摘要：目的  探讨早期连续性肾脏替代（CRRT）治疗对热射病的治疗效果。方法  选择2014年1月到2016年12月之间在我医院急诊科进行热射病治疗的患者80例，按照随机数字的方法分为两个组，对照组和观察组，每个组40名患者，对照组患者在入院后均按照常规给予治疗，观察组患者在对照组患者的治疗方案基础上，使用CRRT治疗方案，对治疗的效果进行分析。结果  对照组与观察组患者在进行治疗前和治疗后48小时与72小时的APACHEⅡ评分，PaO₂/FiO₂，血浆肌酸激酶（CK），乳酸脱氢酶（LDH），肌酐（Scr），尿素氮（BUN），C反应蛋白（CRP）和前降钙素（PCT）的水平比较，采用重复测量数据的方差分析，8项数据均显示出来了同样的趋势：①不同时间点间的数据差异具有统计学意义（P<0.05）；②对照组与观察组的数据差异具有统计学意义（P<0.05），经过q检验，但是只有在治疗前的数值上，对照组与观察组的差别不具有统计学意义，，其余两个时间点的数据差异均具有统计学意义。③对照组与观察组的数据虽时间变化趋势具有统计学意义（P<0.05）；而且只有PaO₂/FiO₂的数值变化呈现随时间增大的趋势，其余项目均为随时间减小，对照组患者的病死率为20.00%，观察组患者的病死率为2.50%，对照组的平均住院时间为12.31±3.58d，观察组的平均住院时间为7.51±2.14d，两个组的数据差异均具有统计学意义（χ²=6.135，t=7.279，P<0.05），而且数据均为观察组低于对照组。结论 利用早期连续性肾脏替代的方法对热射病患者进行治疗，患者的治疗效果提升，恢复速度增快，病死率下降，平均住院时间缩短，值得在临床范围内进行推广。
关键词：早期连续性肾脏替代；热射病；高温
热射病在各种类型的中暑症状中，属于最严重的临床类型^[1]，热射病的定义是患者因为处于高温的环境下，因为体温调节中枢的功能出现障碍，导致身体出现高热，从而出现一系列异常生理反应^[2]，患者一旦发生热射病，经常会出现多个器官的功能障碍，比如呼吸系统，循环系统，消化系统，泌尿系统和中枢神经系统等，患者的病死率比较高^[3]。热射病又刻意分为经典热射病和劳累性热射病，经典热射病主要发生在高龄人群中或者身体有基础性疾病的患者，而劳累性热射病则主要在中青年群体中发病，也是该疾病在临床上最常见到的类型，一般是指人体在高温或者高湿的的情况下，长时间或者大量的运动所导致的重度中暑^[4]。根据文献报道，发生热射病的患者，即使经过治疗，其病死率也在20%到50%左右。一旦人体发生热射病，患者的核心温度可以达到40℃以上，过高的温度会对身体的各个系统产生广泛的破坏，各个相关系统不仅会出现功能上的损坏，有些器官甚至会出现形态上的破坏，出现所谓的多器官功能障碍综合征^[5]。目前临床上对于热射病的患者多采用对症治疗以及支持疗法，以物理降温为主，但是效果一般。笔者发现利用早期连续性肾脏替代的方法（以下简称CRRT）对热射病患者进行治疗，可以提高患者的疗效。本研究选择了2014年1月到2016年12月之间在我医院急诊科进行热射病治疗的患者80例，对常规治疗方法和CRRT方法进行了比较，现报告如下：
1 对象和方法
1.1研究对象：
选择2014年1月到2016年12月之间在我医院急诊科进行热射病治疗的患者80例的资料进行回顾性分析，患者的年龄分布在22岁到45岁之间，平均年龄33.68±11.36岁。本研究已经经过我医院医学伦理委员会的批准和通过，所有患者和家属都签署了知情同意书。
