【摘要】　目的 观察与分析微创左胸小切口冠脉搭桥术（MIDCAB）联合经皮冠脉介入（PCI）治疗冠心病的临床疗效。方法　将57例冠心病患者随机分为观察组（27例）和对照组（30例），观察组的病人先行小切口冠脉搭桥手术，择期行PCI治疗右冠及回旋支血管病变；对照组的患者行传统CABG及PCI。比较术前基本情况，观察术后引流量、呼吸机辅助时间、ICU监护时间、住院天数、二次开胸止血、围术期心肌梗死、病死率等指标，并随访观察有无心血管不良事件的发生。结果　两组患者的年龄、性别、糖尿病史、高血压史、血脂异常的比例、吸烟史、饮酒史、心绞痛史、发病时间、心功能分级（Killip分级）均无显著性差异（p>0.05）。术后随访3个月时超声心动图检查中，观察组LVEDD比对照组明显降低（2.34±0.11 cm vs 5.63±0.34 cm），LVEF比对照组明显增加（0.68±0.06 vs 0.58±0.01），p值均<0.05, 差异具有统计学意义。观察组与对照组的术后总引流量分别为1024±63 ml和854±34 ml，呼吸机辅助时间分别为9.34±1.45小时和10.55±5.54小时，ICU监护时间分别为34.35±11.65小时和38.67±12.45小时，术后住院天数分别为10.34±1.67天和8.45±2.75天。以上各组数据两组之间无显著性差异（P值均>0.05）。观察组与对照组的患者术后均未进行二次开胸止血。两组患者的胸腔积液和感染无显著性差异（P>0.05）；两组均无患者发生死亡。经过3个月的随访调查发现，两组患者均未发生主要的心血管不良事件。结论 对于合适的病例，采用MIDCAB联合PCI，并不会带来更多的并发症，而可以改善心功能。
【关键词】　冠心病；冠状动脉旁路移植术；经皮冠脉介入治疗
近年来，冠心病的发病率呈现逐年上升的趋势，已成为心内科的常见病多发病^［1]。冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病的有效手段，适应症为左主干及多支血管病变，适用于不适合介入治疗或介入风险较大的患者^［2]。但手术创伤较大，常发生胸骨不愈合、肺功能受损、下肢静脉血栓形成等并发症^［3]。CABG的优势在于左乳内动脉（左乳内动脉）的应用，对于前降支（LAD）病变，左乳内动脉桥的远期通畅率要优于经皮冠状动脉介入治疗(PCI) ^［4]。据统计，10年通畅率可达90%^［5]。 微创小切口冠脉搭桥（MIDCAB）为前降支闭塞等严重病变提供了一种创伤小的治疗手段，如同时结合PCI，可以为多支血管病变的高危病人提供一种新的治疗途径^［6]。本研究的目的在于探讨基层医院开展MIDCAB联合PCI的有效性及安全性。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年5月至2014年4月的单纯前降支开口病变，或合并回旋支、右冠轻度狭窄（ＴIMI 分级Ⅲ级），或回旋支、右冠病变可以ＰＣＩ处理的57例冠心病患者，随机分为观察组（27例）和对照组（30例），观察组的病人先行小切口冠脉搭桥手术，择期行PCI治疗右冠及回旋支血管病变；对照组的患者仅仅行MIDCAB。两组术前资料见表１。
1.2 手术方法
1.2．1 MIDCAB手术方法　
全麻，双腔气管插管。仰卧位，左胸垫高30度。右前及左后胸壁贴自动除颤电极片与体外自动除颤仪连接。左前胸第四肋间切口约6厘米，进胸后单肺通气。胸腔镜辅助或直视下获取左乳内动脉，上至第一肋上缘，下至第五肋间。左乳内动脉游离完毕后，切开心包，确定前降支吻合位置，估测前降支游离长度足够，肝素化（1mg/kg），离断左乳内动脉远端。撤出悬吊系统，放置肋骨牵开器，悬吊心包。用心脏稳定器固定前降支，切口冠状动脉后放置分流栓，使用8-0 prolene线完成左乳内动脉和前降支的吻合。鱼精蛋白按照1：0.8的比例中和肝素，放置胸腔引流管一根，关胸。术后患者择期在导管室由心内科医师行右冠及回旋支血管的介入治疗。
1.2.2 PCI手术方法
MIDCAB手术后24ｈ内，引流明显减少后服用阿司匹林0.1 g，ｑｄ，氯吡格雷７５ｍｇ，ｑｄ，开始双抗治疗，在术后平均6.45±１.62天，病情稳定，在我院心内科行PCI治疗，为右冠状动脉及回旋支植入药物洗脱支架（DES），27例患者共植入ＤES 32枚，其中回旋支1４枚，右冠15枚，对角支、中间支各１枚。PCI同时行LIMA造影，证实所有ＬIMA→LAD桥通畅。
１．３ 观察指标　
利用超声心动图测定和计算患者入院时和术后随访3个月时的左房内径（LA）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF）。两组患者术后记录术后总引流量、呼吸机辅助时间、ICU监护 时间、术后住院天数、二次开胸止血、感染等。所有入选患者于出院后继续在我院心内科门诊复诊，随访3个月，记录主要心血管不良事件 (major adverse cardiac events，MACE，包括死亡、再发心肌梗死、再次血运重建)，并且进行心功能评定和复查超声心动图。
１．４ 统计学方法　
所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以士s表示，组间比较使用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较使用x²检验。P<0.05为差异有统计学意义。
２　结果
2.1 两组患者的基本临床特征比较
   两组患者的年龄、性别、糖尿病史、高血压史、血脂异常的比例、吸烟史、饮酒史、心绞痛史、发病时间、心功能分级（Killip分级）均无显著性差异（p>0.05）,见表1。两组患者具有可比性。
表1 两组患者的一般临床特征比较

