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地氟烷复合右美托咪定对不停跳冠状动脉搭桥术（OPCABG）患者的疗
[摘要] 目的 探讨地氟烷复合右美托咪定对不停跳冠状动脉搭桥术(OPCABG)患者应激反应、炎性反应及心肌的影响。方法 将68例择期行OPCABG患者按照随机数字表法，分为观察组和对照组，各34例。两组均采用咪达唑仑0.1～0.2mg/kg、依托咪酯0.15～0.3mg/kg、舒芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉注射进行麻醉诱导。观察组术中静脉输注右美托咪定0.1～0.3μg/kg/h，同时给予0.7～1.5肺泡气最低有效浓度（MAC）的地氟烷维持麻醉，对照组给予静脉输注右美托咪定0.5μg/kg/h维持麻醉。比较两组心脏指数(CI)、心率(HR)、血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)及肺动脉楔压(PAWP)、血浆肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平、血清皮质醇(COR)、β-内啡肽(β-EP)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-2（IL-2）和白细胞介素-6（IL-6）浓度、不良反应和吗啡使用情况。结果 观察组CI在搭桥后0.5h、术毕及术毕1h时均显著高于麻醉诱导后0.5h，同时搭桥后0.5h时显著高于对照组，对照组在术毕1h时显著高于麻醉诱导后0.5h时；观察组HR在麻醉诱导后0.5h时明显低于对照组，在其他时间点均明显高于麻醉诱导后0.5h（P均＜0.05）。其他指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。术后6、24、30h时，两组cTnⅠ及CK-MB水平均持续上升，到术后30h时达到峰值，术后40h时有所下降，但均高于术前，且术后24h时观察组cTnⅠ及CK-MB水平均明显低于对照组（P均＜0.05）。COR方面，两组T1-4时段均显著低于T0，且观察组T2-4时段显著低于对照组；β-EP、CRP方面，两组T1-4时段均显著高于T0，观察组显著低于对照组；IL-2方面，观察组T1-4时段均显著高于对照组；IL-6方面，两组T1-4时段均显著低于T0，观察组T3时显著高于对照组（P均＜0.05）。两组均未发生呼吸抑制、心动过缓或低血压等不良反应。对照组吗啡使用率显著高于观察组（χ2=4.570，P＜0.05）。结论 地氟烷复合右美托咪定可以安全有效地用于OPCABG麻醉过程中，可有效减轻患者手术的应激反应和炎性反应，减少心肌损伤，稳定血流动力学状态，值得推广。
[关键词] 右美托咪定；地氟烷；血流动力学；不停跳冠状动脉搭桥术
Therapeutic effect of desflurane combined with dexmedetomidine in patients undergoing coronary artery bypass grafting
[Abstract] Objective To investigate the effects of desflurane combined with dexmedetomidine on stress response, inflammatory response and myocardium in patients undergoing coronary artery bypass grafting(OPCABG). Methods 68 patients undergoing OPCABG were randomly divided into observation group and control group according to the random number table method, with 34 cases in each group. Both groups were given midazolam 0.1~0.2mg/kg, etomidate 0.15~0.3mg/kg, sufentanil 2μg/kg, vecuronium 0.1mg/kg intravenous anesthesia induction. Intravenous dexmedetomidine 0.1~0.3μg/kg/h was given intravenously in the observation group, while desflurane with the lowest effective concentration (MAC) of 0.7~1.5 was administered to the observation group. The control group was given intravenous dexmedetomidine Mimidine 0.5μg/kg/h to maintain anesthesia. The changes of cardiac index (CI), heart rate (HR), blood pressure (ABP), central venous pressure (CVP), pulmonary arterial pressure (PAP) and pulmonary arterial pressure (PAWP), plasma cTnI and creatine The levels of CK-MB, COR, β-EP, CRP, IL-2 and interleukin 6 (IL-6) concentrations, adverse reactions and morphine use. Results The CI of observation group was significantly higher than that of the control group at 0.5h after operation, at the end of operation and at 1h after operation, 0.5h after induction and at 0.5h after bypass, while the control group at 1h after operation was significantly higher than that at anesthesia At 0.5h after induction, HR in the observation group was significantly lower than that in the control group at 0.5h after induction, and was significantly higher at other time points than that at 0.5h after induction (P <0.05). Other indicators showed no significant difference (P> 0.05). At 6, 24 and 30 hours after operation, the levels of cTnI and CK-MB in both groups continued to increase, reaching the peak at 30 hours after operation and decreasing at 40 hours after operation, both of which were higher than those before operation and were observed at 24 hours after operation The levels of cTnI and CK-MB in the group were significantly lower than those in the control group (all P<0.05). COR, the two groups were significantly lower than the T1-4 period T0, and the observation group T2-4 period was significantly lower than the control group; β-EP, CRP, the two groups were significantly higher than T0 T1, the observation group significantly In IL-2 group, the levels of IL-2 in observation group were significantly higher than those in control group; in IL-6 group, the levels of T1-4 in both groups were significantly lower than those in control group, the observation group at T3 was significantly higher than that in control group (P<0.05). No adverse reactions such as respiratory depression, bradycardia or hypotension occurred in both groups. Morphine usage in the control group was significantly higher than that in the observation group (χ2 = 4.570, P<0.05). Conclusion Desflurane combined with dexmedetomidine can be safely and effectively used in the OPCABG anesthesia process, which can effectively reduce the stress response and inflammatory reaction, reduce the myocardial injury and stabilize the hemodynamic status of patients. It is worth to be popularized.
