摘要：目的：分析子宫内膜癌病人出现卵巢转移的临床特点和危险因素，为保留卵巢手术可行性提供一定理论基础。方法：回顾性分析了2011年2月~2015年11月于我院我科室住院的205例行手术治疗并经病理确诊为子宫内膜癌病人的临床资料，分析影响卵巢转移的危险因素。结果：（1）本次研究中共14例病人出现卵巢转移，发生率为6.8%（14/205）。其中12例病人是显性转移，2例病人为隐性转移；平均年龄53.80±7.63岁，36~69岁，中位年龄54岁。（2）年龄、是否绝经、病理类型、肿瘤部位均和卵巢转移没有显著关系（P＞0.05）；CA125阳性（≥35U/ml）、癌灶大小（≥2cm）、临床分期、肿瘤分化程度、肌层浸润、腹水细胞阳性、脉管浸润、侵犯宫腔（>1/2）、宫颈受累、盆腔淋巴结转移这10个因素都与卵巢转移有显著关系（P＜0.05）。（3）logistic分析发现，仅CA125阳性、盆腔淋巴结转移、腹水细胞阳性为独立的危险因素（P＜0.05）。结论：早期子宫内膜癌病人存在卵巢转移几率较小，存在保留卵巢手术的可能性，CA125阳性、盆腔淋巴结转移、腹水细胞阳性为其独立危险因素。
关键词：子宫内膜癌;保留卵巢;危险因素
Discussion on the feasibility of ovarian preservation in patients with endometrial carcinoma
Abstract: Objective: To analyze the endometrial cancer patient clinical characteristics and risk factors for the occurrence of ovarian metastasis and to the feasibility of ovarian preservation surgery provides a theoretical basis. Methods: a retrospective analysis of the November February 2011 to 2015 in our hospital in our department in hospital 205 cases of surgical treatment and confirmed by pathology to the clinical data of patients with endometrial cancer and analysis the risk factors of ovarian metastasis. Results: (1) 205 cases of endometrial cancer patients with ovarian metastasis occurred in 14 cases, the incidence was 6.8%. Among them 12 cases patient is overt metastases, 2 cases of patients for occult metastases; mean age 5.38 + 7.63 years old. At the age of 36~69, median age 54 years old. (2) age, menopause, pathological type, tumor location were and ovarian metastasis no significant relationship (P > 0.05); CA125 positive (more than or equal to 35U/ml, tumor size (more than or equal to 2 cm), clinical stage, tumor differentiation, muscular layer infiltration, ascites cells positive, vascular invasion, invasion of uterine cavity (>1/2), cervical invasion, pelvic lymph node transfer the 10 factors are associated with ovarian metastasis significantly (P < 0.05). (3) logistic regression analysis found that only CA125 positive pelvic lymph node transfer, ascites cells positive for independent risk factors (P < 0.05). Conclusion: Patients with early endometrial cancer is ovarian metastasis less likely that exist to retain the possibility of ovarian surgery, CA125, pelvic lymph node metastasis and ascites cells positive for the independent risk factors.
