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服务质量模型在心脏外科护理服务质量测评的及应用中的探讨
摘要：目的 采用Servqual模型测评我院心脏外科护理服务质量现状，找出影响护理服务质量的薄弱环节，为进一步提高护理服务质量提供依据。方法 选取2013年10月至2014年12月在我院心脏外科住院患者460例作为研究对象，采用Servqual模型量表测评住院患者对护理服务质量的期望和感知。其中2013年10月~2014年4月选取测评对象204例，根据测评结果实施针对性的护理改进措施，改进措施实施后于2014年5月至2014年10月另选取住院患者256例作为测评对象，分析比较护理服务改进前后我科的基础护理服务质量、患者治疗依从性、服务质量SQ分值和患者满意度。结果 我院心脏外科住院患者对可靠性、反应性和移情性的期望相对较高，而对保证性和有形性的期望相对较低。从感知和期望之间的差距来看，我科在有形性和可靠性方面做得最好，而在移情性上做得较差。根据测评结果实施针对性的护理改进措施后，我科的基础护理服务质量、患者治疗依从性、服务质量SQ分值和患者满意度方面均有明显提高，差异有统计学意义。结论 Servqual模型用于心脏外科护理服务质量测评能较客观全面地反映护理服务质量，有助于及时了解患者需求并发现护理服务过程中的薄弱环节，对改进护理服务措施和提高护理服务质量具有指导意义。
关键词：Servqual模型；护理；心脏外科。
A Study on the application of service quality model in evaluating the nursing service quality of cardiac surgery
Abstract: Objective To evaluate the nursing service quality status of cardiac surgery by adopting Servqual model, identify the weak links affecting the quality of nursing service, thus providing a reference for the further improvement of nursing service quality. Methods 460 cases of inpatients in our heart surgery from October 2013 to December 2014 were collected as research object, Servqual model assessment scales were adopted to evaluate the expectation and perception on the quality of nursing service. 204 cases of inpatients were selected and assessed from April 2013 to October 2014, pertinent improving measures of nursing care were implemented according to the assessment results, 256 cases of hospitalized patients were selected as testing objects from May 2014 to October 2014 after the implementation of improving measures, basic nursing service quality, treatment compliance of patients, service quality SQ scores and patient satisfaction were analyzed and compared before and after nursing service were modified. Results The expectation on reliability, responsiveness and empathy of cardiac surgical inpatients in our hospital were relatively high, while the assurance and the tangibility expectation were relatively low. From the gap between perception and expectation, we performed best in the aspect of tangibility and reliability, but were pathetic in empathy. After the improvement of pertinent nursing measures according to the assessment results, the basic nursing service quality, the treatment compliance of patients, service quality SQ scores and patient satisfaction in our cardiac surgical department were significantly improved, the difference were statistically significant. Conclusion The application of Servqual model in the evaluation of nursing service quality for cardiac surgical can reflect the quality of nursing service objectively and comprehensively, and is conducive to understand the needs of patients and find the weak links in the process of nursing service timely, thus having an important guiding meaning for improving nursing service measures and upgrading nursing service quality.
Keywords: Servqual model; nursing; cardiac surgery.
Servqual 模型作为一种有效的服务质量测评方法在国外各服务行业中已运用较广泛，通过测评发现期望服务和实际感知服务之间的差距，并据此提出针对性的服务改进措施，从而提高服务质量。该模型在国外护理测评中的应用已比较成熟，但在我国临床护理服务评价上的应用还不多见[1]。我院心脏外科采用Servqual模型测评护理服务质量，根据调查结果此制定并实施针对性的护理改进措施，并观察了改进措施实施后的应用效果，报道如下：
1. 对象与方法
