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糖尿病与宫颈癌患者预后关系的分析
【摘要】目的 探讨糖尿病（diabetes mellitus, DM）与宫颈癌患者预后的关系。方法 试验属于前瞻性随访研究， 将2012年1月-2015年1月我院收治494例的宫颈癌患者是否合并患有糖尿病分为糖尿病组（DM）和非糖尿病组（non-DM）。记录分析患者的临床病理指标,无疾病生存期（disease-free survival, DFS）和总生存期（overall survival, OS）数据。结果 494例宫颈癌患者中共有50例患者合并糖尿病，与non-DM组相比，DM组患者平均年龄和体质指数（body mass index, BMI）较高，DM组患者多合并其他慢性病，其肿瘤标记物的水平也显著高于non-DM患者。DM组患者治疗后有12例（24%）复发宫颈癌（HR，1.484；95% CI，0.746-2.951）。两组患者DFS未发现明显统计学差异。OS分析结果显示，DM组11例（22%）患者，non-DM组62例（14%）患者发生死亡（HR，1.239；95% CI，0.567-2.737）。两组患者肿瘤特异性死亡率没有显著统计学差异（HR，1.246；95% CI， 0.567-2.737）。合并糖尿病和宫颈腺癌的患者与非糖尿病宫颈腺癌患者相比，死亡率较高（HR，3.673；95% CI，0.990-13.625，P=0.041）。结论 糖尿病对宫颈癌患者预后并没有直接影响作用，但对于宫颈腺癌合并糖尿病的患者死亡率高于非糖尿病患者。
【关键词】糖尿病；宫颈癌，预后
The association of diabetes mellitus with cervical cancer prognosis
Abstract Objective To evaluate the impact of comorbid diabetes mellitus (DM) on prognoses among patients with cervical cancer. Methods We analyzed cervical cancer outcomes in patients who treated in two hospitals retrospectively. Patients were divided into those with DM and those without. Clinicopathologic parameters, disease-free survival (DFS), and overall survival (OS) rates were evaluated. Results Of the 494 patients, 50 had DM. These were more likely to be older than those in the non-DM group and their body mass index (BMI) was higher. They showed higher levels of tumor markers and had more combined diseases. Among these patients, 12 (24%) experienced a recurrence (hazard ratio, HR, 1.484; 95% confidence interval, CI, 0.746–2.951). Differences in DFS did not show statistical significance. In the OS analysis, 11 (22%) in the DM group and 62 (14%) in the non-DM group died (HR, 1.239; 95% CI, 0.606–2.533). No statistically significant differences were also observed for cancer-specific death (HR, 1.246; 95% CI, 0.567–2.737). Those with DM and an adenocarcinoma tended to have an increased risk of dying compared with the non-DM patients with an adenocarcinoma (HR, 3.673; 95% CI, 0.990–13.625, P=0.041). Conclusion Diabetes mellitus did not have an impact on the prognosis for patients with cervical cancers. In those with an adenocarcinoma, patients with diabetes tended to have an increased risk of dying compared with the non-DM group.
