摘要 目的 探讨饮食运动指导对妊娠糖尿病患者血糖水平及妊娠结局的影响。方法 选取我院2014年6月~2016年12月收治的GDM患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，对照组采用常规护理，观察组增加饮食与运动的联合干预，比较两组入院时和分娩后的血糖及妊娠结局的改变。结果 分娩后，两组患者空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc得分均显著下降，观察组下降幅度更大，差异均有统计学意义（均P<0.05）。与对照组比较，观察组胎盘早剥、产后出血、泌尿系统感染、巨大儿、新生儿低血糖和早产儿的发生率显著降低（均P<0.05），妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率两组间无显著性差异（P>0.05）。 结论 饮食运动指导干预能有效控制GDM患者的血糖水平，降低胎盘早剥、产后出血、泌尿系统感染、巨大儿、新生儿低血糖和早产儿的发生率。
关键词：妊娠期糖尿病；饮食指导；运动疗法
Effects of dietary exercise instruction on blood glucose level and pregnancy outcome in pregnant women with diabetes mellitus
Abstract Objective To investigate the effects Effects of dietary exercise instruction on blood glucose level and pregnancy outcome in pregnant women with diabetes mellitus. Methods GDM patients of our hospital during January 2013 to December 2014 were chosen as research objects, then they were randomly divided into observation group and control group, the control group received routine nursing and the observation group added combined intervention of diets and exercise , we compared the blood sugar and pregnancy outcome of two groups. Results After delivery, fasting blood glucose, postprandial 2h plasma glucose, HbAlc of patients in two groups were significantly decreased, while the observation group fell even more sharply, the differences were statistically all significant (all P<0.05). Incidence of Abruption, postpartum hemorrhage, urinary tract infections, huge children, neonatal hypoglycemia and premature children in observation group were lower than in the control group, the difference was all statistically significant (all P<0.05), incidence of hypertensive disorders in pregnancy, fetal distress, neonatal asphyxia between the two groups had no significant difference (P>0.05). Conclusion Combined intervention of diets and exercise is effective on controlling blood glucose levels in patients with gestational diabetes and reduce placental abruption, postpartum hemorrhage, urinary tract infections, a huge children, neonatal hypoglycemia and premature the incidence of children.
Keywords: gestational diabetes mellitus; diet guide; exercise therapy
糖尿病系胰岛B细胞分泌不足或胰岛素抵抗，导致患者以糖代谢异常为主要特征的内分泌疾病。妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）为妊娠期发生的糖尿量异常，系由激素水平变化造成胰岛素抵抗，是妊娠期妇女的常见并发症。随着生活水平提高、孕期体重和年龄增高，GDM发病率逐年上升。GDM未及时诊疗可引起胎儿发育异常、宫内窘迫、甚至死胎死产，且增加妊娠妇女产后2型糖尿病发病风险，严重威胁妇幼健康。相关研究显示妊娠中晚期是GDM高风险期，糖耐量降低是重要早期表现，此阶段糖耐量异常仍然可逆。而妊娠妇女饮食习惯、生活习惯是GDM的重要影响因素，妊娠期营养过剩、吃动失衡、体重增加是GDM高发的根本原因。根据2型糖尿病相关研究，生活方式和饮食习惯干预能够降低胰岛素抵抗、改善糖耐量，早期发现、干预效果较好。因此本研究参考2型糖尿病干预方案，针对妊娠期妇女开展饮食运动指导干预，探究GDM治疗干预效果。
1资料与方法
1.1研究对象  选取我院2014年6月~2016年12月收治的GDM患者183例作为研究对象，纳入标准：符合第6版《妇产科学》中GDM情况；排除标准：①流产史；②有糖尿病病史；③患有心脏、肾脏疾病或精神疾病；④有先兆流产或前置胎盘等；④已接受系统的糖尿病营养健康教育者。采用系统随机抽样方法，按患者入院单双数将研究对象分为观察组和对照组。观察组92人，年龄22~36岁，平均（27.5±3.4）岁；初产妇69例，经产妇23例，孕周平均（38.7±2.9）周；对照组91人，年龄22~35岁，平均（26.8±4.0）岁；初产妇71例，经产妇20例，孕周平均（38.5±2.4）周。观察组、对照组患者年龄、文化程度等基础资料无显著性差异。
1.2研究方法  对照组采取常规的治疗、护理方式，观察组在其基础上，进行综合护理干预，并增加以下内容: ①饮食护理: 饮食控制是GDM护理的关键，是控制患者血糖的重要措施。在能够保证孕妇和胎儿的能量需求、孕妇血糖水平合理的基础上，量身制定不同GMD患者不同的饮食计划。碳水化合物的摄入量为每日150KJ为宜，应避免糖分的摄入，如砂糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等，剂量选择纤维含量高的主食，如糙米、全谷类面包等。同时注意餐后高血糖症、饥饿酮症的发生；同普通孕妇比较，GDM应增加蛋白质的摄入量，每日100~110g为宜；需要及时补充钙、铁、镁含量，饮食方式采取少食多餐。②运动护理: 适量的运动能够对体重进行有效控制，并且能够提高GDM患者机体组织对胰岛素的敏感性。运动强度不可过大，我科室以有氧运动为主要运动类型，类型包括散步和做操，运动频次为2~3次/天，运动时间为15~30 min/次，GDM患者必须在家属或护理人员的陪同下进行运动。
1.3观察指标  ①血糖指标。将两组患者不同护理干预前后的患者空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白（HbAlc）进行比较分析。②产妇妊娠结局。将两组患者妊娠期高血压疾病（HDCP）、胎盘早剥、产后出血和泌尿系统感染的发生几率进行比较分析。③胎儿妊娠结局。将两组患者胎儿窘迫、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖、早产儿的发生几率进行比较分析。
1.4统计学处理  采用SPSS 18.0软件对数据进行统计处理。计量资料采用均值±标准差（`x±s）表示，计数资料用百分率n(%)表示，两组均数比较采用t检验，各计量指标入院时与分娩后的均数比较采用配对设计t检验，率的比较采用c²检验或Fisher精确概率法。以P<0.05表示诧异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者入院时和分娩后血糖水平
    两组患者入院时，空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc水平均无显著性差异（均P>0.05）。分娩后，两组患者血糖水平均有显著下降，差异均有统计学意义（均P<0.05）；与对照组比较，分娩后观察组空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc水平均显著降低，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表1。
表1 两组患者入院时和分娩后血糖水平比较