1.2 患者的纳入标准：
①患者经过我科室临床检查和各种实验室检查，根据我国《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89）诊断为热射病；
②患者在我医院进行热射病的抢救至少72小时，未发生中途转院或者更改治疗方案的情况；
③患者身体未患有严重合并症等可能对检测结果造成影响的疾病；
④患者的神志清晰，可以进行正确的自我信息表达；
⑤患者及家属对本研究知情同意并且签署知情同意书。
1.3 患者的排除标准：
①患者或者家属拒绝接受本研究的检测与治疗；
②患者或者拒绝提供相应的病例资料；
③患者及家属拒绝签署本研究的知情同意书；
④患者有意识障碍，无法配合研究；
⑤患者确定或者疑似对研究中使用的器材或药品有过敏现象。
1.4 患者的研究方法：
1.4.1 患者的分组方法及结果
所有患者按照随机数字的方法分为两个组，对照组和观察组，每个组40名患者。
1.4.2 患者治疗方法
对照组患者在入院后均按照常规给予治疗，具体方案如下：快速降温，镇静，使用甘露醇等药物减轻脑水肿症状，对患者进行补液，扩充血容量，应用血管活性药物纠正患者的低血压，保持呼吸道通畅，如果患者出现了呼吸衰竭则给予呼吸支持。碱化患者尿液，利尿，纠正患者的酸碱失衡状态，维持体内电解质稳定，并且纠正患者的出血或者凝血的功能障碍，对患者进行抗感染治疗和营养支持。
观察组患者在对照组患者的治疗方案基础上，使用CRRT治疗方案，具体流程如下：患者入院之后立即建立股静脉或者颈内静脉血管通路，利用瑞典产Prisma flexc床边CRPT机，m100血滤器，连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno venous hemofihration，CVVH）治疗模式。置换液流量设定为20-30ml/(kg·h)，采用前稀释法输入，置换液均不加热，血流量150-200ml/min，肝素或无肝素抗凝，治疗时间为72小时，如果患者出现低血压，则使用液体复苏及血管活性药物维持MAP大于65mmHg。
1.5 研究指标
对两组患者的基本情况如年龄，性别，BMI和是否合并脏器衰竭等情况进行记录。
对两组患者在进行治疗前和治疗后48小时与72小时的APACHEⅡ评分，PaO₂/FiO₂，血浆肌酸激酶（CK），乳酸脱氢酶（LDH），肌酐（Scr），尿素氮（BUN），C反应蛋白（CRP）和前降钙素（PCT）的水平进行比较。其中APACHEⅡ评分包括急性生理学评分，年龄评分和健康状况评分三个方面。
对两组患者的病死率和住院时间进行比较。
1.6  统计学分析：    
对数据进行描述性分析,计量资料结果使用（`x±s）表示，利用Microsoft Excel 2007建立数据库，采用SPSS19.0软件进行统计学处理，两组计量数据比较采用t检验，不同时间的点的计量资料数据比较采用重复测量方差分析，如果结果阳性，则利用q检验进行两两比较，两组计数数据比较采用χ²检验， P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1  对照组与观察组患者的一般临床资料比较
在对照组与病例组患者的一般临床资料的比较中，两个组别的年龄，性别，BMI和是否合并脏器衰竭几个项目的差异没有统计学意义（P>0.05），具体结果如表1所示：
表1  对照组与病例组患者的一般临床资料的比较