Keywords Diabetes Mellitus; Cervical Cancer; prognosis
全年约有8-18%的癌症患者合并糖尿病[1]。尽管大量研究证明二型糖尿病和癌症的发病率都与年龄成正比，但是关于糖尿病合并癌症患者预后的短期或长期研究很有限[2]。研究表明胰腺癌、肝癌、直肠癌、乳腺癌、尿道癌和子宫内膜癌好发于糖尿病人群[3]。许多糖尿病合并癌症患者在发生癌症之前多存在慢性肾功能障碍、心血管疾病、心肌缺血、心衰或外周神经病变，而这些器官的损伤与癌症患者药物和化疗方法的选择密切相关。糖尿病合并癌症患者在化疗剂量和药物的选择上经常需要做出调整，糖尿病也可能降低化疗的效果。高血糖症患者在接受化疗时更易发生感染所致的败血症或严重的并发症[4]。常见的妇科肿瘤中，糖尿病与子宫内膜癌以及卵巢癌患者的长期生存率密切相关[5,6]。然而，目前国内还没有糖尿病与宫颈癌患者预后的系统性研究。本研究旨在探讨糖尿病与宫颈癌患者预后的关系。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选取2012年1月-2015年1月我院收治494例宫颈癌患者。排除标准为：1，有内分泌肿瘤的患者；2，未接受充分治疗或随访困难的患者；3，同时患有其他部位恶性肿瘤患者。本研究经过本院伦理委员会同意，所有参加研究的患者和家属均签署知情同意书。宫颈癌患者的诊断和分级采用FIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics，宫颈癌国际妇产科联盟）分级体系。根据患者是否有糖尿病，将患者分为糖尿病组（DM）（50例）和非糖尿病组（non-DM）（444例）。
1.2 研究方法
1.2.1 一般临床资料 本研究为前瞻性随访研究。纳入患者的临床病理资料包括：年龄、体质指数（Body mass index, BMI）、肿瘤分期、组织细胞分型、肿瘤标记物、治疗方法和是否合并其他疾病。合并的疾病主要为心血管系统疾病，包括高血压、心律不齐、充血性心衰等。对糖尿病患者，还记录空腹血糖水平，血红蛋白A1C（HgbA1C）比例，糖尿病治疗方法和糖尿病并发症，
1.2.2 预后结果分析 无疾病生存期（Disease-free survival，DFS）是指从随机化到病人出现疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间。总生存期（Overall survival, OS）是指从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。记录两组DFS和OS。
1.2.3 随访 以电话随访为主，辅以门诊随访、住院随访、短信随访、电子邮箱随访等。随访间歇为3个月，起点时间为诊断出宫颈癌，终点时间为死亡或肿瘤复发。随访截止时间为2015年1月。
1.3 统计方法 应用SPSS 19.0统计软件分析，分类资料应用Chi-squared, Fisher's 检测, 或 Wilcoxon rank-sum 检测。生存率估算应用Kaplan-Meier法。Cox比例风险回归分析年龄、肿瘤分期、细胞分型、DFS和OS的危险比例。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料 494例宫颈癌患者中，50例（10.1%）合并糖尿病。患者平均年龄（49.8±12.8）岁，DM组患者平均年龄（62.9 ± 10.8）岁，non-DM组患者平均年龄（48.3 ± 12.2）岁。与non-DM组相比，DM组患者BMI，肿瘤标记物水平较高，也更易合并其他疾病。DM组中37例患者采用口服降糖药形式控制血糖，6例患者接受胰岛素注射，4例患者采用口服降糖药加胰岛素注射的方式控制血糖水平。DM组共有10例患者合并其他疾病：5例患者患有肾病；3例患者有冠状动脉和脑动脉硬化；2例患者有视网膜病变。DM组患者中位空腹血糖水平和HgbA1C比例分别为122 mg/dL (73–361 mg/dL)和7.0% (3.3–12.7%)。Non-DM组，72例（16.2%）患者治疗后复发宫颈癌，DM组，12例（24%）患者复发（调整后HR，1.484；95% CI，0.746-2.951）。差异无统计学意义，结果见表1
表1 患者一般资料
注：SCC，鳞状细胞癌；CEA，癌胚抗原
2.2 无疾病生存期与总生存期分析 DM与non-DM组患者DFS无明显差异（结果见 图1，A）。总生存期分析结果显示DM组中11例（22%）患者，non-DM组中62例（14%）患者发生死亡（调整后HR，1.239；95% CI，0.606-2.533）。DM组有2例患者，non-DM组有5例患者为其他因素所致的死亡。两组患者在总生存期和宫颈癌所致的特异性死亡率分析中并无显著统计学差异（P=0.123，P=0.267）。（结果见图1，B，C）。
