［摘要］ 目的: 探讨外剥内扎加改良断桥缝合术对环形混合痔的干预效果 。方法: 选取环状混合痔患者 172例，按照手术方法分为治疗组86例，对照组86例。治疗组采用混合痔外剥内扎加改良断桥缝合术治疗，对照组采用PPH治疗 ，对两组患者的治疗效果进行对比。结果: 两组患者的术后72h 疼痛，术后便血，术后肛缘水肿，手术后肛门功能评价与治疗效果数据差异均不具有统计学意义（P>0.05），两组患者在排尿困难，术后感染，切口延迟愈合，肛门狭窄的数据差异不具有统计学意义（P>0.05），对照组患者的手术后复发数据高于治疗组患者，对照组患者的满意度低于治疗组患者，数据差异均具有统计学意义（P<0.05），两组患者的住院时间数据差异不具有统计学意义（P>0.05），对照组患者的治疗费用高于治疗组患者，数据差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论: 外剥内扎加改良断桥缝合术对于环状混合痔患者进行治疗，其治疗效果与PPH手术基本等效，但是治疗费用较低，患者满意度较高，值得各级医院广泛推广。
［关键词］ 外剥内扎; 改良断桥缝合;环状混合痔
Intervention Effect of External Striping and Modified Broken Bridge Suture on Hemoid Mixed Hemorrhoids
【Abstract】Objective  To explore the effect of intermittent stripping and stitching on the treatment of annular mixed hemorrhoids.Methods  172 patients with annular mixed hemorrhoids were selected and divided into treatment group (86 cases) and control group (86 cases) according to the operation method.The treatment group was treated with mixed hemorrhoid exfoliation and improved suture treatment. The control group was treated with PPH, and the therapeutic effect of the two groups was compared. Results  There was no statistically significant difference between the two groups after 72 hours of pain, postoperative blood in the stool, postoperative anal margin edema, postoperative anal function evaluation and therapeutic effect (P> 0.05).There was no statistically significant difference between the two groups in dysuria, postoperative infection, delayed incision and anal stenosis (P> 0.05).The data of the patients in the control group were higher than those in the treatment group. The satisfaction rate of the patients in the control group was lower than that in the treatment group (P <0.05).There was no statistically significant difference in hospitalization data between the two groups (P> 0.05).The data of the patients in the control group were higher than those in the treatment group, the data were statistically significant (P <0.05).Conclusions The treatment effect is similar to that of PPH operation, but the treatment cost is low and the patient's satisfaction is higher, which is worthy of extensive promotion at all levels of the hospital..
Key Words：Exfoliation nail; improved broken bridge suture; ring mixed hemorrhoids
环状混合痔是指3个以上的混合痔，融为一体环绕肛周一圈者，环状混合痔是痔疮的严重阶段，是肛肠科较难处理的严重疾病之一^[1]。对于该种痔疮的治疗方法，一般临床上采用的是经典的PPH与外剥内扎的方法^[2]，而笔者采用传统型的外剥内扎的方法联合改良式断桥缝合术对环状混合痔共86例患者进行干预，与PPH治疗的86例比较，其治疗效果不亚于PPH，使患者的治疗满意度出现较为明显的提升，现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