1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，选取2013年10月至2014年12月在我院心脏外科住院≥5 d的患者460例作为研究对象。患者病情稳定，意识清楚，智力和认知功能正常，沟通和交流无障碍，自愿配合本研究并完成调查问卷。其中2013年10月~2014年4月选取的对象为护理改进措施实施前住院患者204例，2014年5月至2014年10月选取的对象为护理改进措施实施后住院患者256例。实施前后两组患者的年龄、性别、文化程度、病程等一般资料均无明显差异，P>0.05。
1.2方法
1.2.1护理服务测评 测评方法采用调查问卷法，调查人员给予适当解释和告知后，患者本人自行或在调查人员帮助下填写，但调查者不发表任何看法。问卷当场收回，共发放460份，有效回收450份，回收率97.8%，回收问卷的有效率为100％。调查内容包括：(1)一般资料，包括患者性别、年龄、民族、职业、文化程度、经济收入、是否初次入住该院、是否愿意向其他人推荐本医院和付费方式等内容。(2)Servqual量表，采用景雪冰等[2]结合我国实际情况设计的Servqual模型护理服务测评量表，包括5个维度，22项条目，见表1。5个维度分别为有形性(tangible)：物质设施、设备以及员工的外表；可靠性(reliability)：可靠、精确地履行服务承诺的能力；反应性(responsiveness)：愿意并能及时对顾客提供服务；保证性(assurance)：员工的知识、礼貌以及能让顾客产生信任感的能力；移情性(empathy)：关心、照顾，能为顾客提供个性化服务。条目相同的两套量表分别用于测评患者对护理服务不同条目的期望值和感知值，量表根据患者期望与感知的相符程度表示同意，采用Likert5级评分：“非常不同意”计1分，“不同意”计2分，“一般”计3分，“同意”计4分，“非常同意’计5分，然后分别统计患者对护理服务的期望(E)和感知(P)，根据两者的分值差异得出感知服务质量(SQ)，即SQ=P-E。服务质量的评价结果包含3种情况：SQ=O，表示满意服务质量，即服务的实际感知与消费者期望是一致的。SQ>0，为理想服务质量，即服务的实际感知比消费者期望高。SQ<0，不满意服务质量，服务质量没达到消费者期望的水平。5个维度的Cronbach, α系数期望为0.70~0.80，感知为0.70~0.86，总体Cronbach, α系数期望为0.90，感知为0.91，问卷有较好的表面效度和较高的效标效度[4]。
1.2.2干预对策 有形性方面，我们重新规划了病房布局，根据房间构造，避免三张床位的并排摆放导致中间床位患者“自我角落”的丧失，尽量到达两张床位在房间一侧，另一张床位布置于房间附带卫生间的一侧，床头柜摆放于各床位所占据的房间角落，提供最大的床间距及公共空间；卫生间按照“无障碍”标准设计，病房所有扶手、把手、橱柜、坐便器、洗手池等依据人体工程学原理数据安置在大众群体舒适使用的高度及角度；我们并且加强了保洁工作，保证了环境及服装整洁。可靠性方面，我们加强了护理工作中记录的详尽性，在分级护理所要求的基础上，增加了护理人员的巡查次数，在原有次数的基础上增加了一倍，避免交流原因造成的医疗漏洞。反应性方面，我们要求对患者提出的问题实行负责制，能回答的问题详细回答，不能回答的咨询医师或者帮助患者找到医生回答。保证性方面，对于因护理人员过于繁忙、无暇顾及患者、疲于应付日常工作等问题，我科增加了原有数量一半的护理人员，一定程度上改变了护士人力短缺的现状，从人力上保障护理服务的高效实施；我们还通过评选星级护士并给予物质和精神奖励，鼓励并提高护理服务质量。移情性方面，我们要求护理人员做到有耐心、有爱心、有责任心的“三心”标准，采用“置换”思维体会患者的痛苦及需求，能够做到护理工作的“提前量”。
1.3观察指标 每月根据 Servqual 模型量表测评结果，将患者对心脏外科护理的期望及感知按照5个维度及22个条目进行分项统计，比较患者感知服务与期望服务之间的差距，讨论并制定具体地、针对性地护理改进措施。比较改进措施实施前后心脏外科的护理质量SQ、患者满意度、治疗依从性和基础护理终末质量。护理质量SQ评价方法同上；满意度评价方法:对问卷22个条目的感知值进行归类统计(即将李克特5点选项中的1、2项归属于不满意，4、5项归属于满意，3项为一般)；满意度计算公式为:满意度(%)=(选项4+选项5)/(选项1+2+3+4+5)×100%，采用百分率描述患者对该院护理工作满意度；基础护理质量评价参照1989年卫生部颁布的医院分级管理标准和新的护理质量评价标准体系，包括医院感染率、压疮发生率、健康教育覆盖率、护理差错和护患纠纷发生率，比较护理措施改进前后5个方面的发生率[5,6]。其中，院内感染的诊断参照卫生部制定的医院感染诊断标准(试行)执行[7]，护理服务中的健康教育包括护士服务指导、护士操作前告知注意事项、护士介绍手术或检查前注意事项和出院前介绍等内容；患者的治疗依从性评价参照刘建萍等[8]制定的量表，量表共有4个问题：“按照医生要求每天服药的次数服药”、“按照医生要求的量服药”、“按照医生要求的时间服药”以及“按照医生的要求长期坚持服药”，根本未做到=1、偶尔做到=2、基本做到=3、完全做到=4，得分=4者为完全不依从，得分=16者为完全依从，得分在5~15分者为部分依从。
1.4 统计学方法 采用Epidata软件进行数据的录入，应用SPSS 18.0软件进行数据资料的统计和分析，计量资料数据以均数±标准差表示，计数资料用百分比表示，组间计量资料数据的比较采用t检验，组间有序分类资料的比较采用秩和检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 改进措施实施前心脏外科住院患者对护理质量的评价 心脏外科住院患者对护理服务质量的评价结果见表1。
表1 Servqual模型测评住院患者对护理质量评价的结果
2.2 护理措施改进前后基础护理质量、SQ分值及治疗依从性比较 采用Servqual模型量表测评患者对护理服务的期望和感知后，我们比较了患者感知服务与期望服务之间的差距，找出存在的护理问题并分析了原因，并制定了针对性的改进措施。由表2可知，护理措施改进后，我院心脏外科的基础护理质量明显较提高，院内感染、压疮和护患纠纷的发生率明显降低，而护理健康教育的覆盖率则大大提高，P＜0.05。患者的治疗依从性也较改进措施实施前大大改善，完全依从的比例从改进措施实施前的58.5.0%提高到84.0%，完全不依从性则由15.5%降低到5.6%，卡方检验结果表明差异具有统计学意义。此外，百分制形式描述的服务质量指标SQ也由82.76分升高至91.55分。
表2 护理措施改进前后基础护理质量和治疗依从性比较
2.3护理改进措施实施前后患者满意度比较 患者的满意度评价结果见表3，护理改进措施实施前，患者对护理服务的总体满意度为77.6%，改进措施实施后，总体满意度为86.5%，差异具有统计学意义，P<0.05。
表3护理措施改进前后患者满意度比较
3. 讨论
