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自主神经功能检查及焦虑抑郁量表评分在不同妊娠阶段对产后抑郁症
自主神经功能检查及焦虑抑郁量表评分在不同妊娠阶段对产后抑郁症患者筛查价值的研究
【摘要】目的：探讨自主神经功能检查及焦虑抑郁量表评分在不同妊娠阶段对产
后抑郁症（postpartum depression，PPD）患者的筛查价值。方法：收集于2016年5月～2017年10月在河南省平顶山市第二人民医院建产检保健卡的的217例孕妇资料。在妊娠期12w，采用心率变异分析仪对孕妇进行自主神经功能检测，在孕32～39w采用HAD对孕妇进行心理状态评估，在产后42d内采用EPDS再次测评。评价自主神经功能检查及焦虑抑郁量表评分在孕前不同阶段对PPD的预测价值。结果：（1）在孕晚期，HAD评估发现孕妇抑郁症状的发生率为7.8%(17/217)。以产后，217例产妇中，EPDS≥13分者32例（14.7%），平均得分(16.59±2.94)分；EPDS＜13分者185例（85.3%），平均得分(5.72±2.68)分。（2）与正常组比较，产后抑郁组患者的“存在家庭暴力”、“对分娩存在恐惧感”的发生率显著较高，平均HR明显较快，SDNN及自主神经系统活性显著较低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。进一步行多因素Logistic分析发现，以上因素是影响产后抑郁发生的独立性危险因素，相对危险度从高到底依次为分娩恐惧感（OR=4.309）、自主神经系统活性（OR=3.506）、SDNN（OR=2.707）、平均HR（OR=1.703）、家庭暴力（OR=1.517）。（3）术后EPDS评分与患者SDNN存在负相关关系（r＜-0.3，P＜0.05），与压力指数存在正相关关系（r＞0.3，P＜0.05），而与LF/HF、RMSSD、TP、自主神经系统活性、自主神经系统平衡等其他自主神经功能评价指标无明显相关关系（P＞0.05）。（4）ROC曲线分析结果显示，孕晚期HAD最佳临界值为9。其对产后焦虑症诊断的敏感度为86.2%、特异度为95.44%，ROC曲线下面积为0.942。对产后焦虑症诊断的敏感度为87.66%、特异度为94.65%，ROC曲线下面积0.916。以HAD=9为临界值对危险度进行分析，结果发现，HAD≥9的孕妇焦虑症、抑郁症的发病风险分别增加15.638、18.736。结论：在孕早期，自主神经功能检查对PPD的发生有一定的预测作用；在孕晚期，HAD对存在产后抑郁高危因素的孕妇有着较高的预测效能。将二者结合起来，或能进一步提高产前对PPD早期筛查的准确性，为临床及时干预提供依据。
【关键词】产后抑郁症；自主神经；爱丁堡产后抑郁量表；焦虑抑郁量表
Study on the value of screening for postpartum depression in different pregnancy stages by autonomic nervous function examination and anxiety and Depression Scale score
Objective: To investigate the value of autonomic nerve function examination and HAD in the early screening of postpartum depression. Methods: data of 217 pregnant women were collected, including autonomic nerve function test, psychological assessment and EPDS score at 12W, 32 to 39W, and postpartum 42d. Results: (1) in the third trimester, the incidence of depressive symptoms was 7.8% (17/217). 32 cases of EPDS more than 13 points (14.7%), 185 cases of EPDS < 13 points (85.3%). (2) compared with the normal group, the incidence of "domestic violence" and "fear of childbirth" were significantly higher in the postpartum depression group. The average HR was significantly faster, and the activity of SDNN and autonomic nervous system was significantly lower (P < 0.05). Further multi factor Logistic analysis found that the above factors were independent risk factors for postpartum depression. (4) there was a negative correlation between EPDS score and SDNN in patients (r < -0.3, P < 0.05), and positive correlation with pressure index (r > 0.3, P < 0.05). (5) the results of ROC curve analysis showed that the best critical value of HAD in the late pregnancy was 9. The sensitivity for the diagnosis of postpartum anxiety was 86.2%, the specificity was 95.44%, and the area under the ROC curve was 0.942. The sensitivity of the diagnosis of postpartum anxiety was 87.66%, the specificity was 94.65%, and the area under the ROC curve was 0.916. The results showed that the HAD=9 is on the critical value of risk analysis, the risk of HAD is more than 9 pregnant women with anxiety and depression were increased 15.638, 18.736. Conclusion: in the early stage of pregnancy, the autonomic nerve function test has a certain predictive effect on the occurrence of PPD. In the third trimester, HAD has a high predictive effect on the pregnant women with high risk of postpartum depression. Combine the two, or further improve the accuracy of early prenatal screening for PPD, and provide a basis for timely clinical intervention.
