[摘要] 目的 探讨院外延续健康管理对出院后早产儿生长发育、母亲角色适应的影响。方法选取2013年9月～2014年9月110例早产儿，随机分为干预组与对照组各55例，其中干预组失访5例，对照组失访2例。干预组给予延续健康管理，对照组采用常规门诊护理措施，比较早产儿月龄3个月、6个月、12个月两组患儿智能发育、体格发育，母亲角色适应状况。结果 干预组和对照组早产儿月龄3个月、6个月、12个月DQ、身高、体重和头围差异均存在显著统计学意义（P＜0.05）；干预组与对照组PSI-SF总分及亲职愁苦、亲子互动关系失调、亲子交流障碍各因子得分在均存在显著统计学意义（P＜0.05）。结论 出院后延续健康管理可促进早产儿智能、体格发育，帮助母亲尽快适应角色。
［关键词］早产儿；延续护理；生长发育；角色适应
早产儿是指胎龄不足37 周的新生儿，随着医疗技术的发展，早产儿的存活率不断提高，但由于胎龄不足，早产儿各组织器官的形态及功能先天发育不成熟，使其对外界环境适应较差^[1]。当前，新生儿护理工作方向已由保证早产儿的生存，转移到促进早产儿发育和预后方向^[2]。而早产儿出院后照护工作均由家长来承担，因此对早产儿更为重要的是能在家庭中得到精心的护理^[3]。通过出院后健康管理保证早产儿能在院外获得高质量护理，更好地促进早产儿生长发育显得尤为重要。本研究对出院后早产儿进行延续健康管理并持续效果评价。具体报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象
选择2013年9月～2014年9月在本院收治早产儿110例作为研究对象。纳入标准：胎龄＜37 周；达到出院标准（能自行吸吮、吞咽、呼吸，无需吸氧，生命体征平稳，无呼吸暂停发生，在室温下能维持体温正常，无威胁生命病理情况，体质量稳定增长）^[4]；无影响生长发育先天畸形或遗传代谢性疾病；母亲为主要照护人，心理精神正常，神志清醒，具有基本阅读及理解能力；自愿参与本研究。排除标准：院内死亡或自动出院早产儿；合并心肺脑等重要脏器疾病及先天畸形；研究过程发生产后抑郁。将符合纳入标准早产儿按数字表法随机分干预组与对照组，分别为55例。本研究已获得医院院伦理委员会批准。干预组失访5例，对照组失访2例，共103例早产儿与母亲完成研究。两组母亲、早产儿一般资料各方面差异无统计学意义，具有可比性。详见表1。
表1 两组母亲、早产儿一般资料

项目		分组		统计量	P值
		干预组（n=50）	对照组（n=53）
母亲年龄（岁）	<25	10	13	0.136	0.892
	25-35	30	27
	>35	10	13
文化程度	初中及以下	12	13	0.098	0.922
	高中或中专	18	21
	大专及以上	20	19
分娩方式	自然分娩	26	30	0.076	0.937
	剖宫产	24	23
早产儿胎龄（周）	≤28	20	21	0.299	0.765
	28+1～32	13	12
	32+1～36+6	17	19
早产儿性别	男	29	26	0.884	0.347
	女	21	27
新生儿体重（g）	<1000	2	1	0.286	0.593
	1000～1499	48	52
新生儿单双胎	单胎	39	38	0.542	0.462
	双胎	11	15
Apgar评分（分）		8.82±0.92	8.90±1.04	1.298	0.085
早产儿气质类型	易养型	10	13	0.649	0.517
	中间偏易养型	27	26
	难养型	13	14

