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不同甲氨蝶呤给药途径联合米非司酮及微创保守手术治疗输卵管妊娠
[摘要] 目的 评价不同甲氨蝶呤给药途径联合米非司酮及微创保守手术治疗输卵管妊娠后持续性异位妊娠（Persistent Ectopic Pregnancy，PEP）的临床疗效及其对血清β绒毛膜促性腺激素（β-human choionic gonadotophin，β-HCG）、孕酮（Progesterone，P）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、抑制素A（Inhibin-A，INH-A）及生活质量的影响。方法 选择2015年2月至2016年12月在我院接受腹腔镜保守治疗的116例输卵管妊娠患者，按随机数表法分为对照组和观察组，每组58例。所有患者给予腹腔镜保守手术治疗，术后口服米非司酮。对照组在术中取出妊娠物后给予MTX 20 mg局部注射于输卵管近端的浆肌层。观察组在术前给予MTX 50mg/kg单次肌肉注射，24～48 h后行腹腔镜保守性手术。比较两组患者手术情况、β-HCG恢复时间及术后体温、月经来潮时间及再次妊娠时间及PEP发生率、输卵管通畅率，血清VEGF、INH-A水平。比较两组的生活质量及不良反应。结果 观察组的术中出血量、手术时间均显著低于对照组（P＜0.05）。而两组的β-HCG恢复时间、术后体温、月经来潮时间及再次妊娠时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组PEP发生率显著低于对照组，输卵管通畅率显著高于对照组（P＜0.05）。治疗后，两组的β-HCG、P、VEGF、INH-A水平均较治疗前显著下降（P＜0.05）。且治疗后两组间比较，观察组的各指标水平低于对照组（P＜0.05）。治疗后，观察组QOL-C30总评分显著高于对照组（P＜0.05）。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 MTX术前预处理可显著缩短手术时间，减少术中出血量，且更有利于避免输卵管组织结构的二次破坏，从而恢复输卵管的排卵功能，值得临床推广应用。
[关键词] 输卵管妊娠；持续性异位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤
异位妊娠是临床妇科常见病，多发于输卵管部位，一旦破裂，易造成腹腔内大出血，处理不当对患者生命健康构成严重威胁。腹腔镜下输卵管保守性手术不切除输卵管，满足了有生育要求女性保留摄卵功能的要求，但该术式操作步骤繁琐，手术时间相对延长，术中清理绒毛组织不完全，残留的滋养细胞可持续存活，导致持续性异位妊娠（persistent ectopic preganacy，PEP）的发生，存活的滋养细胞可使周围组织受损，严重者可导致腹腔内出血，必要时需行再次治疗甚至剖腹手术[1]。甲氨蝶呤（MTX）是异位妊娠手术的辅助治疗药物[2]，对妊娠时增殖的滋养细胞较强的杀伤作用，但长期使用或重复给药可引起患者胃肠道反应、口腔溃疡及血小板减少等严重不良反应，影响预后。因此，对于MTX的给药途径及时机临床上存在争议。基于此，本研究观察了不同MTX给药方式联合米非司酮、微创手术在治疗输卵管妊娠及预防术后PEP的发生率的效果，探讨更加适合输卵管妊娠的联合治疗方案，为临床应用提供参考依据。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年3月-2019年6月在我院接受腹腔镜保守治疗的116例输卵管妊娠患者，按随机数表法分为两组。对照组58例，年龄20-39岁，平均（27.35±2.83）岁；停经天数39-71d，平均（53.76±4.28）d；包块直径2-6cm，平均包块直径（3.04±0.61）cm；既往有异位妊娠史7例，剖腹手术史19例；经产妇36例，未产妇22例；妊娠部位：输卵管壶腹妊娠41例，峡部妊娠11例，伞部妊娠6例。观察组58例，年龄19-38岁，平均（28.42±2.99）岁；停经天数37-73d，平均（54.69±4.32）d；包块直径2-6cm，平均包块直径（3.11±0.63）cm；既往有异位妊娠史8例，剖腹手术史18例；经产妇38例，未产妇20例；妊娠部位：输卵管壶腹妊娠39例，峡部妊娠12例，伞部妊娠7例。观察组一般资料（年龄、停经天数、既往史等）与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。