Key words:Postpartum Depression; autonomic nerve; Edinburgh postpartum depression scale; anxiety and depression scale
产后抑郁症（postpartum depression，PPD）概念由Pitt在1968年首次提出，是一类在产褥期出现的有明显抑郁症状或抑郁发作的精神综合征[1; 2]。通常在产后6w内出现，表现形式多样，主要包括悲伤、郁郁寡欢、烦躁不安、易怒，严重者可出现妄想、自杀等[3; 4]。我国关于PPD发病率的报道约在4%～17.2%，但孕妇及家属对PPD等精神疾病了解甚少，许多出现抑郁症状的患者也不会及时就医，这导致PPD的实际发生率可能更高[5; 6]。PPD的危害不仅仅在于影响产妇身心健康，更会影响孩子成长过程中的身心发育，对PPD更应强调早诊断，早治疗[7]。PPD的发生发展是一个动态过程，许多患者在产前即已存在十分明显的
抑郁症状[8]。近年来有研究表明，抑郁情绪会导致患者出现许多自主神经系统症状[9]。但目前，PPD的诊断仍然主要依赖产后的病史询问及量表评估，这会导致许多患者错过最佳的心理干预时机。因此，本研究在孕早期及孕晚期，分别应用自主神经功能检查及焦虑抑郁量表评分，评价二者在PPD早期筛查中的价值。
1、研究对象与方法
1.1、研究对象
收集于2016年5月～2017年10月在河南省平顶山市第二人民医院建产检保健卡孕妇资料。纳入标准：（1）年龄≥20岁。（2）单胎妊娠。（3）知情同意，随访资料完整。排除标准：（1）合并有严重的基础疾患，如心衰，肾衰，严重COPD等。（2）存在精神障碍和其他因素，不能配合完成调查。（3）未按时完成全部产检。（4）采用辅助生殖技术等非自然妊娠者。最终，共发放问卷262份，剔除45份不合格问卷，最终回收217份有效问卷，有效回收率为82.8%（217/262）。剔除原因包括：问卷内容填写明显不实、不全19例，在外院分娩者11例，因胎儿畸形、个人因素等原因引产6例，多胎妊娠5例，产后失访4例。
1.2、研究指标
（1）人口学特征指标、围产期特征指标：采用自制问卷进行记录，具体指标包括年龄、文化程度、常住地、家庭收入、是否医保报销、职业、BMI、夫妻为独生子女、家庭暴力、对分娩恐惧感[A1] ；分娩方式、产次、产后并发症、新生儿性别、子女个数、难产经历、流产史。（2）焦虑抑郁量表评分：由14个条目构成，主要用于评价患者焦虑、抑郁心理状态，由专职护士在孕32～39w采用HAD[A2] 对孕妇进行评估。HAD主要应用于综合医院对患者进行焦虑和抑郁的筛查，共由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。（3）自主神经功能检查[A3] ：在妊娠期12w，在门诊由专职护士采用心率变异分析仪对孕妇进行自动检测。检测前一天，电话或门诊告知孕妇避免吸烟，饮酒，饮茶，饮用碳酸饮料及自服药物等，以免影响检查准确性。平均HR：代表平均心率。以60～100次/min为正常，＞100次/min：心动过速，＜60次/min：心动过缓。SDNN：心率变异标准偏差，代表全体窦性心率RR间期的标准偏差，反应了检测时间内，所有发生的周期性因素。LF/HF比值：低频与高频之间的比值，反应了机体交感神经与副交感神经的整体平衡程度。RMSSD：连续性差异的平方根，是评估心脏迷走神经调节功能的常用参数。压力指数：通过分析施加于身体的压力导致HRV变化的情况，综合分析机体疲劳程度。（4）爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）调查：EPDS是目前唯一一个被循证医学证明，具有可靠效能的专门应用于评估产后抑郁程度的心理量表,共由10个条目构成，包括心境、乐趣、自责、抑郁、恐惧、失眠、应付能力、悲伤等纬度。在产后42d内以EPDS再次对孕妇进行测评，以≥13分界定为筛查阳性，得分越高，抑郁症状越严重。
1.3、统计学分析
数据分析均采用SPSS20.0软件进行,计量资料采用t检验；计数资料的单因素分析采用χ2检验或Fisher精确概率法。多因素分析采用Logistic回归模型进行。孕晚期HAD最佳临界值对产后抑郁的预测作用采用受试者工作曲线特征进行分析。检验水准α=0.05。P<0.05 认为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1、产后抑郁症的总体发生率
在孕晚期，采用HAD对孕妇心理状态进行评估，结果发现，抑郁症状的发生率为7.8%(17/217)。以产后EPDS评分为判断抑郁症的金标准，217例产妇中，EPDS≥13分者32例（14.7%），平均得分(16.59±2.94)分；EPDS＜13分者185例（85.3%），平均得分(5.72±2.68)分。
2.2、正常组与产后抑郁组患者人口学特征对比
与正常组比较，产后抑郁组患者的“存在家庭暴力”、“对分娩存在恐惧感”的发生率显著较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者的年龄、文化程度、常住地、家庭收入、是否医保报销、职业、BMI等，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 正常组与产后抑郁组患者人口学特征对比
2.3、正常组与产后抑郁组患者围产期特征对比
两组患者的围产期指标，包括分娩方式、产次、产后并发症、新生儿性别、子女个数、难产经历、流产史等，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 正常组与产后抑郁组患者围产期特征对比
2.4、正常组与产后抑郁组患者孕早期自主神经功能对比
与正常组相比，产后抑郁组患者平均HR明显较高，SDNN、自主神经系统活性显著较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者的RMSSD、TP、LF/HF、压力指数自主神经系统平衡、总能量等指标无明显差异（P＞0.05）。见表3。
表3 正常组与产后抑郁组患者孕早期自主神经功能对比
2.5、影响产后抑郁发生的多因素Logistic分析
将单因素分析中有意义的指标全部纳入多因素Logistic风险模型，结果发现“家庭暴力”、“分娩恐惧感”、“平均HR”、“SDNN”、“自主神经系统活性”是影响产后抑郁发生的独立性危险因素。各因素的相对危险度从高到底依次为分娩恐惧感（OR=4.309）、自主神经系统活性（OR=3.506）、SDNN（OR=2.707）、平均HR（OR=1.703）、家庭暴力（OR=1.517）。见表4。