项目	预治疗组（n=51）	对照组（n=51）	P值
年龄（岁）	63.45±12.34	67.34±14.54	0.567
性别（男）	36（70.6%）	35（68.6%）	0.784
糖尿病	30（58.8%）	29（56.9%）	0.645
高血压	31（60.8%）	28（54.9%）	0.664
血脂异常	13（25.5%）	11（21.6%）	0.656
吸烟	16（31.4%）	17（33.3%）	0.745
饮酒	14（27.5%）	15（29.4%）	0.867
心绞痛史	8（15.7%）	9（17.6%）	0.125
发病时间（h）	4.6±1.5	5.1±1.7	0.364
心功能分级（Killip分级）	1.12±0.34	1.17±0.56	0.786

 
2.2 两组患者入院时的超声心动图检查结果比较：
两组间入院时超声心动图检查各项指标均无明显差异（p>0.05），详见表2。
 
表2 两组间入院时超声心动图检查各项指标比较

项目	预治疗组（n=51）	对照组（n=51）	P值
LA（cm）	3.34±0.34	3.36±0.35	0.751
LVEDD（cm）	5.34±0.64	5.63±0.34	0.641
LVESD（cm）	3.45±0.45	3.67±0.63	0.465
LVEDV（ml）	145.34±24.45	153.36±34.35	0.734
LVESV（ml）	65.14±11.64	71.53±10.35	0.345
LVEF	0.54±0.04	0.56±0.05	0.734
RV（cm）	1.34±0.64	1.63±0.34	0.645

 
2.3 两组患者术后3个月的超声心动图检查结果比较：
PCI术后随访3个月时超声心动图检查中，预治疗组LVEDD比对照组明显降低（2.34±0.11 cm vs 5.63±0.34 cm），LVEF比对照组明显增加（0.68±0.06 vs 0.58±0.01），p值均<0.05, 差异具有统计学意义。详见表3。
 
表3 PCI术后随访3个月时超声心动图检查各项指标比较

项目	观察组（n=27）	对照组（n=30）	P值
LA（cm）	3.51±0.31	3.48±0.27	0.807
LVEDD（cm）	2.34±0.11*	5.63±0.34	0.041
LVESD（cm）	3.75±0.41	3.57±0.53	0.411
LVEDV（ml）	144.24±25.15	143.54±24.11	0.255
LVESV（ml）	69.34±11.45	70.34±16.45	0.465
LVEF	0.68±0.06*	0.58±0.01	0.037

*与对照组相比较，p<0.05
 
2.4. 两组患者术后住院期间的各项指标的比较
观察组与对照组的术后总引流量分别为1024±63 ml和854±34 ml，呼吸机辅助时间分别为9.34±1.45小时和10.55±5.54小时，ICU监护时间分别为34.35±11.65小时和38.67±12.45小时，术后住院天数分别为10.34±1.67天和8.45±2.75天。以上各组数据两组之间无显著性差异（P值均>0.05）；
 
表4 两组患者术后住院期间的各项指标的比较

项目	观察组（27）	对照组（30）	P值
术后总引流量（ml）	1024±63	854±34	0.087
呼吸机辅助时间（h）	9.34±1.45	10.55±5.54	0.271
ICU监护时间（h）	34.35±11.65	38.67±12.45	0.145
术后住院天数（d）	10.34±1.67	8.45±2.75	0.566

 
2.5 两组患者出院后随访期间的各项指标的比较
观察组与对照组的患者术后均未进行二次开胸止血，观察组的27例患者中有3例术后发生胸腔积液，对照组有2例，两组之间相比较无显著性差异（P>0.05）；观察组的27例患者中有1例术后发生感染，对照组无患者发生感染，两组之间相比较无显著性差异（P>0.05）；两组均无患者发生死亡。
 