图1 无疾病生存期与总生存期
图1，A，宫颈癌患者DM组与non-DM组DFS；B，宫颈癌患者DM组与non-DM组OS；C，DM组与non-DM组宫颈癌所致特异性死亡分析
2.3 糖尿病与宫颈癌治疗效果及癌症复发部位 所有患者的平均随访时间为(27.6±3.38)月，糖尿病并不是宫颈癌治疗不完全（让步比，2.298；95% CI，0.626-8.436，P=0.2099）或远端转移（让步比，3.167,95% CI，0.723-13.871，P=0.126）的危险因素。结果见表2。
表2 DM与宫颈癌治疗效果和复发部位
2.4 糖尿病与宫颈癌亚组生存期Cox比例风险回归分析 应用Cox比例风险回归分析在不同肿瘤分期、细胞类型和治疗方法下，糖尿病与宫颈癌生存期的关系，结果显示合并糖尿病和宫颈腺癌的患者与非糖尿病宫颈腺癌患者相比，死亡率较高（HR，3.673；95% CI，0.990-13.625，P=0.041），差异有统计学意义。而肿瘤分期和治疗方法在两组患者DFS和OS中无统计学差异。结果见表3。
表3糖尿病与宫颈癌亚组生存期Cox比例风险回归分析
2.5 BMI与DM组患者手术质量 BMI≥25或< 25对DM组选择手术治疗宫颈癌的患者手术边缘受累、淋巴脉管浸润和挽救的淋巴结数量无影响。DM组BMI≥25选择手术治疗的患者（n=19）与选择化疗或放疗（n=10）的患者DFS及癌症所致的特异性死亡率无统计学差异（P=0.801，P=0.536）。结果见表4。
表4 BMI与DM组患者手术质量分析
注：*Fisher检验，†Wilcoxon等级和检测
3 讨论
研究表明糖尿病是上皮卵巢癌、输卵管癌和原发性腹部肿瘤的独立危险因素[5]。糖尿病与肝脏、胰腺、卵巢、结直肠、肺、膀胱及乳腺肿瘤的死亡率中度相关7-10]。然而，也有研究显示糖尿病与某些肿瘤的预后并不显著相关。Backmer等对609例食管癌及胃贲门肿瘤患者的研究发现，与非糖尿病患者相比，67例合并糖尿病的肿瘤患者死亡风险并无差异（HR，0.81；95% CI，0.60-1.09）[11]。Suer等肾上皮细胞癌与糖尿病相关性研究也未发现糖尿病是肾上皮细胞癌的独立危险因素[12]。
本研究结果显示，与non-DM组患者比，DM组生存率有降低的趋势，但是DM组与non-DM组宫颈癌患者预后并无显著差异。DM组患者年龄和BMI都明显高于non-DM，这与Zanders等[6]的研究结果一致，Zanders的研究显示，子宫内膜癌合并糖尿病的患者，与非糖尿病患者相比，年龄更高、FIGO分期更高、也更易发生并发症。
糖尿病与宫颈癌预后生存期之间无直接相关性可能有以下几个原因：首先，很好的控制糖尿病的发展是一个重要原因。本研究中的50例患者在诊断出宫颈癌时血糖都控制的很好，47例患者采用医学方式控制血糖，只有3例患者采用饮食控制血糖。美国糖尿病协会2015年公布的非孕期成年糖尿病患者血糖指南中指出理想血糖应控制在HgbA1C <7.0%，空腹血糖80-130mg/dl[13,14]。本研究中50例糖尿病患者在诊断出宫颈癌时中位空腹血糖为122mg/dl（73-361），HgbA1C比例为7%（3.3-12.7），提示本研究中糖尿病患者的血糖控制在理想范围。第二个原因可能是，与其他一些肿瘤相比，糖尿病在宫颈癌预后中确实没有直接作用或相关性。由于国内外关于糖尿病与宫颈癌预后的系统性研究较少，我们无法将本研究结果与已发表的数据进行比较。另外，本研究中只有50例糖尿病患者，样本量较少，仍需进一步大样本临床研究证实糖尿病与宫颈癌的关系。本研究亚组分析结果表明宫颈腺癌的患者中， DM组患者的危险因素明显高于non-DM组（P=0.041）。Seshasai等[15]研究发现，空腹血糖水平与患者死亡风险密切相关，空腹血糖≥126 mg/dL的患者死亡风险明显高于空腹血糖<126 mg/dL的患者。但是本研究由于样本量较少等原因并没有发现空腹血糖≥129 mg/dL的患者复发或死亡风险与空腹血糖<129 mg/dL的患者有统计学。
本研究结果表明，糖尿病与宫颈癌患者预后无明显相关性，宫颈腺癌合并糖尿病患者复发或死亡危险指数要高于非糖尿病患者。仍需要进一步临床研究证实糖尿病与宫颈癌预后，尤其是不同细胞分型与糖尿病预后的关系。
参考文献
[1] Ma SJ, Zheng YX, Zhou PC, et al. Metformin use improves survival of diabetic liver cancer patients: systematic review and meta-analysis [J]. Oncotarget, 2016, doi: 10.18632/oncotarget.11033.