[Key words] dexmedetomidine; desflurane; hemodynamics; coronary artery bypass grafting
近年来，冠状动脉心脏病（简称冠心病）的发病率不断攀升，而不能行冠状动脉支架植入的患者数量也不断增多，往往需要非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCABG）进行心脏血运的重建。与体外循环冠状动脉搭桥相比，OPCABG显著减少了在阻断和开放冠状动脉过程中导致的心肌缺血/再灌注损伤，降低了术后左室功能不全发生率，更有利于患者的恢复[1]。但在OPCABG中，冠脉血管吻合期间、术中挪动心脏及冠状动脉固定器的使用等仍可导致血流动力学的紊乱，诱发心率失常、低血压，甚至急性冠状动脉痉挛、心肌梗塞等情况的发生[2]。因此，如何在术中通过有效的麻醉方式来保持平稳的血流动力学状态，保护心肌细胞免受损伤，保证心肌的血供具有重要临床意义。研究表明[3]，吸入性麻醉药可有效减少心脏手术围术期肌钙蛋白的释放，并可减少术后强心药物的使用，有利于患者的迅速康复。地氟烷是近年来应用于临床的新型吸入麻醉气体，研究证实通过吸入地氟烷可显著减少多种动物及人类的心肌缺血/再灌注损伤，起到保护心肌细胞的作用。右美托咪是一种高效的α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛作用，且无明显的呼吸抑制作用，半衰期较短，在麻醉过程中可抑制交感神经活性，稳定血流动力学状态，减少麻醉药的使用量[4]。基于此，本研究观察了地氟烷复合右美托咪定在OPCABG患者麻醉中的应用疗效及其对患者心机保护及应激反应的影响。现将报道总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年12月于我院心脏外科择期行OPCABG患者68例，采用随机数字表法，将其分为观察组和对照组，每组各34例。观察组中男21例，女13例；年龄36-68岁，平均年龄（58.26±6.22）岁。对照组中男18例，女16例；年龄38-69岁，平均年龄（58.47±6.83）岁。本研究已经本院医学伦理委员会批准。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①首次行OPCABG患者；②心功能NYHA分级II、III级患者；③心脏射血指数（EF）超过45%患者；④术前心电图检查显示为窦性心律者；⑤凝血功能正常；⑥临床资料完整患者；⑦治疗依从性良好患者，且自愿签署同意书患者。排除标准：①近1个月内有心肌梗死史患者；②严重肝、肾及肺功能不全患者；③需使用胰岛素的糖尿病患者；④需同时行室壁瘤切除术或者瓣膜置换术患者；⑤合并二、三尖瓣中重度反流患者；⑥正在服用抗凝药物治疗者或凝血功能紊乱患者。
1.3麻醉方法 所有患者术前常规禁食饮，入室后加强保暖措施，并给予左桡动脉穿刺置管术。多功能监护仪检测患者心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）等生命体征。采用咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019）0.1～0.2mg/kg、依托咪酯（江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32024659）0.15～0.3mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256）2μg/kg、维库溴铵（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20084548）0.1mg/kg静脉注射进行麻醉诱导。面罩加压给氧，当患者意识消失、肌肉松弛后，给予气管插管并连接呼吸机，呼吸参数设置为氧流量每分钟2 L，潮气量8.12 ml/kg，呼吸频率每分钟10～12次/min。术中注意监测血气分析，调整呼吸参数。术中麻醉维持，观察组术中静脉输注右美托咪定0.1～0.3μg/kg/h，同时给予0.7～1.5肺泡气最低有效浓度（MAC）的地氟烷维持麻醉，对照组给予静脉输注右美托咪定0.5μg/kg/h维持麻醉。维持BIS值在45～60范围内。在麻醉成功后在右颈内静脉穿刺置管，检测心脏指数（CI）、心率（HR）、血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）及肺动脉楔压（PAWP）等指标的变化。
1.4 观察指标
1.4.1 两组血流动力学情况比较 分别于麻醉诱导后0.5h、搭桥后0.5h、术毕时、术毕1h检测并记录两组患者心脏指数（CI）、心率（HR）、血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）及肺动脉楔压（PAWP）的变化。
1.4.2 两组患者血浆肌钙蛋白I（cTnI）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平变化 分别于术前、术后6h、术后12h、术后24h、术后36h抽取患者空腹肘静脉血，检测两组患者血浆cTnI及CK-MB水平。
1.4.3 两组患者炎性细胞因子水平比较 分别于术毕（T0）、术后12、24、48、72 h（T1-4）采集中心静脉血样，分离血清，采用ELISA法检测血清皮质醇（COR）、β-内啡肽（β-EP）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素（IL）-2和IL-6水平变化。
