效改善机体的缺氧状态。供氧量的增加又进一步改善呼吸肌的收缩功能，形成良性呼吸内环境，最终纠正异常呼吸形态，提高呼吸效率；另外，运动锻炼还能增强机体免疫功能和体质，从而延缓肺功能进行性下降。
生命在于运动，主动循环康复治疗的重要目标是纠正患者不良的日常行为习惯，将习惯于久卧、久坐、不运动改变为更多参与日常活动的健康生活方式。本研究采取21d为一个疗程的呼吸运动复康训练计划，研究表明，在长时间进行呼吸与运动煅炼后，患者行走距离明显改善。有研究表明，增强肌肉的适应性，可减轻疾病症状和提高生活质量[4]。呼吸与运动训练是康复治疗的基础，特别呼吸练习的效果可使呼吸困难得到大大改善。
本研究中，对中重度COPD患者实施相对轻松的有氧耐力训练和简单易学的呼吸操练习，而对运动强度未加要求，因为运动强度需根据个人体能和呼吸状况制定，实施训练个体化。训练以患者可以负担的运动负荷为起点，循序渐进，逐步实行。研究结果显示，经呼吸及运动训练后，患者6min步行试验明显增加；患者症状体症均较训练前有所缓解，说明低强度、低耗氧的简单呼吸运动训练对COPD患者十分有意。分析机制在于经过长时间呼吸运动训练肌肉输氧能力增强，肌体内乳酸产物代谢加快，增强了无氧代谢能力，需氧量减少；同时扩大了潮气量，降低呼吸频率，在一定程度上减少了无效腔通气，避免过度充气，由于患者肌力的增强，进一步缓解患者的呼吸困难和肌肉疲劳的症状。
因此，采取经济而又简单易行的有氧耐力练习配合呼吸操训练对COPD患者十分有意。虽然多数COPD患者的病情进展已处于不可逆阶段，但是开展积极有效的康复治疗对改善患者症状，提高患者生存质量具有重要作用。
参考文献
[1].Mkacher W, Tabka Z, Chaieb F,et al. Effect of Rehabilitation Program on Endocrinological Parameters in Patients with COPD and in Healthy Subjects[J].COPD,2014,11 (6):681-688
[2].中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2014,6(2)：67-80
[3] 崔冬清,王虹·六分钟步行试验评判慢性阻塞性肺疾病肺功能影响因素分析[J].中国全科医学, 2010, 13 (6): 1768.
[4].潘瑞丽，郭爱敏，赵艳伟.呼吸功能锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能影响的研究进展[J].解放军护理杂志,2013,30（3）:38-41
训练后，COPD患者总有效率为77.8%（35/45），高于对照组44.4%（20/45），无效率为22.2%（10/45），低于对照组55.6%（25/45），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 缓解期对COPD患者进行有氧耐力练习配合呼吸操训练， 可提高患者的肺通气功能、增强运动耐力，改善症状。
关键词 慢性阻塞性肺疾病；运动；呼吸操；主动循环康复
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以气流受限为主要特征的呼吸系统常见疾病。多数中重度患者不仅日常活动能力受限，而且社会适应力低，易于产生心理疾病。尽管目前难以逆转COPD患者肺功能损害，但仍可以通过康复治疗措施提高患者的呼吸耐受性，缓解呼吸困难，改善肌体耐力和患者生活质量。研究表明，呼吸练习和运动训练均有助于提高COPD患者的呼吸功能、增强体质、改善生活质量[1]。本研究对45例缓解期中重度COPD患者进行低强度运动配合呼吸操训练，观察患者肺功能状况、呼吸肌功能、6min步行试验及症状体征的变化，旨在探讨主动循环康复疗法的康复效果。
1 对象与方法
1.1一般资料
采用随机取样方法，选取2012年4-6月我院呼吸内科收治的慢性阻塞性肺疾病患者45例，其中男性32例，女姓13例，年龄57-78岁，平均67.4±9.2岁，病程3-15年，平均8.3±3.7年。纳入标准：（1）均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版） [2]诊断标准中重度患者；（2）处于COPD稳定期（患者的咳嗽、咳痰、气促症状稳定或症状轻微）；（3）无支气管扩张、支气管哮喘、严重心肺功能衰竭等并发症；（4）神志正常，能配合治疗。