表4 影响产后抑郁发生的多因素Logistic分析
2.6、孕早期自主神经功能与剖宫产术后EPDS评分相关性
相关性分析结果显示，剖宫产术后EPDS评分与患者SDNN存在负相关关系（r＜-0.3，P＜0.05），与压力指数存在正相关关系（r＞0.3，P＜0.05），而与LF/HF、RMSSD、TP、自主神经系统活性、自主神经系统平衡等其他自主神经功能评价指标无明显相关关系（P＞0.05）。见表4。
表4 孕早期自主神经功能与剖宫产术后EPDS评分相关性
2.7、孕晚期HAD最佳临界值预测效果分析
ROC曲线分析结果显示，孕晚期HAD最佳临界值为9。其对产后焦虑症诊断的敏感度为86.2%、特异度为95.44%，ROC曲线下面积为0.942。对产后焦虑症诊断的敏感度为87.66%、特异度为94.65%，ROC曲线下面积0.916。以HAD=9为临界值对危险度进行分析，结果发现，HAD≥9的孕妇焦虑症、抑郁症的发病风险分别增加15.638、18.736。见图1。
图1 孕晚期HAD最佳临界值预测效果的RCO曲线
讨论[A4]
东西方关于PPD发生率的报道差异较大，在国内，不同的研究中心之间关于PPD发生率的报告也不尽相同[10]。随着我国经济社会的发展，人们的思想观念发生深刻变化，心理较为脆弱的90后独生子女逐渐结婚生子，PPD的发生率呈明显的上升趋势。在本研究中，我们以产后EPDS评分为判断抑郁症的金标准，217例产妇中，EPDS≥13分者32例（14.7%），平均得分(16.59±2.94)分；EPDS＜13分者185例（85.3%），平均得分(5.72±2.68)分。PPD的总体发生率与国内报道相似，但显著低于国际报道的3.9%～60.2%，我们分析可能的原因有：（1）评估时间不同。受传统影响，我国产妇普遍有“坐月子”的习俗，产后4w内随访困难，因此，国内研究普遍采用了产后6w为时间标准，明显长于国外常用的4w以内的标准。（2）诊断标准不同。在不同的研究中，采用的产后抑郁的诊断标准也不尽相同，包括PDSS筛查量表、爱丁堡产后抑郁量表、美国精神疾病诊断与统计手册等。（3）单中心调查，可能存在偏移。本研究样本量较小，且为单中心研究，对本地区孕妇的辐射范围有限。与术后EPDS评估相比，在孕晚期，我们采用HAD对孕妇心理状态进行评估，结果发现，抑郁症状的发生率为7.8%(17/217)。这提示临床，许多PPD患者在产前即存在明显的抑郁状态。虽然HAD对PPD预测的准确率并不十分高，不能单独应用于产前预测PPD，但仍显示出一定的价值。
PPD不仅可以危害产妇身心健康，更会影响孩子成长过程中的身心发育，因此，PPD更应强调早诊断，早治疗[11]。作为一种精神疾病，PPD必然有着相应的高危诱发因素。在本研究中，我们从基线资料、人口学特征、围产期特征指标、早期自主神经功能四个方面分析了可能影响PPD发生的危险因素，结果发现，与正常组比较，产后抑郁组患者的“存在家庭暴力”、“对分娩存在恐惧感”的发生率显著较高。与正常组相比，产后抑郁组患者平均HR明显较高，SDNN、自主神经系统活性显著较低（P＜0.05）。进一步行多因素Logistic分析发现，以上因素是影响产后抑郁发生的独立性危险因素，相关性分析结果也显示，剖宫产术后EPDS评分与患者SDNN存在负相关关系，与压力指数存在正相关关系。这提示临床：（1）孕早期自主神经功能与PPD有明显的相关性，未来在联合其他有效筛查工具的基础上，或可作为早期筛查PPD的有效工具[A5] ，值得进一步研究。（2）“分娩恐惧感”是大多数孕妇都会存在的心理障碍，若处理不当，会成为并发PPD的高危因素。这要求临床护理中，在孕妇建卡时即充分重视入院后的心理宣教及疏导。可从以下方面着手：①组织生育知识讲堂，让孕妇有机会与医师、护理人员近距离接触交流，做到心中有数。并鼓励孕妇之间相互交流，相互沟通。②告知孕妇定期产检的重要性，对可能存在的问题及时发现，及时处理。以最佳状态迎接分娩，增强信心。③新入院时，热情接待，深入浅出地讲解分娩相关知识，消除其对医院陌生环境及因未知分娩过程而产生的恐惧感。④宫缩开始时，护理人员耐心安慰并告知正常的分娩时间。宫缩疼痛时，不应将待产妇强留在病房，避免待产妇之间相互影响。⑤助产人员在待产妇阵发性腹痛开始时，可通过安慰、抚摸、喂食水等行为，分散其注意力，减轻痛苦，同时获得其信任感与安全感。
我们进一步利用ROC曲线分析HAD在孕晚期对PPD的预测作用，以HAD=9为临界值对危险度进行分析，HAD≥9的孕妇焦虑症、抑郁症的发病风险分别增加15.638、18.736。这表明，HAD临界值对孕晚期存在术后并发PPD而言，是一个可靠的预测因素。在临床护理中，可将HAD试验性地应用于临床早期预测PPD。与EPDS相比，HAD的主要优势在于，效能好，可靠性高，[A6] 操作简单，非精神科医师也可实施。因此，在孕早期，孕妇自主神经功能检查异常，提示分娩后可能发生PPD的危险性。对此类患者，临床医师应提高警惕，针对孕妇可能存在的高危因素，早期干预。在孕晚期，孕妇提示合并HAD值异常升高，则提示术后发生PPD的高风险。此时，应采取更采取更有效措施积极预防，动员家属共同参与，必要时请精神科医师或心理学专家共同参与。
综上所述，在孕早期，自主神经功能检查对PPD的发生有一定的预测作用；在孕晚期，HAD对存在产后抑郁高危因素的孕妇有着较高的预测效能。将二者结合起来，或能进一步提高产前对PPD早期筛查的准确性，为临床及时干预提供依据。
参考文献
【摘要】目的：探讨自主神经功能检查及焦虑抑郁量表评分在不同妊娠阶段对产
后抑郁症（postpartum depression，PPD）患者的筛查价值。方法：收集于2016年5月～2017年10月在河南省平顶山市第二人民医院建产检保健卡的的217例孕妇资料。在妊娠期12w，采用心率变异分析仪对孕妇进行自主神经功能检测，在孕32～39w采用HAD对孕妇进行心理状态评估，在产后42d内采用EPDS再次测评。评价自主神经功能检查及焦虑抑郁量表评分在孕前不同阶段对PPD的预测价值。结果：（1）在孕晚期，HAD评估发现孕妇抑郁症状的发生率为7.8%(17/217)。以产后，217例产妇中，EPDS≥13分者32例（14.7%），平均得分(16.59±2.94)分；EPDS＜13分者185例（85.3%），平均得分(5.72±2.68)分。（2）与正常组比较，产后抑郁组患者的“存在家庭暴力”、“对分娩存在恐惧感”的发生率显著较高，平均HR明显较快，SDNN及自主神经系统活性显著较低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。