“袋鼠式护理”对早产儿神经行为及体格发育的影响研究
 
摘要 目的：探讨“袋鼠式护理”对早产儿神经行为及体格发育的影响。方法：选取2013年1月至2014年1月于我院产科出生的早产儿98例，采用随机数字表法将98例早产儿随机分为观察组和对照组，每组各49例。对照组给予产科常规护理，观察组在上述常规护理基础上给予袋鼠式护理。观察组分别于袋鼠式护理前15min和护理过程中检测早产儿的呼吸、心率和血氧饱和度变化。分别于出生后第3、15及30 d比较两组早产儿智力发育指数（MDI）及心理运动发育指数（PDI）和新生儿神经行为（NBNA）评分及体格发育情况。结果：在对照组与病例组早产儿的一般临床资料的比较中，两个组别的性别，胎龄、出生时体质量几个项目的差异没有统计学意义（P>0.05），观察组早产儿在袋鼠式护理前15 min和护理过程中心率和呼吸值无明显变化，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。而在护理过程中血氧饱和度数值较护理前15 min明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），采用重复测量数据的方差分析，结果显示：①不同时间点间的MDI和PDI评分有差别（F=11.587，P<0.001），②对照组与观察组的MDI和PDI评分有差别（F=15.368，P<0.001）。③对照组与观察组的MDI和PDI评分变化趋势有差别（F=11.615，P<0.001），采用重复测量数据的方差分析，结果显示：①不同时间点间的神经行为发育评分有差别（F=10.332，P<0.001），②对照组与观察组的神经行为发育评分有差别（F=9.668，P<0.001）。③对照组与观察组的神经行为发育评分变化趋势有差别（F=12.225，P<0.001），在出生第42 d，观察组患儿头围、体重及身长增长值显著高于对照组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。结论：袋鼠式护理有显著提高早产儿的神经测评分数，促进早产儿神经行为和体格发育，且安全可靠、操作简单、经济实惠，值得在在临床护理工作中推广应用。
关键词　早产儿；袋鼠式护理；神经行为；体格发育
The effects of "kangaroo care" on neurobehavioral and physical development of premature child
Abstract Objective: To investigate the effects of "kangaroo care" on neurobehavioral and physical development of premature child. Methods: 98 cases of preterm children in our hospital from January 2013 to January 2014 were randomly divided into observation group and control group, 49 cases in each group. The control group was given routine obstetric care, while the observation group was received kangaroo care on the basis of the above. The preterm child's breathing, heart rate and oxygen saturation changes in Observation group were detected in 15min before kangaroo care and nursing process. The mental development index (MDI), psychomotor development index (PDI) and neurological functions of two groups were evaluated 3 days, 15 days and 30 days after intervention. The head circumference, body weight and height of the two groups were were recorded in 42 days after birth. Results: In comparison with clinical data of premature infants group and the cases in the two groups of gender differences, gestational age, birth weight, several projects have no statistical significance (P>0.05), the observation group had no obvious change in premature infant kangaroo care before 15 min and the nursing process of heart rate and respiratory rate, the difference is not statistical significance (P > 0.05). But in the process of nursing care before 15 than the oxygen saturation value of min increased significantly, the difference was statistically significant (P < 0.05), the analysis of variance of repeated measurement data showed that the difference among different time points of MDI and PDI score (F=11.587, P<0.001), the control group and the observation group and MDI the PDI score difference (F=15.368, P<0.001). The MDI and PDI score change trend of control group and observation group difference (F=11.615, P<0.001), using the analysis of variance of repeated measurement data showed that the scores of different neural behavior at different time points between the development of (F=10.332, P<0.001), the control group and the observation group neurobehavioral development score (difference F=9.668, P<0.001). In the control group and the observation group neurobehavioral development trend difference score (F=12.225, P<0.001), forty-second d after birth, head circumference, body weight and length of observation group increased significantly higher than control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: The kangaroo care can improve the neurological assessment scores in preterm children, promote neurobehavioral and physical development, and secure, simple, affordable, which is worthy of promotion and application in clinical care.
Keywords: preterm children; kangaroo care; neurobehavioral; physical development
 