1.4.4记录并比较两组患者的的不良反应发生情况 包括呼吸抑制、心动过缓和低血压等的发生情况，并记录吗啡使用情况。
1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料用（
±s）表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，同组干预前后均数比较采用配对t检验。计数资料用百分率表示，率的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组围术期各时段生命体征比较 观察组CI在搭桥后0.5h、术毕及术毕1h时均显著高于麻醉诱导后0.5h，同时搭桥后0.5h时显著高于对照组，对照组在术毕1h时显著高于麻醉诱导后0.5h时；观察组HR在麻醉诱导后0.5h时明显低于对照组，在其他时间点均明显高于麻醉诱导后0.5h，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05）。其他指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组围术期各时段生命体征比较（
±s）
注：与麻醉诱导后0.5h相比，①P＜0.05；与对照组相比，②P＜0.05
2.2 两组围术期各时间段cTnI及CK-MB水平比较 术后6、24、30h时，两组cTnI及CK-MB水平均持续上升，到术后30h时达到峰值，术后40h时有所下降，但均高于术前，且术后24h时观察组cTnI及CK-MB水平均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组围术期各时间段cTnI及CK-MB水平比较（
±s）
注：与术前相比，①P＜0.05；与对照组相比，②P＜0.05。
2.3 两组术后各时段COR、β-EP、CRP、IL-2及IL-6水平比较 COR方面，两组T1-4时段均显著低于T0，且观察组T2-4时段显著低于对照组；β-EP、CRP方面，两组T1-4时段均显著高于T0，观察组显著低于对照组；IL-2方面，观察组T1-4时段均显著高于对照组；IL-6方面，两组T1-4时段均显著低于T0，观察组T3时显著高于对照组，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组术后各时段COR、β-EP、CRP、IL-2及IL-6水平比较（
±s）
注：与对照组相比，①P＜0.05；与T0相比，②P＜0.05.
2.4 两组不良反应发生情况及吗啡使用情况比较 两组均未发生呼吸抑制、心动过缓或低血压等不良反应。对照组有6例患者使用吗啡止痛，吗啡使用率为17.65%，观察组未使用吗啡止痛，两组吗啡使用率相比，差异具有统计学意义（χ2 =4.570，P＜0.05）。
3 讨论
近年来，OPCABG被广泛应用于冠心病患者的血运重建的治疗中。但冠心病患者行OPCABG最大的风险在于血流动力学的剧烈波动。 在麻醉诱导期气管插管及麻醉恢复期气管拔管过程中均可导致儿茶酚胺等应激激素的释放的增多，导致心肌耗氧量的增多，心肌供血减少，导致心脏负荷加重，出现血压增高、心率加快，甚至导致心绞痛、心肌梗死等严重后果。因此，在OPCABG术中，保证稳定的血流动力学状态非常重要。
右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，可有效减小交感神经的兴奋性，降低血浆儿茶酚胺水平，从而抑制了插管及手术刺激所产生的应激反应，具有良好的镇静、镇痛作用，同时，还可有效降低心肌氧自由基的产生，降低心肌酶的升高幅度减低，保护心肌的缺血再灌注损伤，并具有一定的抗心律失常作用。但研究表明，若右美托咪定剂量过大可导致交感神经的活性被过度抑制，诱发低血压和心动过缓等不良反应。目前，临床将右美托咪定应用到心血管类手术患者的推荐剂量为0.05-0.20μg/kg/h，本研究出于对患者的生命安全考虑，在对照组中将右美托咪定输注速度定为0.05μg/kg/h[5]。地氟烷是近年来逐渐应用于临床的吸入性麻醉药，其麻醉诱导及苏醒均较快，易于调节麻醉深度，且对循环系统的影响较小[6]。研究表明[7]，地氟烷行胸段硬膜外阻滞可有效减轻心肌的损伤，并减少强心药物的应用，其机制可能与减轻缺血再灌注期间产生的自由基、减少心肌细胞内的钙超载及减慢心率有关。
本研究采用地氟烷复合右美托咪定在OPCABG患者进行麻醉维持，结果显示，观察组CI在搭桥后0.5h、术毕及术毕1h时均显著高于麻醉诱导后0.5h，同时搭桥后0.5h时显著高于对照组，对照组在术毕1h时显著高于麻醉诱导后0.5h时；观察组HR在麻醉诱导后0.5h时明显低于对照组，在其他时间点均明显高于麻醉诱导后0.5h，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05）。其他指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示地氟烷复合右美托咪定用于不停跳冠状动脉搭桥术的麻醉维持，可使患者保持稳定的血流动力学状态，并减少了右美托咪定的用量。且结果还显示，两组均未发生呼吸抑制、心动过缓或低血压等不良反应。提示用地氟烷复合右美托咪定的临床安全较好。