选择2013年6月到2015年4月之间在我医院进行治疗的环状混合痔患者，按照手术方法分为治疗组86例、对照组86例。治疗组中，男43 例，女 43 例; 平均年龄( 44. 38 ± 20. 52) 岁; 平均病程( 6.70±4.22) 年。对照组中，男 44 例，女 42 例; 平均年龄( 46. 05 ± 21. 21) 岁; 平均病程( 6. 42 ± 4. 65)年。两组患者在年龄，性别和病程等一般资料的数据差异不具有统计学意义（P>0.05）。
1. 2 诊断标准
根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组与《中华外科杂志》编辑委员会制定的《痔诊治暂行标准》^[3]，主要标准为：内痔通过静脉丛吻合支与相应部位外痔静脉丛融合，形成混合痔，3个以上的混合痔融合为一体环绕肛周一圈为环状混合痔。
2 治疗方法
2. 1治疗组患者利用混合痔的外剥内扎改良断桥缝合术，具体流程如下：患者首先采用俯卧折刀体位，进行椎管内麻醉，麻醉完成后暴露肛门部位，进行常规消毒铺巾后对手术区域进行探查，明确痔核的数量与分布位置情况等。一般先取 3、7、11点母痔区，用组织钳提起对应的外痔皮肤，作V形切口，电刀分离外痔区静脉团到齿线上，弯血管钳钳夹内痔基底部，7号丝线贯穿缝合结扎后，4号丝线再次结扎；一般切除3~5个痔核，各结扎平面尽量不要在同一平面。未切除的痔核暂做皮桥保留，一般皮桥宽度0.4~1cm不等，但最狭窄处不应小于0.4cm。剩余痔区在肛周皮肤起始处横行切开，沿痔静脉与肌层间隙用剪刀分离剔除外痔静脉至齿状线附近，在肛门白线附近横断去除多余皮瓣，用3-0可吸收线将皮瓣两端在肛门白线位置间断缝合，并使之与皮下肌层固定，力求使肛管皮桥平整。术毕肛门指检能容2指。创面凡士林纱布填塞，纱布敷贴固定。术后禁食6h后改半流质，并予给予静脉滴注头孢类抗生素 3d 预防感染及相应补液治疗。
2. 2 对照组患者利用PPH方法进行治疗，具体流程如下：术前麻醉方法与体位同治疗组，常规消毒后将润滑肛管进行扩肛，放入一次性管型吻合扩张器，把外筒缝合固定在肛门周围的皮肤上，在位于齿状线上4-5cm的地方做一个荷包缝合，将吻合器置入然后对荷包缝合的线进行结扎，缝合后进行打结并牵拉结扎线，旋转到吻合区，将吻合器进行击发，利用压迫止血15秒之后取出。检查吻合环周围是否存在出血，如果出现搏动性出血，则利用可吸收线进行8字缝合。必要时切除多余外痔，术后处理同治疗组。
3 疗效观察
3. 1 观察指标  
(1) 患者手术后 72 疼痛程度。分为三个级别，其中Ⅰ度为患者肛门部位稍有疼痛感，但可以忍受，无需处理; Ⅱ度为患者肛门部位出现轻微的疼痛，无痛苦表情出现，利用止疼药物可以缓解; Ⅲ度为患者肛门部位疼痛严重，患者表情痛苦，必须利用药物进行镇痛。
(2) 患者术后便血情况。分为三个级别，其中Ⅰ度为患者在大便后手纸带血或者粪便上带血;Ⅱ度为患者大便时出血较多，但是利用药物可以缓解; Ⅲ度为患者在术后大出血，需再次手术止血。
(3) 术后肛缘水肿程度。分为三个级别，其中Ⅰ度为患者肛缘水肿 ＜1cm，不需要进行处理; Ⅱ度为患者术后肛缘水肿1 ～2cm，进行处理后可以缓解; Ⅲ度为患者术后肛缘水肿 ＞2cm，较长时间才可恢复。  
(4) 排尿困难。判定标准为患者术后24~48小时内排尿困难或者需要进行导尿。
(5) 术后感染。判定标准为患者在手术后切口及周围部位又红肿热痛表现，脓性分泌物出现，肛周出现压痛或硬结，或出现全身症状。
(6) 切口延迟愈合。判定标准为患者手术后切口肉芽生长速度慢，三周后仍然伤口不愈合。
(7) 肛门狭窄。肛管变窄，大便呈细条状，排出困难，指诊检查食指难以通过。
(8) 肛门功能评价标准。1.正常 肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常。2.肛门部分失禁
肛门对肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤。3.肛门完全失禁 肛门对成形大便不能控制。
(9) 复发判定标准。术后随访2年，伤口愈合后又出现便血、肛门肿物突出或伴有疼痛。
(10)  患者的住院时间、治疗费用与满意度，其中满意度比较采用我科室自己设计的调查问卷进行，总共十个题目，每题10分，以高于70分为满意，其余为不满意。  
3.2疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》^[4]拟定。治愈: 症状消失，痔核消失; 好转: 症状显著改善，痔核明显缩小; 无效: 症状、体征无明显变化
4 统计学方法  采用SPSS20.0软件进行统计学处理，对数据进行描述性分析,计量资料结果使用（`x±s）表示，利用Microsoft Excel 2007建立数据库，两组计量数据比较采用t检验，两组计数数据比较采用χ2检验，两组等级资料比较采用秩和检验中的Wilcoxon检验， P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的术后72h 疼痛，术后便血，术后肛缘水肿，手术后肛门功能评价与治疗效果比较
两组患者的术后72h 疼痛，术后便血，术后肛缘水肿，手术后肛门功能评价与治疗效果数据差异均不具有统计学意义（P>0.05），见表1-5。
表1两组患者的术后72h 疼痛程度对比（n）