1.2 入选标准 纳入标准：①符合异位妊娠诊断标准；②年龄18～35岁；③阴道彩超提示附件区可见最大直径不超过5cm的液性或混合性无搏动包块；④术前血β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）＜5000U/L；⑤要求保留输卵管及子宫者；⑥血常规、凝血功能、血生化正常；⑦知情同意。排除标准：①合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病以及精神病患者；②子宫形态异常者；③存在甲氨蝶岭和米非司酮应用禁忌证以及手术和麻醉禁忌证者；④患侧输卵管无法修复、术中出血、损伤严重无法保留者；⑤不符合标准且未按规定用药，无法判断疗效者。
1.3 治疗方法 所有患者均给予气管插管及静脉全麻，在脐周上/下缘行一8～12 mm的横切口，腹腔内充气直至压力达到12～15 mmHg，以直径10mm的Trocar穿刺针进行腹腔穿刺，然后置如腹腔镜，然后在麦氏点、反麦氏点行第2、3穿刺口，然后进行保守性手术，若为输卵管伞端妊娠者，给予输卵管伞端挤出术，若为输卵管峡部或壶腹部妊娠者，给予输卵管开窗取胚术。对照组在术中取出妊娠物后给予MTX （辅仁药业集团有限公司，国药准字H20074231）20 mg加入0. 9% NaCl溶液3ml中，在阴道超声引导下局部注射于输卵管近端的浆肌层。观察组在术前给予MTX 50mg/kg单次肌肉注射，24～48 h后行腹腔镜保守性手术。术后12 h早晨于空腹状态下给予患者口服50mg米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H10950347），2次/d，连续用药治疗3d。
1.4 观察指标
1.4.1手术相关指标比较 比较两组患者术中出血量、手术时间、β-HCG恢复时间及术后体温、月经来潮时间及再次妊娠时间。
1.4.2临床疗效比较 于治疗后统计两组PEP发生及输卵管通畅情况，PEP诊断标准参照《妇产科学》[3]（第8版）：术后血清β-HCG水平增高或降低后又增高；或术后3d血清β-HCG水平降低＜20%；或术后7d血清β-HCG水平降低＜10%；输卵管通畅判定标准参照《不孕与不育》[4]（第2版）：注液5-7ml即见输卵管伞部有造影剂排出，且输卵管无局部膨胀。
1.4.3 血清VEGF、INH-A水平比较 于治疗前1d、治疗后1周采集两组患者6mL肘静脉血，利用酶联免疫吸附法测定血清VEGF、INH-A水平，INH-A检测试剂盒由美国R&D公司生产，VEGF检测试剂盒由美国Pierce公司生产，采用化学发光分析法测定血清β-HCG、P水平，所有检测均按照试剂盒说明书严格操作。1.4.4生活质量改善情况比较 参照生活质量核心简表（QOL-C30）评估患者治疗前、治疗后生活质量，该量表共涉及物质生活、社会功能、心理功能及躯体功能4个维度，各维度共4个因子，包括30条目，采用1-5分5级评分法，共150分，分值高生活质量高[4]。
1.4.5 不良反应比较 治疗期间观察患者是否出现恶心、头痛等不适症状。
1.5 统计学处理 Excel建立数据库，采用SPSS 22.0软件包校对全组数据，计量资料以(`χ±S)描述，行t检验；计数资料用例（n）、占比（%）描述，行χ2检验，设置检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1手术相关指标比较 观察组的术中出血量、手术时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组的β-HCG恢复时间、术后体温、月经来潮时间及再次妊娠时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1.