研究表明[8]，在OPCABG术中，人体受到手术的创伤刺激，机体处于应激反应状态，可导致机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋性增强，分泌大量糖皮质激素，且随着应激反应的加剧，其浓度可逐渐增加，使机体的激素水平大大超过生理水平。COR属于糖皮质激素的一种，β-EP是由垂体所分泌的，随着应激反应的增加，β-EP被大量释放，故血清β-EP、COR作为评价应激反应强度较为敏感的指标[9-10]。研究表明，OPCABG术中，冠脉血管吻合期间、术中挪动心脏及冠状动脉固定器的使用等可使心脏发生缺血再灌注损伤，导致全身炎性反应的发生，产生大量炎症介质，加剧机体的应激反应。CRP是一种急性相蛋白，在机体组织受到损伤时，其在血液中的含量急剧上升，而这种变化可以反映机体炎症反应程度。IL-2、IL-6分别为抗炎因子和促炎因子，均在炎性反应中具有重要作用，而炎性反应程度的关键在于抗炎、促炎反应的平衡程度，故选用CRP、IL-2、IL-6作为评价炎性反应的指标[11-12]。cTnI及CK-MB是临床反应心肌细胞受损的重要指标，可用其来评价心脏手术过程中的心肌损伤程度。因此，OPCABG手术过程中应尽量保证麻醉平稳，尽量减小麻醉因素对血流动力学和应激反应的影响，减轻心肌受损程度。
本研究结果显示，COR方面，观察组T2-4时段显著低于对照组；β-EP、CRP方面，观察组显著低于对照组；IL-2方面，观察组T1-4时段均显著高于对照组；IL-6方面，两组T1-4时段均显著低于T0，观察组T3时显著高于对照组。对照组吗啡使用率明显高于观察组。提示地氟烷复合右美托咪定有效降低了心脏手术过程的应激反应，减轻了炎性损伤，且在术后起到了一定的镇痛作用，减少了吗啡的使用，更有利于术后的恢复。同时，观察组CI在搭桥后0.5h、术毕及术毕1h时均显著高于麻醉诱导后0.5h，同时搭桥后0.5h时显著高于对照组，观察组HR在麻醉诱导后0.5h时明显低于对照组；术后24h时观察组cTnI及CK-MB水平均明显低于对照组。提示地氟烷复合右美托咪定有效减少心肌损伤，起到了心肌保护的作用。
参考文献
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[关键词] 右美托咪定；地氟烷；血流动力学；不停跳冠状动脉搭桥术
Therapeutic effect of desflurane combined with dexmedetomidine in patients undergoing coronary artery bypass grafting
[Abstract] Objective To investigate the effects of desflurane combined with dexmedetomidine on stress response, inflammatory response and myocardium in patients undergoing coronary artery bypass grafting(OPCABG). Methods 68 patients undergoing OPCABG were randomly divided into observation group and control group according to the random number table method, with 34 cases in each group. Both groups were given midazolam 0.1~0.2mg/kg, etomidate 0.15~0.3mg/kg, sufentanil 2μg/kg, vecuronium 0.1mg/kg intravenous anesthesia induction. Intravenous dexmedetomidine 0.1~0.3μg/kg/h was given intravenously in the observation group, while desflurane with the lowest effective concentration (MAC) of 0.7~1.5 was administered to the observation group. The control group was given intravenous dexmedetomidine Mimidine 0.5μg/kg/h to maintain anesthesia. The changes of cardiac index (CI), heart rate (HR), blood pressure (ABP), central venous pressure (CVP), pulmonary arterial pressure (PAP) and pulmonary arterial pressure (PAWP), plasma cTnI and creatine The levels of CK-MB, COR, β-EP, CRP, IL-2 and interleukin 6 (IL-6) concentrations, adverse reactions and morphine use. Results The CI of observation group was significantly higher than that of the control group at 0.5h after operation, at the end of operation and at 1h after operation, 