[2] Hershey DS, Given B, Given C, et al. Diabetes and cancer: impact on health-related quality of life [J] . Oncol Nurs Forum, 2012, 39(5):449-57.
[3] Onitilo AA, Engel JM, Glurich I, et al. Diabetes and cancer I: risk, survival, and implications for screening[J] . Cancer Causes Control, 2012, 23(6):967-81.
[4] De Santis MC, Bonfantini F, Di Salvo F, et al. Factors influencing acute and late toxicity in the era of adjuvant hypofractionated breast radiotherapy [J]. Breast, 2016, 3(29):90-95.
[5] Lees B, Leath CA 3rd. The Impact of Diabetes on Gynecologic Cancer: Current Status and Future Directions [J]. Curr Obstet Gynecol Rep, 2015, 4(4):234-239.
【关键词】糖尿病；宫颈癌，预后
The association of diabetes mellitus with cervical cancer prognosis
Abstract Objective To evaluate the impact of comorbid diabetes mellitus (DM) on prognoses among patients with cervical cancer. Methods We analyzed cervical cancer outcomes in patients who treated in two hospitals retrospectively. Patients were divided into those with DM and those without. Clinicopathologic parameters, disease-free survival (DFS), and overall survival (OS) rates were evaluated. Results Of the 494 patients, 50 had DM. These were more likely to be older than those in the non-DM group and their body mass index (BMI) was higher. They showed higher levels of tumor markers and had more combined diseases. Among these patients, 12 (24%) experienced a recurrence (hazard ratio, HR, 1.484; 95% confidence interval, CI, 0.746–2.951). Differences in DFS did not show statistical significance. In the OS analysis, 11 (22%) in the DM group and 62 (14%) in the non-DM group died (HR, 1.239; 95% CI, 0.606–2.533). No statistically significant differences were also observed for cancer-specific death (HR, 1.246; 95% CI, 0.567–2.737). Those with DM and an adenocarcinoma tended to have an increased risk of dying compared with the non-DM patients with an adenocarcinoma (HR, 3.673; 95% CI, 0.990–13.625, P=0.041). Conclusion Diabetes mellitus did not have an impact on the prognosis for patients with cervical cancers. In those with an adenocarcinoma, patients with diabetes tended to have an increased risk of dying compared with the non-DM group.