进一步行多因素Logistic分析发现，以上因素是影响产后抑郁发生的独立性危险因素，相对危险度从高到底依次为分娩恐惧感（OR=4.309）、自主神经系统活性（OR=3.506）、SDNN（OR=2.707）、平均HR（OR=1.703）、家庭暴力（OR=1.517）。（3）术后EPDS评分与患者SDNN存在负相关关系（r＜-0.3，P＜0.05），与压力指数存在正相关关系（r＞0.3，P＜0.05），而与LF/HF、RMSSD、TP、自主神经系统活性、自主神经系统平衡等其他自主神经功能评价指标无明显相关关系（P＞0.05）。（4）ROC曲线分析结果显示，孕晚期HAD最佳临界值为9。其对产后焦虑症诊断的敏感度为86.2%、特异度为95.44%，ROC曲线下面积为0.942。对产后焦虑症诊断的敏感度为87.66%、特异度为94.65%，ROC曲线下面积0.916。以HAD=9为临界值对危险度进行分析，结果发现，HAD≥9的孕妇焦虑症、抑郁症的发病风险分别增加15.638、18.736。结论：在孕早期，自主神经功能检查对PPD的发生有一定的预测作用；在孕晚期，HAD对存在产后抑郁高危因素的孕妇有着较高的预测效能。将二者结合起来，或能进一步提高产前对PPD早期筛查的准确性，为临床及时干预提供依据。
【关键词】产后抑郁症；自主神经；爱丁堡产后抑郁量表；焦虑抑郁量表
Study on the value of screening for postpartum depression in different pregnancy stages by autonomic nervous function examination and anxiety and Depression Scale score
Objective: To investigate the value of autonomic nerve function examination and HAD in the early screening of postpartum depression. Methods: data of 217 pregnant women were collected, including autonomic nerve function test, psychological assessment and EPDS score at 12W, 32 to 39W, and postpartum 42d. Results: (1) in the third trimester, the incidence of depressive symptoms was 7.8% (17/217). 32 cases of EPDS more than 13 points (14.7%), 185 cases of EPDS < 13 points (85.3%). (2) compared with the normal group, the incidence of "domestic violence" and "fear of childbirth" were significantly higher in the postpartum depression group. The average HR was significantly faster, and the activity of SDNN and autonomic nervous system was significantly lower (P < 0.05). Further multi factor Logistic analysis found that the above factors were independent risk factors for postpartum depression. (4) there was a negative correlation between EPDS score and SDNN in patients (r < -0.3, P < 0.05), and positive correlation with pressure index (r > 0.3, P < 0.05). (5) the results of ROC curve analysis showed that the best critical value of HAD in the late pregnancy was 9. The sensitivity for the diagnosis of postpartum anxiety was 86.2%, the specificity was 95.44%, and the area under the ROC curve was 0.942. The sensitivity of the diagnosis of postpartum anxiety was 87.66%, the specificity was 94.65%, and the area under the ROC curve was 0.916. The results showed that the HAD=9 is on the critical value of risk analysis, the risk of HAD is more than 9 pregnant women with anxiety and depression were increased 15.638, 18.736. Conclusion: in the early stage of pregnancy, the autonomic nerve function test has a certain predictive effect on the occurrence of PPD. In the third trimester, HAD has a high predictive effect on the pregnant women with high risk of postpartum depression. Combine the two, or further improve the accuracy of early prenatal screening for PPD, and provide a basis for timely clinical intervention.