2005年以来，随着“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的开展，如何进一步深化整体护理内涵和提高临床护理服务质量，已成为护理界的研究热点和护理工作的重要内容。2010年全国护理工作会议的召开以及 “优质护理示范工程”活动的开展，对 “夯实基础护理，提供满意服务”做出了指示，要求旨在切实加强临床护理达到“患者满意、社会满意、政府满意”的目标[9]。另一方面，各级医院医疗纠纷日益增多，医患矛盾日益加深，也迫切要求各级医院转变观念，将提高医疗护理服务质量提上议程，将“以病人为中心，提高医疗服务质量”落到实处。心脏疾病多为慢性疾病，住院患者多为年龄较大的人群，且住院时间长，疾病恢复慢，患者常伴有不同程度的功能障碍和生活自理能力受限；心脏外科手术难度大，手术费用高，手术风险高，这些因素均使得心脏外科的术后临床护理工作难度非常之巨大。不仅基础护理工作难度大，患者对护理服务质量的期望值也非常高。护理服务质量与患者的感知和期望之间的差值有密切关系，差值越大，患者感受到的护理服务质量就越差[10]。因此，加强心脏外科的护理质量成为医院管理内容的重点之一。
Servqual评价法是一种从消费者角度评价服务质量的方法，由派瑞塞姆(Parasurama)、 塞随莫尔(Zeithamal)、贝利(Berry)3人在1988年最早提出的Servqual测量模型，其主要应用是
调查消费者对企业、机构或者各服务主体对服务的期望及实际感知，为企业不断提升及改善服务质量提供准确的消费者信息[11]。我国的服务质量测评起步较晚，最初主要应用于银行业、旅游、餐饮、酒店管理等服务行业，而在临床护理中的应用则较少。本研究采用 Servqual量表对心脏外科住院患者的护理质量进行测评，正是基于Servqual 模型能够具体的反应患者期望的护理服务质量和实际感受到的护理服务质量之间的差距这一原理。Servqual评价法的核心思想是，服务质量的评价要依据用户的感知，着眼于用户的期望，以此来衡量服务提供者的表现。服务质量被反映为感知的服务与期望的服务之间的差异的函数，如果感知低于期望，函数为负值，表明顾客认为所接收到的服务质量差。感知与期望相匹配，函数趋近于零，顾客认为所接收到的服务质量好。感受超过期望，函数值为正，表明顾客就会认为所接收到的服务质量水平很高[3]。
本研究发现，患者对护理服务质量各个方面的期望值均较高。其中“有形性”得分最低为4.55，其余各个方面的期望平均值均在4.70以上，这与严利[12]等的研究结果类似。根据得分情况，患者对护理服务质量6个属性的期望从高到低重要性依次为：可靠性、反应性、移情性、保证性和有形性。通过研究结果，我们可以看出患者对护理过程中护士可靠性的期望最高，整个医疗过程中，护理人员与患者接触最多，其工作态度、严谨性往往是整个工作中的关键，也是患者最为关注的。我们针对性制定了改进措施，对护理工作中的指标及问题进行详细的记录，在护理等级所要求的基础上，增加了护理人员的巡查次数，避免交流原因造成的医疗漏洞，让患者感受到护理人员的责任感。这些改进措施也得到了良好的结果，除有形性外，可靠性的SQ值的平均得分在所有5大项目得分中是最高的，也就是说，我院心脏外科的护理服务在可靠性方面做得较好。但是，在关心患者和解决患者的移情性上有所欠缺，患者的感知与期望的差距较大，SQ值均低于0，意味着此方面应重点改进，而国内护理人员的现状普遍工作量大，人员欠缺，导致对患者关怀的时间有限，我们重点加强了科室人员的数量，并安排了合理的弹性排班模式、新老护士搭配；加强对护理人员的思想教育工作，增强护理人员对患者的关心和服务意识，尊重患者并树立“以病人为中心”的服务观念。在反应性方面，患者对护士的热心帮助和回答问题期望较高，说明患者对护理服务过程中护士的服务态度、护理人员的热心帮助和答疑解惑等方面比较看重，这与苏娅丽[9]等研究发现护理服务期望中排名前两位的分别是护士态度热情、细心周到和护士热心解答患者的疑问一致，这也侧面反映出当前护理服务中这方面的欠缺和不足是一个普遍现象。我科住院患者在这两方面的实际感知较差，尤其表现在回答患者问题上面。相对于其他方面，患者在保证性方面上的期望不是太高。我科在护士礼貌和护士责任感方面做得相对不错，但是在护士专业知识上有一定欠缺。在改进措施中，我们加强了对护士的专业知识教育和培训，具体表现在医生与护士和护士与护士之间的经常性的医学知识沟通与交流、护理专业知识培训、护理技能培训与技能大赛等，重视对护理人员尤其是低年资护士的岗位培训和考核，包括操作技能和理论知识的培训与考核；以物质奖励、精神鼓励为主要方式的人才激励制度；既提高了护理人员的专业素质，又增强了他们的使命感和责任感。有形性方面，虽然患者对其重视程度低于其他属性，但有形性是患者到达医院的第一印象，是服务过程的有形证据，同样不可忽视。我科在护士衣着、病房干净整洁和病房布局等方面较为满意，而我们也进行了针对性的改进，；针对病房的设备设施等问题，我们重新更合理的进行了病房布局，增添了如电视机、微波炉、电吹风、甩干机等日常用品，尽量方便患者的生活。针对以上改进，我科组建了完善护理质量管理控制小组，对日常护理工作进行定期核查，制定奖惩制度，旨在督促改进措施的严格实施。
通过逐条分析调查中发现的问题及可能的原因，并在此基础上实施针对性的护理改进措施，结果发现护理改进措施起到了明显的效果，护理人员提供的基础护理服务质量明显提高，表现为医院感染、压疮发生、护理差错和护患纠纷明显减少，这可能与我科在改进护理实施过程中注重对护理人员的岗位技能培训、对患者的生活方式健康教育、体育锻炼督促、经常和患者沟通有关。护理改进后，患者的治疗依从性也大大提高，这与护理人员在给药前或发放药物前和患者耐心讲明药物治疗目的、按时按量服药的重要性、不按时按量服药的弊端有关。在护理服务评价中，Servqual评价法属于定量分析的范畴，而满意度分析属于定性分析的范畴。护理评价若以仅以“量的测量”为标准，忽视“质的考核”，则缺乏一个宏观上的考量和监测指标，患者获得的总体服务质量难以保证[13]。为此，我们采用满意度作为考察指标观察护理改进措施实施前后患者对护理服务的总体评价有无差异。结果表明，改进措施实施后，患者对护理服务的满意度大大提高，突出表现在护理人员的移情性大大提高上，这可能与移情性的期望与感知差距最大，我科在后续的改进中更加注重尊重患者、给予患者个性化关怀、了解患者特殊需求等有关。说明Servqual量表在评价护理服务上具有较强的可行性和可操作性，通过Servqual量表的测评可以反映出现有护理服务中存在的问题和弊端，而基于这些问题的改进能在一定程度改进现有的护理服务质量，大大提升患者的满意度，这与李红[13]、孙书刚[14]等的研究结果一致。
综上所述，Servqual模型用于心脏外科护理服务质量测评能较客观全面地反映护理服务质量，及时发现护理服务过程中薄弱的环节，了解患者的需求及现有服务质量与患者期望之间的差距；根据测评结果采取针对性的改进措施，不仅可有效提高基础护理服务质量，也使得患者治疗依从性和患者满意度大大提高，同时还可针对具体的患者提供个体化的护理服务；对护理服务质量的持续改进具有指导作用，对提升医院综合竞争力、知名度和患者口碑也具有长远的意义。
参考文献
[1] 景雪冰, 张立杰, 郑显平,et al.SERVQUAL模型在护理质量测评中的应用探讨[J].护理学杂志, 2012(14): 88-90.
[2] 景雪冰, 张立杰.应用Servqual模型测评外科护理服务质量之探讨[J].中国护理管理, 2011, 11(5): 54-56.
[3] 牛宏俐, 张亮, 张翔,et al.浅谈SERVQUAL评价方法与医疗服务质量评价[J].医学与社会, 2005(06): 20-21.