1.2方法
于出院前，两组早产儿母亲均给予常规出院宣教，包括常见疾病观察护理、早产儿生长发育特点、早产儿喂养护理技巧、复诊等。出院后，对照组按一般门诊保健护理进行指导，即建立母婴健康档案，1次/2个月门诊随访，由门诊护士对母乳或配方奶喂养、常见病预防、生长发育测量、免疫接种计划、神经心理发育保健、视听力筛查进行指导等，同时定期电话提醒复诊。干预组在上述常规院外护理基础上，实施院外健康管理，以护理程序为框架，将院外健康管理分为5部份，即给予促生长发育护理服务、早产儿心理需求保健、家庭育儿知识教育、母亲角色调适、建立社会支持系统，干预于门诊随访时实施。
1.2.1 促生长发育护理服务 
经过统一培训的取得相应资格、5年以上新生儿科工作经验的专科护士，根据早产儿当前心智和体格发育状况，建立早产儿神经生长发育量表、身体测量、早产儿个人资料表，全面评估早产儿的早期发育情况，在评估基础上针对不同个体实施个体化、系统性的护理方案，该方案旨在促进早产儿在0月龄、1-3月龄、4-6月龄、7-9月龄和10-12月龄阶段的整体运动训练、精细动作训练、认知能力、社交行为以及情感智力等方面的神经心理发育。针对早产儿精神心理发育的训练计划包括头部控制练习、多感官刺激、口咽运动、抬头翻身训练、肢体姿势指导、躯体平衡训练、坐卧爬跪立训练、四肢肌力训练、常用小儿推拿方法等康复护理，训练时间40min/次。
1.2.2 早产儿心理需求保健
儿童专科护士和医生对早产儿心理状况进行评估，根据评估结果实施个体心理干预计划。由于个体化心理干预计划的制定和实施综合考虑早产儿情感、认知和社交的需求，因此要求家长积极配合参与。该计划中根据早产儿不同的月龄阶段，对家长进行专业指导，使其充分参与亲子交流，每次亲子交流时间45min/次。计划如下：0月龄早产儿的训练包括看有色球体、声音训练、视听训练及抚触护理等；1-3月龄早产儿的训练包括坐卧仰躺、抱抱亲亲、握手抚摸及触觉发育等；4-6月龄早产儿的训练包括看图画、手指游戏、藏猫猫等；7-9月龄早产儿的训练包括爬行、翻滚、抓物、倒装玩具等；10-12月龄早产儿的训练包括翻越障碍、看图书讲故事、涂色游戏等，以上亲子互动能够帮助早产儿建立自主意识及对外界的安全感和信任感，促进其形成良好的品质和意志。此计划要求专科护士督促家长在门诊随访时参与。
1.2.3优化母亲育儿知识体系
由经验丰富的儿童专科护士和医生根据早产儿及其父母的基本情况评估表进行有针对性的指导，优化其育儿知识体系，使其充分掌握正确的早产儿早期发育护理知识。育儿知识体系的内容分为：早产儿喂养方法、饮食方式指导、添加辅食技巧、营养成分计量、早产儿意外预防、误食异物等急救技巧、预防疫苗接种、疾病预防与治疗注意事项、宝宝安睡方案、家庭环境评测与改善等方面。以上知识内容通过门诊现场“一对一”口头讲授、观看育儿视频、育儿沙龙与讲座、现场示范与指导、网络信息平台知识分享及门诊随访间歇期电话随访等方式给予早产儿母亲。同时，按照早产儿实际月龄分阶段对其母亲进行相应育儿知识教育，即对早产儿实际月龄为2月龄、6月龄及8月龄的母亲提供团体观看智护训练课程和相关早教视频，时长30min，并且发放育儿知识光盘；对早产儿实际月龄为4月龄、10月龄的母亲为其举办育儿沙龙和讲座，时长60min。另外，在门诊随访间歇期，可以建立电话随访专线机制，由儿科专科护士对早产儿家长进行电话随访，对于家长的疑问给予解答和专业指导，督促早产儿母亲学习育儿知识、观看育儿光盘、与孩子进行亲子活动并填写反馈表。
1.2.4 调适母亲角色心理状态
（1）对母亲角色心理适应状况进行全面评估，采用短式亲职压力量表（ParentingStress Index/Short Form，PSI/SF，总分为36-180分），根据亲子互动关系失调、亲职愁苦及亲子交流障碍三个维度对母亲角色进行测试和评估，当其得分总分超过90分时，表示该母亲需要得到专业人员心理指导干预。（2）母亲角色心理调适，根据PSI/SF评估结果，针对母亲的角色适应状况拟定心理干预和调适方案。该方案需要综合考虑母亲不同分数段中表现出的角色障碍，实施对应的调适方法。调适方法包括支持疗法、音乐疗法和认知疗法等。早产儿母亲可以在专科护士的指导下，利用认知行为矫正理论和技术（梅肯鲍姆提出）对自身进行心理调理和干预，此过程包括概念、技能取得与复述、技能应用与完成三个阶段。在指导过程中，护士通过与早产儿母亲构建良好的合作与互动关系，协助其适应母亲角色。
1.2.5 强化社会支持系统
早产儿母亲可以在经验丰富的儿童专科护士引导下寻求并利用社会支持，通过参与专业机构举办的育儿沙龙和讲座、利用网络平台或公众社交平台分享信息等方式，学习育儿知识，参与亲子活动，分享交流育儿经验和信息，强化与医护人员的沟通和交流。
1.3 效果评价
1.3.1 智能发育  采用中国科学院心理研究与首都儿科研究所共同研制《婴幼儿神经心理发育量表》，该表评估内容包括适应能力、整体运动、精细运动、语言发展及社交能力5方面。1岁内每个月为1个年龄组，每项1分，若某领域含2项则每项为0.5分，测评结果以发育商（DQ）表示，DQ=（5个领域之和/5/实际年龄）╳100。测评结束统计DQ值，<70分提示智能低下，70～84分提示智能中下，85～114分提示智能中等，115～129分提示智能中上，≥130分提示智能优秀[8]。
1.3.2 体格发育 自行编制早产儿各阶段发育测量表，包括早产儿各阶段身高、体重、头围。每次测量均由2名儿科专科护士使用同一测量工具（测量床、体重测量仪、卷尺）测量婴儿身高、体重及头围，取二者测量平均值。
1.3.3 亲子关系 采用翁毓秀汉化《短式亲职压力量表》（PSI-SF）量表[9-10]，该表分为亲职愁苦、亲子互动关系失调及亲子交流障碍3个维度，共36个条目，测评采用Likert5级计分法，依次为5分-很同意，4分-同意，3分-不确定，2分-不同意，1分-很不同意，得分36～180分，得分越高则亲职压力越大，角色适应越差。中文版总量表、分量表重测信度分别为0.68、0.79、0.82、0.85，Cronbach’s α系数分别为0.80、0.82、0.88、0.91。
除亲子关系于月龄12个月进行调查外，其余指标评定的时间为婴幼儿月龄3个月、月龄6个月、月龄12个月，持续对干预效果进行评价。调查问卷均由婴幼儿母亲匿名填写，智能发育测量由儿童心理保健医师（副高以上职称）测试，体格发育由2名儿科专科护士共同测量。
1.4 统计学处理
所有收集数据均采用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料采用两独立样本t检验或重复测量方差分析；计数资料采用秩和检验，取P<0.05计为差异具有统计学意义。
2结果
2.1 两组早产儿各月龄段DQ值比较 经检验，在整体运动、精细运动维度中，干预时间与干预模式间有交互作用（F_交互=4.880、5.171，P<0.05），说明整体运动、精细运动在干预主法作用下随时间呈现不同的变化趋势；且干预组和对照组早产儿各月龄段DQ差异均存在显著统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组早产儿各月龄段DQ值比较

