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连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液救治热射病患者的临床疗效
[摘要] 目的 观察连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液救治热射病患者的临床疗效。方法 将我院于2014年1月至2015年12月期间收治的94例热射病患者纳入本研究，将入选者根据随机数表法分组。实验组（n=47）实施连续性血液净化+参芎葡萄糖注射液治疗，对照组（n=47）单用连续性血液净化治疗。于治疗前、后观察两组感染指标[降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）]、炎症因子[白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]、生化指标[血清乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、D-二聚体]、肾功能[血清微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、血清尿素氮（BUN）及胱抑素（Cys-C）]水平变化，并统计两组预后。结果 治疗3d、7d，实验组PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β、LDH、CK、D-二聚体水平均显著低于对照组（P＜0.05）。治疗3d、7d，实验组BUN、Scr、β2-MG及Cys-C水平均显著低于对照组（P＜0.05）。治疗7d、15d，实验组SOFA及APACHEⅡ评分均显著低于对照组（P＜0.05）。实验组28d病死率为4.26%（2/47），显著低于对照组的14.89%（7/47）（P＜0.05）。结论 给予热射病患者连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液治疗效果确切，有助于清除免疫毒性物质及炎症介质，重建内环境稳态，改善肾功能，减轻组织及器官细胞损伤，降低病死率，提高预后。
[关键词] 热射病；连续性血液净化；参芎葡萄糖注射液；疗效；预后
Clinical efficacy of continuous blood purification combined with Shenxiong glucose injection in the treatment of patients with fever
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of continuous blood purification combined with Shenxiong glucose injection in the treatment of patients with thermal radiation. Methods 94 patients with thermal disease admitted from January 2014 to December 2015 in our hospital were enrolled in this study, and the participants were grouped according to the random number table. The experimental group (n=47) was treated with continuous blood purification and Shenxiong glucose injection. The control group (n=47) was treated with continuous blood purification alone. The levels of IL-1β, TNF-α, IL-1α, IL-1α, α]), biochemical markers [serum lactate dehydrogenase (LDH), creatine kinase (CK), D-dimer), renal function [serum microglobulin (β2-MG), serum creatinine (Scr) (BUN) and cystatin (Cys-C)] levels, and the prognosis of both groups were calculated. Results The levels of PCT, CRP, TNF-ɑ and IL-1β, LDH, CK and D-dimer in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). (P <0.05). The levels of BUN, Scr, β2-MG and Cys-C in the experimental group were significantly lower than those in the control group at 7d and 15d (P<0.05)., which was significantly lower than that of the control group (14.89%, 7/47) (P <0.05). The SOFA and APACHEⅡ scores in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The 28-day mortality in the experimental group was 4.26% (2/47), significantly lower than that in the control group (14.89%, 7/47) .Conclusions Continuous blood purification combined with Shenxiong glucose injection in patients with pyretic disease can be effective in removing immunotoxic substances and inflammatory mediators, restoring homeostasis, improving renal function, reducing tissue and organ cell injury, and reducing mortality Rate, improve the prognosis.