表1 两组手术相关指标对比n（%）
2.2 治疗效果 观察组PEP发生率显著低于对照组，输卵管通畅率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗效果对比n（%）
2.3 血清β-HCG、P、VEGF、INH-A水平 治疗前，两组血清β-HCG、P、VEGF、INH-A水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组的β-HCG、P、VEGF、INH-A水平均较治疗前显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且治疗后两组间比较，观察组的各指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后血清β-HCG、P、VEGF、INH-A水平对比（`χ±S）
注：与本组治疗前相比，aP＜0.05。
2.4 生活质量比较 治疗前，两组QOL-C30总评分比较无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组QOL-C30总评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组治疗前后QOL-C30评分对比（`χ±S，分）
2.5 不良反应比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
表5 两组不良反应对比n（%）
3 讨论
近年来，随着腹腔镜手术技术及异位妊娠早期诊断技术的日益更新，异位妊娠检出率不断上升。其中，尤以输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠发病总数的90%以上。输卵管妊娠由于部位的特殊性，若流产或破裂后，可导致腹腔内急性出血，病情发展急骤，病情危重，严重者可威胁患者的生命，被认为是妇产科常见的危急重症之一。对有生育要求的女性往往采用腹腔镜下输卵管保守性手术治疗，通过腹腔镜对异位妊娠病灶部位进行剥离、清洗和电凝，促进胚囊的排除、滋养细胞的清理来进行治疗异位妊娠。但腹腔镜往往无法完全取净输卵管内妊娠物，残留的滋养细胞继续生长而形成PEP，导致hCG仍保持一定的水平，阴道有不规则出血，严重者可导致输卵管破裂引而发再次出血[5]，同时，在手术过程中手术创面反复出血及术中的多次电凝，均可导致输卵管组织的二次破坏，导致PEP的发生，不利于输卵管排卵功能的恢复。因此，寻找减少输卵管组织结构的破坏及预防PEP的方法成为临床上研究的热点。
MTX是抗代谢类抗肿瘤药物，它以高亲和力与二氢叶酸还原酶的催化部分结合，阻止该酶使二氢叶酸还原为四氢叶酸，干扰DNA的合成，对妊娠时增殖的滋养细胞杀伤作用强[6]。研究表明[7]，在腔镜围手术期给予甲氨蝶呤可有效加速滋养细胞的凋亡，减少PEP的发生。沈化及[8]等报道在输卵管间质部妊娠术中，采用腹腔镜或开腹手术的患者在预防性应用MTX，术后PEP的发生率为0，显著低于术中未用MTX组。上述研究均提示在腹腔镜保守手术治疗中给予MTX可有效降低PEP的发生率，但对于MTX在腹腔镜保守手术中的应用时机尚缺乏系统研究。
本研究观察了术前单次肌肉注射MTX及术中超声引导下局部注射和联合米非司酮在治疗输卵管妊娠中的疗效，结果显示，在手术情况一致的情况下，观察组术前单次肌肉注射MTX，术中出血量及手术时间均显著低于对照组，且观察组的PEP发生率1.72%，显著低于对照组的13.79%。且观察组的输卵管通畅率显著高于对照组。提示在术前给予甲氨蝶呤肌内注射预处理有效抑制了滋养叶细胞的生长发育，加速了输卵管部位的胚胎滋养叶细胞的分裂及坏死，使其更易与输卵管管壁进行剥离，在微创术中采用水压法冲洗后，妊娠物更易进行剥离，有利于减少创面出血量，缩短手术时间，由于无需反复的电凝止血，有效避免了对输卵管的二次损伤，促进了术后输卵管功能的恢复。结果还显示，两组的β-HCG恢复时间、术后体温、月经来潮时间及再次妊娠时间比较差异均无统计学意义。且2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示术前应用MTX进行预处理并未增加患者的不良反应，疗效与术中应用MTX相当。
