【摘要】　目的　探讨胃癌组织中c-met、EGFR、HR-2基因表达水平与胃癌患者化疗效果及预后的关系。方法　选取我院2005年9月至2010年9月行经病理确诊的晚期胃癌患者80例。采用SP法检测C-met、EGFR、HER-2蛋白在胃癌组织中的表达，探讨各蛋白表达水平与胃癌化疗效果的关系，采用COX回归模型探讨C-met、EGFR、HER-2表达与胃癌患者预后的关系。结果　80例患者CR3例，PR31例，SD34例，PD12例，RR42.5%，C-met阳性表达29例，阴性51例； EGFR 阳性 34例、阴性46例；HER-2 阳性32例阴性48例，出现终点事件的患者17例。C-met、EGFR、HER-2表达为阳性的患者化疗有效率明显要低于阴性患者，差异显著，具有统计学意义，P<0.05.，多因素分析提示：N分期（P=0.002）、EGFR阳性（P=0.04）、C-met阳性（P=0.02）是胃癌患者死亡、转移或复发的独立危险因素。结论　c-met、EGFR、HR-2阳性表达患者化疗效率差，c-met、EGFR阳性是患者预后差的独立风险因素。
【关键词】　胃癌；化疗；复发；转移；
The relationship between C-met, EGFR, HR-2 gene expression level and chemotherapy efficacy and prognosis in patients with advanced gastric cancer
Abstract: Objective To investigate the relationship between c-met ,EGFR, HR-2 gene expression level and chemotherapy efficacy and prognosis in patients with advanced gastric cancer.Methods  Retrospective analysis the clinical date of 80 patients who diagnosied with gastric cancer from September 2005 to September 2010. The expression of C-met, EGFR and HER-2 protein in gastric carcinoma was detected by SP method, and the relationship between the expression level of each protein and the effect of chemotherapy on gastric cancer was discussed.Mutivaritate analysis was performed using cox proportional hazard regression model inforward stepwise. Results  There were 3 cases CR,31 PR , 34 SD, 12 PD, 42.5% RR,17 cases occurred end point events. The effective rate of the patient which have a positive expression of C-met, EGFR and HER-2 is significantly lower than the negative patients, , P<0.05.The N stage, C-met, and EGFR were the independent risk factors of metastasis or recurrence. Conclusion C-Met, EGFR, HR-2 positive expression patients with a poor chemotherapy efficiency, c-Met, EGFR positive is an independent risk factor for patients with poor prognosis
Keywords gastric cancer; chemotherapy; recurrence; metastasis;