Keywords Diabetes Mellitus; Cervical Cancer; prognosis
全年约有8-18%的癌症患者合并糖尿病[1]。尽管大量研究证明二型糖尿病和癌症的发病率都与年龄成正比，但是关于糖尿病合并癌症患者预后的短期或长期研究很有限[2]。研究表明胰腺癌、肝癌、直肠癌、乳腺癌、尿道癌和子宫内膜癌好发于糖尿病人群[3]。许多糖尿病合并癌症患者在发生癌症之前多存在慢性肾功能障碍、心血管疾病、心肌缺血、心衰或外周神经病变，而这些器官的损伤与癌症患者药物和化疗方法的选择密切相关。糖尿病合并癌症患者在化疗剂量和药物的选择上经常需要做出调整，糖尿病也可能降低化疗的效果。高血糖症患者在接受化疗时更易发生感染所致的败血症或严重的并发症[4]。常见的妇科肿瘤中，糖尿病与子宫内膜癌以及卵巢癌患者的长期生存率密切相关[5,6]。然而，目前国内还没有糖尿病与宫颈癌患者预后的系统性研究。本研究旨在探讨糖尿病与宫颈癌患者预后的关系。
1 材料与方法
1.1 研究对象 选取2012年1月-2015年1月我院收治494例宫颈癌患者。排除标准为：1，有内分泌肿瘤的患者；2，未接受充分治疗或随访困难的患者；3，同时患有其他部位恶性肿瘤患者。本研究经过本院伦理委员会同意，所有参加研究的患者和家属均签署知情同意书。宫颈癌患者的诊断和分级采用FIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics，宫颈癌国际妇产科联盟）分级体系。根据患者是否有糖尿病，将患者分为糖尿病组（DM）（50例）和非糖尿病组（non-DM）（444例）。
1.2 研究方法
1.2.1 一般临床资料 本研究为前瞻性随访研究。纳入患者的临床病理资料包括：年龄、体质指数（Body mass index, BMI）、肿瘤分期、组织细胞分型、肿瘤标记物、治疗方法和是否合并其他疾病。合并的疾病主要为心血管系统疾病，包括高血压、心律不齐、充血性心衰等。对糖尿病患者，还记录空腹血糖水平，血红蛋白A1C（HgbA1C）比例，糖尿病治疗方法和糖尿病并发症，
1.2.2 预后结果分析 无疾病生存期（Disease-free survival，DFS）是指从随机化到病人出现疾病复发或由于疾病进展导致患者死亡的时间。总生存期（Overall survival, OS）是指从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。记录两组DFS和OS。
1.2.3 随访 以电话随访为主，辅以门诊随访、住院随访、短信随访、电子邮箱随访等。随访间歇为3个月，起点时间为诊断出宫颈癌，终点时间为死亡或肿瘤复发。随访截止时间为2015年1月。
1.3 统计方法 应用SPSS 19.0统计软件分析，分类资料应用Chi-squared, Fisher's 检测, 或 Wilcoxon rank-sum 检测。生存率估算应用Kaplan-Meier法。Cox比例风险回归分析年龄、肿瘤分期、细胞分型、DFS和OS的危险比例。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料 494例宫颈癌患者中，50例（10.1%）合并糖尿病。患者平均年龄（49.8±12.8）岁，DM组患者平均年龄（62.9 ± 10.8）岁，non-DM组患者平均年龄（48.3 ± 12.2）岁。与non-DM组相比，DM组患者BMI，肿瘤标记物水平较高，也更易合并其他疾病。DM组中37例患者采用口服降糖药形式控制血糖，6例患者接受胰岛素注射，4例患者采用口服降糖药加胰岛素注射的方式控制血糖水平。DM组共有10例患者合并其他疾病：5例患者患有肾病；3例患者有冠状动脉和脑动脉硬化；2例患者有视网膜病变。DM组患者中位空腹血糖水平和HgbA1C比例分别为122 mg/dL (73–361 mg/dL)和7.0% (3.3–12.7%)。Non-DM组，72例（16.2%）患者治疗后复发宫颈癌，DM组，12例（24%）患者复发（调整后HR，1.484；95% CI，0.746-2.951）。差异无统计学意义，结果见表1
表1 患者一般资料
| 临床指标 | 总数（n=494） | 糖尿病 | P | |
| 否（n=444） | 是（n=50） | |||
| 年龄 | 49.8 ± 12.8 | 48.3 ± 12.2 | 62.9 ± 10.8 | <0.0001 |
| BMI（kg/m2） | 23.6 ± 3.9 | 23.4 ± 3.9 | 25.2 ± 3.1 | 0.0001 |