绒毛膜滋养层分泌的β-HCG含量上升是胚胎成活的主要标志，而β-HCG的正常分泌为维持黄体正常功能所必需。当输卵管妊娠时，因着床部位的血供较差，输卵管黏膜无法给予绒毛膜细胞充分的营养，导致β-HCG含量降低。血清P是一种天然孕激素，妊娠早期主要由卵巢黄体及妊娠滋养细胞所分泌，妊娠8周后多由胎盘合成分泌，在体内对雌激素激发过的子宫内膜存在明显形态学影响[9]。输卵管妊娠患者滋养层细胞活力降低，P含量随之下降。VEGF属于高效的促血管生长因子之一，在胎儿血管生成中具有关键作用，大部分来源于血管内皮细胞及滋养细胞等，其水平高低主要受多种细胞因子及低氧影响。输卵管妊娠患者胚胎发育相对处于缺氧状况，VEGF代偿性合成增加，水平升高。INH-A多由黄体细胞及卵巢颗粒细胞分泌而成，其可促进子宫内膜蜕膜化[10]。血清β-HCG、P、VEGF及INH-A 四项指标在异位妊娠患者中的水平均显著高于未妊娠患者，对于诊断异位妊娠具有较高的灵敏度和特异度。因此，在流产术后上述指标的降低程度可反应患者体内滋养细胞的增殖状态及患者体内的激素水平的恢复情况。本研究结果发现，治疗后两组的β-HCG、P、VEGF、INH-A水平均较治疗前显著下降，且观察组的各指标水平更低于对照组。说明术前给予MTX给药能更好的抑制滋养细胞的增殖，从而进一步降低PEP的发生率，较术中局部注射MTX临床效果更好。
同时，结果显示，观察组QOL-C30总评分显著高于对照组。且在治疗过程中，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示与局部用药相比，术前给予MTX并未增加患者的不良反应，患者恢复较快，且显著提高了患者的生活质量。
综上所述，给予MTX术前预处理可显著缩短手术时间，减少术中出血量，且更有利于避免输卵管组织结构的二次破坏，从而恢复输卵管的排卵功能，值得临床推广应用。
参考文献
[1]曾玉华,周洪贵,李雪等.腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守性手术输卵管不同切口的比较[J].中国微创外科杂志,2016,16(2):114-117.
[2]吴珊珊,顾玲珠.腹腔镜保守性手术联合甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠效果分析[J].浙江临床医学,2014,(12):1944-1945.
[2] 谢幸，苟文丽.《妇产科学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2014.
[3] 罗丽兰.《不孕与不育》（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，1998.
[4] 慎先萍，彭莉.腹腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效及对性生活质量的影响[J].中国性科学，2017，26(07):112-114.
[5] 吴晓兰,郑高明.改良腹腔镜异位妊娠术在保留生育功能治疗中的应用价值[J].中国内镜杂志,2015,21(9):959-961.
[6] 刘海英，吕燕，刘小红.腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠150例对比研究[J].陕西医学杂志，2016，45(09):1212-1213.
[7] Cheong Y, Li TC.Controversies in the management of ectopic pregnancy[J].Reprod Biomed Online. 2007 Oct;15(4):396-402.
[8] 沈化及,郑亚峰,等.术中预防性应用甲氨蝶呤对于预防输卵管间质部妊娠术后发生持续性异位妊娠的效果分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(7):102-104.
[9] 尹晓丹，何军琴.补肾活血方对多囊卵巢综合征不孕症患者子宫内膜容受性及雌二醇、孕酮影响[J].环球中医药，2015，8(06):672-674.
[10] 卢慧,陈红晓.血清β-HCG、P、VEGF、INH-A 单独及联合检测在异位妊娠早期诊断中的作用[J].山东医药,2015,55(19):81-82,83.