0.5h after induction and at 0.5h after bypass, while the control group at 1h after operation was significantly higher than that at anesthesia At 0.5h after induction, HR in the observation group was significantly lower than that in the control group at 0.5h after induction, and was significantly higher at other time points than that at 0.5h after induction (P <0.05). Other indicators showed no significant difference (P> 0.05). At 6, 24 and 30 hours after operation, the levels of cTnI and CK-MB in both groups continued to increase, reaching the peak at 30 hours after operation and decreasing at 40 hours after operation, both of which were higher than those before operation and were observed at 24 hours after operation The levels of cTnI and CK-MB in the group were significantly lower than those in the control group (all P<0.05). COR, the two groups were significantly lower than the T1-4 period T0, and the observation group T2-4 period was significantly lower than the control group; β-EP, CRP, the two groups were significantly higher than T0 T1, the observation group significantly In IL-2 group, the levels of IL-2 in observation group were significantly higher than those in control group; in IL-6 group, the levels of T1-4 in both groups were significantly lower than those in control group, the observation group at T3 was significantly higher than that in control group (P<0.05). No adverse reactions such as respiratory depression, bradycardia or hypotension occurred in both groups. Morphine usage in the control group was significantly higher than that in the observation group (χ2 = 4.570, P<0.05). Conclusion Desflurane combined with dexmedetomidine can be safely and effectively used in the OPCABG anesthesia process, which can effectively reduce the stress response and inflammatory reaction, reduce the myocardial injury and stabilize the hemodynamic status of patients. It is worth to be popularized.
[Key words] dexmedetomidine; desflurane; hemodynamics; coronary artery bypass grafting
近年来，冠状动脉心脏病（简称冠心病）的发病率不断攀升，而不能行冠状动脉支架植入的患者数量也不断增多，往往需要非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCABG）进行心脏血运的重建。与体外循环冠状动脉搭桥相比，OPCABG显著减少了在阻断和开放冠状动脉过程中导致的心肌缺血/再灌注损伤，降低了术后左室功能不全发生率，更有利于患者的恢复[1]。但在OPCABG中，冠脉血管吻合期间、术中挪动心脏及冠状动脉固定器的使用等仍可导致血流动力学的紊乱，诱发心率失常、低血压，甚至急性冠状动脉痉挛、心肌梗塞等情况的发生[2]。因此，如何在术中通过有效的麻醉方式来保持平稳的血流动力学状态，保护心肌细胞免受损伤，保证心肌的血供具有重要临床意义。