[4] 焦盼盼, 李新辉, 胡文凤.应用Servqual量表评价肝胆外科护理服务质量现状及影响因素分析[J].中国实用护理杂志, 2013, 29(34): 63-65.
[5] 方芳, 程云, 周剑英,et al.实施护士分层级管理对基础护理质量影响的研究[J].中华护理杂志, 2009, 44(2): 114-117.
[6] 成翼娟, 冯先琼, 宋锦平,et al.护理质量评价标准的研究[J].中国护理管理, 2005, 5(4): 26-28.
[7] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志, 2001, 81(5): 314-320.
[8] 刘建萍, 何晓俐, 任晓丹.健康教育对提高原发性高血压患者治疗依从性的研究[J].实用护理杂志, 1999(09): 58-60.
[9] 苏娅丽, 卢俊红, 王丕琳,et al.Servqual评价调查表在优质护理示范病房服务质量评价中的应用[J].护理实践与研究, 2012, 09(6): 80-82.
[10] 蒋劲林.手术室优质护理服务与患者期望相关性的调查[J].国际医药卫生导报, 2013, 19(3): 418-420.
[11] Bahadori M, Raadabadi M, Heidari JM,et al.Measuring the quality of provided services for patients with chronic kidney disease[J].Nephrourol Mon, 2014, 6(5): e21810.
[12] 严利, 田继书, 钟小勤.Servqual评价法在护理服务质量评价中的应用[J].护理学杂志, 2009, 24(3): 1-3.
[13] 李红, 贺美华, 李玲.Servqual标尺与满意度联合测评护理服务质量[J].解放军护理杂志, 2010, 27(7): 481-483, 498.
[14] 孙书钢, 杨红伟.Servqual模型在神经外科护理测评中的应用[J].中国实用护理杂志, 2012, 28(16): 52-53.
关键词：Servqual模型；护理；心脏外科。
A Study on the application of service quality model in evaluating the nursing service quality of cardiac surgery
Abstract: Objective To evaluate the nursing service quality status of cardiac surgery by adopting Servqual model, identify the weak links affecting the quality of nursing service, thus providing a reference for the further improvement of nursing service quality. Methods 460 cases of inpatients in our heart surgery from October 2013 to December 2014 were collected as research object, Servqual model assessment scales were adopted to evaluate the expectation and perception on the quality of nursing service. 204 cases of inpatients were selected and assessed from April 2013 to October 2014, pertinent improving measures of nursing care were implemented according to the assessment results, 256 cases of hospitalized patients were selected as testing objects from May 2014 to October 2014 after the implementation of improving measures, basic nursing service quality, treatment compliance of patients, service quality SQ scores and patient satisfaction were analyzed and compared before and after nursing service were modified. Results The expectation on reliability, responsiveness and empathy of cardiac surgical inpatients in our hospital were relatively high, while the assurance and the tangibility expectation were relatively low. From the gap between perception and expectation, we performed best in the aspect of tangibility and reliability, but were pathetic in empathy. After the improvement of pertinent nursing measures according to the assessment results, the basic nursing service quality, the treatment compliance of patients, service quality SQ scores and patient satisfaction in our cardiac surgical department were significantly improved, the difference were statistically significant. Conclusion The application of Servqual model in the evaluation of nursing service quality for cardiac surgical can reflect the quality of nursing service objectively and comprehensively, and is conducive to understand the needs of patients and find the weak links in the process of nursing service timely, thus having an important guiding meaning for improving nursing service measures and upgrading nursing service quality.