随着人群生活饮食习惯的改变，胃癌的发病率及死亡率逐年上升，胃癌根治术是目前唯一可能治愈胃癌的手段[1]。但是目前仍有大多数胃癌患者确诊时失去手术价值，化疗成为其主要治疗方式之一[2]。胃癌患者个体间对化疗的敏感性存在较大的差异，不同患者对化疗的反应程度不同，这可能与患者某种基因表达有关[3]。肿瘤标志物是目前临床上早期筛查肿瘤、判断肿瘤恶性程度的常用指标，适用于病情的动态评估也有助于判断肿瘤患者预后，可能与患者化疗效果密切相关[4]。表皮生长因子（EGFR）、人类表皮生长因子受体-2（HER-2）和肝细胞生长因子受体（C-met）在胃癌的发生、发展以及预后中均有重要意义[5、6]，本研究通过回顾性分析我院80例胃癌患者病理活检时胃癌组织中c-met、EGFR、HR-2蛋白的表达水平，探讨c-met、EGFR、HR-2蛋白的表达水平与患者化疗效果及预后的关系
1　资料和方法
1.1　一般资料　选取本院2005年9月至2010年9月在院经病理证实为晚期胃癌的患者80例，入选标准：①经病理组织学活检确诊为胃癌；②患者及家属均同意进行，既往未接受化疗；排除标准：①合并严重心血管系统疾病、肝肾功能不全的患者；②精神异常患者；③合并其他肿瘤的患者；④严重免疫功能缺陷。80例患者，男性43例，女性37例，年龄59.7±8.5岁，BMI 22.3±3.5 kg/m²；收集患者临床资料，记录可能影响患者转移与复发的影响因素，包括患者的年龄、性别、体重、肿瘤N分期、术前CEA水平等情况，所有患者均随访到2016年3月30日，以死亡或肿瘤转移、复发为终点事件。所有患者均签署知情同意书。
1.2 化疗方法所有患者采用FOLFIRI方案：伊立替康180 mg/m²，静脉滴注90分钟，第1天；亚叶酸钙200 mg/m²，静脉滴注2小时，第1天；5-氟尿嘧啶先给予400 mg/m²静脉推注，第一天，后续2400mg/m²持续静脉注射46小时；14天为一个周期，所有患者共治疗6周期。
1.2　C-met、EGFR、HER-2免疫组织化学染色及检测[7]　采用SP法检测胃癌组织中C-met、EGFR、HER-2表达：兔抗人C-met、EGFR、HER-2蛋白（美国 Santa Crus）二步法试剂盒购于北京中杉生物技术公司。将胃癌组织切片进行免疫组化染色，切片脱蜡、3%过氧化氢孵育、蒸馏水冲洗、PBS浸润进行抗原修复。按照二步法试剂盒进行：封闭、一抗孵育、冲洗后加二抗、辣根过氧化物酶标记、DAB显色、苏木素复染、脱水、中性树脂封片。400倍镜下随机采集标本切片上、下、左、右、中各2个视野图像。表达水平的判定：以细胞表达和细胞表达的百分比进行评价，细胞无着色计0分，轻度着色1分，中度着色2分，深度着色3分；0％-5％细胞着色0分，6％-25％细胞着色1分，26％～50％细胞着色2分，51％～75％细胞着色3分，大于75％细胞着色4分。以上两种计分标准之和≥4分者为阳性，<4分为阴性
1.3化疗疗效评估依据RISIST1.0实体瘤疗效评价标准，分为疾病进展（PD）、稳定（SD）、部分缓解（PR）、完全缓解（CR）四个等级，其中以目标病灶最长直径总和的最小数值为参照。其中直径总和增大20%或出现新病灶为PD；直径总和缩小不到PR标准，增大不到疾病进展为SD；直径总和缩小至少30%为PR；所有已知病灶消失为CR。以CR+PR计算客观有效率(RR)，初步评价为CR或PR的患者，需4周或以后进行再次评价确认。
1.4　随访　所有患者每隔3个月进行随访，终点事件患者死亡，最后一次随访时间为2016年3月30日。
1.5　统计学分析　应用SPSS 21.0统计软件进行资料的统计分析。符合正态分布的定性资料以%表示，比较采用c²检验；定量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验或配对样本t检验。不符合正态分布的数据进行非参数秩和检验。采用多元线性回归中的逐步回归方法对各变量进行相关影响因素分析，采用Cox回归模型分析C-met、EGFR、HER-2与胃癌患者死亡的关系，P＜0.05表示差异具有显著性。
2　结果
2.1一般资料   80例患者CR3例，PR31例，SD34例，PD12例，RR42.5%，C-met阳性表达29例，阴性51例；EGFR 阳性34例、阴性46例；HER-2阳性32例阴性48例。所有患者均随访到2016年3月30日，以死亡或肿瘤转移、复发为终点事件，出现终点事件的患者17例。
2.2 不同C-met、EGFR、HER-2水平与胃癌患者化疗效果的关系
按照胃癌组织中C-met、EGFR、HER-2表达分为阳性、阴性对比患者化疗效果，发现
C-met、EGFR、HER-2表达为阳性的患者化疗有效率明显要低于C-met、EGFR、HER-2表达为阴性的患者，差异显著，具有统计学意义，P<0.05，具体见表1
表1 不同C-met、EGFR、HER-2水平与胃癌患者化疗效果的关系
Table 1 Effect of different C-met, EGFR and HER-2 levels in patients with gastric cancer