研究表明[3]，吸入性麻醉药可有效减少心脏手术围术期肌钙蛋白的释放，并可减少术后强心药物的使用，有利于患者的迅速康复。地氟烷是近年来应用于临床的新型吸入麻醉气体，研究证实通过吸入地氟烷可显著减少多种动物及人类的心肌缺血/再灌注损伤，起到保护心肌细胞的作用。右美托咪是一种高效的α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛作用，且无明显的呼吸抑制作用，半衰期较短，在麻醉过程中可抑制交感神经活性，稳定血流动力学状态，减少麻醉药的使用量[4]。基于此，本研究观察了地氟烷复合右美托咪定在OPCABG患者麻醉中的应用疗效及其对患者心机保护及应激反应的影响。现将报道总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年12月于我院心脏外科择期行OPCABG患者68例，采用随机数字表法，将其分为观察组和对照组，每组各34例。观察组中男21例，女13例；年龄36-68岁，平均年龄（58.26±6.22）岁。对照组中男18例，女16例；年龄38-69岁，平均年龄（58.47±6.83）岁。本研究已经本院医学伦理委员会批准。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①首次行OPCABG患者；②心功能NYHA分级II、III级患者；③心脏射血指数（EF）超过45%患者；④术前心电图检查显示为窦性心律者；⑤凝血功能正常；⑥临床资料完整患者；⑦治疗依从性良好患者，且自愿签署同意书患者。排除标准：①近1个月内有心肌梗死史患者；②严重肝、肾及肺功能不全患者；③需使用胰岛素的糖尿病患者；④需同时行室壁瘤切除术或者瓣膜置换术患者；⑤合并二、三尖瓣中重度反流患者；⑥正在服用抗凝药物治疗者或凝血功能紊乱患者。
1.3麻醉方法 所有患者术前常规禁食饮，入室后加强保暖措施，并给予左桡动脉穿刺置管术。多功能监护仪检测患者心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）等生命体征。采用咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019）0.1～0.2mg/kg、依托咪酯（江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32024659）0.15～0.3mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256）2μg/kg、维库溴铵（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20084548）0.1mg/kg静脉注射进行麻醉诱导。面罩加压给氧，当患者意识消失、肌肉松弛后，给予气管插管并连接呼吸机，呼吸参数设置为氧流量每分钟2 L，潮气量8.12 ml/kg，呼吸频率每分钟10～12次/min。术中注意监测血气分析，调整呼吸参数。术中麻醉维持，观察组术中静脉输注右美托咪定0.1～0.3μg/kg/h，同时给予0.7～1.5肺泡气最低有效浓度（MAC）的地氟烷维持麻醉，对照组给予静脉输注右美托咪定0.5μg/kg/h维持麻醉。维持BIS值在45～60范围内。在麻醉成功后在右颈内静脉穿刺置管，检测心脏指数（CI）、心率（HR）、血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）及肺动脉楔压（PAWP）等指标的变化。
1.4 观察指标
1.4.1 两组血流动力学情况比较 分别于麻醉诱导后0.5h、搭桥后0.5h、术毕时、术毕1h检测并记录两组患者心脏指数（CI）、心率（HR）、血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）及肺动脉楔压（PAWP）的变化。
1.4.2 两组患者血浆肌钙蛋白I（cTnI）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平变化 分别于术前、术后6h、术后12h、术后24h、术后36h抽取患者空腹肘静脉血，检测两组患者血浆cTnI及CK-MB水平。
1.4.3 两组患者炎性细胞因子水平比较 分别于术毕（T0）、术后12、24、48、72 h（T1-4）采集中心静脉血样，分离血清，采用ELISA法检测血清皮质醇（COR）、β-内啡肽（β-EP）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素（IL）-2和IL-6水平变化。
1.4.4记录并比较两组患者的的不良反应发生情况 包括呼吸抑制、心动过缓和低血压等的发生情况，并记录吗啡使用情况。
1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料用（
±s）表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，同组干预前后均数比较采用配对t检验。计数资料用百分率表示，率的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。2 结果
2.1 两组围术期各时段生命体征比较 观察组CI在搭桥后0.5h、术毕及术毕1h时均显著高于麻醉诱导后0.5h，同时搭桥后0.5h时显著高于对照组，对照组在术毕1h时显著高于麻醉诱导后0.5h时；观察组HR在麻醉诱导后0.5h时明显低于对照组，在其他时间点均明显高于麻醉诱导后0.5h，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05）。其他指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组围术期各时段生命体征比较（
