【摘要】 目的  研究联合饮食与运动的行为干预对妊娠期糖尿病（GDM）患者的影响，为GDM治疗提供依据。方法  选择2011年3月至2012年9月我院诊断的98例GDM患者为研究对象，对照组和干预组各49例，对照组进行常规治疗，干预组在常规治疗基础上联合饮食与运动进行行为干预，监测两组平均血糖指标以及孕妇症状、体征和产后BMI值。结果 干预组干预期间平均空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白结果分别为6.61±1.98mmol/L、12.40±5.29mmol/L和7.08±2.92，均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；干预组妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破和胎儿窘迫分别为6.12（3/49）、8.16%(4/49)、6.12%（3/49）和10.20% (5/49)，均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；产后孕妇BMI值为24.25±9.03，低于对照组26.71±8.16，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论  联合饮食与运动的行为干预可控制GDM患者血糖水平降低孕妇妊娠并发症，是GDM治疗的重要方法。
关键词:糖尿病；妊娠；饮食指导；运动疗法
The intervention effect of patients with gestational diabetes mellitus by diets and exercises 
[Abstract]  Objective  To investigate the effect of behavior intervention of diets and exercises for patients with gestational diabetes mellitus (GDM), and to provide the basis for therapy of GDM.Methods 98 patients with GDM in our hospital were selected from March 2011 to September 2012, which were 49 patients in the control group and intervention group.In control group patients were conventional treatment, the intervention group combined with diet and exercise for behavioral intervention on the basis of conventional treatment, We monitored the average blood glucose indicators as well as the pregnant women symptoms, signs and postpartum BMI values. Results  The mean fasting blood glucose, postprandial 2h plasma glucose and glycated hemoglobin results of the intervention group were 6.61 ± 1.98mmol/L, 12.40 ± 5.29mmol/L and 7.08±2.92, which were lower than those of the control group, the difference was statistically significant (P <0.05); Gestational hypertension, polyhydramnios, premature rupture of membranes and fetal distress of intervention group were 6.12 (3/49), 8.16% (4/49), 6.12% (3/49) and 10.20% (5 / 49), were lower than those of the control group, the difference was statistically significant (P <0.05); BMI of postpartum maternal was 24.25 ± 9.03, lower than the control group 26.71 ± 8.16, the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion: The patients with GDM combined with diet and exercise interventions could control blood sugar levels in pregnant women, pregnancy complications ,and it was an important treatment method of GDM.
 [Key words] Diabetes; Gestation; diet guide; exercise therapy
糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病，中医将糖尿病称为“消渴症”。妊娠期糖尿病（GDM）是一种常见的妊娠期并发症，可引起巨大儿、胎儿窘迫、胎死宫内、难产率增加等不良结局，还可导致孕妇2 型糖尿病的发病率明显增加，已成为严重的公共卫生问题之一。GDM主要出现在妊娠的中晚期，孕妇的生活方式是高风险因素之一。有研究发现，妊娠期过度营养及饮食结构不合理现象普遍存在，与GDM的发生有关。此外，多数孕妇妊娠以后运动量剧减，也成为GDM发病的一个重要原因^[1-3]。做好孕期行为干预，对控制孕妇血糖，降低母婴并发症十分重要。本研究对GDM患者进行联合饮食与运动的干预，观察对血糖的影响，探讨GDM治疗的合理方案。
1．资料和方法。
1.1一般资料  采取回顾性研究，选择2011年3月至2012年9月我院诊断的GDM患者98例为研究对象，年龄20～42岁，平均年龄29.4±6.2岁；孕周24～28周，平均孕周27.6±4.8周。初产妇68例，经产妇30例。分为对照组和干预组，各49例，对照组进行常规治疗，平均年龄29.5±6.4岁，平均孕周27.5±3.7周,空腹血糖为12.4±1.2mmol/L、体质指数为24.3±3.1Kg/m²；干预组在常规治疗基础上联合饮食与运动进行行为干预，平均年龄29.2±5.7岁，平均孕周27.6±5.0周，空腹血糖为12.2±1.3mmol/L、体质指数为24.2±3.4Kg/m²,经统计学检验，两组孕妇在年龄、文化程度、孕周、体质量指数、血糖等方面差异无统计学意义( P＞ 0.05) 。入选标准为确诊怀孕，2 次或2 次以上空腹血糖≥ 5.8mmol/L；口服葡萄糖耐量试验有2 项或以上达到或超过正常值。
排除标准：（1）孕前有糖尿病病史；（2）其他代谢性疾病；（3）肝肾功能异常者；（4）已接受系统的糖尿病营养健康教育者；（5）患者拒绝接受者。
1.2 方法和指标^[4-5]  所有患者均进行常规治疗和干预。干预组在常规基础上强化对孕妇联合饮食与运动干预，对孕妇进行跟踪和随访，确保能够坚持饮食和运动干预，每3天随访监督一次。饮食干预：根据孕妇的体质指数( BMI)为孕妇制定个性化的饮食建议。总热量30 kcal /( kg·d) ，碳水化合物占总能量的55—60%，蛋白质10—15%，脂肪20—25%，告知其食物交换份的含义，指导其对食物进行等值交换，遵循“总量控制，合理搭配，少量多餐”的原则。运动指导方案：运动类型以有氧运动为主，运动时间为30 ～ 60 min /次，每周不低于5天，脉搏不高于最大脉搏的70%。干预时间从确诊到分娩期间。监测指标为干预期间平均空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白，以及孕妇症状、体征和产后BMI值。
1.3 统计方法  采用SPSS13.0统计软件,计量资料采用均数±标准差表示，运用t检验，计数资料应用x2检验分析，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预期间平均空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白结果比较  本次调查结果显示，干预组干预期间平均空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白结果分别为6.61±1.98mmol/L、12.40±5.29mmol/L和7.08±2.92，均低于对照组，经统计学分析，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者干预期间空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白水平比较