| 分期（%） | ||||
| I | 316 (64) | 289 (65.1) | 27 (54) | 0.0693 |
| II | 141 (28.5) | 125 (28.2) | 16 (32) | |
| III | 18 (3.6) | 13 (2.9) | 5 (10) | |
| IV | 19 (3.9) | 17 (3.8) | 2 (4) | |
| 细胞分型（%） | ||||
| 鳞状细胞癌 | 408 (82.6) | 364 (82.0) | 29 (58) | 0.3769 |
| 腺癌 | 73 (14.8) | 67 (15.1) | 21 (42) | |
| 腺鳞癌 | 13 (2.6) | 13 (2.9) | 0 | |
| 肿瘤标志物 | ||||
| SCC抗原（ng/ml） | ||||
| X±S | 5 ± 11.6 | 4.9 ± 12.1 | 5.8 ± 7.6 | 0.0242 |
| 中位数（范围） |
1.3 (0.1–127.8) |
1.2 (0.1–127.8) |
2.3 (0.1–30.7) |
|
| CEA（ng/ml） | ||||
| X±S | 5.6 ± 16.3 | 5.3 ± 16.4 | 8.4 ± 15.3 | 0.001 |
| 中位数（范围） |
1.6 (0.1–171.9) |
1.5 (0.1–171.9) |
2.6 (0.1–71.5) |
|
| 治疗方法（%） | ||||
| 手术+化疗 | 290 (58.7) | 269 (60.6) | 221 (42) | |
| 手术+化疗+放疗 | 124 (25.1) | 113 (25.4) | 11 (22) | |
| 放疗+化疗 | 80 (16.2) | 62 (14.0) | 18 (36) | |
| 合并疾病 | ||||
| 心血管疾病 | 98 (19.8) | 72 (16.2) | 26 (52) | <0.0001 |
| 肝炎 | 23 (4.7) | 19 (4.3) | 4 (8) | |
| 甲状腺疾病 | 5 (1.0) | 5 (1.1) | 0 | |
| 无疾病 | 368 (74.5) | 348 (78.4) | 20 (40) | |
2.2 无疾病生存期与总生存期分析 DM与non-DM组患者DFS无明显差异（结果见 图1，A）。总生存期分析结果显示DM组中11例（22%）患者，non-DM组中62例（14%）患者发生死亡（调整后HR，1.239；95% CI，0.606-2.533）。DM组有2例患者，non-DM组有5例患者为其他因素所致的死亡。两组患者在总生存期和宫颈癌所致的特异性死亡率分析中并无显著统计学差异（P=0.123，P=0.267）。（结果见图1，B，C）。
图1 无疾病生存期与总生存期
图1，A，宫颈癌患者DM组与non-DM组DFS；B，宫颈癌患者DM组与non-DM组OS；C，DM组与non-DM组宫颈癌所致特异性死亡分析
2.3 糖尿病与宫颈癌治疗效果及癌症复发部位 所有患者的平均随访时间为(27.6±3.38)月，糖尿病并不是宫颈癌治疗不完全（让步比，2.298；95% CI，0.626-8.436，P=0.2099）或远端转移（让步比，3.167,95% CI，0.723-13.871，P=0.126）的危险因素。结果见表2。
表2 DM与宫颈癌治疗效果和复发部位
| 糖尿病 | 让步比 | 95% CI | P | ||
| 否 | 是 | ||||
| 完全有效 | |||||
| 是（n=479） | 432 (90.2%) | 47 (9.8%) | 2.298 | 0.626–8.436 | 0.2099 |
| 否（n=15） | 12 (80%) | 3 (20%) | |||
| 复发部位 | |||||
| 骨盆（n=41） | 38 (61.3%) | 3 (33%) | 3.167 | 0.723–13.871 | 0.1261 |
| 骨盆外（n=30） | 24 (39%) | 6 (67%) | |||
2.4 糖尿病与宫颈癌亚组生存期Cox比例风险回归分析 应用Cox比例风险回归分析在不同肿瘤分期、细胞类型和治疗方法下，糖尿病与宫颈癌生存期的关系，结果显示合并糖尿病和宫颈腺癌的患者与非糖尿病宫颈腺癌患者相比，死亡率较高（HR，3.673；95% CI，0.990-13.625，P=0.041），差异有统计学意义。而肿瘤分期和治疗方法在两组患者DFS和OS中无统计学差异。结果见表3。