±s）| 组别 | CI（L/min/dm） | HR（次/min） | ABP（mmHg） | CVP（mmHg） | PAP（mmHg） | PAWP（mmHg） | |
|
对照组 (n=34) |
麻醉诱导后0.5h | 2.42±0.65 | 77.35±7.36 | 76.36±7.55 | 9.04±1.92 | 10.28±1.84 | 10.24±2.36 |
| 搭桥后0.5h | 2.46±0.52 | 81.24±8.36 | 77.47±6.89 | 12.24±2.94 | 12.34±2.35 | 14.25±3.21 | |
| 术毕时 | 2.61±0.60 | 82.85±7.44 | 81.36±8.95 | 9.23±2.24 | 11.24±2.85 | 12.34±2.68 | |
| 术毕1h | 2.82±0.62① | 82.35±11.25 | 80.45±6.72 | 11.23±3.02 | 11.04±2.77 | 13.25±3.27 | |
|
观察组 (n=34) |
麻醉诱导后0.5h | 2.45±0.58 | 56.26±20.84② | 78.76±9.73 | 8.96±2.03 | 11.02±2.25 | 9.48±2.30 |
| 搭桥后0.5h | 3.26±0.62①② | 83.56±12.65① | 75.82±8.83 | 12.56±3.15 | 12.80±2.50 | 13.49±3.36 | |
| 术毕时 | 2.84±0.62① | 87.23±12.25① | 78.35±9.56 | 9.46±2.38 | 11.40±3.12 | 9.42±2.36 | |
| 术毕1h | 2.90±0.66① | 79.34±12.30① | 81.25±7.04 | 11.48±2.86 | 11.58±2.95 | 11.32±2.40 |
2.2 两组围术期各时间段cTnI及CK-MB水平比较 术后6、24、30h时，两组cTnI及CK-MB水平均持续上升，到术后30h时达到峰值，术后40h时有所下降，但均高于术前，且术后24h时观察组cTnI及CK-MB水平均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组围术期各时间段cTnI及CK-MB水平比较（
±s）| 类别 | 组别 | 术前 | 术后6h | 术后24h | 术后30h | 术后40h |
| 对照组（n=34） | cTnI（μg/L） | 0.00±0.00 | 0.59±0.27① | 0.94±0.43① | 0.96±0.53① | 0.66±0.40① |
| CK-MB（U/L） | 14.24±2.85 | 15.25±4.12 | 24.46±8.53① | 29.10±14.20① | 25.62±13.84① | |
| 观察组（n=34） | cTnI（μg/L） | 0.00±0.00 | 0.48±0.20① | 0.78±0.44①② | 0.77±0.45① | 0.60±0.45① |
| CK-MB（U/L） | 12.54±3.26 | 14.83±3.58① | 20.93±6.88①② | 27.83±10.40① | 22.10±6.21① |
2.3 两组术后各时段COR、β-EP、CRP、IL-2及IL-6水平比较 COR方面，两组T1-4时段均显著低于T0，且观察组T2-4时段显著低于对照组；β-EP、CRP方面，两组T1-4时段均显著高于T0，观察组显著低于对照组；IL-2方面，观察组T1-4时段均显著高于对照组；IL-6方面，两组T1-4时段均显著低于T0，观察组T3时显著高于对照组，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组术后各时段COR、β-EP、CRP、IL-2及IL-6水平比较（
±s）| 组别 | COR（mg/L） | β-EP（mg/L） | CRP（mg/L） | IL-2（ng/L） | IL-6（ng/L） | |
|
对照组 (n=34) |
T0 | 0.86±0.52 | 0.46±0.28 | 0.81±0.35 | 0.22±0.03 | 1.56±0.40 |
| T1 | 0.59±0.16② | 0.86±0.34② | 1.37±0.30② | 0.20±0.04 | 1.36±0.38② | |
| T2 | 0.58±0.10② | 0.93±0.35② | 1.13±0.23② | 0.21±0.05 | 0.98±0.23② | |
| T3 | 0.63±0.14② | 1.02±0.40② | 1.09±0.20② | 0.19±0.04 | 0.56±0.13② | |
| T4 | 0.64±0.19② | 0.96±0.47② | 1.11±0.30② | 0.19±0.04 | 0.38±0.18② | |
|
观察组 (n=34) |
T0 | 0.84±0.46 | 0.44±0.25 | 0.74±0.27 | 0.24±0.07 | 1.55±0.38 |