血糖指标		观察组 （n=92）	对照组 （n=91）	t	P
空腹血糖(mmol/L)	入院时	7.29±0.64	7.17±0.61	1.225	0.098
	分娩后	5.60±0.47	6.18±0.52	7.472	<0.001
	t	12.578	9.021
	P	<0.001	<0.001
餐后2h血糖(mmol/L)	入院时	9.51±1.02	9.42±0.99	0.572	0.568
	分娩后	7.26±1.08	8.07±1.15	4.636	<0.001
	t	6.127	4.848
	P	<0.001	<0.001
HbAlc (%)	入院时	7.58±0.97	7.49±0.94	0.601	0.548
	分娩后	5.61±1.08	6.21±1.16	3.418	<0.001
	t	6.482	5.023
	P	<0.001	<0.001

2.2两组产妇妊娠结局
    与对照组比较，观察组产妇胎盘早剥、产后出血和泌尿系统感染的发生率显著降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。与对照组比较，观察组HDCP发病率低，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 两组产妇妊娠结局比较

	HDCP	胎盘早剥	产后出血	泌尿系统感染
观察组(n=92)	1(1.1)	1(1.1)	2(2.2)	2(2.2)
对照组(n=91)	7(7.7)	9(9.9)	11(12.1)	14(15.4
c2	2.440	4.312	4.501	7.478
P	0.118	0.038	0.034	0.006

2.3两组胎儿妊娠结局
    与对照组比较，观察组巨大儿、新生儿低血糖和早产儿的发生率显著降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。与对照组比较，观察组胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率降低，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。
表3 两组胎儿妊娠结局比较