据调查，全球每年约诞生1500万名早产儿，占新生儿的11.1%，其中，约100万早产儿因护理不当发生死亡，约占所有新生儿死亡率的35%。而约50%以上极低出生体质量儿存在远期认知行为功能障碍，严重者可影响其成年后的学习、工作和生活。因此，加强早产儿的护理，积极促进其神经生理的发展具有重要临床意义。“袋鼠式护理”（ kangaroo mother care，KMC）又称皮肤接触护理（skin-to-skin care，SSC）是20世纪80年代初由哥伦比亚儿科医生Edgar Rey首次提出并逐渐发展起来的针对早期新生儿的一种护理方式^[1]。研究表明^[2-3]，KMC对早产儿的呼吸、循环、体温、能量代谢、睡眠等生理状况均有益处，同时也有助于改善新生儿母婴关系。但其对促进早产儿在围生期之内的生长发育及，智能发育和神经功能发育方面的研究报道较少。本研究在常规护理基础上给予早产儿实施袋鼠式护理，并观察了其对早产儿神经行为及体格生长发育的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 
选取2013年1月至2014年1月于我院产科出生的早产儿98例，其中，男53例，女45例；孕 28～36周，平均孕（32.4±1.6）周；体质量873～2350 g，平均体质量（1269.8±251.4）g。所有早产儿均依据《新生儿医学》中关于早产儿诊断标准确诊，出生胎龄均＜37周，出生后5min阿氏评分7～9分，同时排除出身体重＜1000 g，及患有新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸衰竭综合征、先天性畸形及21三倍体综合征患儿。所有早产儿家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书，愿意全程配合。采用随机数字表法将98例早产儿随机分为观察组和对照组，每组各49例。两组早产儿在性别、胎龄、出生时体质量等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 
对照组早产儿给予产科常规护理，早产儿出生后穿好衣服及时进行包裹，做好新生儿保温工作。同时，安排好足部采血工作进行新生儿先天性疾病筛查，给予早产儿充分的视觉、触觉、听觉及前庭功能等的刺激。
1.2.2 观察组 
观察组在上述常规护理基础上给予袋鼠式护理。具体实施如下：①准备工作：由专业的儿科医生对早产儿生长发育情况进行准确评估，判断是否可以进行袋鼠式护理。对早产儿父母进行相关护理知识宣教，内容包括袋鼠式护理的步骤，护理过程中的注意事项，如何进行持续接触并观察早产儿情况，母亲对正确母乳喂养知识的掌握程度等。并由专职护士对袋鼠式护理的执行者进行评估，排除存在禁忌症者，皮肤应清洁无皮肤病及皮损，执行护理前应完成进食及如厕以防止护理过程中断，同时执行者的指甲应修剪得短而钝，避免佩戴手表、首饰等物品，以避免对早产儿造成不必要的损伤。同时护士应为执行者提供特制的护理服。②护理环境的准备工作：由于早产儿身体素质较为娇嫩，护理过程中需为其提供良好的护理环境，护理过程中需有多功能监护仪，时刻监测早产儿的呼吸、心率及血氧饱和度等生命体征。专门设置袋鼠式护理房间，房间中需配备暖箱、呼吸机、输液及吸氧装备、监护仪等设备，婴儿床及袋鼠式护理执行者使用的床铺，要求房间光线较暗，并配备床头灯，可根据昼夜节律调节，使早产儿适应昼夜变化的规律；房间应安静，无噪音，声音应保持在60 dB以下，以保证早产儿良好的睡眠。室温控制在22～24℃，相对湿度55%～65%。③执行步骤：在执行袋鼠式护理前应确保早产儿的病情已稳定，无特殊呼吸道问题，可脱离呼吸机维持自主呼吸，同时应保证护理室内的多功能监护仪及抢救设备准备完善后方可进行。