Key words:Postpartum Depression; autonomic nerve; Edinburgh postpartum depression scale; anxiety and depression scale
产后抑郁症（postpartum depression，PPD）概念由Pitt在1968年首次提出，是一类在产褥期出现的有明显抑郁症状或抑郁发作的精神综合征[1; 2]。通常在产后6w内出现，表现形式多样，主要包括悲伤、郁郁寡欢、烦躁不安、易怒，严重者可出现妄想、自杀等[3; 4]。我国关于PPD发病率的报道约在4%～17.2%，但孕妇及家属对PPD等精神疾病了解甚少，许多出现抑郁症状的患者也不会及时就医，这导致PPD的实际发生率可能更高[5; 6]。PPD的危害不仅仅在于影响产妇身心健康，更会影响孩子成长过程中的身心发育，对PPD更应强调早诊断，早治疗[7]。PPD的发生发展是一个动态过程，许多患者在产前即已存在十分明显的
抑郁症状[8]。近年来有研究表明，抑郁情绪会导致患者出现许多自主神经系统症状[9]。但目前，PPD的诊断仍然主要依赖产后的病史询问及量表评估，这会导致许多患者错过最佳的心理干预时机。因此，本研究在孕早期及孕晚期，分别应用自主神经功能检查及焦虑抑郁量表评分，评价二者在PPD早期筛查中的价值。
1、研究对象与方法
1.1、研究对象
收集于2016年5月～2017年10月在河南省平顶山市第二人民医院建产检保健卡孕妇资料。纳入标准：（1）年龄≥20岁。（2）单胎妊娠。（3）知情同意，随访资料完整。排除标准：（1）合并有严重的基础疾患，如心衰，肾衰，严重COPD等。（2）存在精神障碍和其他因素，不能配合完成调查。（3）未按时完成全部产检。（4）采用辅助生殖技术等非自然妊娠者。最终，共发放问卷262份，剔除45份不合格问卷，最终回收217份有效问卷，有效回收率为82.8%（217/262）。剔除原因包括：问卷内容填写明显不实、不全19例，在外院分娩者11例，因胎儿畸形、个人因素等原因引产6例，多胎妊娠5例，产后失访4例。
1.2、研究指标
（1）人口学特征指标、围产期特征指标：采用自制问卷进行记录，具体指标包括年龄、文化程度、常住地、家庭收入、是否医保报销、职业、BMI、夫妻为独生子女、家庭暴力、对分娩恐惧感[A1] ；分娩方式、产次、产后并发症、新生儿性别、子女个数、难产经历、流产史。（2）焦虑抑郁量表评分：由14个条目构成，主要用于评价患者焦虑、抑郁心理状态，由专职护士在孕32～39w采用HAD[A2] 对孕妇进行评估。HAD主要应用于综合医院对患者进行焦虑和抑郁的筛查，共由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。（3）自主神经功能检查[A3] ：在妊娠期12w，在门诊由专职护士采用心率变异分析仪对孕妇进行自动检测。检测前一天，电话或门诊告知孕妇避免吸烟，饮酒，饮茶，饮用碳酸饮料及自服药物等，以免影响检查准确性。平均HR：代表平均心率。以60～100次/min为正常，＞100次/min：心动过速，＜60次/min：心动过缓。SDNN：心率变异标准偏差，代表全体窦性心率RR间期的标准偏差，反应了检测时间内，所有发生的周期性因素。LF/HF比值：低频与高频之间的比值，反应了机体交感神经与副交感神经的整体平衡程度。RMSSD：连续性差异的平方根，是评估心脏迷走神经调节功能的常用参数。压力指数：通过分析施加于身体的压力导致HRV变化的情况，综合分析机体疲劳程度。（4）爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）调查：EPDS是目前唯一一个被循证医学证明，具有可靠效能的专门应用于评估产后抑郁程度的心理量表,共由10个条目构成，包括心境、乐趣、自责、抑郁、恐惧、失眠、应付能力、悲伤等纬度。在产后42d内以EPDS再次对孕妇进行测评，以≥13分界定为筛查阳性，得分越高，抑郁症状越严重。
1.3、统计学分析
数据分析均采用SPSS20.0软件进行,计量资料采用t检验；计数资料的单因素分析采用χ2检验或Fisher精确概率法。多因素分析采用Logistic回归模型进行。孕晚期HAD最佳临界值对产后抑郁的预测作用采用受试者工作曲线特征进行分析。检验水准α=0.05。P<0.05 认为差异具有统计学意义。
2、结果
2.1、产后抑郁症的总体发生率
在孕晚期，采用HAD对孕妇心理状态进行评估，结果发现，抑郁症状的发生率为7.8%(17/217)。以产后EPDS评分为判断抑郁症的金标准，217例产妇中，EPDS≥13分者32例（14.7%），平均得分(16.59±2.94)分；EPDS＜13分者185例（85.3%），平均得分(5.72±2.68)分。
2.2、正常组与产后抑郁组患者人口学特征对比
与正常组比较，产后抑郁组患者的“存在家庭暴力”、“对分娩存在恐惧感”的发生率显著较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者的年龄、文化程度、常住地、家庭收入、是否医保报销、职业、BMI等，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 正常组与产后抑郁组患者人口学特征对比