维度	3个月		6个月		12个月		F时间	F组间	F交互
	干预组（n=50）	对照组（n=53）	干预组（n=50）	对照组（n=53）	干预组（n=50）	对照组（n=53）
适应能力	85.88±7.31	81.35±8.64	93.73±5.08	86.47±6.86	95.18±3.76	91.90±5.42	1.545	5.906*	0.136
t/P	2.905/0.048		6.045/0.000		3.548/0.001
整体运动	85.28±7.52	82.58±9.32	93.20±6.44	87.63±7.09	94.67±4.84	90.27±3.95	0.067	6.623*	4.880*
t/P	5.816/0.000		8.431/0.000		11.899/0.000
精细运动	85.75±7.60	82.11±9.83	93.61±6.26	86.40±8.35	95.62±3.44	91.88±4.02	1.582	9.675*	5.171*
t/P	5.725/0.000		4.935/0.000		5.059/0.000
语言发展	84.81±6.18	80.43±7.46	96.73±5.85	87.25±6.53	96.78±3.64	93.25±4.77	0.833	4.784*	1.914
t/P	3.324/0.002		7.744/0.000		4.204/0.000
社交能力	82.50±7.16	76.24±5.88	95.84±6.31	86.75±5.31	96.37±5.16	92.08±6.76	0.118	3.289*	0.079
	4.861/0.000		7.927/0.000		3.605/0.001
总分	83.58±6.95	79.63±8.92	94.60±6.12	86.92±6.77	95.56±4.60	92.13±4.88	1.762	12.516*	0.875
t/P	2.497/0.014		6.028/0.000		3.666/0.000