Keywords: Servqual model; nursing; cardiac surgery.
Servqual 模型作为一种有效的服务质量测评方法在国外各服务行业中已运用较广泛，通过测评发现期望服务和实际感知服务之间的差距，并据此提出针对性的服务改进措施，从而提高服务质量。该模型在国外护理测评中的应用已比较成熟，但在我国临床护理服务评价上的应用还不多见[1]。我院心脏外科采用Servqual模型测评护理服务质量，根据调查结果此制定并实施针对性的护理改进措施，并观察了改进措施实施后的应用效果，报道如下：
1. 对象与方法
1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，选取2013年10月至2014年12月在我院心脏外科住院≥5 d的患者460例作为研究对象。患者病情稳定，意识清楚，智力和认知功能正常，沟通和交流无障碍，自愿配合本研究并完成调查问卷。其中2013年10月~2014年4月选取的对象为护理改进措施实施前住院患者204例，2014年5月至2014年10月选取的对象为护理改进措施实施后住院患者256例。实施前后两组患者的年龄、性别、文化程度、病程等一般资料均无明显差异，P>0.05。
1.2方法
1.2.1护理服务测评 测评方法采用调查问卷法，调查人员给予适当解释和告知后，患者本人自行或在调查人员帮助下填写，但调查者不发表任何看法。问卷当场收回，共发放460份，有效回收450份，回收率97.8%，回收问卷的有效率为100％。调查内容包括：(1)一般资料，包括患者性别、年龄、民族、职业、文化程度、经济收入、是否初次入住该院、是否愿意向其他人推荐本医院和付费方式等内容。(2)Servqual量表，采用景雪冰等[2]结合我国实际情况设计的Servqual模型护理服务测评量表，包括5个维度，22项条目，见表1。5个维度分别为有形性(tangible)：物质设施、设备以及员工的外表；可靠性(reliability)：可靠、精确地履行服务承诺的能力；反应性(responsiveness)：愿意并能及时对顾客提供服务；保证性(assurance)：员工的知识、礼貌以及能让顾客产生信任感的能力；移情性(empathy)：关心、照顾，能为顾客提供个性化服务。条目相同的两套量表分别用于测评患者对护理服务不同条目的期望值和感知值，量表根据患者期望与感知的相符程度表示同意，采用Likert5级评分：“非常不同意”计1分，“不同意”计2分，“一般”计3分，“同意”计4分，“非常同意’计5分，然后分别统计患者对护理服务的期望(E)和感知(P)，根据两者的分值差异得出感知服务质量(SQ)，即SQ=P-E。服务质量的评价结果包含3种情况：SQ=O，表示满意服务质量，即服务的实际感知与消费者期望是一致的。SQ>0，为理想服务质量，即服务的实际感知比消费者期望高。SQ<0，不满意服务质量，服务质量没达到消费者期望的水平。5个维度的Cronbach, α系数期望为0.70~0.80，感知为0.70~0.86，总体Cronbach, α系数期望为0.90，感知为0.91，问卷有较好的表面效度和较高的效标效度[4]。
1.2.2干预对策 有形性方面，我们重新规划了病房布局，根据房间构造，避免三张床位的并排摆放导致中间床位患者“自我角落”的丧失，尽量到达两张床位在房间一侧，另一张床位布置于房间附带卫生间的一侧，床头柜摆放于各床位所占据的房间角落，提供最大的床间距及公共空间；卫生间按照“无障碍”标准设计，病房所有扶手、把手、橱柜、坐便器、洗手池等依据人体工程学原理数据安置在大众群体舒适使用的高度及角度；我们并且加强了保洁工作，保证了环境及服装整洁。可靠性方面，我们加强了护理工作中记录的详尽性，在分级护理所要求的基础上，增加了护理人员的巡查次数，在原有次数的基础上增加了一倍，避免交流原因造成的医疗漏洞。反应性方面，我们要求对患者提出的问题实行负责制，能回答的问题详细回答，不能回答的咨询医师或者帮助患者找到医生回答。保证性方面，对于因护理人员过于繁忙、无暇顾及患者、疲于应付日常工作等问题，我科增加了原有数量一半的护理人员，一定程度上改变了护士人力短缺的现状，从人力上保障护理服务的高效实施；我们还通过评选星级护士并给予物质和精神奖励，鼓励并提高护理服务质量。移情性方面，我们要求护理人员做到有耐心、有爱心、有责任心的“三心”标准，采用“置换”思维体会患者的痛苦及需求，能够做到护理工作的“提前量”。
1.3观察指标 每月根据 Servqual 模型量表测评结果，将患者对心脏外科护理的期望及感知按照5个维度及22个条目进行分项统计，比较患者感知服务与期望服务之间的差距，讨论并制定具体地、针对性地护理改进措施。比较改进措施实施前后心脏外科的护理质量SQ、患者满意度、治疗依从性和基础护理终末质量。护理质量SQ评价方法同上；满意度评价方法:对问卷22个条目的感知值进行归类统计(即将李克特5点选项中的1、2项归属于不满意，4、5项归属于满意，3项为一般)；满意度计算公式为:满意度(%)=(选项4+选项5)/(选项1+2+3+4+5)×100%，采用百分率描述患者对该院护理工作满意度；基础护理质量评价参照1989年卫生部颁布的医院分级管理标准和新的护理质量评价标准体系，包括医院感染率、压疮发生率、健康教育覆盖率、护理差错和护患纠纷发生率，比较护理措施改进前后5个方面的发生率[5,6]。其中，院内感染的诊断参照卫生部制定的医院感染诊断标准(试行)执行[7]，护理服务中的健康教育包括护士服务指导、护士操作前告知注意事项、护士介绍手术或检查前注意事项和出院前介绍等内容；患者的治疗依从性评价参照刘建萍等[8]制定的量表，量表共有4个问题：“按照医生要求每天服药的次数服药”、“按照医生要求的量服药”、“按照医生要求的时间服药”以及“按照医生的要求长期坚持服药”，根本未做到=1、偶尔做到=2、基本做到=3、完全做到=4，得分=4者为完全不依从，得分=16者为完全依从，得分在5~15分者为部分依从。