组别	Ⅰ度	Ⅱ度	Ⅲ度
对照组（n=86）	25	43	18
治疗组（n=86）	26	43	17
z值	0.637
P值	0.524

 
表2两组患者的术后便血程度对比（n）

组别	Ⅰ度	Ⅱ度	Ⅲ度
对照组（n=86）	83	2	1
治疗组（n=86）	83	3	0
z值	0.043
P值	0.965

 
表3两组患者的术后肛缘水肿程度对比（n）

组别	Ⅰ度	Ⅱ度	Ⅲ度
对照组（n=86）	81	4	1
治疗组（n=86）	81	2	3
z值	0.057
P值	0.955

 
表4两组患者的手术后肛门功能评价对比（n）

组别	正常	肛门部分失禁	肛门完全失禁
对照组（n=86）	79	5	2
治疗组（n=86）	79	7	0
z值	0.158
P值	0.874

 
表5两组患者治疗效果对比（n）

组别	治愈	好转	无效
对照组（n=86）	83	3	0
治疗组（n=86）	83	3	0
z值	0.000
P值	1.000

 
2.2两组患者是否存在排尿困难，术后感染，切口延迟愈合，肛门狭窄，手术后复发与患者满意度的比较
两组患者在排尿困难，术后感染，切口延迟愈合，肛门狭窄的数据差异不具有统计学意义（P>0.05），对照组患者的手术后复发数据高于治疗组患者，对照组患者的满意度低于治疗组患者，数据差异均具有统计学意义（P<0.05），见表6。
表6  两组患者是否存在排尿困难，术后感染，切口延迟愈合，肛门狭窄，手术后复发与患者满意度的比较（n）

组别	排尿困难	术后感染	切口延迟愈合	肛门狭窄	手术后复发	患者满意度
对照组（n=86）	24	2	1	3	11	72
治疗组（n=86）	22	0	4	0	2	84
χ2值	0.119	2.024	1.854	3.053	6.740	9.923
P值	0.730	0.155	0.173	0.081	0.009	0.002

 
2.3两组患者的住院时间、治疗费用对比结果
两组患者的住院时间数据差异不具有统计学意义（P>0.05），对照组患者的治疗费用高于治疗组患者，数据差异均具有统计学意义（P<0.05），见表7。
表7两组患者的住院时间、治疗费用对比结果（`x±s）

组别	住院时间（d）	治疗费用（元）
对照组（n=86）	6.89±1.74	10178.96±998.64
治疗组（n=86）	7.13±1.59	7247.69±314.58
t	0.944	25.963
P	0.346	<0.001