在执行袋鼠式护理时接多功能监护仪，观察早产儿的呼吸、心率、血氧饱和度。给早产儿穿好纸尿裤后，使早产儿俯卧于母亲裸露的胸前并将头置于双侧乳房之间，用医院特制的袋鼠式护理服固定早产儿，同时使其头偏向一侧，以舒适的体位与母亲进行亲密接触。母亲则用手臂支撑住早产儿的臀部和背部，调整好体位后，用柔软而干净的毛毯覆盖早产儿，以保证早产儿体温。在护理过程中，应随时注意早产儿呼吸、体温、脉搏等生命体征，护士应在旁给予必要的指导和帮助，若体位不舒适应及时调整，根据早产儿的身体情况决定每次的护理时间，一般第一次以30 min为宜，若护理过程中生命体征平稳，血氧饱和度呼吸始终保持在88%～95%，且在护理结束后顺利回到暖箱仍保持此水平者，可适当延长至60 min,每日2次，并保证在固定时间进行。连续进行14 d。
1.3 观察指标
1.3.1 生理指标变化 
观察组分别于袋鼠式护理前15min和护理过程中检测早产儿的呼吸、心率和血氧饱和度变化。
1.3.2 智能发育情况比较 
分别于出生后第3、15及30 d由经过专业培训的护理人员对两组早产儿进行早产儿智力发育指数（MDI）及心理运动发育指数（PDI）进行评估，采用中国科学心理研究所及儿童发展中心（Children’s Developmental Center of China，CDCC）共同编制的CDCC智能发育量表进行评价。比较两组早产儿的智能发育情况。婴幼儿智能发育量表(CDCC)分为智力量表和运动量表。智力量表是用以评价感知敏锐性、注意分辨能力以及对外界做出反应的能力，早期获得物体恒常性、记忆、学习及回答问题的能力，形成作为抽象思维基础的早期概括化和分类能力，注意婴儿感知觉、注意、记忆、和认识能力的发展规律。此外，还包括语言发展，着重在开始发音和语言交流的萌芽，从对声音的反应、发音到说完整句子等。 运动量表是指能反应运动协调和技巧行为的手的操作技巧的发展。例如：对身体控制的程度、大肌肉协调、全身运动的发展以及手和手指的操作技巧的发展、用手取物能力的发展规律等。该量表的智力项目信度为0.96，运动项目信度为0.97，该量表的发育指数和Gesell量表发育商之间的相关系数为0.5，说明量表的效度也很高^[4]。
1.3.3 神经行为发育情况比较 
分别于出生后第3、15及30 d对新生儿行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射、一般反应五个部分的发育情况进行评估，采用鲍秀兰等制定的“新生儿神经行为（NBNA）20项评分标准”进行评估^[5]。每项得分分别为0、1、2，计算总分后，满分为40分，若评分≤35分为异常。比较两组早产儿的神经行为发育情况。
1.3.4 体格发育情况比较 
于出生后第42 d对新生儿的头围、身长及体重等体格发育指标进行测量，计算各项指标增长的差值。比较两组早产儿的体格发育情况。
1．4统计学处理 
对数据进行描述性分析,计量资料结果使用（`x±s）表示，利用Microsoft Excel 2007建立数据库，采用SPSS20.0软件进行统计学处理，两组计量数据比较采用t检验，计数数据比较采用χ²检验，不同时间的点的计量资料数据比较采用重复测量方差分析，如果结果为阳性，则利用q检验进行两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。
 2 结果
2.1  对照组与观察组早产儿一般临床资料比较
在对照组与病例组早产儿的一般临床资料的比较中，两个组别的性别，胎龄、出生时体质量几个项目的差异没有统计学意义（P>0.05），具体结果如表1所示：
表1  对照组与观察组早产儿一般临床资料比较