[Key words] heat stroke; continuous blood purification; Shenxiong glucose injection; efficacy; prognosis
热射病属于重症中暑，是指由于湿度过大、温度过高造成核心温度升高，导致体温调节中枢功能出现障碍的一组临床综合征。患者常表现为不同程度的皮肤干热、高热等症状，常伴有中枢神经异常（惊厥、昏迷）、肠功能障碍（肠麻痹、腹胀）等表现，病情严重时可加重呼吸功能损伤程度，造成广泛组织损伤，引发横纹肌溶解、肝肾衰竭等，形成恶性循环，对患者生命健康构成巨大威胁[1-2]。临床常见劳力性热射病（EHS）、非劳力性热射病（CHS），前者多发于高强度劳动及剧烈运动后的年轻健康人群中，多由散热能力受损及产热增加所导致；后者在潜在疾病者、老年人及幼儿中较为常见，主要因环境温度过高造成。目前，临床对热射病的治疗多以对症处理、药物及物理降温法等为主，虽能在一定程度上缓解患者的临床症状及体征，但往往无法控制病情进展，病死率仍高达10%～50%。研究表明，热射病的发病可能与热损伤导致的内皮细胞功能受损、继发全身炎症级联反应、弥散性血管内凝血等关系密切。因此，临床应从该病发病机制出发，针对清除炎症介质、控制高温、保护内皮细胞等环节进行治疗，以降低病死率，改善预后。基于此，本研究观察了连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液救治热射病的临床疗效及其对患者的炎症因子、生化指标、肾功能等的影响。具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年12月期间收治的94例热射病患者，其中，男51例，女性43例；年龄19～75岁，平均（46.8±14.9）岁，发病至就诊时间为30min～5h。CHS者47例，EHS者48例。将入选者根据随机数表法分为2组，对照组47例，男26例，女21例；年龄20-74岁，平均（43.14±16.83）岁；发病至救治时间为30min-5h，平均（2.25±0.91）h；临床分型：EHS 29例，CHS 18例。实验组47例，男25例，女22例；年龄19-75岁，平均（45.93±15.08）岁；发病至救治时间为33min-5h，平均（2.37±0.88）h；临床分型：EHS 26例，CHS 21例。本研究内容上报并经我院伦理委员会批准通过。实验组及对照组一般资料均符合正态分布且相比具有均衡性（P＞0.05），可对比。
1.2 入选标准
1.2.1 纳入标准 符合《热射病规范化诊断与治疗专家共识(草案)》[4]中相关诊断标准；年龄18-75岁者；临床症状为意识障碍、脱水、高热且为急性起病，早期即有多系统功能受损、多器官功能受损表现者；APACHEⅡ评分≧10分者；实验室检查生化指标严重异常者；治疗依从性较高者；在知悉本研究内容、方法后自愿签署同意书者。
1.2.2 排除标准 入院治疗＜48h死亡或出院者；存在严重原发性免疫功能低下或恶性肿瘤者；既往存在肝脏疾病、重要脏器（心、脑、肺、肾等）出现功能障碍或近期有活动性出血者；合并先天代谢性疾病、遗传性疾病者；入组前使用免疫抑制剂治疗者；妊娠期及哺乳期女性。
1.3 方法 所有患者入院后均给予物理及药物降温、持续吸氧、防治休克及脑水肿、静脉补液、镇静、维持生命体征、心电监护、抗感染、纠正酸中毒、维持水、电解质及酸碱平衡等基础治疗。在上述治疗基础上，对照组给予连续性血液净化治疗，建立颈内静脉或股静脉血管通路，治疗模式设置为连续性静-静脉血液滤过（CVVH），仪器为贝朗连续性肾脏替代治疗血滤机（CRRT），血液滤过器为德国Fresenius生产的AV600S聚砜膜血液透析器，置换液量为35-45mL/（kg·h），血流量为180mL/min，治疗20h/d，连续治疗3-5d。实验组在对照组治疗基础上给予参芎葡萄糖注射液（商品名：佰塞通，由贵州益佰制药股份有限公司生产，每 100 ml含丹参素 20 mg、川芎嗪 100mg）100 ml, 静脉滴注, 每日2次, 连续应用 7d。
1.4 观察指标
1.3.1两组炎性细胞因子比较 于治疗前、治疗3d、治疗7d患者晨起空腹状态下取5mL静脉血，利用酶联免疫吸附法测定PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。
1.3.2两组生化指标比较 分别于治疗前及治疗3d、治疗7d测定血清乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、D-二聚体水平。
1.3.3 两组肾功能指标比较 分别于治疗前及治疗3d、治疗7d测定血清中肾功能指标变化，包括尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、β2-微球蛋白（β2-MG）及胱抑素（Cys-C）水平。
1.3.4两组临床预后指标及病死率比较 利用序贯器官衰竭评分(SOFA)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评估预后，分值低表明器官衰竭程度低、健康状况好[5]。并统计两组28d病死率的差异。
1.5 统计学处理 Excel建立数据库，采用SPSS 21.0软件包校对全组数据，计数资料用频数（n）、率（%）描述，采用χ2检验；计量资料以(`χ±S)描述，采用t检验，设置检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 感染指标及炎症因子 治疗前，2组患者PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3d、7d，实验组的TNF-α及对照组的PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平均表现为先升高后降低的趋势，而实验组PCT、CRP、及IL-1β水平随着治疗时间的延长逐渐降低（P＜0.05）。且治疗3d、7d，实验组的PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后感染指标及炎症因子对比（`χ±S）