 
3讨论
环状混合痔在痔疮之中的治疗难度是最大的一种，并且该病种对于患者本身也具有严重的影响，但是随着我国社会经济的高速发展，人群生活方式的大幅度改变，饮食结构的变化等因素的共同影响，环状混合痔在人群中的发病率呈现出逐年上升的趋势，对于该种疾病的治疗也成为了临床上的一个焦点^[5-6]。人体一旦罹患环状混合痔，手术治疗就成为最有效治疗方案，而该种手术的复杂程度又非常高。因为该种混合痔不仅病变范围比较大，而且肛管支架结构已经出现松弛甚至断裂，肛门的衬垫出现移动。无论利用何种手术方法，如果在手术中切除的部分过多，就非常容易导致出现肛管皮肤的损伤，直肠黏膜的外翻，从而导致出现肛管狭窄等并发症。但是如果切除部分过少，则又有可能导致病灶无法彻底切除^[7]。对于环状混合痔手术方法的研究，也一直是肛肠外科研究的焦点问题之一。
在传统上，外剥内扎术是对于环状混合痔进行治疗的经典手术方法，该种方法在1919年由国外学者提出，该种方法的优势就是操作比较简单，对于相互之间独立或者单发性的混合痔治疗效果良好，但是缺陷也十分的明显，一次切除的痔核数量不能超过三个，并且切除范围比较有限，对于病变过于广泛的环状混合痔很难达到相应的临床疗效，而且手术后肛门水肿的程度较高，切口发生感染的概率也较高^[8]。
自从PPH 手术治疗脱垂痔以来，通过多年临床实践 PPH 术治疗脱垂及重度内痔为主的环状混合痔的疗效已获得国内外医师和患者的广泛认同。PPH术又被称之为痔上黏膜环状切除术，该种手术的过程比较简单，一般只需要半个小时的时间，大大减轻了患者的痛苦。在临床工作中大有取代传统外剥内扎术的趋势。以往研究认为PPH手术是一种较为安全并发症少的手术。但随着PPH在临床工作中的大量开展，其缺陷也逐步的显露出来，比如术后常见的早期并发症，如尿潴留疼痛和出血，迟发并发症，主要包括直肠狭窄直肠阴道瘘和痔病的复发等^[9]，虽然PPH手术住院时间较短，但住院费用高，PPH吻合器需自费，导致病患满意度下降。且PPH对外痔为主的混合痔效果欠佳;术后一旦出血，出血量常超过800ml，引起休克等严重并发症^[10]。故探索一种既经济实用，又能够一次性根治重度环形混合痔的治疗方法，是肛肠科医师多年来努力的方向。
笔者认为本研究中的外剥内扎加改良断桥缝合术式关键在于根治了痔疮形成原理，在该种手术方法下，首先进行常规外剥内扎处理主痔区，然后在剩余痔区肛周皮肤起始处横行切开，沿痔静脉与肌层间隙分离剔除外痔静脉，去除多余皮瓣，在肛门白线位置缝合，如此操作就祛除了痔术后水肿的根本原因：痔静脉残留、曲张及多余组织因回流不畅水肿，从而消除了剩余痔疮的水肿减轻术后重度疼痛发生概率，避免了肛门狭窄等并发症，保证了肛门平整美观，减轻病人因分次就诊，多次手术产生的恐惧感，降低医疗费用，减少部分病人因不能理解重度混合痔一般需多次手术而产生的医疗纠纷。
在本研究中，对两种手术方式进行了全面的对比，虽然由于医学伦理学的考虑，两组患者并没有采取随机分组的方法，但是从两组患者的一般情况比较结果看，数据差异并不具有统计学意义，具有可比性。两组患者在术后72h 疼痛，术后便血，术后肛缘水肿，手术后肛门功能评价，治疗效果，排尿困难，术后感染，切口延迟愈合，肛门狭窄的数据比较中，两组患者的数据差异均不具有统计学意义，这说明了两种手术方法在以上项目中的效果是等效的。但是在手术后复发，患者满意度等的数据上，出现了显著性差异，PPH手术方法的复发率较高，这就增加了患者反复就诊的概率，再加上该种手术的费用高于外剥内扎加改良断桥缝合术，患者的治疗满意度自然出现相应降低。理论上说，PPH手术方法的患者其住院时间应短于治疗组患者，但是本研究中两组患者在此项目上的数据差异并不具有统计学意义，这可能是由于研究纳入患者数量较少所致，希望将来有机会进行大样本量的随机对照研究，对本研究的结果进行深入分析。
综上所述，外剥内扎加改良断桥缝合术对于环状混合痔患者进行治疗，其治疗效果与PPH手术基本等效，但是治疗费用较低，患者满意度较高，值得各级医院广泛推广。  
 
 
                                        参考文献
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