项目	对照组（n=49）	观察组（n=49）	统计量	P值
性别			χ2=0.041	0.839
男（n）	26	27
女（n）	23	22
胎龄（`x±s）（周）	32.3±1.5	32.6±1.7	t=0.926	0.357
出生时体质量（`x±s）（g）	1315.8±258.6	1261.2±248.6	t=1.065	0.289

 
2.12生理指标变化 
观察组早产儿在袋鼠式护理前15 min和护理过程中心率和呼吸值无明显变化，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。而在护理过程中血氧饱和度数值较护理前15 min明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2.
表  2 早产儿在袋鼠式护理前15 min和护理过程中生理指标变化比较

测定时间	n	呼吸（次/min）	心率（次/min）	血氧饱和度（%）
在袋鼠式护理前15 min	49	71.65±16.79	154.25±17.66	91.24±4.13
袋鼠式护理过程中	49	74.25±16.11	157.47±18.58	96.15±3.15
T	-	0.726	0.819	6.103
P	-	＞0.05	＞0.05	＜0.01

 
2.23 两组早产儿智力发育情况比较  采用重复测量数据的方差分析，结果显示：①不同时间点间的MDI和PDI评分有差别（F=11.587，P<0.001），②对照组与观察组的MDI和PDI评分有差别（F=15.368，P<0.001）。③对照组与观察组的MDI和PDI评分变化趋势有差别（F=11.615，P<0.001），具体如表3所示：
表  3  两组早产儿智力发育情况比较（`x±s）(分)
 

项目	组别	时间
		3d	15d	30d
MDI	观察组	81.83±5.24	95.46±9.13	114.25±13.67
	对照组	82.34±5.61	85.37±7.24	93.45±11.43
PDI	观察组	83.14±6.22	92.36±6.46	98.39±6.23
	对照组	82.25±5.77	85.66±7.09	91.47±6.11

 
2.34对照组与观察组新生儿出生后3d，15d和30d的神经行为发育评分比较
采用重复测量数据的方差分析，结果显示：①不同时间点间的神经行为发育评分有差别（F=10.332，P<0.001），②对照组与观察组的神经行为发育评分有差别（F=9.668，P<0.001）。③对照组与观察组的神经行为发育评分变化趋势有差别（F=12.225，P<0.001），具体如表4所示：
 
表  4  两组早产儿神经行为发育情况比较
 

组别	时间
	3d	15d	30d
观察组	29.91±4.13	35.32±5.26	40.71±5.13
对照组	30.17±4.62	31.69±4.25	35.04±5.27

 
2.4 5 两组早产儿体格发育情况比较 
在出生第42 d，观察组患儿头围、体重及身长增长值显著高于对照组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。见表5.
表  5  两组早产儿体格发育情况比较

组别	N	头围增长（cm）	体重增长（kg）	身长增长（cm）
观察组	49	3.91±1.22	2.46±0.55	6.64±1.92
对照组	49	2.27±1.54	1.36±0.35	5.11±1.35
t	-	5.470	10.843	4.200
P	-	＜0.01	＜0.01	＜0.01

 
3 讨论
3.1积极探讨早产儿护理模式的必要性 
据报道，每年全球大约有1500万早产儿诞生，约占新生儿总数的11.1%。而约一半以上的早产儿存在远期认知行为功能障碍^[7]，而这些认知行为功能障碍在婴幼儿时期往往表现不典型而被人们忽视，直至学龄期影响了学业和社会适应性后才逐渐被人们所重视，但却错过了神经发育的最佳干预时机。早产儿出生后由于身体尚未发育完善往往需要送入NICU 治疗和护理^[8-9]，此时早产儿的中枢神经系统正处于快速生长与发育的时期，尚未完全成熟，监护室环境中的灯光、噪声、疼痛、频繁的护理操作等不良刺激，及传统的与家长分开的环境均无法满足早产儿在情感及心理方面的需要，不利于早产儿的神经发育，极易造成早产儿神经发育障碍。随着现代医疗技术的进步，早产儿的存活率也逐渐升高，而相对应的各种远期神经发育障碍的发生率也随之增加，因此，寻找积极改善和促进早产儿神经发育的方法具有重要临床意义。
3.2袋鼠式护理对早产儿体格发育的影响 
袋鼠式护理是指采用类似袋鼠、树袋熊等动物照顾幼儿的方式，将早产儿与其父母以皮肤接触皮肤的方式进行亲密接触，为早产儿提供所需温暖及安全感的一种护理方式^[10]。通过将早产儿贴于父母亲的胸口，可让宝宝和父母迅速彼此熟悉，增进亲子关系，同时通过使用袋鼠式护理服或长背带将早产儿固定于父母胸前，父母可在护理过程中为早产儿进行抚触等其他操作，使早产儿更有安全感，使早产儿更好的体验父母亲的爱，满足其生长发育的情感需要。皮肤上人体感觉最为灵敏的器官之一，通过袋鼠式护理的方法，让早产儿和家长的皮肤充分的接触，刺激早产儿的皮肤感受器，将视觉，听觉，位置觉和平衡觉等信息传人大脑皮层，一方面可以增加新生儿的胃肠道蠕动，促进新陈代谢，另外一方面可还可以促进神经递质的分泌，刺激触觉间的联系，促进免疫系统，神经系统和内分泌系统的发育，促进生长 ^。[11]。
 