Key words: endometrial carcinoma; ovarian preservation; risk factors
子宫内膜癌为女性常见的恶性上皮性肿瘤，以腺癌为主，好发于58～61岁，近期发病年龄逐渐呈现年轻化，发病率逐渐上升，对人们健康造成严重损害^[1]。有报道提示，尽管该病好发于绝经后妇女，但仍有14%的病人在45岁之前发病，并且存在5％的病人在40岁之前发病^[2]。目前此病的治疗主要以手术为主，无论病人临床的分期，其手术范围均涵括了子宫和双侧附件^[3]。但卵巢切除常给病人带来一系列的问题，如肥胖、烦躁、内分泌失调等导致病人生活质量严重下降，更是引起病人心血管、消化系统的疾患发病率上升^[3~5]。临床上年轻的病人要求保留卵巢的意愿常非常强烈，因此很多研究者开始探究年轻病人手术中保留卵巢的可行度，但临床上尚未形成统一意见。有报道显示^[6]，临床I期的子宫内膜癌病人切除卵巢与未切除卵巢的5年生存率没有显著差别。也有报道显示^[7]，选择保留卵巢手术的早期病人其肿瘤复发率较切除的病人没有显著差别。尽管如此，但临床上对影响病灶转移至卵巢的因素探究结论及是何种情况下可以保存卵巢仍未达成共识。本文通过对我院行手术病人的病历资料进行危险因素分析，为癌症早期病人行保留卵巢手术的可行性提供一定的理论基础。
1资料与方法
1.1病例选择：将2011年2月~2015年11月在本科室住院的205例予以手术并经病理确诊的子宫内膜癌病人纳入研究，纳入标准：（1）所有病人都是在我科室初诊；（2）所有病人均经病理确诊为子宫内膜癌；（3）所有病人均有完整的临床和病理的资料；（4）均没有严重心、脑、肺、肾的严重并发症，生命体征平稳；（5）术前所有病人都没有放、化疗及激素治疗等。205例子宫内膜癌病人中，平均年龄54.70±7.81岁， 35~70岁，中位年龄55岁；188例病人主诉不规则阴道流血或排液，12例病人主要症状是腹痛，5例病人为发现腹部或盆腔包块就诊，没有明显症状；处于绝经前的病人有76例，处于绝经后有129例。病理类型中182例病人为内膜样癌，其他类型的癌23例（包括浆液腺癌、粘液腺癌、鳞腺癌等）。按照FIGO分期^[8]，I期病人148例、II期病人37例、III期病人15例、IV期病人5例。
1.2治疗方法：全部病人都行手术治疗。临床分期为I期病人予以子宫和双附件切除，II期病人予以广泛子宫和双侧附件切除，并根据病人病情和术中情况予以清除盆腔及（或）腹主动脉旁淋巴结。III、IV期的病人则予以行肿瘤细胞减灭手术，并在术后依据病人具体情况予以针对的放化疗等辅疗。
1.3诊断标准：根据子宫内膜癌病人出现卵巢转移的相关诊断标准^[1]对是否存在转移进行判定，包括：（1）卵巢癌灶多结节样生长（主要依据）；（2）卵巢癌灶出现下述2个或以上情况：卵巢直径在5厘米以下；存在脉管浸润；浸润子宫肌层超过1/2；累及了2侧的卵巢；累及了输卵管。手术过程没有见到明显的卵巢异常，经病理诊断确定存在卵巢转移的情况为隐性转移；而在手术过程即见到异常卵巢或者肿瘤灶的情况为显性转移。
1.4观察指标：选择可能和卵巢转移有关的因素：年龄、是否绝经、CA125阳性（≥35 U/ml）、临床分期、癌灶大小（≥2cm）、肿瘤部位、病理类型、肿瘤分化程度、肌层浸润、腹水细胞阳性、脉管浸润、侵犯宫腔、宫颈受累、盆腔淋巴结转移。
1.5统计学方法：采取SPSS18.0分析资料，定性资料予以χ²检验和fisher确切概率法；应用logistic回归方法进行多因素分析。按α=0.05，以P＜0.05为有显著差别。
2结果
2.1卵巢转移情况：205例子宫内膜癌病人中共14例出现卵巢转移，发生率为6.8%。12例病人是显性转移，2例病人为隐性转移；平均年龄53.80±7.63岁， 36~69岁，中位年龄54岁。其中6例病人主要症状为绝经后阴道排液或流血；5例病人为主诉发现盆腔包块，3例病人为主诉月经紊乱。
2.2卵巢转移的危险因素的单因素分析： 通过对205例手术病人可能影响卵巢转移的各项因素分析发现，年龄、是否绝经、病理类型、肿瘤部位均和卵巢转移没有显著关系（P＞0.05）；而CA125阳性（≥35 U/ml）、癌灶大小（≥2cm）、临床分期、肿瘤分化程度、肌层浸润、腹水细胞阳性、脉管浸润、侵犯宫腔（>1/2）、宫颈受累、盆腔淋巴结转移这10个因素都与卵巢转移有显著关系（P＜0.05）。（见表1及表2.）
 
2.3卵巢转移的危险因素多因素分析：我们对上述10个与卵巢转移相关因素进行logistic分析后发现，仅CA125阳性、盆腔淋巴结转移、腹水细胞阳性为独立的危险因素（P＜0.05）。见表3.