注：与同期对照组相比，aP＞0.05，bP＜0.05
2.2 生化指标 治疗前，2组患者LDH、CK、D-二聚体水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3d、7d，对照组的LDH、CK、D-二聚体水平表现为先升高后降低的趋势，而实验组LDH、CK、D-二聚体水平随着治疗时间的延长逐渐降低（P＜0.05）。且治疗3d、7d，实验组LDH、CK、D-二聚体水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后各项生化指标对比（`χ±S）
注：与同期对照组相比，aP＞0.05，bP＜0.05
2.3 肾功能 治疗前，2组患者BUN、Scr、β2-MG及Cys-C水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3d、7d，2组BUN、Scr、β2-MG及Cys-C水平均随着治疗时间的延长逐渐降低（P＜0.05）。且治疗3d及7d，实验组BUN、Scr、β2-MG及Cys-C水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后肾功能指标对比（`χ±S）
注：与同期对照组相比，aP＞0.05，bP＜0.05
2.4 预后 实验组28d病死率为4.26%（2/47），显著低于对照组的14.89%（7/47），差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前实验组SOFA及APACHEⅡ评分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7d、15d实验组SOFA显著低于APACHEⅡ评分均对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组SOFA及APACHEⅡ评分对比（`χ±S，分）
注：与同期对照组相比，aP＞0.05，bP＜0.05
3 讨论
热射病具有病情进展迅速、病情危重等特点，其发病机制多与体温调节中枢障碍、水电解质紊乱、汗腺功能衰竭有关，患者常伴有心力衰竭、肝衰竭等并发症，预后不佳[6]。连续性血液净化技术是近年来运用于热射病中的一项重要手段，主要借助体外循环技术，通过交换人体血液及置换液而达到清除体内毒副代谢产物、降低核心温度的目的，有助于减轻全身诸多脏器的功能受损程度，减轻炎症反应，促进内皮细胞修复，调节内皮免疫微环境，进而在一定程度上控制病情进展[7]。但临床实践发现，经连续性血液净化技术治疗后大部分患者仍会存在神经系统损伤，其病死率较高，约30%，故如何探寻一种高效、安全的治疗方案至关重要[8]。
参芎葡萄糖注射液是由丹参和川芎制成的中成药制剂，其中，中药川芎，味苦辛，性辛温，具有活血行气、祛风止痛的作用，丹参，具有活血化瘀、行气止痛的功效[8]。现代药理研究证实，丹参的主要成分丹参酮和丹参素[9]，具有清除氧自由基、拮抗并抑制炎性因子释放、改善微循环，抗血小板聚集和血栓形成、保护内皮细胞免受损伤、促进受损细胞的修复，抑制胶原生成及抗纤维化等药理作用。研究发现[10-11]，参芎葡萄糖注射液置于患者的腹透液，可显著增加毛细管开放数量，提高排液量及尿素氮、肌肝等小分子物质的清除率，促进腹膜清除率和超滤量的效率的提高，促进透析患者迅速清除毒性物质，但其在连续性血液净化救治热射病患者的治疗中是否具有促进作用尚未见报道。本研究采用连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液救治热射病患者，结果显示，实验组治疗后不同时间点的肾功能指标（BUN、Scr、β2-MG）及SOFA及APACHEⅡ评分均较对照组低，28d病死率为4.26%，远低于对照组的14.89%，由此可见在连续性血液净化基础上给予热射病患者参芎葡萄糖注射液治疗更利于改善其肾功能，有利于促进体内代谢产物的清除，减轻器官功能损伤程度，降低病死率。
临床研究发现，高热应激反应可促使患者内脏血管收缩、炎症细胞募集及缺血/再灌注损伤加重，提高胃肠道黏膜上皮细胞通透性，导致革兰阴性杆菌细胞壁裂解产物脂多糖（LPS）产生增多，并进入人体血循环，诱发类毒素血症，一旦超过了机体的清除能力，可进入体循环，LPS又可通过诱导单核细胞及中性粒细胞产生TNF-α、IL-6、IL-1等多种炎性细胞因子，进而加重炎症反应，使机体发热，对组织细胞形成直接损伤，导致多器官功能障碍，使炎性因子进一步分泌增多，形成恶性循环[12-13]。因此，IL、CRP、PCT是机体严重感染、脓毒症等过程中的重要物质，可作为严重感染疾病病情诊断、疗效及预后评价的重要生物学标志物。本研究结果显示，治疗3d、7d，实验组的TNF-α水平表现为先升高后降低的趋势， PCT、CRP、及IL-1β水平随着治疗时间的延长逐渐降低。且PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平均显著低于对照组。提示连续血液净化联合参芎葡萄糖注射液可有效清除热射病患者在应激状态状态下产生的大量炎症细胞因子及感染因子，阻断机体的“瀑布样”炎性级联，从而减轻组织器官的损伤。