 
 
研究表明^[1112-1213]，给予早产儿袋鼠式护理可产生良好的短期疗效，有利于稳定呼吸、心率、体温、血氧饱和度等基本生命体征，改善睡眠状态，增进亲子感情，有利于孕妇的产后恢复等。。[A1] 从研究结果可以看出，观察组早产儿在袋鼠式护理过程中的呼吸与心率基本保持稳定，而且血氧饱和度还出现上升，这与文献的报道结果一致[A2] []，稳定的生理状态使早产儿的摄奶量和睡眠等更趋近于正常的婴儿，早产儿的营养供给和生长发育速度就会进入良性发展的过程^[14]，[A3] 其结果就是在42天的体检结果中，观察组患儿头围、体重及身长增长值显著高于对照组（P均＜0.05）。说明袋鼠式护理有利于稳定早产儿的心跳、呼吸、体温、血氧饱和度等生命体征，可显著改善早产儿的缺氧状况，有利于早产儿的生长。
3.3袋鼠式护理对早产儿神经发育的影响 
但临床上对于袋鼠式护理对早产儿的神经发育情况的研究报道较少。本研究结果显示，在出生后第15 d和第30 d，观察组早产儿MDI和PDI评分均显著高于对照组（P均＜0.05）。，且观察组早产儿的各项NBNA评分均显著高于对照组（P均＜0.05）。提示袋鼠式护理模式可有效促进早产儿脑部神经系统的发育，有利于早产儿智力及心理运动功能的发育，这可能与以下原因有关：①袋鼠式护理为早产儿提供了安全稳定早期生长环境，改善了早产儿对宫外不良刺激的影响，有利于早产儿在生命早期神经可塑性最强时的神经系统的迅速发展。②袋鼠式护理模拟了动物照顾幼儿的模式，通过亲密的皮肤接触，有利于促进母婴依恋，使早产儿获得安全感，减少了早产带来的压力，有利于形成规律的睡眠，促进神经发育。③通过亲密的皮肤接触，模拟了胎儿在宫内的舒适环境，有利于早产儿大脑神经细胞的发育，改善大脑功能^[1315-1517][A4] 。总之，袋鼠式护理模式有利于为早产儿提供适宜的生长发育环境，消除各种可能诱发神经发育障碍的因素，促进了早产儿神经系统的发育。
3.4袋鼠式护理的注意事项  
经过研究结果证明，袋鼠式护理的操作很安全，早产儿在袋鼠式护理前15 min和护理过程中心率和呼吸频率并未出现明显变化，而在护理过程中血氧饱和度数值较护理前15 min还出现了明显升高，说明婴儿并没有因为环境和身体姿态的改变，各种重要的生理指标出现负性的变化，甚至因为与家长的亲戚接触，婴儿的血氧饱和度还出现了上升的良好趋势。袋鼠式护理操作简单，且经济实惠，一件护理服，一个安静的房间就满足了护理需要，但护理过程中仍要注意以下几点：①在早产儿出生后，一定要等早产儿各项生命体征平稳后，尽早进行皮肤接触，并注意护理的持续性，护理过程中应有护士全程协助，若早产儿出现呼吸、心率等的变化，应及时中止护理，必要时应联系儿科医生进行处理。②在早产儿出生后，护士应为母亲讲述母乳喂养的知识及操作，尽量采用纯母乳喂养，并在护理过程中指导母亲正确的哺乳姿势，母乳喂养结合袋鼠式护理对于早产儿的神经发育更有利。③出院后，父母应继续给予袋鼠式护理，医院应定期随访并给予必要的咨询与帮助。
综上所述，袋鼠式护理有显著提高早产儿的神经测评分数，促进早产儿神经行为和体格发育，且安全可靠、操作简单、经济实惠，值得在在临床护理工作中推广应用。
 
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