1.4 统计学方法 采用Epidata软件进行数据的录入，应用SPSS 18.0软件进行数据资料的统计和分析，计量资料数据以均数±标准差表示，计数资料用百分比表示，组间计量资料数据的比较采用t检验，组间有序分类资料的比较采用秩和检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 改进措施实施前心脏外科住院患者对护理质量的评价 心脏外科住院患者对护理服务质量的评价结果见表1。
表1 Servqual模型测评住院患者对护理质量评价的结果
| 维度 | 条目 | 期望(E) | 感知(P) | 服务质量(SQ) | P值 |
| 有形性 | 护士衣着得体，整洁大方 | 4.30±0.76 | 4.17±0.69 | -0.12±0.71 | 0.074 |
| 病房干净整洁、设施布置恰当 | 4.71±0.57 | 4.91±0.66 | 0.21±0.68 | 0.001 | |
| 护士提供服务时设备完善 | 4.63±0.41 | 4.18±0.33 | -0.52±0.44 | ＜0.001 | |
| 病房布局合理 | 4.29±0.57 | 4.19±0.62 | -0.11±0.63 | 0.094 | |
| 平均 | 4.55±0.49 | 4.46±0.37 | -0.10±0.49 | 0.039 | |
| 可靠性 | 护士是可靠的 | 4.83±0.33 | 4.21±0.47 | -0.62±0.51 | ＜0.001 |
| 服务正确，无差错 | 4.82±0.72 | 4.95±0.65 | 0.16±0.73 | 0.059 | |
| 护士提供准确熟练的服务 | 4.79±0.70 | 4.90±0.63 | 0.12±0.72 | 0.099 | |
| 护士关心患者，解决患者问题 | 4.83±0.46 | 4.35±0.66 | -0.49±0.68 | ＜0.001 | |
| 护士准确地记录所进行的服务项目 | 4.70±0.51 | 4.50±0.44 | -0.21±0.55 | ＜0.001 | |
| 平均 | 4.81±0.53 | 4.56±0.61 | -0.27±0.63 | ＜0.001 | |
| 反应性 | 护士能精确告知服务时间 | 4.63±0.46 | 4.18±0.50 | -0.46±0.54 | ＜0.001 |
| 当需要服务时，护士会热心地帮助 | 4.58±0.90 | 4.37±0.87 | -0.23±0.11 | 0.018 | |
| 护士即使很忙，也会回答您的问题 | 4.88±0.64 | 4.10±0.55 | -0.79±0.66 | ＜0.001 | |
| 准确时间给药和治疗 | 4.56±0.54 | 4.20±0.77 | -0.37±0.81 | ＜0.001 | |
| 平均 | 4.78±0.55 | 4.29±0.61 | -0.51±0.66 | ＜0.001 | |
| 保证性 | 护士是值得依赖的 | 4.58±0.39 | 4.28±0.51 | -0.30±0.59 | ＜0.001 |
| 护士是有礼貌的 | 4.61±0.49 | 4.52±0.55 | -0.09±0.58 | 0.085 | |
| 护士具有专业的知识 | 4.75±0.60 | 4.36±0.37 | -0.40±0.65 | ＜0.001 | |
| 提供服务的护士有责任感 | 4.66±0.71 | 4.47±0.65 | -0.19±0.73 | 0.005 | |
| 平均 | 4.72±0.58 | 4.31±0.49 | -0.42±0.60 | ＜0.001 | |
| 移情性 | 护士给予个性化的关怀 | 4.75±0.55 | 2.91±0.43 | -1.84±0.57 | ＜0.001 |
| 护士理解患者的特殊需求 | 4.80±0.47 | 3.05±0.53 | -1.76±0.55 | ＜0.001 | |
| 护士了解患者的情绪，并给予安慰 | 4.85±0.78 | 2.97±0.45 | -1.88±0.81 | ＜0.001 | |
| 尊重患者的人格，倾听患者的投诉 | 4.66±0.60 | 4.21±0.34 | -0.46±0.64 | ＜0.001 | |
| 护士提供服务的时间满足患者的需求 | 4.48±0.41 | 4.30±0.57 | -0.19±0.62 | ＜0.001 | |
| 平均 | 4.76±0.56 | 3.61±0.48 | -1.16±0.59 | ＜0.001 |