同时，热射病体内炎性细胞因子、类毒素的增多，可导致弥散性血管内凝血（DIC）及血管内皮损伤，引起毛细血管渗漏综合征，从而促进MODS的发生发展，导致炎症反应呈“瀑布样”级联扩大，进一步促进凝血和纤溶系统的活化，凝血因子被广泛消耗，纤溶系统亢进，诱发DIC的加重及发展。D-二聚体是体内纤溶亢进、高凝状态的分子标志物，可用于评估病情进展中[14]。CK多分布于心肌细胞及骨骼肌中，血清中CK含量上升表明肌纤维损害或肌纤维膜通透性出现异常。LDH式细胞能量代谢不可或缺的一系列酶，存在于各种组织细胞中，如心、肝、胰腺、骨骼等中，该水平异常增高可反映出组织细胞坏死严重[15]。本研究结果发现，治疗3d、7d，实验组LDH、CK、D-二聚体水平随着治疗时间的延长逐渐降低。且治疗3d、7d，实验组LDH、CK、D-二聚体水平均显著低于对照组。表明连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液可改善机体的高凝状态，调节机体抗炎及促炎反应的平衡，促进信、肝等重要脏器的损伤的修复。
综上所述，给予热射病患者连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液治疗效果确切，有助于清除免疫毒性物质及炎症介质，重建内环境稳态，改善肾功能，减轻组织及器官细胞损伤，降低病死率，提高预后。
参考文献
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[关键词] 热射病；连续性血液净化；参芎葡萄糖注射液；疗效；预后
Clinical efficacy of continuous blood purification combined with Shenxiong glucose injection in the treatment of patients with fever
[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of continuous blood purification combined with Shenxiong glucose injection in the treatment of patients with thermal radiation. Methods 94 patients with thermal disease admitted from January 2014 to December 2015 in our hospital were enrolled in this study, and the participants were grouped according to the random number table. The experimental group (n=47) was treated with continuous blood purification and Shenxiong glucose injection. The control group (n=47) was treated with continuous blood purification alone. The levels of IL-1β, TNF-α, IL-1α, IL-1α, α]), biochemical markers [serum lactate dehydrogenase (LDH), creatine kinase (CK), D-dimer), renal function [serum microglobulin (β2-MG), serum creatinine (Scr) (BUN) and cystatin (Cys-C)] levels, and the prognosis of both groups were calculated. Results The levels of PCT, CRP, TNF-ɑ and IL-1β, LDH, CK and D-dimer in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). (P <0.05). The levels of BUN, Scr, β2-MG and Cys-C in the experimental group were significantly lower than those in the control group at 7d and 15d (P<0.05)., which was significantly lower than that of the control group (14.89%, 7/47) (P <0.05). The SOFA and APACHEⅡ scores in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The 28-day mortality in the experimental group was 4.26% (2/47), significantly lower than that in the control group (14.89%, 7/47) .Conclusions Continuous blood purification combined with Shenxiong glucose injection in patients with pyretic disease can be effective in removing immunotoxic substances and inflammatory mediators, restoring homeostasis, improving renal function, reducing tissue and organ cell injury, and reducing mortality Rate, improve the prognosis.