1.2 方法和指标
1.2.1主动循环康复治疗
所有患者均采用解痉平喘、祛痰止咳等综合治疗及对症治疗，在药物治疗基础上，增加主动循环康复训练，21d为一疗程。具体内容包括：（1）呼吸操训练，肢体运动配合呼吸动作，上肢平行上举，伴随吸气，用鼻将气体吸入，上肢缓慢下垂同时，用口徐徐将气体呼出；上肢自然下垂，左右轮换上下摆动，上举时吸气，下移时呼气；上肢屈肘竖于胸前，左右交替出拳，出拳时吸气，收回时呼气；下肢屈膝左右交替上抬，上抬时吸气，下放时呼气，2次/日，10min/次；（2）上肢体操练习，上肢上举、平举，向后伸展，使胸廓外展，同时配合呼吸，外展时吸气，放松时呼气，1min/次，约10min，2次/日；（3）有氧耐力运动，清晨步行30min或慢跑，速度维持在30-40m/min，运动后心率<100次/min，停止后心率即恢复到安静状态，1次/日。
1.2.2 主要观察指标
1.2.1 肺功能评价
训练前、后测定患者用力肺活量（FVC）、１秒钟用力呼气量（FEV1）、一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）肺功能指标。
1.2.2 最大呼吸肌力
训练前、后采用单笔记录仪常规测定患者最大呼气压（MEP）、最大呼气压（MIP），测量3次取最大值.
1.2.3 进行6分钟步行试验（6min步行试验）评估患者运动耐力
1.2.4 临床治疗效果评估
治疗后进行临床疗效评估，评估标准：显效：患者咳嗽咳痰、呼吸困难等症状或体征明显好转，肺功能指标、6min步行测试明显改善；有效：患者咳嗽咳痰、呼吸困难等症状或体征好转，肺功能指标、6min步行测试有所改善；无效：患者咳嗽咳痰、呼吸困难症状或体征无变化，甚至有加重趋势，肺功能指标、6min步行测试无变化或加重。显效和有效之和为总有效。
1.3 统计学处理
使用SPSS 16.0统计软件包，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1患者训练前后肺功能指标结果比较 训练后，患者FVC、FEV1及FEV1%结果分别为1.8±0.2L、1.16±0.2L和63.6±9.9，均高于训练前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 患者训练前后肺功能指标结果比较（x±s）（n=45）
| 训练前 | 训练后 | t值 | P值 | |
| FVC（L） | 1.4±0.2 | 1.8±0.2 | 7.614 | 0.011 |
| FEV1（L） | 0.7±0.1 | 1.16±0.2 | 8.830 | 0.007 |
| FEV1% | 48.3±10.9 | 63.6±9.9 | 6.926 | 0.044 |
2.2训练前后呼吸肌力、6min步行试验结果比较 训练后MEP和MIP分别为68.21±7.6 mmHg和61.01±9.5mmHg，均高于训练前，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）；6min步行试验由训练前的217.4±25.2m提高至训练后309.9±21.9m，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2训练前后呼吸肌力、6min步行试验比较（x±s）（n=45）
| 训练前 | 训练后 | t值 | P值 | |
| MEP（mmHg） | 50.6±4.5 | 68.21±7.6 | 11.382 | 0.044 |
| MIP（mmHg） | 39.8±3.9 | 61.01±9.5 | 13.499 | 0.040 |
| 步行距离（m） | 217.4±25.2 | 309.9±21.9 | 9.182 | 0.000 |
表3 训练前后临床效果比较（%）（n=45）
| 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率 | |
| 训练前 | 8（17.8） | 12（26.7） | 25（55.6） | 20（44.4） |
| 训练后 | 16（35.6） | 19（42.2） | 10（22.2） | 35（77.8） |
| χ2 | 9.073 | |||
| P值 | 0.002 | |||
3 讨论