项目	对照组（n=40）	观察组（n=40）	统计量	P值
性别			χ2=0.346	0.556
男（n）	38	39
女（n）	2	1
年龄（`x±s）（岁）	32.18±11.27	33.76±12.33	t=0.598	0.551
BMI（`x±s）（kg/m2）	23.68±2.14	24.01±2.37	t=0.654	0.515
是否合并脏器衰竭			χ2=0.392	0.531
是（n）	5	7
否（n）	35	33

2.2  对照组与观察组患者在进行治疗前和治疗后48小时与72小时的APACHEⅡ评分，PaO₂/FiO₂，血浆肌酸激酶（CK），乳酸脱氢酶（LDH），肌酐（Scr），尿素氮（BUN），C反应蛋白（CRP）和前降钙素（PCT）的水平进行比较结果
对照组与观察组患者在进行治疗前和治疗后48小时与72小时的APACHEⅡ评分，PaO₂/FiO₂，血浆肌酸激酶（CK），乳酸脱氢酶（LDH），肌酐（Scr），尿素氮（BUN），C反应蛋白（CRP）和前降钙素（PCT）的水平比较，采用重复测量数据的方差分析，8项数据均显示出来了同样的趋势：①不同时间点间的数据差异具有统计学意义（P<0.05）；②对照组与观察组的数据差异具有统计学意义（P<0.05），经过q检验，但是只有在治疗前的数值上，对照组与观察组的差别不具有统计学意义，，其余两个时间点的数据差异均具有统计学意义。③对照组与观察组的数据虽时间变化趋势具有统计学意义（P<0.05）；而且只有PaO₂/FiO₂的数值变化呈现随时间增大的趋势，其余项目均为随时间减小，具体如表2，表3所示：
表2  对照组与观察组患者在进行治疗前和治疗后48小时与72小时的APACHEⅡ评分，PaO₂/FiO₂，血浆肌酸激酶（CK），乳酸脱氢酶（LDH），肌酐（Scr），尿素氮（BUN），C反应蛋白（CRP）和前降钙素（PCT）的水平进行比较结果（`x±s）

项目	组别	治疗前	治疗后48小时	治疗后72小时
APACHEⅡ评分（分）	对照组（n=40）	23.18±2.35	20.11±2.14	18.32±1.59
	观察组（n=40）	23.23±2.34	18.20±2.47	15.36±2.21
PaO2/FiO2（mmHg）	对照组（n=40）	254.36±34.67	300.25±26.94	360.84±33.47
	观察组（n=40）	257.69±35.59	335.68±25.37	395.61±28.84
CK（IU/L）	对照组（n=40）	3678.15±356.87	2541.17±321.58	1024.56±258.67
	观察组（n=40）	3751.69±412.28	1857.42±287.41	841.39±241.53
LDH（IU/L）	对照组（n=40）	781.42±67.31	571.42±65.29	421.04±47.77
	观察组（n=40）	794.28±65.55	453.31±52.22	304.05±38.82
Scr（umol/L）	对照组（n=40）	394.45±71.47	299.54±61.11	205.67±44.43
	观察组（n=40）	392.51±69.81	243.61±50.07	157.63±38.82
BUN（mmol/L）	对照组（n=40）	231.67±41.27	182.36±32.27	120.57±28.67
	观察组（n=40）	243.57±42.16	125.37±38.87	92.11±25.64
CRP（mg/L）	对照组（n=40）	35.17±8.64	22.44±7.46	15.42±5.27
	观察组（n=40）	36.15±9.47	17.23±6.66	10.39±4.89
PCT（ng/ml）	对照组（n=40）	12.34±3.27	8.24±2.17	4.38±1.98
	观察组（n=40）	12.78±3.48	6.30±2.07	1.36±0.64

 
表3  对照组与观察组患者在进行治疗前和治疗后48小时与72小时的APACHEⅡ评分，PaO₂/FiO₂，血浆肌酸激酶（CK），乳酸脱氢酶（LDH），肌酐（Scr），尿素氮（BUN），C反应蛋白（CRP）和前降钙素（PCT）的水平进行c重复测量数据方差分析的统计结果汇总

项目	不同时间点比较		对照组与观察组比较		数值随时间的变化趋势
	F值	P值	F值	P值	F值	P值
APACHEⅡ评分	12.334	<0.001	10.325	<0.001	11.567	<0.001
PaO2/FiO2	9.682	0.001	13.458	<0.001	8.632	0.002
CK	7.362	0.003	15.461	<0.001	12.331	<0.001
LDH	12.458	<0.001	5.366	0.005	15.321	<0.001
Scr	25.114	<0.001	10.105	<0.001	9.656	0.001
BUN	9.833	0.001	12.227	<0.001	14.639	<0.001
CRP	15.558	<0.001	27.681	<0.001	7.589	0.002
PCT	20.053	<0.001	17.448	<0.001	9.997	<0.001

 
2.3  对照组与观察组患者的病死率和住院时间比较结果
对照组患者的病死率为20.00%，观察组患者的病死率为2.50%，对照组的平均住院时间为12.31±3.58d，观察组的平均住院时间为7.51±2.14d，两个组的数据差异均具有统计学意义（χ²=6.135，t=7.279，P<0.05），而且数据均为观察组低于对照组，具体如表4所示： 
表4  对照组与观察组患者的病死率和住院时间比较结果