[关键词] 输卵管妊娠；持续性异位妊娠；米非司酮；甲氨蝶呤
异位妊娠是临床妇科常见病，多发于输卵管部位，一旦破裂，易造成腹腔内大出血，处理不当对患者生命健康构成严重威胁。腹腔镜下输卵管保守性手术不切除输卵管，满足了有生育要求女性保留摄卵功能的要求，但该术式操作步骤繁琐，手术时间相对延长，术中清理绒毛组织不完全，残留的滋养细胞可持续存活，导致持续性异位妊娠（persistent ectopic preganacy，PEP）的发生，存活的滋养细胞可使周围组织受损，严重者可导致腹腔内出血，必要时需行再次治疗甚至剖腹手术[1]。甲氨蝶呤（MTX）是异位妊娠手术的辅助治疗药物[2]，对妊娠时增殖的滋养细胞较强的杀伤作用，但长期使用或重复给药可引起患者胃肠道反应、口腔溃疡及血小板减少等严重不良反应，影响预后。因此，对于MTX的给药途径及时机临床上存在争议。基于此，本研究观察了不同MTX给药方式联合米非司酮、微创手术在治疗输卵管妊娠及预防术后PEP的发生率的效果，探讨更加适合输卵管妊娠的联合治疗方案，为临床应用提供参考依据。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年3月-2019年6月在我院接受腹腔镜保守治疗的116例输卵管妊娠患者，按随机数表法分为两组。对照组58例，年龄20-39岁，平均（27.35±2.83）岁；停经天数39-71d，平均（53.76±4.28）d；包块直径2-6cm，平均包块直径（3.04±0.61）cm；既往有异位妊娠史7例，剖腹手术史19例；经产妇36例，未产妇22例；妊娠部位：输卵管壶腹妊娠41例，峡部妊娠11例，伞部妊娠6例。观察组58例，年龄19-38岁，平均（28.42±2.99）岁；停经天数37-73d，平均（54.69±4.32）d；包块直径2-6cm，平均包块直径（3.11±0.63）cm；既往有异位妊娠史8例，剖腹手术史18例；经产妇38例，未产妇20例；妊娠部位：输卵管壶腹妊娠39例，峡部妊娠12例，伞部妊娠7例。观察组一般资料（年龄、停经天数、既往史等）与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。
1.2 入选标准 纳入标准：①符合异位妊娠诊断标准；②年龄18～35岁；③阴道彩超提示附件区可见最大直径不超过5cm的液性或混合性无搏动包块；④术前血β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）＜5000U/L；⑤要求保留输卵管及子宫者；⑥血常规、凝血功能、血生化正常；⑦知情同意。排除标准：①合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病以及精神病患者；②子宫形态异常者；③存在甲氨蝶岭和米非司酮应用禁忌证以及手术和麻醉禁忌证者；④患侧输卵管无法修复、术中出血、损伤严重无法保留者；⑤不符合标准且未按规定用药，无法判断疗效者。
1.3 治疗方法 所有患者均给予气管插管及静脉全麻，在脐周上/下缘行一8～12 mm的横切口，腹腔内充气直至压力达到12～15 mmHg，以直径10mm的Trocar穿刺针进行腹腔穿刺，然后置如腹腔镜，然后在麦氏点、反麦氏点行第2、3穿刺口，然后进行保守性手术，若为输卵管伞端妊娠者，给予输卵管伞端挤出术，若为输卵管峡部或壶腹部妊娠者，给予输卵管开窗取胚术。对照组在术中取出妊娠物后给予MTX （辅仁药业集团有限公司，国药准字H20074231）20 mg加入0. 9% NaCl溶液3ml中，在阴道超声引导下局部注射于输卵管近端的浆肌层。观察组在术前给予MTX 50mg/kg单次肌肉注射，24～48 h后行腹腔镜保守性手术。术后12 h早晨于空腹状态下给予患者口服50mg米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H10950347），2次/d，连续用药治疗3d。
1.4 观察指标
1.4.1手术相关指标比较 比较两组患者术中出血量、手术时间、β-HCG恢复时间及术后体温、月经来潮时间及再次妊娠时间。