| 指标 | 例数 | 分组 | χ2值 | P值 | |
| 产后抑郁组32 | 正常组185 | ||||
| 年龄（岁） | 0.782 | 0.676 | |||
| 20～25 | 18 | 2 | 16 | ||
| 26～35 | 178 | 28 | 150 | ||
| ＞35 | 21 | 2 | 19 | ||
| 文化程度 | 0.676 | 0.513 | |||
| 初中 | 9 | 2 | 7 | ||
| 高中 | 26 | 3 | 23 | ||
| 专科 | 61 | 6 | 55 | ||
| 本科 | 102 | 19 | 83 | ||
| 本科以上 | 19 | 2 | 17 | ||
| 常住地 | 1.940 | 0.164 | |||
| 农村 | 10 | 3 | 7 | ||
| 城市 | 207 | 29 | 178 | ||
| 家庭收入（元） | 4.579 | 0.205 | |||
| ＜2000 | 5 | 0 | 5 | ||
| 2000～3999 | 25 | 6 | 19 | ||
| 4000～6999 | 77 | 14 | 63 | ||
| ≥7000 | 110 | 12 | 98 | ||
| 是否医保报销 | 1.257 | 0.262 | |||
| 是 | 178 | 24 | 154 | ||
| 否 | 39 | 8 | 31 | ||
| 职业 | 1.581 | 0.991 | |||
| 服务行业 | 26 | 4 | 22 | ||
| 个体 | 22 | 3 | 19 | ||
| 企事业单位 | 29 | 4 | 25 | ||
| 农民 | 19 | 2 | 17 | ||
| 商业人民 | 28 | 3 | 25 | ||
| 学生 | 7 | 1 | 6 | ||
| 医务人员 | 12 | 2 | 10 | ||
| 无工作 | 8 | 2 | 6 | ||
| 其他 | 66 | 11 | 55 | ||
| BMI | 0.802 | 0.670 | |||
| ＜18 | 13 | 3 | 10 | ||
| 18～24 | 95 | 14 | 81 | ||
| ＞24 | 109 | 15 | 94 | ||
| 夫妻为独生子女 | 0.026 | 0.871 | |||
| 是 | 91 | 13 | 78 | ||
| 否 | 126 | 19 | 107 | ||
| 家庭暴力 | 11.768 | 0.001 | |||
| 有 | 4 | 3 | 1 | ||
| 无 | 213 | 29 | 184 | ||
| 对分娩恐惧感 | 4.414 | 0.036 | |||
| 有 | 112 | 22 | 90 | ||
| 无 | 105 | 10 | 95 | ||
2.3、正常组与产后抑郁组患者围产期特征对比
两组患者的围产期指标，包括分娩方式、产次、产后并发症、新生儿性别、子女个数、难产经历、流产史等，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 正常组与产后抑郁组患者围产期特征对比
| 指标 | 例数 | 分组 | χ2值 | P值 | |
| 产后抑郁组32 | 正常组185 | ||||
| 分娩方式 | 1.472 | 0.479 | |||
| 阴道分娩 | 21 | 3 | 18 | ||
| 剖宫产 | 158 | 21 | 137 | ||
| 阴道试产转剖宫产 | 38 | 8 | 30 | ||
| 产次 | 1.228 | 0.541 | |||
| 1次 | 178 | 27 | 151 | ||
| 2次 | 36 | 4 | 32 | ||
| 3次 | 3 | 1 | 2 | ||
| 产后并发症 | 0.772 | 0.380 | |||
| 有 | 67 | 12 | 55 | ||
| 无 | 150 | 20 | 130 | ||
| 新生儿性别 | 0.030 | 0.862 | |||
| 男 | 119 | 18 | 101 | ||
| 女 | 98 | 14 | 84 | ||
| 子女个数 | 2.983 | 0.225 | |||
| 0 | 183 | 27 | 156 | ||
| 1 | 29 | 3 | 26 | ||
| 2 | 5 | 2 | 3 | ||
| 难产经历 | 0.001 | 0.973 | |||
| 有 | 20 | 3 | 17 | ||
| 无 | 197 | 29 | 168 | ||
| 流产史 | 1.157 | 0.282 | |||
| 有 | 64 | 12 | 52 | ||
| 无 | 153 | 20 | 133 | ||
2.4、正常组与产后抑郁组患者孕早期自主神经功能对比
与正常组相比，产后抑郁组患者平均HR明显较高，SDNN、自主神经系统活性显著较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者的RMSSD、TP、LF/HF、压力指数自主神经系统平衡、总能量等指标无明显差异（P＞0.05）。见表3。
表3 正常组与产后抑郁组患者孕早期自主神经功能对比