表5 两组患者出院后随访期间的各项指标的比较

项目	观察组（27）	对照组（30）	P值
二次开胸止血	0	0	-
胸腔积液	3	2	1.00
感染	1	0	1.00
死亡	0	0	0.566

 
 
2.6 两组患者住院期间和术后随访3个月期间的心血管不良事件(MACE)
经过随访调查发现，两组患者均未发生主要的心血管不良事件。
 
表6 两组患者住院期间和术后随访3个月期间的心血管不良事件的比较

项目	观察组（27）	对照组（30）	P值
心源性死亡	0	0	-
再发心肌梗死	0	2	-
再次CABG	0	0	-
再次PCI	0	0	-

 
３　讨论
冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的有效方法^［7]。其中，ＬＩＭＡ→ＬＡＤ 搭桥被视为冠心病再血管化的“金标准”。因为大量的循证医学证据表明，ＬＩＭＡ→ＬＡＤ 搭桥十年通畅率>９５％，与目前PCI使用的药物洗脱支架（DES）相比具有绝对优势^［8]。因此，目前对于CAD患者行ＬＩＭＡ→ＬＡＤ 搭桥，其他的冠脉分支行ＰCI的联合治疗技术成为了冠心病治疗领域的研究热点。
有专家采用正中开胸ＬＩＭＡ→ＬＡＤ 搭桥，而后ＰＣＩ的 模式^［9]，也有人采用胸骨下段小切口ＬＩＭＡ→ＬＡＤ 搭桥，而后ＰＣＩ 的模式^［10]。随着微创手术观念和方法的探索和应用，MIDCAB的技术逐渐成熟，在临床上得到了越来越广泛的应用^［11]。ＭＩＤＣＡＢ 技术集合了非体外循环和小切口两项微创理念，既可避免体外循环造成的内环境紊乱，又减少了传统CABG可能造成的大面积创伤，所以采用ＭＩＤＣＡＢ，完成ＬＩＭＡ→ＬＡＤ 搭桥，而后择期进行ＰＣＩ可以进一步减少创伤，改善预后^［12]。本研究中采用悬吊式乳内动脉牵开系统向上牵开肋骨，获得了良好的暴露，用特制的加长取乳内动脉器械在直视下获取ＬＩＭＡ，全组无一例损伤，也无一例中转常规开胸。
本研究结果显示，观察组与对照组的术后总引流量分别为1024±63 ml和854±34 ml，呼吸机辅助时间分别为9.34±1.45小时和10.55±5.54小时，ICU监护时间分别为34.35±11.65小时和38.67±12.45小时，术后住院天数分别为10.34±1.67天和8.45±2.75天。两组之间均无显著性差异（P值均>0.05）。这表明与传统的CABG联合PCI相比较，MIDCAB联合PCI并不会明显增加术后引流量、呼吸机辅助通气时间、ICU监护时间以及术后住院时间。本研究结果还显示，观察组与对照组的患者术后均未进行二次开胸止血，观察组的27例患者中有3例术后发生胸腔积液，对照组有2例，两组之间相比较无显著性差异（P>0.05）；观察组的27例患者中有1例术后发生感染，对照组无患者发生感染，两组之间相比较无显著性差异（P>0.05）；两组均无患者发生死亡。这表明与传统的CABG联合PCI相比较，MIDCAB联合PCI并不会明显增加胸腔积液和感染的并发症，也不会导致二次开胸止血和死亡。证实与与传统的CABG联合PCI相比较，MIDCAB联合PCI同样是一种安全的治疗手段。
动物实验和临床试验的结果显示，大面积心肌梗死之后会发生心室重构和心室肥厚，从而影响心功能和长期预后^［13,14]。临床试验的结果发现，MIDCAB联合PCI可以改善CAD患者的心室重构、降低左心室的质量指数、增加左心室射血分数（LVEF）^［15]。在本试验中，观察组LVEDD比对照组明显降低（2.34±0.11 cm vs 5.63±0.34 cm），LVEF比对照组明显增加（0.68±0.06 vs 0.58±0.01），p值均<0.05, 表明MIDCAB联合PCI可以显著地改善心室重构、增强心功能。
综上所述，观察组和对照组在术后并发症，例如二次开胸止血、胸腔积液、感染等方面无显著性差异，表明与传统的CABG联合PCI相比，MIDCAB联合PCI并不会带来更高的并发症的发生率。另外观察组和对照组在术后总引流量、呼吸机辅助时间、ICU监护时间等方面也无明显差异，表明与传统的CABG联合PCI相比，MIDCAB联合PCI并不会导致更多的引流量和更长的呼吸机辅助时间和ICU监护时间。术后随访3个月时，观察组的LVEDD比对照组明显降低，而LVEF较对照组明显升高，表明MIDCAB联合PCI能够改善CAD患者术后的心功能。本研究结果表明MIDCAB联合PCI是一种安全、有效，能够明显改善CAD患者预后的手段。
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