1.4.2临床疗效比较 于治疗后统计两组PEP发生及输卵管通畅情况，PEP诊断标准参照《妇产科学》[3]（第8版）：术后血清β-HCG水平增高或降低后又增高；或术后3d血清β-HCG水平降低＜20%；或术后7d血清β-HCG水平降低＜10%；输卵管通畅判定标准参照《不孕与不育》[4]（第2版）：注液5-7ml即见输卵管伞部有造影剂排出，且输卵管无局部膨胀。
1.4.3 血清VEGF、INH-A水平比较 于治疗前1d、治疗后1周采集两组患者6mL肘静脉血，利用酶联免疫吸附法测定血清VEGF、INH-A水平，INH-A检测试剂盒由美国R&D公司生产，VEGF检测试剂盒由美国Pierce公司生产，采用化学发光分析法测定血清β-HCG、P水平，所有检测均按照试剂盒说明书严格操作。1.4.4生活质量改善情况比较 参照生活质量核心简表（QOL-C30）评估患者治疗前、治疗后生活质量，该量表共涉及物质生活、社会功能、心理功能及躯体功能4个维度，各维度共4个因子，包括30条目，采用1-5分5级评分法，共150分，分值高生活质量高[4]。
1.4.5 不良反应比较 治疗期间观察患者是否出现恶心、头痛等不适症状。
1.5 统计学处理 Excel建立数据库，采用SPSS 22.0软件包校对全组数据，计量资料以(`χ±S)描述，行t检验；计数资料用例（n）、占比（%）描述，行χ2检验，设置检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1手术相关指标比较 观察组的术中出血量、手术时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组的β-HCG恢复时间、术后体温、月经来潮时间及再次妊娠时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1.
表1 两组手术相关指标对比n（%）
| 组别 | 术中出血量（ml） | 手术时间（min） | β-HCG恢复时间（d） | 术后体温（℃） | 月经来潮时间（d） | 再次妊娠时间（月） |
| 对照组（n=58） | 55.34±12.09 | 73.98±15.66 | 10.09±4.21 | 37.31±0.62 | 31.94±3.71 | 14.22±4.95 |
| 观察组（n=58） | 26.69±10.26 | 45.97±14.22 | 11.84±5.59 | 37.14±0.65 | 30.81±4.24 | 13.74±4.61 |
| t | 13.760 | 10.085 | 1.904 | 1.441 | 1.527 | 0.540 |
| P | 0.006 | 0.008 | 0.213 | 0.334 | 0.309 | 1.092 |
表2 两组治疗效果对比n（%）
| 组别 | PEP | 输卵管通畅 | 输卵管不通 |
| 对照组（n=58） | 8（13.79） | 31（53.45） | 27（46.55） |
| 观察组（n=58） | 1（1.72） | 44（75.86） | 14（24.14） |
| χ2 | 4.336 | 6.375 | |
| P | 0.032 | 0.012 | |
表3 两组治疗前后血清β-HCG、P、VEGF、INH-A水平对比（`χ±S）
| 时间 | 组别 | β-HCG（IU/L） | P（μg/L） | VEGF（mmol/L） | INH-A（ng/L） |
| 治疗前 | 对照组（n=58） | 1654.53±572.58 | 8.74±1.21 | 326.63±97.65 | 211.73±54.68 |
| 观察组（n=58） | 1683.25±568.49 | 8.38±1.03 | 325.79±96.71 | 212.04±52.65 | |
| t | 0.271 | 1.725 | 0.047 | 0.031 | |
| P | 0.681 | 0.329 | 0.993 | 0.998 | |
| 治疗后 | 对照组（n=58） | 978.86±127.18a | 6.25±0.96a | 287.52±77.94a | 151.62±6.13a |
| 观察组（n=58） | 793.19±173.44a | 4.34±0.87a | 203.19±67.63a | 121.83±6.76a | |
| t | 6.575 | 11.228 | 6.224 | 24.862 | |