项目	C-met			EGFR			HER-2
	阳性	阴性	P	阳性	阴性	P	阳性	阴性	P
CR	1	2	<0.05	1	2	<0.05	0	3	<0.05
PR	5	26	<0.05	6	25	<0.05	7	24	<0.05
SD	17	17	>0.05	20	14	<0.05	19	15	<0.05
PD	6	6	>0.05	7	5	>0.05	6	6	>0.05
RR	6	28	<0.05	7	27	<0.05	7	27	<0.05

2.2C-met、EGFR、HER-2表达与患者预后的关系
将性别、年龄、术前CEA值、N分期、C-met、EGFR、HER-2水平等作为变量引入Cox回归模型，单因素分析提示：术前CEA值（P=0.04）、N分期（P=0.03）、EGFR阳性（P=0.03）、C-met阳性（P=0.002）与胃癌患者死亡转移复发密切相关，具体见表2，多因素分析提示：N分期（P=0.002）、EGFR阳性（P=0.04）、C-met阳性（P=0.02）是胃癌患者死亡、转移或复发的独立危险因素，具体见表3
表2　影响胃癌患者死亡、转移或复发的单因素分析
Table 2 single factor analysis of death, metastasis or recurrence in patients with gastric cancer

变量	转移或复发
	HR	95%CI	P
性别	0.78	0.68-1.35	0.36
年龄	0.85	0.95-1.89	0.19
CEA	1.27	1.62-3.18	0.04
N分期	2.21	1.54-2.98	0.03
HER-2阳性	2.35	1.85-2.25	0.04
EGFR阳性	14.5	1.67-3.45	0.03
C-met阳性	3.54	0.67-1.95	0.002

 
表3　影响胃癌患者转移或复发的多因素分析
Table 3 multivariate analysis of metastasis or recurrence in patients with gastric cancer

变量	转移或复发
	HR	95%CI	P
N分期	3.5	1.54-2.35	0.002
EGFR阳性	3.2	1.12-3.21	0.04
C-met阳性	3.6	1.36-3.75	0.02

 
 
 
 
 
 
图1 （A） Her-2在胃癌中阳性表达 （B） EGFR 在胃癌中阳性表达  （C）  C-met在胃癌中阳性表达，比例尺=100um
Figure 1 (A) Her-2 expression in gastric cancer (B) EGFR positive expression in gastric cancer (C) C-met positive expression in gastric cancer, scale =100um
 