| 指标 | 产后抑郁组(n=32) | 正常组(n=185) | t值 | P值 |
| 平均HR | 94.61±11.70 | 90.02±10.46 | 2.251 | 0.025 |
| SDNN | 24.93±6.64 | 34.25±10.74 | -4.74 | 0.000 |
| RMSSD | 24.25±8.21 | 25.17±10.15 | -0.485 | 0.628 |
| TP | 6.46±0.74 | 6.54±0.75 | -0.558 | 0.577 |
| LF/HF | 1.08±0.82 | 1.47±1.45 | -1.479 | 0.141 |
| 压力指数 | 115.7±15.96 | 111.82±12.85 | 1.518 | 0.130 |
| 自主神经系统活性 | 81.38±10.19 | 85.70±11.32 | -2.021 | 0.045 |
| 自主神经系统平衡 | 54.52±40.85 | 50.14±37.55 | 0.601 | 0.548 |
2.5、影响产后抑郁发生的多因素Logistic分析
将单因素分析中有意义的指标全部纳入多因素Logistic风险模型，结果发现“家庭暴力”、“分娩恐惧感”、“平均HR”、“SDNN”、“自主神经系统活性”是影响产后抑郁发生的独立性危险因素。各因素的相对危险度从高到底依次为分娩恐惧感（OR=4.309）、自主神经系统活性（OR=3.506）、SDNN（OR=2.707）、平均HR（OR=1.703）、家庭暴力（OR=1.517）。见表4。
表4 影响产后抑郁发生的多因素Logistic分析
| 变量 | β | SE | Wald | df | P值 | OR | 95%CI |
| 家庭暴力 | 0.66 | 0.107 | 9.088 | 1 | 0.000 | 1.517 | (0.419,0.637) |
| 分娩恐惧感 | 1.461 | 0.282 | 26.912 | 1 | 0.000 | 4.309 | (2.482,7.484) |
| 平均HR | 0.532 | 0.204 | 6.785 | 1 | 0.009 | 1.703 | (1.141,2.542) |
| SDNN | 0.996 | 0.124 | 65.01 | 1 | 0.000 | 2.707 | (2.125,3.449) |
| 自主神经系统活性 | 1.254 | 0.248 | 25.512 | 1 | 0.000 | 3.506 | (2.155,5.704) |
2.6、孕早期自主神经功能与剖宫产术后EPDS评分相关性
相关性分析结果显示，剖宫产术后EPDS评分与患者SDNN存在负相关关系（r＜-0.3，P＜0.05），与压力指数存在正相关关系（r＞0.3，P＜0.05），而与LF/HF、RMSSD、TP、自主神经系统活性、自主神经系统平衡等其他自主神经功能评价指标无明显相关关系（P＞0.05）。见表4。
表4 孕早期自主神经功能与剖宫产术后EPDS评分相关性
| 变量 | EPDS评分 | |
| 相关系数r | P值 | |
| SDNN | -0.309 | 0.000 |
| LF/HF | -0.078 | 0.258 |
| 压力指数 | 0.468 | 0.000 |
| RMSSD | -0.109 | 0.302 |
| TP | -0.127 | 0.529 |
| 自主神经系统活性 | -0.405 | 0.235 |
| 自主神经系统平衡 | -0.338 | 0.489 |
2.7、孕晚期HAD最佳临界值预测效果分析
ROC曲线分析结果显示，孕晚期HAD最佳临界值为9。其对产后焦虑症诊断的敏感度为86.2%、特异度为95.44%，ROC曲线下面积为0.942。对产后焦虑症诊断的敏感度为87.66%、特异度为94.65%，ROC曲线下面积0.916。以HAD=9为临界值对危险度进行分析，结果发现，HAD≥9的孕妇焦虑症、抑郁症的发病风险分别增加15.638、18.736。见图1。
图1 孕晚期HAD最佳临界值预测效果的RCO曲线
讨论[A4]
东西方关于PPD发生率的报道差异较大，在国内，不同的研究中心之间关于PPD发生率的报告也不尽相同[10]。随着我国经济社会的发展，人们的思想观念发生深刻变化，心理较为脆弱的90后独生子女逐渐结婚生子，PPD的发生率呈明显的上升趋势。在本研究中，我们以产后EPDS评分为判断抑郁症的金标准，217例产妇中，EPDS≥13分者32例（14.7%），平均得分(16.59±2.94)分；EPDS＜13分者185例（85.3%），平均得分(5.72±2.68)分。PPD的总体发生率与国内报道相似，但显著低于国际报道的3.9%～60.2%，我们分析可能的原因有：（1）评估时间不同。受传统影响，我国产妇普遍有“坐月子”的习俗，产后4w内随访困难，因此，国内研究普遍采用了产后6w为时间标准，明显长于国外常用的4w以内的标准。（2）诊断标准不同。在不同的研究中，采用的产后抑郁的诊断标准也不尽相同，包括PDSS筛查量表、爱丁堡产后抑郁量表、美国精神疾病诊断与统计手册等。（3）单中心调查，可能存在偏移。本研究样本量较小，且为单中心研究，对本地区孕妇的辐射范围有限。与术后EPDS评估相比，在孕晚期，我们采用HAD对孕妇心理状态进行评估，结果发现，抑郁症状的发生率为7.8%(17/217)。这提示临床，许多PPD患者在产前即存在明显的抑郁状态。虽然HAD对PPD预测的准确率并不十分高，不能单独应用于产前预测PPD，但仍显示出一定的价值。