[Key words] heat stroke; continuous blood purification; Shenxiong glucose injection; efficacy; prognosis
热射病属于重症中暑，是指由于湿度过大、温度过高造成核心温度升高，导致体温调节中枢功能出现障碍的一组临床综合征。患者常表现为不同程度的皮肤干热、高热等症状，常伴有中枢神经异常（惊厥、昏迷）、肠功能障碍（肠麻痹、腹胀）等表现，病情严重时可加重呼吸功能损伤程度，造成广泛组织损伤，引发横纹肌溶解、肝肾衰竭等，形成恶性循环，对患者生命健康构成巨大威胁[1-2]。临床常见劳力性热射病（EHS）、非劳力性热射病（CHS），前者多发于高强度劳动及剧烈运动后的年轻健康人群中，多由散热能力受损及产热增加所导致；后者在潜在疾病者、老年人及幼儿中较为常见，主要因环境温度过高造成。目前，临床对热射病的治疗多以对症处理、药物及物理降温法等为主，虽能在一定程度上缓解患者的临床症状及体征，但往往无法控制病情进展，病死率仍高达10%～50%。研究表明，热射病的发病可能与热损伤导致的内皮细胞功能受损、继发全身炎症级联反应、弥散性血管内凝血等关系密切。因此，临床应从该病发病机制出发，针对清除炎症介质、控制高温、保护内皮细胞等环节进行治疗，以降低病死率，改善预后。基于此，本研究观察了连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液救治热射病的临床疗效及其对患者的炎症因子、生化指标、肾功能等的影响。具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年12月期间收治的94例热射病患者，其中，男51例，女性43例；年龄19～75岁，平均（46.8±14.9）岁，发病至就诊时间为30min～5h。CHS者47例，EHS者48例。将入选者根据随机数表法分为2组，对照组47例，男26例，女21例；年龄20-74岁，平均（43.14±16.83）岁；发病至救治时间为30min-5h，平均（2.25±0.91）h；临床分型：EHS 29例，CHS 18例。实验组47例，男25例，女22例；年龄19-75岁，平均（45.93±15.08）岁；发病至救治时间为33min-5h，平均（2.37±0.88）h；临床分型：EHS 26例，CHS 21例。本研究内容上报并经我院伦理委员会批准通过。实验组及对照组一般资料均符合正态分布且相比具有均衡性（P＞0.05），可对比。
1.2 入选标准
1.2.1 纳入标准 符合《热射病规范化诊断与治疗专家共识(草案)》[4]中相关诊断标准；年龄18-75岁者；临床症状为意识障碍、脱水、高热且为急性起病，早期即有多系统功能受损、多器官功能受损表现者；APACHEⅡ评分≧10分者；实验室检查生化指标严重异常者；治疗依从性较高者；在知悉本研究内容、方法后自愿签署同意书者。
1.2.2 排除标准 入院治疗＜48h死亡或出院者；存在严重原发性免疫功能低下或恶性肿瘤者；既往存在肝脏疾病、重要脏器（心、脑、肺、肾等）出现功能障碍或近期有活动性出血者；合并先天代谢性疾病、遗传性疾病者；入组前使用免疫抑制剂治疗者；妊娠期及哺乳期女性。
1.3 方法 所有患者入院后均给予物理及药物降温、持续吸氧、防治休克及脑水肿、静脉补液、镇静、维持生命体征、心电监护、抗感染、纠正酸中毒、维持水、电解质及酸碱平衡等基础治疗。在上述治疗基础上，对照组给予连续性血液净化治疗，建立颈内静脉或股静脉血管通路，治疗模式设置为连续性静-静脉血液滤过（CVVH），仪器为贝朗连续性肾脏替代治疗血滤机（CRRT），血液滤过器为德国Fresenius生产的AV600S聚砜膜血液透析器，置换液量为35-45mL/（kg·h），血流量为180mL/min，治疗20h/d，连续治疗3-5d。实验组在对照组治疗基础上给予参芎葡萄糖注射液（商品名：佰塞通，由贵州益佰制药股份有限公司生产，每 100 ml含丹参素 20 mg、川芎嗪 100mg）100 ml, 静脉滴注, 每日2次, 连续应用 7d。