| T1 | 0.61±0.13② | 0.76±0.28①② | 1.26±0.18①② | 0.24±0.05① | 1.43±0.36② | |
| T2 | 0.50±0.11①② | 0.82±0.22①② | 1.04±0.21①② | 0.25±0.04① | 1.07±0.24② | |
| T3 | 0.56±0.13①② | 0.80±0.28①② | 1.02±0.18①② | 0.23±0.04① | 0.81±0.14①② | |
| T4 | 0.57±0.20①② | 0.80±0.35①② | 1.04±0.24①② | 0.22±0.03① | 0.45±0.19② |
2.4 两组不良反应发生情况及吗啡使用情况比较 两组均未发生呼吸抑制、心动过缓或低血压等不良反应。对照组有6例患者使用吗啡止痛，吗啡使用率为17.65%，观察组未使用吗啡止痛，两组吗啡使用率相比，差异具有统计学意义（χ2 =4.570，P＜0.05）。
3 讨论
近年来，OPCABG被广泛应用于冠心病患者的血运重建的治疗中。但冠心病患者行OPCABG最大的风险在于血流动力学的剧烈波动。 在麻醉诱导期气管插管及麻醉恢复期气管拔管过程中均可导致儿茶酚胺等应激激素的释放的增多，导致心肌耗氧量的增多，心肌供血减少，导致心脏负荷加重，出现血压增高、心率加快，甚至导致心绞痛、心肌梗死等严重后果。因此，在OPCABG术中，保证稳定的血流动力学状态非常重要。
右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，可有效减小交感神经的兴奋性，降低血浆儿茶酚胺水平，从而抑制了插管及手术刺激所产生的应激反应，具有良好的镇静、镇痛作用，同时，还可有效降低心肌氧自由基的产生，降低心肌酶的升高幅度减低，保护心肌的缺血再灌注损伤，并具有一定的抗心律失常作用。但研究表明，若右美托咪定剂量过大可导致交感神经的活性被过度抑制，诱发低血压和心动过缓等不良反应。目前，临床将右美托咪定应用到心血管类手术患者的推荐剂量为0.05-0.20μg/kg/h，本研究出于对患者的生命安全考虑，在对照组中将右美托咪定输注速度定为0.05μg/kg/h[5]。地氟烷是近年来逐渐应用于临床的吸入性麻醉药，其麻醉诱导及苏醒均较快，易于调节麻醉深度，且对循环系统的影响较小[6]。研究表明[7]，地氟烷行胸段硬膜外阻滞可有效减轻心肌的损伤，并减少强心药物的应用，其机制可能与减轻缺血再灌注期间产生的自由基、减少心肌细胞内的钙超载及减慢心率有关。
本研究采用地氟烷复合右美托咪定在OPCABG患者进行麻醉维持，结果显示，观察组CI在搭桥后0.5h、术毕及术毕1h时均显著高于麻醉诱导后0.5h，同时搭桥后0.5h时显著高于对照组，对照组在术毕1h时显著高于麻醉诱导后0.5h时；观察组HR在麻醉诱导后0.5h时明显低于对照组，在其他时间点均明显高于麻醉诱导后0.5h，上述差异均具有统计学意义（P＜0.05）。其他指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示地氟烷复合右美托咪定用于不停跳冠状动脉搭桥术的麻醉维持，可使患者保持稳定的血流动力学状态，并减少了右美托咪定的用量。且结果还显示，两组均未发生呼吸抑制、心动过缓或低血压等不良反应。提示用地氟烷复合右美托咪定的临床安全较好。
研究表明[8]，在OPCABG术中，人体受到手术的创伤刺激，机体处于应激反应状态，可导致机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的兴奋性增强，分泌大量糖皮质激素，且随着应激反应的加剧，其浓度可逐渐增加，使机体的激素水平大大超过生理水平。COR属于糖皮质激素的一种，β-EP是由垂体所分泌的，随着应激反应的增加，β-EP被大量释放，故血清β-EP、COR作为评价应激反应强度较为敏感的指标[9-10]。研究表明，OPCABG术中，冠脉血管吻合期间、术中挪动心脏及冠状动脉固定器的使用等可使心脏发生缺血再灌注损伤，导致全身炎性反应的发生，产生大量炎症介质，加剧机体的应激反应。CRP是一种急性相蛋白，在机体组织受到损伤时，其在血液中的含量急剧上升，而这种变化可以反映机体炎症反应程度。IL-2、IL-6分别为抗炎因子和促炎因子，均在炎性反应中具有重要作用，而炎性反应程度的关键在于抗炎、促炎反应的平衡程度，故选用CRP、IL-2、IL-6作为评价炎性反应的指标[11-12]。cTnI及CK-MB是临床反应心肌细胞受损的重要指标，可用其来评价心脏手术过程中的心肌损伤程度。因此，OPCABG手术过程中应尽量保证麻醉平稳，尽量减小麻醉因素对血流动力学和应激反应的影响，减轻心肌受损程度。
本研究结果显示，COR方面，观察组T2-4时段显著低于对照组；β-EP、CRP方面，观察组显著低于对照组；IL-2方面，观察组T1-4时段均显著高于对照组；IL-6方面，两组T1-4时段均显著低于T0，观察组T3时显著高于对照组。对照组吗啡使用率明显高于观察组。提示地氟烷复合右美托咪定有效降低了心脏手术过程的应激反应，减轻了炎性损伤，且在术后起到了一定的镇痛作用，减少了吗啡的使用，更有利于术后的恢复。同时，观察组CI在搭桥后0.5h、术毕及术毕1h时均显著高于麻醉诱导后0.5h，同时搭桥后0.5h时显著高于对照组，观察组HR在麻醉诱导后0.5h时明显低于对照组；术后24h时观察组cTnI及CK-MB水平均明显低于对照组。提示地氟烷复合右美托咪定有效减少心肌损伤，起到了心肌保护的作用。
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