PPD不仅可以危害产妇身心健康，更会影响孩子成长过程中的身心发育，因此，PPD更应强调早诊断，早治疗[11]。作为一种精神疾病，PPD必然有着相应的高危诱发因素。在本研究中，我们从基线资料、人口学特征、围产期特征指标、早期自主神经功能四个方面分析了可能影响PPD发生的危险因素，结果发现，与正常组比较，产后抑郁组患者的“存在家庭暴力”、“对分娩存在恐惧感”的发生率显著较高。与正常组相比，产后抑郁组患者平均HR明显较高，SDNN、自主神经系统活性显著较低（P＜0.05）。进一步行多因素Logistic分析发现，以上因素是影响产后抑郁发生的独立性危险因素，相关性分析结果也显示，剖宫产术后EPDS评分与患者SDNN存在负相关关系，与压力指数存在正相关关系。这提示临床：（1）孕早期自主神经功能与PPD有明显的相关性，未来在联合其他有效筛查工具的基础上，或可作为早期筛查PPD的有效工具[A5] ，值得进一步研究。（2）“分娩恐惧感”是大多数孕妇都会存在的心理障碍，若处理不当，会成为并发PPD的高危因素。这要求临床护理中，在孕妇建卡时即充分重视入院后的心理宣教及疏导。可从以下方面着手：①组织生育知识讲堂，让孕妇有机会与医师、护理人员近距离接触交流，做到心中有数。并鼓励孕妇之间相互交流，相互沟通。②告知孕妇定期产检的重要性，对可能存在的问题及时发现，及时处理。以最佳状态迎接分娩，增强信心。③新入院时，热情接待，深入浅出地讲解分娩相关知识，消除其对医院陌生环境及因未知分娩过程而产生的恐惧感。④宫缩开始时，护理人员耐心安慰并告知正常的分娩时间。宫缩疼痛时，不应将待产妇强留在病房，避免待产妇之间相互影响。⑤助产人员在待产妇阵发性腹痛开始时，可通过安慰、抚摸、喂食水等行为，分散其注意力，减轻痛苦，同时获得其信任感与安全感。
我们进一步利用ROC曲线分析HAD在孕晚期对PPD的预测作用，以HAD=9为临界值对危险度进行分析，HAD≥9的孕妇焦虑症、抑郁症的发病风险分别增加15.638、18.736。这表明，HAD临界值对孕晚期存在术后并发PPD而言，是一个可靠的预测因素。在临床护理中，可将HAD试验性地应用于临床早期预测PPD。与EPDS相比，HAD的主要优势在于，效能好，可靠性高，[A6] 操作简单，非精神科医师也可实施。因此，在孕早期，孕妇自主神经功能检查异常，提示分娩后可能发生PPD的危险性。对此类患者，临床医师应提高警惕，针对孕妇可能存在的高危因素，早期干预。在孕晚期，孕妇提示合并HAD值异常升高，则提示术后发生PPD的高风险。此时，应采取更采取更有效措施积极预防，动员家属共同参与，必要时请精神科医师或心理学专家共同参与。
综上所述，在孕早期，自主神经功能检查对PPD的发生有一定的预测作用；在孕晚期，HAD对存在产后抑郁高危因素的孕妇有着较高的预测效能。将二者结合起来，或能进一步提高产前对PPD早期筛查的准确性，为临床及时干预提供依据。
参考文献
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[11] 李青青, 樊莺歌, 杨世昌. 产后抑郁的发生、治疗及干预研究现况[J]. 中华行为医学与脑科学杂志, 2012, 21(3): 286-288.
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如何界定？
回复：存在家庭暴力的孕妇属于少数，在本研究中，我们主要通过询问得到相关信息。目前关于分娩恐惧感也无明确的诊断标准，本研究主要是通过询问孕妇有无担心孩子的健康、担心分娩带来的疼痛及伤害、害怕医疗干预及陌生的医院环境、害怕自己分娩时失去控制等心理问题，来界定是否存在分娩恐惧。
回复：存在家庭暴力的孕妇属于少数，在本研究中，我们主要通过询问得到相关信息。目前关于分娩恐惧感也无明确的诊断标准，本研究主要是通过询问孕妇有无担心孩子的健康、担心分娩带来的疼痛及伤害、害怕医疗干预及陌生的医院环境、害怕自己分娩时失去控制等心理问题，来界定是否存在分娩恐惧。
简要介绍
回复：已增加了对HAD的简要介绍。
回复：已增加了对HAD的简要介绍。
简要介绍相关指标
回复：已增加了指标介绍。
回复：已增加了指标介绍。
结果部分的内容重复太多
回复：已经对出现的结果部分进行了删减，并在倒数第二段增加了早期、晚期；联合评价的论述。请您再次审阅。
回复：已经对出现的结果部分进行了删减，并在倒数第二段增加了早期、晚期；联合评价的论述。请您再次审阅。
文章的目的不是找到与PPD相关的因素，而是探讨可能的联合方式
回复：相关回复在审稿意见回复搞中单独列出，请在意见回复稿中审阅。
回复：相关回复在审稿意见回复搞中单独列出，请在意见回复稿中审阅。
从何而来？应该着眼于早期发现早期干预，早期筛查出高危人群的意义
HAD：医院焦虑抑郁评价表（HAD）是上个世纪编制的测评量表，广泛应用于临床，是一种被循证医学证明的具有良好效能的评价量表。
HAD：医院焦虑抑郁评价表（HAD）是上个世纪编制的测评量表，广泛应用于临床，是一种被循证医学证明的具有良好效能的评价量表。