	胎儿窘迫	巨大儿	新生儿窒息	新生儿低血糖	早产儿
观察组(n=92)	2(2.2)	0(0.0)	1(1.1)	2(2.2)	7(7.6)
对照组(n=91)	9(9.9)	6(6.6)	7(8.8)	11(13.2)	21(23.1)
c2	2.729	-	3.351	6.892	8.174
P	0.099	0.028*	0.067	0.009	0.004

注：0.028^*：采用Fisher精确概率法计算。
3 讨论
中华医学会报道我国流行病学数据：2007年全国妊娠妇女GDM发病率5~7%^[3]。由于妊娠期妇女营养水平改善，不注意控制体重增加，妊娠妇女GDM 发病率持续上升趋势，如1999年报告发病率仅2.5%，2007年报告发病率增加超过1倍，也与当前当前糖耐量早期筛查的应用有一定关系^[4]。由于妊娠期妇女的特殊性，药物治疗非常谨慎，胰岛素治疗易引起低血糖，早期筛查和适当的治疗方案对GDM非常重要。饮食和运动联合干预通过对早期GDM孕妇制定有计划的、个体化的的生活干预方案，帮助其合理饮食、适度运动，并纠正其他不良生活习惯，以期达到改善胰岛素抵抗、增加糖尿量，从而预防或减轻GDM的发生，改善GDM症状^[6]。发达国家针对妊娠期妇女，已较早的开展生活方式干预，来预防和治疗GDM，降低GDM发病风险，改善GDM糖代谢情况并取得显著效果，但国内相关研究较少，也缺少适合我国孕产妇的相关干预方案和效果评价研究。
本研究结果表明，观察组在经过饮食与运动联合干预后，分娩后血糖、餐后血糖和HbAlc检测结果优于对照组（P＜0.05）；研究组分娩后平均BMI显著低于对照组。提示饮食与运动联合干预能够改善孕妇糖代谢，减少GDM风险。研究发现改进饮食结构、每天适量运动，对控制GDM 血糖水平，控制妊娠妇女体重正常增长有积极效果，最理想的饮食结构在保证孕妇营养和胎儿生长发育的基础上，又不会能量过剩、体重过快增长引起高血糖^[7]。研究认为GDM 发病与孕妇基因易感性、胰岛素抵抗程度、内分泌水平及生活习惯有相关性，GDM简单而有效的治疗方法即是饮食和运动联合干预，但对孕妇及家属有较高依从性要求。Ruchat SM研究报道^[8]，饮食控制辅助治疗不同类型糖尿病均有良好效果，GDM预防控制指南倡导，出现糖耐量降低的孕妇均需根据孕妇个体情况、临床情况进行个体化的营养指导和健康干预，并根据孕期进行合理饮食健康干预，以此帮助妊娠期妇女保持适度体重增长、促进糖代谢、缓解胰岛素抵抗。相关研究报道，多摄入膳食纤维、低热量饮食可显著降低GDM发生风险，改善患者糖耐量^[9-11]。
本研究结果显示，与对照组比较，研究组经过饮食运动指导干预后，高血压、羊水过多、胎膜早破和胎儿窘迫等妊娠期并发症发生几率显著降低；提示通过本研究方法中的联合干预，能够降低GDM常见并发症，其相关机理可能为改善胰岛素抵抗，改善内分泌和糖代谢状况，降低GDM的发生率，从而降低GDM并发症风险改善孕妇相关预后。根据相关研究，GDM患者如血糖持续偏高，可能造成微血管病变，影响组织器官血液循环，引起供血不足可能造成胎儿宫内供氧不足、胎儿营养不良等^[12]。产科相关研究报道GDM孕妇妊娠高血压、分娩后糖尿病的发病风险显著高于健康孕妇，GDM孕妇巨大儿、胎儿宫内窘迫、死胎死产等并发症风险极高，故GDM患者早期筛查、血糖控制效果与母婴健康和妊娠结局息息相关^[13]。结合本次研究结果，GDM患者进行饮食运动指导干预，不仅能够有效控制GDM患者血糖，且改善相关症状、降低妊娠并发症的几率，对孕妇和胎儿均具有重要的临床意义，值得推广。
参考文献
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