 
3讨论
关于卵巢转移在子宫内膜癌病人中发病率相关报道临床上常不一致。Lee等人^[9]，报道的260例临床I期的子宫内膜癌病人中共有有12例病人（4.62%）出现卵巢转移；而Zimin等人^[10]，对I期病人报道的卵巢转移发生率仅仅1.74%。而我国王芝英等人^[11]，对480例子宫内膜癌的病人（不论临床分期）进行分析发现，其中有39人（7.98%）出现卵巢转移。我们的研究中，205例病人中共14例出现卵巢转移，发生率为6.8%，与前述研究结论相一致。其中有2例病人为隐性转移，这提示我们肉眼下的癌灶的分布情况并不能作为是否出现卵巢转移的判定标准。
本次研究的205例病人平均年龄53.80±7.63岁， 36~69岁，有45例（22.0%）病人处于45岁以下。这与Luomaranta^[13]等人研究，发病平均年龄58±8.62岁，好发于60~65岁相比较，总体来说有所年轻。随着发病年轻化及社会的发展，病人对于生活质量的保证和卵巢的保留要求越加强烈。因此，对于癌症早期病人卵巢保留手术可行性备受人们重视。而对于年龄是否会与出现卵巢转移存在相关性，目前仍未形成一致意见。Okuma等人 ^[14]认为，年龄为影响子宫内膜癌病人预后的独立因素。Navarria等人研究^[15]提示，年龄为影响卵巢转移的危险因素，而≤45 岁的病人出现转移的几率更大。而国内相关报道则显示^[16]，年龄与是否出现卵巢转移没有显著的相关性。而我们的研究中没有发现年龄与是否出现卵巢转移的相关性存在，45岁以下的病人和超过45岁的病人出现转移的几率没有显著差别。笔者考虑可能和本次报道中病例数有限，而年龄较大病人占比重大有关，需进一步大样本研究进行验证。
临床上对影响病人出现卵巢转移因素的报道存在分歧。有报道提示^[17]，淋巴结盆腔转移、分化程度及腹水细胞阳性这3个因素是卵巢转移的独立高危因素。也有研究提示^[18]，癌灶大小、腹水细胞学阳性、浸润肌层及或浆膜层、病理类型及分化程度是独立因素，而和癌灶部位、血清CA-125浓度、年龄、侵犯宫颈均没有明显关系。Yoo等人^[19]研究显示，与子宫附件转移相关的独立因素包括肿瘤分化程度及CA-125水平，在他们的研究中外周血CA-125阳性且癌灶为低分化的病人具有100%的子宫附件迁移率。我们的研究中，CA125阳性、盆腔淋巴结转移、腹水细胞阳性为独立危险因素，和上述研究结论一致。在单因素分析得出的结论中，还包括癌灶大小（≥2cm）、临床分期、肿瘤分化程度、肌层浸润、脉管浸润、侵犯宫腔（>1/2）、宫颈受累，这些因素均与卵巢转移有显著关系，与上述相关研究结论存在一致性。有研究显示雌激素受体阳性和卵巢转移关系密切，但纳入这次研究的病人此项资料有所缺失，同时由于并未全部病人均进行清扫腹主动脉旁淋巴结，因此我们未将这两项因素进行分析。
关于保留卵巢手术的可行性目前临床上各研究意见不一。Sun^[20]等人研究显示行卵巢保留手术的癌症早期病人 其总生存率较切除卵巢的病人无明显差别。Wright ^[21]等人，子宫内膜癌Ⅰ期切除与未切除卵巢的病人进行5年生存率比较发现，ⅠA 期病人都达到了98％，没有显著差别，而IB 和IC 期的病人也没有显著差别。但Perri ^[22]等人对27例早期病人进行保存卵巢的手术治疗进行长期的激素治疗后对随访进行，其中有2例病人出现卵巢转移。也有相关研究报道^[23]，102例45岁以下的年轻病人中有26例（25.5%）合并了卵巢转移。
综上所述，早期子宫内膜癌病人存在卵巢转移几率较小，存在保留卵巢的可能性。CA125阳性、盆腔淋巴结转移、腹水细胞阳性为其独立危险因素，对于早期的年轻病人，我们可以通过细致的术前影像学评估（包括肿瘤病灶大小、是否浸润肌层、脉管、宫腔、宫颈及盆腔淋巴结等），结合血清CA125水平、腹水细胞检查及术中冰冻结果，并以术后病理结果作为验证，进行保留卵巢的综合风险评估。而对于外周血CA125阴性，通过影像学等辅助检查及术中冰冻提示未见盆腔淋巴结转移、无肌层、脉管、宫腔、宫颈侵犯，且腹水细胞检查阴性病人，可以考虑保留卵巢。但由于我们的研究是回顾性的，也尚没有进行切除与保留卵巢病人的生存分析，因此在某种程度上是有局限的，而进一步的大样本前瞻性研究也是我们的下一步的研究方向。
参考文献：
[1]Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin. 2012. 62(1): 10-29.
[2] Quinn MA， Benedet JL， Odicino F， et al. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer[J]. Int J Gynaecol Ob stet，2006，95（11）:S43-103.
[3] Lee NK, Cheung MK, Shin JY, et al. Prognostic factors for uterine cancer in reproductive-aged women [J]. Obstet Gynecol, 2007, 109(3): 655-662.