2.2 护理措施改进前后基础护理质量、SQ分值及治疗依从性比较 采用Servqual模型量表测评患者对护理服务的期望和感知后，我们比较了患者感知服务与期望服务之间的差距，找出存在的护理问题并分析了原因，并制定了针对性的改进措施。由表2可知，护理措施改进后，我院心脏外科的基础护理质量明显较提高，院内感染、压疮和护患纠纷的发生率明显降低，而护理健康教育的覆盖率则大大提高，P＜0.05。患者的治疗依从性也较改进措施实施前大大改善，完全依从的比例从改进措施实施前的58.5.0%提高到84.0%，完全不依从性则由15.5%降低到5.6%，卡方检验结果表明差异具有统计学意义。此外，百分制形式描述的服务质量指标SQ也由82.76分升高至91.55分。
表2 护理措施改进前后基础护理质量和治疗依从性比较
| 实施前(n=200) | 实施后(n=250) | χ2/H | P | ||
| 医院感染发生率 | 15(7.5%) | 6(2.4%) | 6.496 | 0.011 | |
| 压疮发生率 | 22(11.0%) | 14(5.6%) | 4.402 | 0.036 | |
| 健康教育覆盖率 | 167(83.5%) | 225(90.0%) | 4.181 | 0.041 | |
| 护理差错发生率 | 0(0.0%) | 0(0.0%) | - | - | |
| 护患纠纷发生率 | 6(3.0%) | 1(0.4%) | 4.905 | 0.048 | |
| 治疗依从性 | 完全依从 | 117(58.5%) | 210(84.0%) | 35.884 | ＜0.001 |
| 部分依从 | 52(26.0%) | 26(10.4%) | |||
| 完全不依从 | 31(15.5%) | 14(5.6%) |
2.3护理改进措施实施前后患者满意度比较 患者的满意度评价结果见表3，护理改进措施实施前，患者对护理服务的总体满意度为77.6%，改进措施实施后，总体满意度为86.5%，差异具有统计学意义，P<0.05。
表3护理措施改进前后患者满意度比较
| 项目 | 实施前 | 实施后 | H | P | |||||
| 不满意 | 一般 | 满意(度) | 不满意 | 一般 | 满意(度) | ||||
| 例数(%) | 例数(%) | 例数(%) | 例数(%) | 例数(%) | 例数(%) | ||||
| 有形性 | 36(4.5%) | 73(9.1%) | 691(86.4%) | 24(2.4%) | 70(7.0%) | 906(90.6%) | 8.264 | 0.004 | |
| 可靠性 | 32(4.0%) | 100(12.5%) | 668(83.5%) | 21(2.1%) | 67(6.7%) | 912(91.2%) | 24.507 | ＜0.001 | |
| 反应性 | 48(6.0%) | 155(19.4%) | 597(74.6%) | 23(2.3%) | 151(15.1%) | 826(82.6%) | 18.929 | ＜0.001 | |
| 保证性 | 66(8.3%) | 133(16.6%) | 601(75.1%) | 36(3.6%) | 121(12.1%) | 843(84.3%) | 25.413 | ＜0.001 | |
| 移情性 | 123(15.4%) | 132(16.5%) | 545(68.1%) | 49(4.9%) | 114(11.4%) | 837(83.7%) | 66.849 | ＜0.001 | |
| 合计 | 305(7.6%) | 593(14.8%) | 3102(77.6%) | 153(3.1%) | 523(10.5%) | 4324(86.5%) | 131.427 | ＜0.001 | |
3. 讨论
2005年以来，随着“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的开展，如何进一步深化整体护理内涵和提高临床护理服务质量，已成为护理界的研究热点和护理工作的重要内容。2010年全国护理工作会议的召开以及 “优质护理示范工程”活动的开展，对 “夯实基础护理，提供满意服务”做出了指示，要求旨在切实加强临床护理达到“患者满意、社会满意、政府满意”的目标[9]。另一方面，各级医院医疗纠纷日益增多，医患矛盾日益加深，也迫切要求各级医院转变观念，将提高医疗护理服务质量提上议程，将“以病人为中心，提高医疗服务质量”落到实处。心脏疾病多为慢性疾病，住院患者多为年龄较大的人群，且住院时间长，疾病恢复慢，患者常伴有不同程度的功能障碍和生活自理能力受限；心脏外科手术难度大，手术费用高，手术风险高，这些因素均使得心脏外科的术后临床护理工作难度非常之巨大。不仅基础护理工作难度大，患者对护理服务质量的期望值也非常高。护理服务质量与患者的感知和期望之间的差值有密切关系，差值越大，患者感受到的护理服务质量就越差[10]。因此，加强心脏外科的护理质量成为医院管理内容的重点之一。
Servqual评价法是一种从消费者角度评价服务质量的方法，由派瑞塞姆(Parasurama)、 塞随莫尔(Zeithamal)、贝利(Berry)3人在1988年最早提出的Servqual测量模型，其主要应用是