注：*P<0.05
2.2 两组早产儿各月龄段体格发育比较 经检验，干预时间与护理干预方法之间不存在交互效应（P>0.05）；干预组与对照组早产儿身高、体重和头围在各月龄段差异均存在显著统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3两组早产儿各月龄段体格发育比较

维度	3个月		6个月		12个月		F时间	F组间	F交互
	干预组（n=50）	对照组（n=53）	干预组（n=50）	对照组（n=53）	干预组（n=50）	对照组（n=53）
身高（cm）	51.55±3.13	50.13±2.30	62.23±2.76	60.20±2.68	73.26±3.52	70.10±2.48	3.808*	5.062*	0.395
t/P	2.634/0.010		3.787/0.000		5.291/0.000
体重（kg）	3.53±0.57	3.10±0.60	7.18±1.09	6.44±1.12	9.39±0.88	7.86±0.73	3.926*	4.299*	0.649
t/P	9.787/0.000		3.395/0.000		10.003/0.000
头围（cm）	36.67±1.70	35.70±1.81	40.74±1.48	39.25±1.24	44.90±1.30	42.13±1.43	5.443*	2.480*	1.301
t/P	2.799/0.006		5.550/0.000		10.267/0.000

2.3 两组母亲角色适应比较 经检验，干预方法与干预时间不存无交互效应（P>0.05），干预组与对照组PSI-SF总分及亲职愁苦、亲子互动关系失调、亲子交流障碍各因子得分在均存在显著统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4两组母亲角色适应比较

维度	3个月		6个月		12个月		F时间	F组间	F交互
	干预组（n=50）	对照组（n=53）	干预组（n=50）	对照组（n=53）	干预组（n=50）	对照组（n=53）
亲职愁苦	35.60±5.53	38.60±5.58	31.83±5.98	37.72±6.86	29.77±5.35	36.33±6.62	1.585	5.906*	1.525
t/P	2.739/0.007		4.633/0.000		6.532/0.000
亲子互动关系失调	25.82±3.54	27.55±3.11	24.50±3.27	27.19±2.97	24.88±3.36	29.44±4.13	1.027	6.623*	1.433
t/P	2.639/0.010		4.374/0.000		6.124/0.000
亲子交流障碍	25.88±4.30	28.40±4.66	27.98±4.89	29.10±4.17	28.25±5.20	29.64±4.20	2.223	9.675*	1.729
t/P	2.848/0.005		3.850/0.000		2.733/0.006
总分	90.85±8.92	93.50±7.90	84.24±9.92	94.05±9.65	82.94±10.66	96.88±10.28	0.721	4.784*	1.662
t/P	4.593/0.000		5.083/0.000		6.756/0.000