| P | 0.005 | 0.001 | 0.006 | 0.000 |
2.4 生活质量比较 治疗前，两组QOL-C30总评分比较无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组QOL-C30总评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组治疗前后QOL-C30评分对比（`χ±S，分）
| 组别 | 治疗前 | 治疗后 | t | P |
| 对照组（n=58） | 69.56±12.74 | 87.43±21.56 | 5.435 | 0.003 |
| 观察组（n=58） | 70.14±11.57 | 102.67±31.55 | 4.372 | 0.005 |
| t | 0.257 | 3.037 | - | - |
| P | 0.629 | 0.008 | - | - |
表5 两组不良反应对比n（%）
| 组别 | 胃肠道反应 | 脱发 | 口腔溃疡 | 一过性转氨酶升高 | 合计 |
| 对照组（n=58） | 2（5.17） | 1（5.17） | 0（0.00） | 0（0.00） | 3（5.17） |
| 观察组（n=58） | 1（1.72） | 1（1.72） | 0（0.00） | 0（0.00） | 2（3.45） |
| χ2 | - | - | - | - | 1.314 |
| P | - | - | - | - | 0.095 |
近年来，随着腹腔镜手术技术及异位妊娠早期诊断技术的日益更新，异位妊娠检出率不断上升。其中，尤以输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠发病总数的90%以上。输卵管妊娠由于部位的特殊性，若流产或破裂后，可导致腹腔内急性出血，病情发展急骤，病情危重，严重者可威胁患者的生命，被认为是妇产科常见的危急重症之一。对有生育要求的女性往往采用腹腔镜下输卵管保守性手术治疗，通过腹腔镜对异位妊娠病灶部位进行剥离、清洗和电凝，促进胚囊的排除、滋养细胞的清理来进行治疗异位妊娠。但腹腔镜往往无法完全取净输卵管内妊娠物，残留的滋养细胞继续生长而形成PEP，导致hCG仍保持一定的水平，阴道有不规则出血，严重者可导致输卵管破裂引而发再次出血[5]，同时，在手术过程中手术创面反复出血及术中的多次电凝，均可导致输卵管组织的二次破坏，导致PEP的发生，不利于输卵管排卵功能的恢复。因此，寻找减少输卵管组织结构的破坏及预防PEP的方法成为临床上研究的热点。
MTX是抗代谢类抗肿瘤药物，它以高亲和力与二氢叶酸还原酶的催化部分结合，阻止该酶使二氢叶酸还原为四氢叶酸，干扰DNA的合成，对妊娠时增殖的滋养细胞杀伤作用强[6]。研究表明[7]，在腔镜围手术期给予甲氨蝶呤可有效加速滋养细胞的凋亡，减少PEP的发生。沈化及[8]等报道在输卵管间质部妊娠术中，采用腹腔镜或开腹手术的患者在预防性应用MTX，术后PEP的发生率为0，显著低于术中未用MTX组。上述研究均提示在腹腔镜保守手术治疗中给予MTX可有效降低PEP的发生率，但对于MTX在腹腔镜保守手术中的应用时机尚缺乏系统研究。
本研究观察了术前单次肌肉注射MTX及术中超声引导下局部注射和联合米非司酮在治疗输卵管妊娠中的疗效，结果显示，在手术情况一致的情况下，观察组术前单次肌肉注射MTX，术中出血量及手术时间均显著低于对照组，且观察组的PEP发生率1.72%，显著低于对照组的13.79%。且观察组的输卵管通畅率显著高于对照组。提示在术前给予甲氨蝶呤肌内注射预处理有效抑制了滋养叶细胞的生长发育，加速了输卵管部位的胚胎滋养叶细胞的分裂及坏死，使其更易与输卵管管壁进行剥离，在微创术中采用水压法冲洗后，妊娠物更易进行剥离，有利于减少创面出血量，缩短手术时间，由于无需反复的电凝止血，有效避免了对输卵管的二次损伤，促进了术后输卵管功能的恢复。结果还显示，两组的β-HCG恢复时间、术后体温、月经来潮时间及再次妊娠时间比较差异均无统计学意义。且2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示术前应用MTX进行预处理并未增加患者的不良反应，疗效与术中应用MTX相当。