调查消费者对企业、机构或者各服务主体对服务的期望及实际感知，为企业不断提升及改善服务质量提供准确的消费者信息[11]。我国的服务质量测评起步较晚，最初主要应用于银行业、旅游、餐饮、酒店管理等服务行业，而在临床护理中的应用则较少。本研究采用 Servqual量表对心脏外科住院患者的护理质量进行测评，正是基于Servqual 模型能够具体的反应患者期望的护理服务质量和实际感受到的护理服务质量之间的差距这一原理。Servqual评价法的核心思想是，服务质量的评价要依据用户的感知，着眼于用户的期望，以此来衡量服务提供者的表现。服务质量被反映为感知的服务与期望的服务之间的差异的函数，如果感知低于期望，函数为负值，表明顾客认为所接收到的服务质量差。感知与期望相匹配，函数趋近于零，顾客认为所接收到的服务质量好。感受超过期望，函数值为正，表明顾客就会认为所接收到的服务质量水平很高[3]。
本研究发现，患者对护理服务质量各个方面的期望值均较高。其中“有形性”得分最低为4.55，其余各个方面的期望平均值均在4.70以上，这与严利[12]等的研究结果类似。根据得分情况，患者对护理服务质量6个属性的期望从高到低重要性依次为：可靠性、反应性、移情性、保证性和有形性。通过研究结果，我们可以看出患者对护理过程中护士可靠性的期望最高，整个医疗过程中，护理人员与患者接触最多，其工作态度、严谨性往往是整个工作中的关键，也是患者最为关注的。我们针对性制定了改进措施，对护理工作中的指标及问题进行详细的记录，在护理等级所要求的基础上，增加了护理人员的巡查次数，避免交流原因造成的医疗漏洞，让患者感受到护理人员的责任感。这些改进措施也得到了良好的结果，除有形性外，可靠性的SQ值的平均得分在所有5大项目得分中是最高的，也就是说，我院心脏外科的护理服务在可靠性方面做得较好。但是，在关心患者和解决患者的移情性上有所欠缺，患者的感知与期望的差距较大，SQ值均低于0，意味着此方面应重点改进，而国内护理人员的现状普遍工作量大，人员欠缺，导致对患者关怀的时间有限，我们重点加强了科室人员的数量，并安排了合理的弹性排班模式、新老护士搭配；加强对护理人员的思想教育工作，增强护理人员对患者的关心和服务意识，尊重患者并树立“以病人为中心”的服务观念。在反应性方面，患者对护士的热心帮助和回答问题期望较高，说明患者对护理服务过程中护士的服务态度、护理人员的热心帮助和答疑解惑等方面比较看重，这与苏娅丽[9]等研究发现护理服务期望中排名前两位的分别是护士态度热情、细心周到和护士热心解答患者的疑问一致，这也侧面反映出当前护理服务中这方面的欠缺和不足是一个普遍现象。我科住院患者在这两方面的实际感知较差，尤其表现在回答患者问题上面。相对于其他方面，患者在保证性方面上的期望不是太高。我科在护士礼貌和护士责任感方面做得相对不错，但是在护士专业知识上有一定欠缺。在改进措施中，我们加强了对护士的专业知识教育和培训，具体表现在医生与护士和护士与护士之间的经常性的医学知识沟通与交流、护理专业知识培训、护理技能培训与技能大赛等，重视对护理人员尤其是低年资护士的岗位培训和考核，包括操作技能和理论知识的培训与考核；以物质奖励、精神鼓励为主要方式的人才激励制度；既提高了护理人员的专业素质，又增强了他们的使命感和责任感。有形性方面，虽然患者对其重视程度低于其他属性，但有形性是患者到达医院的第一印象，是服务过程的有形证据，同样不可忽视。我科在护士衣着、病房干净整洁和病房布局等方面较为满意，而我们也进行了针对性的改进，；针对病房的设备设施等问题，我们重新更合理的进行了病房布局，增添了如电视机、微波炉、电吹风、甩干机等日常用品，尽量方便患者的生活。针对以上改进，我科组建了完善护理质量管理控制小组，对日常护理工作进行定期核查，制定奖惩制度，旨在督促改进措施的严格实施。
通过逐条分析调查中发现的问题及可能的原因，并在此基础上实施针对性的护理改进措施，结果发现护理改进措施起到了明显的效果，护理人员提供的基础护理服务质量明显提高，表现为医院感染、压疮发生、护理差错和护患纠纷明显减少，这可能与我科在改进护理实施过程中注重对护理人员的岗位技能培训、对患者的生活方式健康教育、体育锻炼督促、经常和患者沟通有关。护理改进后，患者的治疗依从性也大大提高，这与护理人员在给药前或发放药物前和患者耐心讲明药物治疗目的、按时按量服药的重要性、不按时按量服药的弊端有关。在护理服务评价中，Servqual评价法属于定量分析的范畴，而满意度分析属于定性分析的范畴。护理评价若以仅以“量的测量”为标准，忽视“质的考核”，则缺乏一个宏观上的考量和监测指标，患者获得的总体服务质量难以保证[13]。为此，我们采用满意度作为考察指标观察护理改进措施实施前后患者对护理服务的总体评价有无差异。结果表明，改进措施实施后，患者对护理服务的满意度大大提高，突出表现在护理人员的移情性大大提高上，这可能与移情性的期望与感知差距最大，我科在后续的改进中更加注重尊重患者、给予患者个性化关怀、了解患者特殊需求等有关。说明Servqual量表在评价护理服务上具有较强的可行性和可操作性，通过Servqual量表的测评可以反映出现有护理服务中存在的问题和弊端，而基于这些问题的改进能在一定程度改进现有的护理服务质量，大大提升患者的满意度，这与李红[13]、孙书刚[14]等的研究结果一致。
综上所述，Servqual模型用于心脏外科护理服务质量测评能较客观全面地反映护理服务质量，及时发现护理服务过程中薄弱的环节，了解患者的需求及现有服务质量与患者期望之间的差距；根据测评结果采取针对性的改进措施，不仅可有效提高基础护理服务质量，也使得患者治疗依从性和患者满意度大大提高，同时还可针对具体的患者提供个体化的护理服务；对护理服务质量的持续改进具有指导作用，对提升医院综合竞争力、知名度和患者口碑也具有长远的意义。
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