3讨论
3.1 出院后持续健康管理对早产儿智能发育的影响
人类智能发育在婴幼儿时期可塑性最强，把握时间帮助早产儿顺利追赶足月儿心智发育成为婴幼儿保健护理的关键^[6]。多项研究证实，科学正确的教养方式和母子安全性依恋关系直接影响婴幼儿神经心理发展^[7,8]，尤其在追赶期，给予良性外界刺激及早期教育既能促进早产儿的智能发育，还能改善其脑部功能。本研究针对早产儿心理发展特点，对干预组早产儿进行全面系统地院外健康管理，通过超早期智能开发、指导家庭养育方式、减轻母亲养育压力、引导不良情绪、增进亲子互动关系，从感知、行为、运动、语言、适应5方面对早产儿进行培训，一方面促进中枢神经元髓修复、脑部功能重组，另一方面患儿可从与母亲互动中获得安全感。持续定期监测早产儿智能发育状况，评价干预效果，可将院外患儿发育风险控制到最小化。本研究表1结果显示，整体运动与精细运动维度中干预时间与干预方法之间有交互作用，说明因干预方法不同而随时间呈现相应的变化趋势；且干预组早产儿智能发育及各维度均优于对照组，证明出院后持续健康管理对早产儿智能发育具有积极地促进作用，并随着干预时间的延长，出院后持续健康管理对早产儿智能发育的效果更为明显。
3.2出院后持续健康管理对早产儿体格发育的影响
文献报道，为满足生理功能及追赶生长需求，早产儿对营养需求度大大高于足月儿^[9]。因此，早产儿通过合理的营养干预，能快速弥补胎儿期不足，追赶上足月儿的发育轨迹。出院后持续健康管理中针对早产儿多个阶段特殊喂养方法的指导，如同胎龄低体重儿，需在母乳喂养配合添加配方奶粉或强化剂；在矫正后，至6月龄时应循序添加辅食。喂养方法中还加入对进食环境选择、饮食行为矫正等内容，以帮助早产儿形成良好的进食习惯。另外，肌肤抚触、婴儿操练习，既利于刺激胃泌素的分泌，还为早产儿建立睡眠节律奠定基础，从进一步促进早产儿体格发育。表2结果显示，院外管理干预与干预时间之间无交互效应。干预组早产儿身高、体重、头围在月龄3个月、6个月、12个月差异均有显著意义，且干预组早产儿3个月、6个月、12个月，身高、体重、头围均稍优于对照组。这可能与出院后持续健康管理在实施初始阶段，对早产儿身高、体重、头围的影响不明显、强化不充分有关。
3.3 出院后持续健康管理对母亲角色适应的影响
研究发现，特殊护理技巧造成胜任感不足是多数早产儿母亲角色不适应重要原因^[10]。出院后持续健康管理致力于提高母亲育儿知识技能，从而提升其母亲胜任力；为亲子交流互动提供时间、空间，通过患儿父母间、不同家庭之间、社会团体沟通搭建平台，强化社会支持，从中获得支持性和保护性帮助，促进母亲角色适应。同时，早产儿生长发育日渐凸显，正向反馈使亲子互动失调得以改善。表3结果显示，干预组母亲总分、亲职愁苦、亲子互动关系失调及亲子交流障碍评分均明显低于对照组；从不同月龄看，干预后母亲总分、亲职愁苦、亲子互动关系失调及亲子交流障碍得分差异均有统计学意义。分析原因在于，可能与出院后持续健康管理对各领域的影响较为恒定，尤为注重亲子互动，而强化了母儿适应性、情绪等问题矫治有关。
 
参考文献
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