1.4 观察指标
1.3.1两组炎性细胞因子比较 于治疗前、治疗3d、治疗7d患者晨起空腹状态下取5mL静脉血，利用酶联免疫吸附法测定PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。
1.3.2两组生化指标比较 分别于治疗前及治疗3d、治疗7d测定血清乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、D-二聚体水平。
1.3.3 两组肾功能指标比较 分别于治疗前及治疗3d、治疗7d测定血清中肾功能指标变化，包括尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、β2-微球蛋白（β2-MG）及胱抑素（Cys-C）水平。
1.3.4两组临床预后指标及病死率比较 利用序贯器官衰竭评分(SOFA)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评估预后，分值低表明器官衰竭程度低、健康状况好[5]。并统计两组28d病死率的差异。
1.5 统计学处理 Excel建立数据库，采用SPSS 21.0软件包校对全组数据，计数资料用频数（n）、率（%）描述，采用χ2检验；计量资料以(`χ±S)描述，采用t检验，设置检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 感染指标及炎症因子 治疗前，2组患者PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3d、7d，实验组的TNF-α及对照组的PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平均表现为先升高后降低的趋势，而实验组PCT、CRP、及IL-1β水平随着治疗时间的延长逐渐降低（P＜0.05）。且治疗3d、7d，实验组的PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后感染指标及炎症因子对比（`χ±S）
| 组别 | 时间 | PCT（ng/L） | CRP（mg/L） | TNF-ɑ（μg/L） | IL-1β（μg/L） |
| 对照组(n=47) | 治疗前 | 5.45±2.13 | 174.48±65.76 | 14.88±2.89 | 6.49±1.28 |
| 治疗3d | 8.76±2.57 | 186.72±57.83 | 25.53±3.12 | 9.65±2.15 | |
| 治疗7d | 5.13±1.82 | 96.14±38.22 | 16.58±2.08 | 8.57±2.42 | |
| 实验组(n=47) | 治疗前 | 5.75±1.96a | 168.35±74.53a | 15.92±2.86a | 6.31±1.17a |
| 治疗3d | 3.95±1.53b | 96.77±41.75b | 20.73±2.65b | 5.89±1.32b | |
| 治疗7d | 2.77±0.97b | 34.09±14.26b | 8.15±1.89b | 4.58±1.49b |
2.2 生化指标 治疗前，2组患者LDH、CK、D-二聚体水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3d、7d，对照组的LDH、CK、D-二聚体水平表现为先升高后降低的趋势，而实验组LDH、CK、D-二聚体水平随着治疗时间的延长逐渐降低（P＜0.05）。且治疗3d、7d，实验组LDH、CK、D-二聚体水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后各项生化指标对比（`χ±S）
| 组别 | 时间 | LDH（U/L） | CK（kU/L） | D-二聚体（μg/L） |
| 对照组(n=47) | 治疗前 | 988.56±515.64 | 5.07±1.26 | 416.96±120.65 |