COPD是呼吸系统常见慢性疾病，由于长期反复发作，导致肺功能呈渐进性减退，症状进行性加重，治疗反复周期长，给社会、家庭造成巨大经济负担，严重影响患者身心健康及生活质量。目前，急性发作期是治疗COPD的主要阶段，对于缓解期康复治疗往往容易忽视。研究证明，缓解期康复应作为COPD患者治疗的重要组成部分，尤其呼吸及运动是肺康复的核心内容[3]。肺康复适合COPD各个不同程度的患者，特别应将中重度COPD患者划为主要人群参与到肺康复的治疗中。故本研究选取稳定期中重度COPD患者作为研究对象。
COPD患者进行性气道受限推动疾病的进展，临床主要表现为反复咳嗽、咳痰、呼吸困难，后期进一步发展为呼吸衰竭。临床上，药物治疗目标在于缓解症状、降低急性发病次数和最大程度的改善健康状况，但对于延缓肺功能进展趋势尚无明确效果。在治疗过程患者FEV1<80%应实施肺康复治疗。肺康复治疗一般包括呼吸与运动训练、心理和行为护理、健康宣教、疗效评估四大方面，目的在于加强呼吸肌功能、增加运动耐力、提高日常生活能力及改善生活质量，以降低入院次数和住院时间，从而延长寿命。本研究结果显示，经过主动循环康复治疗后，患者静息状态肺通气功能有较明显改善，呼吸肌功能显著增强，说明呼吸配合运动训练能改善肺功能、减缓肺组织的损害，有利于提高呼吸肌收缩能力。患者由于长期气道慢性炎症性病变导致气道壁结构破坏和肺实质的慢性炎症及间质增生，气道及肺泡壁受到破坏，引起肺弹性回缩力和顺应性下降，导致肺残气量增加，使患者肺功能下降，通过有效的呼吸和运动锻炼，提高腹肌张力，增加膈肌上下移动幅度，提高呼吸肌耐力，对于预防呼吸肌疲劳的起到积极作用；还可减少呼吸肌频繁舒缩的氧耗量，不断增强的呼吸肌收缩力，加大了膈肌的运动幅度，伴随肺活量与最大通气量的增大，残气量的降低，有效改善机体的缺氧状态。供氧量的增加又进一步改善呼吸肌的收缩功能，形成良性呼吸内环境，最终纠正异常呼吸形态，提高呼吸效率；另外，运动锻炼还能增强机体免疫功能和体质，从而延缓肺功能进行性下降。
生命在于运动，主动循环康复治疗的重要目标是纠正患者不良的日常行为习惯，将习惯于久卧、久坐、不运动改变为更多参与日常活动的健康生活方式。本研究采取21d为一个疗程的呼吸运动复康训练计划，研究表明，在长时间进行呼吸与运动煅炼后，患者行走距离明显改善。有研究表明，增强肌肉的适应性，可减轻疾病症状和提高生活质量[4]。呼吸与运动训练是康复治疗的基础，特别呼吸练习的效果可使呼吸困难得到大大改善。
本研究中，对中重度COPD患者实施相对轻松的有氧耐力训练和简单易学的呼吸操练习，而对运动强度未加要求，因为运动强度需根据个人体能和呼吸状况制定，实施训练个体化。训练以患者可以负担的运动负荷为起点，循序渐进，逐步实行。研究结果显示，经呼吸及运动训练后，患者6min步行试验明显增加；患者症状体症均较训练前有所缓解，说明低强度、低耗氧的简单呼吸运动训练对COPD患者十分有意。分析机制在于经过长时间呼吸运动训练肌肉输氧能力增强，肌体内乳酸产物代谢加快，增强了无氧代谢能力，需氧量减少；同时扩大了潮气量，降低呼吸频率，在一定程度上减少了无效腔通气，避免过度充气，由于患者肌力的增强，进一步缓解患者的呼吸困难和肌肉疲劳的症状。
因此，采取经济而又简单易行的有氧耐力练习配合呼吸操训练对COPD患者十分有意。虽然多数COPD患者的病情进展已处于不可逆阶段，但是开展积极有效的康复治疗对改善患者症状，提高患者生存质量具有重要作用。
参考文献
[1].Mkacher W, Tabka Z, Chaieb F,et al. Effect of Rehabilitation Program on Endocrinological Parameters in Patients with COPD and in Healthy Subjects[J].COPD,2014,11 (6):681-688
[2].中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2014,6(2)：67-80
[3] 崔冬清,王虹·六分钟步行试验评判慢性阻塞性肺疾病肺功能影响因素分析[J].中国全科医学, 2010, 13 (6): 1768.
[4].潘瑞丽，郭爱敏，赵艳伟.呼吸功能锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能影响的研究进展[J].解放军护理杂志,2013,30（3）:38-41