分组	n	平均空腹血糖(mmol/L)	平均餐后2 h 血糖( mmol /L)	平均糖化血红蛋白( %)
对照组	49	8.72±2.34	15.35±6.17	8.86±3.14
干预组	49	6.61±1.98▲	12.40±5.29▲	7.08±2.92▲

^▲与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)
2.2 两组孕妇妊娠并发症和产后BMI值结果比较  本次调查结果显示，干预组妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破和胎儿窘迫分别为6.12（3/49）、8.16%(4/49)、6.12%（3/49）和10.20% (5/49)，均低于对照组，经统计学分析，差异具有统计学意义（P＜0.05）；产后孕妇BMI值为24.25±9.03，低于对照组26.71±8.16，差异具有统计学意义（P＜0.05）；剖宫产后两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2  两组孕妇妊娠并发症和产后BMI值结果比较[n(%)]

分组	n	妊娠期高血压	羊水过多	胎膜早破	剖宫产	产后BMI值	胎儿窘迫
对照组	49	7（14.29）	8（16.33）	7（14.29）	12(24.49)	26.71±8.16	9(18.37)
干预组	49	3（6.12）▲	4(8.16)▲	3（6.12）	11(22.45)	24.25±9.03▲	5(10.20)▲

^▲与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)
3 讨论
随着人民生活水平的提高，GDM 发病率有逐年上升的趋势，GDM发病率由1999年的2.4%增至2008年的6.8%，寻求合理的治疗方案已成为亟待解决的问题^[3]。虽然GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但增加了2型糖尿病的患病机会，并且对母婴均有较大危害，必须引起重视。目前认为饮食治疗、运动治疗、胰岛素治疗、孕妇教育和血糖监测是治疗GDM 的主要方法，在GDM治疗中，药物治疗主要应用胰岛素，但容易引起低血糖，因此通过饮食与运动控制血糖十分重要^[6-7]。如果患者通过饮食和运动能够达到理想效果时，不主张使用胰岛素。但目前我国对GDM患者行为干预的认知程度及干预力度，远落后于发达国家。
GDM 的发生主要与遗传、胰岛素敏感性改变及其分泌异常、饮食等有关，饮食疗法和运动疗法是GDM 最基本的治疗方法，孕妇的依从性决定治疗的成败。国内外研究显示，饮食控制是各型糖尿病治疗的基础，美国糖尿病协会建议，所有妊娠期糖代谢异常的患者应根据孕妇的身高和体质量制定个体化的营养治疗方案^[8]。Zhang等^[9]发现，低膳食纤维、高血糖负荷的膳食习惯与GDM 发生显著性相关，高复合碳水化物、高膳食纤维、低脂肪膳食能够控制GDM 的血糖水平。运动疗法有助于控制血糖水平，是配合饮食治疗GDM的一种有效措施。有研究^[7]表明，孕期运动能够改善葡萄糖耐量、增加胰岛素敏感性，有助于控制GDM患者血糖水平。本次研究结果显示，干预组干预期间平均空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血红蛋白结果均低于对照组（P＜0.05）；且产后孕妇BMI值低于对照组，说明科学、合理的饮食以及合理运动干预有利于维持GDM 患者血糖在正常水平，有利于维持孕妇的体重，主要由于理想的妊娠期糖尿病饮食，既能满足孕期母体和胎儿营养需要，又不引起高血糖，合理的饮食管理能使血糖和体重维持在正常范围内。因此，合理的饮食控制治疗不仅有利于控制孕妇的体重、改善高血糖状况且能提高靶组织对胰岛素的敏感度，增强与胰岛素的结合力。适当运动可以有效改善胰岛素与其受体结合及受体后缺陷，提高胰岛素敏感性及反应性，运动也具有降糖、降压、控制体重、降低甘油三酯而发挥作用^[10-11]。
妊娠期糖尿病患者如血糖控制不佳，易出现广泛血管病变，组织器官供血不足，引起脑血管病变，甚至导致胎儿宫内缺氧、胎儿生长受限等，有研究证实GDM 可导致妊娠高血压综合征、产后糖尿病的发病率增加，孕妇出现羊水过多、并容易导致胎儿宫内窘迫、巨大胎儿等并发症，因此孕期血糖控制水平与孕妇和胎儿的结局密切相关，科学、合理的饮食以及合理运动干预能降低孕妇及胎儿的并发症，对孕妇和胎儿均具有重要的临床意义^[12-13]。本次调查结果显示，干预组妊娠期高血压、羊水过多、胎膜早破和胎儿窘迫均低于对照组（P＜0.05）；主要原因是通过饮食运动干预能改善胰岛素抵抗，从而明显降低了GDM 的发生率，减少并发症的发生率，明显改善孕妇及围产儿的预后。
综上所述，联合饮食与运动的行为干预可控制GDM患者血糖水平降低孕妇妊娠并发症，是GDM治疗的重要方法。应得到广泛应用，从而达到良好的妊娠结局并改善预后的目标。
 
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