| 治疗3d | 1563.94±524.85 | 5.69±1.15 | 468.35±131.88 | |
| 治疗7d | 794.15±211.86 | 6.27±0.79 | 322.36±117.85 | |
| 实验组(n=47) | 治疗前 | 986.46±482.73a | 5.19±1.18a | 421.84±127.75a |
| 治疗3d | 533.64±422.65b | 2.85±0.78b | 218.09±128.18b | |
| 治疗7d | 214.09±143.67b | 1.06±0.21b | 178.64±64.33b |
2.3 肾功能 治疗前，2组患者BUN、Scr、β2-MG及Cys-C水平差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3d、7d，2组BUN、Scr、β2-MG及Cys-C水平均随着治疗时间的延长逐渐降低（P＜0.05）。且治疗3d及7d，实验组BUN、Scr、β2-MG及Cys-C水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后肾功能指标对比（`χ±S）
| 组别 | 时间 | BUN（mmol/L） | Scr（μmol/L） | β2-MG（mg/L） | Cys-C（mg/L） |
| 对照组(n=47) | 治疗前 | 38.93±5.62 | 296.45±34.95 | 5.73±0.84 | 3.12±0.41 |
| 治疗3d | 29.35±4.22 | 257.63±29.84 | 4.99±0.76 | 2.73±0.29 | |
| 治疗7d | 25.16±3.77 | 207.13±25.66 | 4.24±0.54 | 1.95±0.33 | |
| 实验组(n=47) | 治疗前 | 39.85±5.71a | 296.43±30.85a | 5.69±0.79a | 3.07±0.51a |
| 治疗3d | 22.84±4.05b | 217.52±26.84b | 4.21±0.53b | 2.32±0.27b | |
| 治疗7d | 17.66±2.46b | 154.63±16.09b | 3.15±0.34b | 1.21±0.22b |
2.4 预后 实验组28d病死率为4.26%（2/47），显著低于对照组的14.89%（7/47），差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前实验组SOFA及APACHEⅡ评分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7d、15d实验组SOFA显著低于APACHEⅡ评分均对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组SOFA及APACHEⅡ评分对比（`χ±S，分）
| 组别 | 时间 | SOFA评分 | APACHEⅡ评分 |
| 对照组(n=47) | 治疗前 | 7.79±1.57 | 16.34±3.83 |
| 治疗7d | 11.53±1.98 | 20.76±6.79 | |
| 治疗15d | 10.74±2.19 | 16.17±6.28 | |
| 实验组(n=47) | 治疗前 | 7.93±1.75a | 15.08±4.24a |
| 治疗7d | 7.23±1.64b | 16.74±5.87b | |
| 治疗15d | 5.62±1.38b | 9.55±4.13b |
3 讨论
热射病具有病情进展迅速、病情危重等特点，其发病机制多与体温调节中枢障碍、水电解质紊乱、汗腺功能衰竭有关，患者常伴有心力衰竭、肝衰竭等并发症，预后不佳[6]。连续性血液净化技术是近年来运用于热射病中的一项重要手段，主要借助体外循环技术，通过交换人体血液及置换液而达到清除体内毒副代谢产物、降低核心温度的目的，有助于减轻全身诸多脏器的功能受损程度，减轻炎症反应，促进内皮细胞修复，调节内皮免疫微环境，进而在一定程度上控制病情进展[7]。但临床实践发现，经连续性血液净化技术治疗后大部分患者仍会存在神经系统损伤，其病死率较高，约30%，故如何探寻一种高效、安全的治疗方案至关重要[8]。