项目	对照组（n=40）	观察组（n=40）	统计量	P值
抢救结果			χ2=6.135	0.013
死亡（n）	8	1
康复（n）	32	39
平均住院时间（`x±s）（d）	12.31±3.58	7.51±2.14	t=7.279	<0.001

 
3  讨论
热射病一般在人体长时间处于高温和高湿的环境状态中所导致，其临床体征为人体的体温调节中枢出现障碍，排汗功能异常，体内电解质紊乱等等^[6]，患者出现热射病体征时，往往可以并发低血压，休克，急性的肝肾损伤，心力衰竭，脑水肿和DIC等症状，严重者可以导致多脏器衰竭，部分患者在发病后24小时内即出现死亡。热射病发作时，过高的体温可以使人体的细胞和细胞内结构产生破坏，在缺氧的状态下，毛细血管的通透性增加，患者又会出现多个器官的水肿，如脑水肿和肺水肿等。在体内高温的状态下，中枢神经系统，肝脏，心脏等重要组织器官的细胞会出现广泛性的破坏，一般患者预后都不佳，病死率较高。热射病的患者在24小时之内的死亡主要原因是循环功能的衰竭和猝死，而在24小时之后的死亡主要原因是肝肾功能衰竭和呼吸衰竭。高温持续的时间越长，人体遭受到破坏的程度越高，患者出现死亡的概率也就越高^[7]。
在常规的治疗方法中，以降温为主要方法，并辅助以各种支持治疗和对症治疗，经过实践证明，这种方法对于热射病的抢救效果比较有限。CRRT的方法在近些年来逐渐在急诊抢救中被应用，该种方法的本质是通过大量的置换液与人体的血液进行交换，以交换的过程来进行人体温度的降低，尤其对于中枢神经系统的温度进行降低。在CRRT的过程中，不仅能够自主调节置换液的量和置换的速度，还能够对置换液的温度进行调控，这就为有效的控制患者的核心体温，较少发热所导致的损伤起到了很好的效果。在传统的物理降温的基础上，再联合使用CRRT进行治疗，可以使患者的体温基本上维持在正常的水平，这就为保护患者重要组织器官赢得了时间^[8]。
全身性的炎症反应在热射病的发病过程中也是一个不可忽视的因素，研究发现，多种类的炎症因子都有可能促进热射病的发展，比如白介素-1，肿瘤坏死因子-α，C反应蛋白，PCT等等，而且这些炎症因子很可能与热射病情况下产生的多脏器功能衰竭有关系。如果利用CRRT方法进行抢救，通过CRRT的吸附于滤过功能，可以对人体血液中的这种炎症因子进行清除，这对于热射病的治疗有着积极的意义。而利用CRRT所能清除的，也不仅限于炎症因子，各种血液中的代谢产物，如胆红素，肌酸激酶，肌酐，尿素氮等也可以被清除掉，这就可以防止患者出现急性的肾功能衰竭。从本研究的结果可以看出，通过使用CRRT的方法对患者进行治疗，在72小时的时间内，血液内的各种代谢产物浓度均出现了大幅度的降低，起到了对血液进行过滤的作用，而且要比常规方法下，各种代谢产物的浓度下降速度快很多，这就加快了患者的恢复速度。从病死率结果可以看出，在应用CRRT的情况下，观察组患者的病死率出现了明显的降低，而且住院时间也出现了大幅度的缩短，可以证明利用CRRT方法进行治疗的正确性。
本研究也尚存在一定的局限性，首先纳入的病例数量还比较少，所得出的结果还有一定的偏差，而且没有对患者进行治疗后的远期效果进行追踪调查，希望有机会可以进行设计更加严密的随机临床研究，对本研究的结果进行深入的验证。
综上所述，利用早期连续性肾脏替代的方法对热射病患者进行治疗，患者的治疗效果提升，恢复速度增快，病死率下降，平均住院时间缩短，值得在临床范围内进行推广。
 
参考文献
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