[4] Luomaranta  A, Leminen  A, Loukovaara  M. Prediction  of  lymph  node  and  distant  metastasis  in  patients  with  endometrial  carcinoma: a  new  model based on demographics, biochemical factors, and tumor histology[J].Gynecol Oncol, 2013.,129(1):28-32.
[5]Ward  KK,  Shah  NR,  Saenz  CC,  McHale  MT,  Alvarez  EA,  Plaxe  SC. Cardiovascular disease is the leading cause of death among endometrial  cancer patients[J]. Gynecol Oncol,2012. 126(2): 176-9.
[6] ]Keys HM，Roberts JA，Brunetto VL，et a1．A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma：a Gynecologic Oncology Group study[J]．Gynecol Onc01,2004，92（7）：744-751．
[7] 吴玉梅, 赵群. 子宫内膜癌卵巢转移的高危因素及预后分析[J]. 中国肿瘤临床, 2008, 35(16): 914-916.
[8] Frederick PJ, Straughn JM Jr. The role of comprehensive surgical staging  in patients with endometrial cancer[J]. Cancer Contro, 2009，16(1):23-29.
 [9]Lee TS, Jung JY, Kim JW, et al. Feasibility  of  ovarian  preservation  in patients with early stage endometrial carcinoma. Gynecol  Oncol. 2007.104(1): 52-7.
[10]  Pan  Z,  Wang  X,  Zhang  X,  Chen  X,  Xie  X.  Retrospective  analysis  on coexisting  ovarian  cancer  in  976  patients  with  clinical  stage  I endometrial carcinomaV. J Obstet Gynaecol Res,2011,37(4): 352-358.
[11]王芝英,吴梅娟,闫鼎鼎等.子宫内膜癌卵巢转移的危险因素分析[J].肿瘤学杂志,2011,17(5):371-374.
[13] Luomaranta  A,  Leminen  A,  Loukovaara  M.  Prediction  of  lymph  node and  distant  metastasis  in  patients  with  endometrial  carcinoma:  a  new model based on demographics, biochemical factors, and tumor histology[J]. Gynecol Oncol,2013,129(1): 28-32.
[14] Okuma K, Yamashita H, Kawana K, Nakagawa S, Oda K, Nakagawa K. Advanced age is a significant determinant of poor prognosis in patients treated  with  surgery  plus  postoperative  radiotherapy  for  endometrial cancer[J]. J Obstet Gynaecol Res,2010，36(4): 757-63.
[15] Navarria  I,  Usel  M,  Rapiti  E,  et  al.  Young  patients  with  endometrial cancer:  how  many  could  be  eligible  for  fertility-sparing  treatment[J]. Gynecol Oncol, 2009, 114(3): 448-51.
[16] 高劲松,  沈铿,  郎景和等.  45 岁以下子宫内膜癌患者的临床分析[J]. 中华妇产科杂志,2004,(03): 18-20.
[17]宋学军,于爱军.年轻子宫内膜癌患者卵巢转移的危险因素分析[J].中国肿瘤,2013，22(7):592-595.
[18]张琴,张璇.年轻妇女子宫内膜癌手术保留卵巢问题的分析.中国实用医药[J].2008，3(27):68-69.
[19] Yoo  SC,  Yoon  JH,  Kim  WY,  et  al.  Premenopausal  early-stage endometrial carcinoma patients with low CA-125 levels and low tumor grade may undergo ovary-saving surgery. J Gynecol Oncol[J]. 2009，20(3): 181-6.
[20]Sun  C,  Chen  G,  Yang  Z,  et  al.  Safety  of  ovarian  preservation  in  young patients  with  early-stage  endometrial  cancer:  a  retrospective  study  and meta-analysis[J]. Fertil Steril, 2013,100(3): 782-7.
[21]  Wright JD, Buck AM, Shah M, Burke WM, Schiff PB, Herzog TJ. Safety
of  ovarian  preservation  in  premenopausal  women  with  endometrial cancer[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(8): 1214-9. 
[22]  Perri T, Korach J, Gotlieb WH, et al. Prolonged conservative treatment of endometrial cancer patients: more than 1 pregnancy can be achieved[J]. Int J Gynecol Cancer,2011,21(1): 72-8.
[23]  Walsh C, Holschneider C, Hoang Y, Tieu K, Karlan B, Cass I. Coexisting ovarian  malignancy  in  young  women  with  endometrial  cancer[J]. Obstet Gynecol,2005, 106(4): 693-699.