表3糖尿病与宫颈癌亚组生存期Cox比例风险回归分析
| 糖尿病 | DFS | 各种原因所致死亡率 | 肿瘤所致死亡率 | ||||||||
| 否（%） | 是（%） |
 HR |
95% CI | P | HR | 95% CI | P |
 HR |
95% CI | P | |
| 分期 | |||||||||||
| I | 289 (65.1) | 27 (54) | 1.75 | 0.52–5.90 | 0.365 | 2.48 | 0.838–7.35 | 0.100 | 1.38 | 0.316–6.02 | 0.667 |
| II | 125 (28.1) | 16 (32) | 1.24 | 0.48–3.17 | 0.650 | 1.26 | 0.440–3.61 | 0.666 | 1.38 | 0.479–3.98 | 0.550 |
| III | 13 (2.9) | 5 (10) | 0.74 | 0.15–3.72 | 0.721 | 0.736 | 0.151–3.57 | 0.703 | 0.793 | 0.159–3.94 | 0.776 |
| IV | 17 (3.8) | 2 (4) | 0.69 | 0.09–5.36 | 0.727 | 0.781 | 0.099–6.15 | 0.814 | 0.781 | 0.099–6.152 | 0.814 |
| 细胞分型 | |||||||||||
| 鳞状细胞癌 | 364 (82.0) | 44 (88) | 1.34 | 0.66–2.70 | 0.412 | 1.29 | 0.616–2.73 | 0.492 | 1.094 | 0.468–2.557 | 0.836 |
| 腺癌 | 67 (15.1) | 6 (12) | 2.56 | 0.73–9.01 | 0.14 | 3.67 | 0.990–13.6 | 0.051 | 3.67 | 0.990–13.6 | 0.041 |
| 腺鳞癌 | 13 (2.9) | 0 | - | -- | - | - | - | - | - | - | - |
| 治疗方法 | |||||||||||
| 手术+化疗 | 269 (60.6) | 21 (42) | 1.95 | 0.575–6.61 | 0.283 | 0.804 | 0.105–6.13 | 0.8831 | 0.886 | 0.115–6.80 | 0.907 |
| 手术+化疗+放疗 | 113 (25.4) | 11 (22) | 1.39 | 0.418–4.63 | 0.590 | 2.36 | 0.805–6.959 | 0.117 | 1.98 | 0.580–6.76 | 0.275 |
| 放疗+化疗 | 62 (14.0) | 18 (36) | 0.72 | 0.297–1.72 | 0.454 | 0.796 | 0.329–1.92 | 0.611 | 0.713 | 0.274–1.85 | 0.489 |
2.5 BMI与DM组患者手术质量 BMI≥25或< 25对DM组选择手术治疗宫颈癌的患者手术边缘受累、淋巴脉管浸润和挽救的淋巴结数量无影响。DM组BMI≥25选择手术治疗的患者（n=19）与选择化疗或放疗（n=10）的患者DFS及癌症所致的特异性死亡率无统计学差异（P=0.801，P=0.536）。结果见表4。
表4 BMI与DM组患者手术质量分析
| 总数（%） | BMI（%） | P | ||
| n=24 | <25 (n= 9) | ≥25 | ||
| 手术边缘受累 | ||||
| 否 | 23 (96) | 9 (100.0) | 14 (93) | >0.9999* |
| 是 | 1 (4) | 0 (0) | 1 (7) | |
| 淋巴脉管浸润 | ||||
| 否 | 19 (79) | 9 (100.0) | 10 (67) | 0.1181* |
| 是 | 5 (21) | 0 (0) | 5 (33) | |
| 挽救的淋巴结数量 | ||||
| X±S | 34.2 ± 14.7 | 34.4 ± 11.7 | 34.1 ± 16.6 | 0.7203† |
| 中位数（范围） | 33.5 (9–70) | 34.0 (14–49) | 31.0 (9–70) | |
3 讨论