3　讨论
胃癌仍然是导致我国恶性肿瘤死亡的重要原因之一，胃癌根治术后患者5年生存率较高可达72%，但是仍有50%的患者确诊胃癌时已经丧失手术机会，行化学治疗[7]。胃癌患者对化疗的敏感度及反应有较大的个体差异，化疗效果不同导致患者预后差异性较大，胃癌复发或转移后患者死亡风险明显增加，给患者带来较大的医疗负担[8]。因此早期发现预测患者化疗效果及预后的基因，采取积极干预措施，有重要意义。肿瘤标志物是评价肿瘤患者预后的重要因素，肿瘤组织中不同蛋白的表达水平可能于患者化疗效果及患者预后密切相关[9]。
C-met蛋白是肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor/scatter factor，HGF/SF）的受体，是原癌基因C-met编码的产物，主要存在于上皮细胞表面具有酪氨酸激酶活性，主要参与细胞增殖、分化等生命活动的调节[10]。C-met在正常组织表达低下，肿瘤组织中C-met蛋白表达水平可显著上调，高水平的C-met可通过旁分泌或自分泌激活多种信号通路，刺激肿瘤增生、浸润或转移，本研究中C-met阳性表达29例，阳性表达患者化疗客观有效率21%，明显低于阴性表达的患者（55%）[11]。EGFR是一种可以促进血管增生和增加血管通透性的特异性的蛋白，在肿瘤组织中阳性表达可以促进肿瘤组织新生血管，是调节肿瘤生长的重要活性物质，可抑制肿瘤细胞凋亡，因此高水平的EGFR表达可能提示肿瘤恶性程度较高[12、13]，本研究中EGFR阳性表达34例，阳性患者化疗有效率为18%，明显低于阴性患者，HER-2基因正常情况下处于沉默状态，当机体被致癌因素激活后患者可能出现HER-2阳性表达，HER-2阳性表达可促进肿瘤增值、分化[14、15]，本研究33例HER-2阳性患者化疗有效仅7例，可见C-met、EGFR、HER-2表达与患者化疗的效果密切相关，可作为判断化疗效果的重要指标。
本研究还进一步探讨了C-met、EGFR、HER-2表达与胃癌患者复发、转移及死亡的关系，采用COX模型探讨患者一般临床资料包括性别、年龄、肿瘤N分期、胃癌组织中C-met、EGFR、HER-2表达与患者预后的关系，结果证实胃癌的转移、复发或患者死亡与组织中C-met、EGFR阳性表达密切相关，而COX模型并未提示HER-2阳性是对胃癌转移、复发或者患者死亡的预测价值，这可能与本研究样本量小，研究周期较短有关。从研究结果看出EGFR、HER-2阳性即是患者化疗效果的重要提示物，也是判断患者预后的重要肿瘤标志物，可见早期了解肿瘤组织中相关因子表达意义重大。
综上，FOLFIRI方案是晚期胃癌的主要化疗方案之一，胃癌患者组织中C-met、EGFR、HER-2阳性表达与患者化疗效果密切相关，C-met、EGFR、HER-2阳性患者化疗效果明显低于阴性患者，而且C-met、EGFR阳性表达是胃癌患者转移、复发的独立危险因素，值得临床重视。
参考文献
[1]陈晓宇,黄陈,裘正军等.早期胃癌的治疗现状与进展[J].现代生物医学进展,2015,15(12):2352-2354.
[2]Zeng ZS， Weiser MR， Kuntz E， et al.c-Met gene amplification is associated with advanced stage colorectal cancer and liver metastases. Cancer Lett，2008，265（2）：258-269.
[3]张秀华,缪林,季国忠等.c-Met siRNA对肝细胞生长因子诱导的人胆管癌QBC939细胞增殖的影响[J].医学研究生学报,2009,22(11):1154-1158.
[4]朱昱冰,葛少华,张连海等.肿瘤标志物在胃癌患者中的诊断及预后价值[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(2):161-164.
[5]范苗静,王林,曾韵洁等.EGFR在消化道肿瘤中的表达意义及其与GSTπ和c-Met的关系[J].广东医学,2009,30(3):432-434.
[6]方瑜,王琳,李桂梅等.c-Met、VEGF在AFP阳性胃癌中的表达及意义[J].安徽医科大学学报,2015,50(3):357-360.
[7]林灿峰,辛淑波.替吉奥同步放疗序贯化疗治疗胃癌根治术后腹腔淋巴结转移瘤的疗效与安全性[J].实用医学杂志,2015,(17):2890-2892.
[8]闫晓飞.胃癌组织中EGFR、HER-2、PI3K和PTEN蛋白表达及临床意义[J].中国实用医药,2015,10(25):37-38.
[9]梁秀菊,高明,周云等.胃癌组织EGFR、HER-2与TopoⅡα的表达及临床意义[J].第三军医大学学报,2010,32(22):2443-2445.
[10]Garcia S， Dales JP， Charafe-Jauffret E，et al. Overexpression of c-Met and of the transducers PI3K， FAK and JAK in breastcarcinomas correlates with shorter survival and neoangiogenesis. Int J Oncol，2009，31（1）：49-58.
[11]孙燕来,李增军.肝细胞生长因子及其受体c-Met表达与胃癌肝转移的相关性[J].实用医学杂志,2015,31(16):2634-2637
[12]王士娜,王星,王翠芳等.表皮生长因子受体及HER-2/neu蛋白在胃癌中的表达和意义[J].中国医科大学学报,2015,44(9):829-832.
[13]张红雨,陈红涛,邓婉芳等.胃癌组织中表皮生长因子受体和Her-2的表达及其临床意义[J].肿瘤研究与临床,2010,22(11):730-732,735.
[14]马莹,宋印利,包颖等.EGFR、HER-2、VEGF及IGF-1R在胃癌组织中的表达及其与临床病理参数相关性分析[J].哈尔滨医科大学学报,2014,48(3):191-194.
[15]陈斌,罗荣城,黄宇贤等.EGFR、HER-2/neu蛋白在胃癌中的表达及其预后价值研究[J].解放军医学杂志,2007,32(8):856-859.