绒毛膜滋养层分泌的β-HCG含量上升是胚胎成活的主要标志，而β-HCG的正常分泌为维持黄体正常功能所必需。当输卵管妊娠时，因着床部位的血供较差，输卵管黏膜无法给予绒毛膜细胞充分的营养，导致β-HCG含量降低。血清P是一种天然孕激素，妊娠早期主要由卵巢黄体及妊娠滋养细胞所分泌，妊娠8周后多由胎盘合成分泌，在体内对雌激素激发过的子宫内膜存在明显形态学影响[9]。输卵管妊娠患者滋养层细胞活力降低，P含量随之下降。VEGF属于高效的促血管生长因子之一，在胎儿血管生成中具有关键作用，大部分来源于血管内皮细胞及滋养细胞等，其水平高低主要受多种细胞因子及低氧影响。输卵管妊娠患者胚胎发育相对处于缺氧状况，VEGF代偿性合成增加，水平升高。INH-A多由黄体细胞及卵巢颗粒细胞分泌而成，其可促进子宫内膜蜕膜化[10]。血清β-HCG、P、VEGF及INH-A 四项指标在异位妊娠患者中的水平均显著高于未妊娠患者，对于诊断异位妊娠具有较高的灵敏度和特异度。因此，在流产术后上述指标的降低程度可反应患者体内滋养细胞的增殖状态及患者体内的激素水平的恢复情况。本研究结果发现，治疗后两组的β-HCG、P、VEGF、INH-A水平均较治疗前显著下降，且观察组的各指标水平更低于对照组。说明术前给予MTX给药能更好的抑制滋养细胞的增殖，从而进一步降低PEP的发生率，较术中局部注射MTX临床效果更好。
同时，结果显示，观察组QOL-C30总评分显著高于对照组。且在治疗过程中，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示与局部用药相比，术前给予MTX并未增加患者的不良反应，患者恢复较快，且显著提高了患者的生活质量。
综上所述，给予MTX术前预处理可显著缩短手术时间，减少术中出血量，且更有利于避免输卵管组织结构的二次破坏，从而恢复输卵管的排卵功能，值得临床推广应用。
参考文献
[1]曾玉华,周洪贵,李雪等.腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠保守性手术输卵管不同切口的比较[J].中国微创外科杂志,2016,16(2):114-117.
[2]吴珊珊,顾玲珠.腹腔镜保守性手术联合甲氨蝶呤与米非司酮治疗异位妊娠效果分析[J].浙江临床医学,2014,(12):1944-1945.
[2] 谢幸，苟文丽.《妇产科学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2014.
[3] 罗丽兰.《不孕与不育》（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，1998.
[4] 慎先萍，彭莉.腹腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠的疗效及对性生活质量的影响[J].中国性科学，2017，26(07):112-114.
[5] 吴晓兰,郑高明.改良腹腔镜异位妊娠术在保留生育功能治疗中的应用价值[J].中国内镜杂志,2015,21(9):959-961.
[6] 刘海英，吕燕，刘小红.腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠150例对比研究[J].陕西医学杂志，2016，45(09):1212-1213.
[7] Cheong Y, Li TC.Controversies in the management of ectopic pregnancy[J].Reprod Biomed Online. 2007 Oct;15(4):396-402.
[8] 沈化及,郑亚峰,等.术中预防性应用甲氨蝶呤对于预防输卵管间质部妊娠术后发生持续性异位妊娠的效果分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(7):102-104.
[9] 尹晓丹，何军琴.补肾活血方对多囊卵巢综合征不孕症患者子宫内膜容受性及雌二醇、孕酮影响[J].环球中医药，2015，8(06):672-674.
[10] 卢慧,陈红晓.血清β-HCG、P、VEGF、INH-A 单独及联合检测在异位妊娠早期诊断中的作用[J].山东医药,2015,55(19):81-82,83.