研究表明糖尿病是上皮卵巢癌、输卵管癌和原发性腹部肿瘤的独立危险因素[5]。糖尿病与肝脏、胰腺、卵巢、结直肠、肺、膀胱及乳腺肿瘤的死亡率中度相关7-10]。然而，也有研究显示糖尿病与某些肿瘤的预后并不显著相关。Backmer等对609例食管癌及胃贲门肿瘤患者的研究发现，与非糖尿病患者相比，67例合并糖尿病的肿瘤患者死亡风险并无差异（HR，0.81；95% CI，0.60-1.09）[11]。Suer等肾上皮细胞癌与糖尿病相关性研究也未发现糖尿病是肾上皮细胞癌的独立危险因素[12]。
本研究结果显示，与non-DM组患者比，DM组生存率有降低的趋势，但是DM组与non-DM组宫颈癌患者预后并无显著差异。DM组患者年龄和BMI都明显高于non-DM，这与Zanders等[6]的研究结果一致，Zanders的研究显示，子宫内膜癌合并糖尿病的患者，与非糖尿病患者相比，年龄更高、FIGO分期更高、也更易发生并发症。
糖尿病与宫颈癌预后生存期之间无直接相关性可能有以下几个原因：首先，很好的控制糖尿病的发展是一个重要原因。本研究中的50例患者在诊断出宫颈癌时血糖都控制的很好，47例患者采用医学方式控制血糖，只有3例患者采用饮食控制血糖。美国糖尿病协会2015年公布的非孕期成年糖尿病患者血糖指南中指出理想血糖应控制在HgbA1C <7.0%，空腹血糖80-130mg/dl[13,14]。本研究中50例糖尿病患者在诊断出宫颈癌时中位空腹血糖为122mg/dl（73-361），HgbA1C比例为7%（3.3-12.7），提示本研究中糖尿病患者的血糖控制在理想范围。第二个原因可能是，与其他一些肿瘤相比，糖尿病在宫颈癌预后中确实没有直接作用或相关性。由于国内外关于糖尿病与宫颈癌预后的系统性研究较少，我们无法将本研究结果与已发表的数据进行比较。另外，本研究中只有50例糖尿病患者，样本量较少，仍需进一步大样本临床研究证实糖尿病与宫颈癌的关系。本研究亚组分析结果表明宫颈腺癌的患者中， DM组患者的危险因素明显高于non-DM组（P=0.041）。Seshasai等[15]研究发现，空腹血糖水平与患者死亡风险密切相关，空腹血糖≥126 mg/dL的患者死亡风险明显高于空腹血糖<126 mg/dL的患者。但是本研究由于样本量较少等原因并没有发现空腹血糖≥129 mg/dL的患者复发或死亡风险与空腹血糖<129 mg/dL的患者有统计学。
本研究结果表明，糖尿病与宫颈癌患者预后无明显相关性，宫颈腺癌合并糖尿病患者复发或死亡危险指数要高于非糖尿病患者。仍需要进一步临床研究证实糖尿病与宫颈癌预后，尤其是不同细胞分型与糖尿病预后的关系。
参考文献
[1] Ma SJ, Zheng YX, Zhou PC, et al. Metformin use improves survival of diabetic liver cancer patients: systematic review and meta-analysis [J]. Oncotarget, 2016, doi: 10.18632/oncotarget.11033.
[2] Hershey DS, Given B, Given C, et al. Diabetes and cancer: impact on health-related quality of life [J] . Oncol Nurs Forum, 2012, 39(5):449-57.
[3] Onitilo AA, Engel JM, Glurich I, et al. Diabetes and cancer I: risk, survival, and implications for screening[J] . Cancer Causes Control, 2012, 23(6):967-81.
[4] De Santis MC, Bonfantini F, Di Salvo F, et al. Factors influencing acute and late toxicity in the era of adjuvant hypofractionated breast radiotherapy [J]. Breast, 2016, 3(29):90-95.
[5] Lees B, Leath CA 3rd. The Impact of Diabetes on Gynecologic Cancer: Current Status and Future Directions [J]. Curr Obstet Gynecol Rep, 2015, 4(4):234-239.