参芎葡萄糖注射液是由丹参和川芎制成的中成药制剂，其中，中药川芎，味苦辛，性辛温，具有活血行气、祛风止痛的作用，丹参，具有活血化瘀、行气止痛的功效[8]。现代药理研究证实，丹参的主要成分丹参酮和丹参素[9]，具有清除氧自由基、拮抗并抑制炎性因子释放、改善微循环，抗血小板聚集和血栓形成、保护内皮细胞免受损伤、促进受损细胞的修复，抑制胶原生成及抗纤维化等药理作用。研究发现[10-11]，参芎葡萄糖注射液置于患者的腹透液，可显著增加毛细管开放数量，提高排液量及尿素氮、肌肝等小分子物质的清除率，促进腹膜清除率和超滤量的效率的提高，促进透析患者迅速清除毒性物质，但其在连续性血液净化救治热射病患者的治疗中是否具有促进作用尚未见报道。本研究采用连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液救治热射病患者，结果显示，实验组治疗后不同时间点的肾功能指标（BUN、Scr、β2-MG）及SOFA及APACHEⅡ评分均较对照组低，28d病死率为4.26%，远低于对照组的14.89%，由此可见在连续性血液净化基础上给予热射病患者参芎葡萄糖注射液治疗更利于改善其肾功能，有利于促进体内代谢产物的清除，减轻器官功能损伤程度，降低病死率。
临床研究发现，高热应激反应可促使患者内脏血管收缩、炎症细胞募集及缺血/再灌注损伤加重，提高胃肠道黏膜上皮细胞通透性，导致革兰阴性杆菌细胞壁裂解产物脂多糖（LPS）产生增多，并进入人体血循环，诱发类毒素血症，一旦超过了机体的清除能力，可进入体循环，LPS又可通过诱导单核细胞及中性粒细胞产生TNF-α、IL-6、IL-1等多种炎性细胞因子，进而加重炎症反应，使机体发热，对组织细胞形成直接损伤，导致多器官功能障碍，使炎性因子进一步分泌增多，形成恶性循环[12-13]。因此，IL、CRP、PCT是机体严重感染、脓毒症等过程中的重要物质，可作为严重感染疾病病情诊断、疗效及预后评价的重要生物学标志物。本研究结果显示，治疗3d、7d，实验组的TNF-α水平表现为先升高后降低的趋势， PCT、CRP、及IL-1β水平随着治疗时间的延长逐渐降低。且PCT、CRP、TNF-ɑ及IL-1β水平均显著低于对照组。提示连续血液净化联合参芎葡萄糖注射液可有效清除热射病患者在应激状态状态下产生的大量炎症细胞因子及感染因子，阻断机体的“瀑布样”炎性级联，从而减轻组织器官的损伤。
同时，热射病体内炎性细胞因子、类毒素的增多，可导致弥散性血管内凝血（DIC）及血管内皮损伤，引起毛细血管渗漏综合征，从而促进MODS的发生发展，导致炎症反应呈“瀑布样”级联扩大，进一步促进凝血和纤溶系统的活化，凝血因子被广泛消耗，纤溶系统亢进，诱发DIC的加重及发展。D-二聚体是体内纤溶亢进、高凝状态的分子标志物，可用于评估病情进展中[14]。CK多分布于心肌细胞及骨骼肌中，血清中CK含量上升表明肌纤维损害或肌纤维膜通透性出现异常。LDH式细胞能量代谢不可或缺的一系列酶，存在于各种组织细胞中，如心、肝、胰腺、骨骼等中，该水平异常增高可反映出组织细胞坏死严重[15]。本研究结果发现，治疗3d、7d，实验组LDH、CK、D-二聚体水平随着治疗时间的延长逐渐降低。且治疗3d、7d，实验组LDH、CK、D-二聚体水平均显著低于对照组。表明连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液可改善机体的高凝状态，调节机体抗炎及促炎反应的平衡，促进信、肝等重要脏器的损伤的修复。
综上所述，给予热射病患者连续性血液净化联合参芎葡萄糖注射液治疗效果确切，有助于清除免疫毒性物质及炎症介质，重建内环境稳态，改善肾功能，减轻组织及器官细胞损伤，降低病死率，提高预后。
参考文献
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