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瑞芬太尼对先兆子痫产妇麻醉剖腹产引起的心血管反应保护作用的量
[摘要] 目的 对两种不同剂量瑞芬太尼减弱全身麻醉的先兆子痫产妇剖腹产时气管插管引起的心血管反应的作用进行对比。方法 将48例先兆子痫产妇随机均分为两组，分别在诱导麻醉前给予0.5 μg/kg（R0.5，n=24）和1 μg/kg（R1，n=24）瑞芬太尼。监测产妇术中动脉收缩压（SAP）、心率（HR）及血浆儿茶酚胺浓度，并且对新生儿进行阿普伽（Apgar）评分和脐带血进行血气分析。 结果 两组产妇的SAP在诱导麻醉后都有所降低，而在气管插管时增高。插管后SAP的峰值在R0.5组较R1.0组高（P＜0.05），但是两组峰值均未超出基准值。两组的HR都明显超出基准值，而组间变化没有显著性差异（P＞0.05）。R1.0组中有3例病人因为低血压（SAP<90mm Hg）而接受了麻黄碱治疗。插管没有引起儿茶酚胺浓度改变，其浓度在分娩时显著升高，组间没有显著差异。此外，对两组间阿普伽新生儿评分、脐带动静脉pH值和脐带血气值比较也无显著性差异（P＞0.05）。 结论 瑞芬太尼的两个剂量组均可以有效减弱患先兆性子痫产妇在剖腹产时因插管全麻时的血流动力学反应。对产妇及新生儿的影响基本一致，使用1.0 ug/kg 瑞芬太尼的24例病人中，有3例发生低血压。
[关键词] 麻醉诱导；气管插管；血流动力学；并发症；瑞芬太尼
Dose-related attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubation by intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery
[Abstract] Objective To compare the effects of two low doses of remifentanil on the cardiovascular responses to tracheal intubation and neonatal outcomes in pre-eclamptic patients undergoing caesarean delivery. Methods Forty-eight women with severe pre-eclampsia were randomly assigned to receive either remifentanil 0.5 μg/kg (R0.5 group, n=24) or 1 μg/kg (R1.0 group, n=24) over 30 s before induction of anaesthesia using thiopental 5 mg/kg and succinylcholine 1.5 mg/kg. Systolic arterial pressure (SAP), heart rate (HR), and plasma catecholamine concentrations were measured. Neonatal effects were assessed using Apgar scores and umbilical cord blood gas analysis. Results SAP was decreased by induction of anaesthesia and increased by tracheal intubation in both groups. The peak SAP after intubation was greater in the R0.5 group than in the R1.0 group, whereas it did not exceed baseline values in either group. HR increased significantly above baseline in both groups with no significant differences between the groups. Three subjects in the R1.0 group received ephedrine due to hypotension (SAP, 90 mmHg). Norepinephrine concentrations remained unaltered after intubation and increased significantly at delivery with no significant differences between the groups. Neonatal Apgar scores and umbilical arterial and venous pH and blood gas values were comparable between the groups. Conclusions Both doses of remifentanil effectively attenuated haemodynamic responses
to tracheal intubation with transient neonatal respiratory depression in pre-eclamptic patients
[Keywords] Anaesthetic induction; Cardiovascular system; Complications; Intubation tracheal; Remifentanil
喉镜和气管插管常会引起动脉压增加和心率（HR）加速，尤其对于患有妊娠高血压的妇女，气管插管引起的心血管反应会加重[1]。这种突然而短暂的动脉压增加会导致脑水肿、出血，强心无效的肺水肿，增加产妇和胎儿的疾病发生率和死亡率。此外，剖腹产时的麻醉会增加孕妇血浆儿茶酚胺的浓度，导致子宫胎盘血管收缩而对胎儿不利[2]。因此需要对先兆子痫病人剖腹产麻醉时的血压反应进行细致控制，这对胎儿和母亲都十分必要和有利。
瑞芬太尼可以减弱由插管引起的健康产妇或先兆子痫产妇的心血管反应，对新生儿呼吸抑制仅有极低的影响[3]。但是，有报道显示插管前给予瑞芬太尼1 μg/kg后立即插管麻醉使21例患先兆子痫病人中的2例产生了严重的低血压，因此，对瑞芬太尼的剂量应该采用滴定法来降低产妇风险，提高有利比[4,5]。当然，产妇低血压可能使胎盘血液灌流不足，应当给予和先兆子痫病人动脉高压的同等重视。本研究对患严重子痫的剖腹产病人行全身麻醉，考察给予0.5或1 μg/kg瑞芬太尼时，会对喉镜和气管插管所引起的产妇心血管反应产生何种不同影响，以确定瑞芬太尼的最佳剂量。
1样本资料和方法
1.1样本资料
本研究经伦理审查委员会批准，所有患者对研究内容知情且签字同意。选取2013年4月-2014年11月期间我院48名需要在全身麻醉状态下进行剖腹产的先兆子痫产妇作为实验对象，标准为动脉收缩压（SAP）超过160 mmHg，舒张压超过110 mmHg，或者二者兼有，测量结果至少在两个不同时间段获得。另外，将出现子痫先兆症状（剧烈头痛、视力障碍、上腹部疼痛、反射亢进、头晕、昏厥、呕吐）的病人及出现蛋白尿（尿试纸值3+或更差）的病人也统计在内。插管麻醉前将病人随机分配为两组：瑞芬太尼 0.5 μg/kg组（R0.5组，n=24）及瑞芬太尼 1.0 μg/kg组（R1.0组，n=24）。1.0 μg/kg 瑞芬太尼可以有效调节气管插管在健康产妇体内所引起的心血管反应，因此选择了该剂量实验。不收集患有心肺功能疾病、病态肥胖、胎儿异常的病人及拒绝接受实验的病人。两组患者的一般情况如表1所示，两组之间比较无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较研究。
1.2研究方法
1.2.1手术前准备
两组患者先用硫酸镁4 g 静脉注射加10 g 肌肉注射进行负荷剂量给药用于预防惊厥。对于SAP>160 mmHg或舒张压<110 mmHg的病人以1 g/h的速率在20 min内静脉注射给予5 mg肼屈嗪。所有病例在插管麻醉前15-20 min 给予30 ml 0.3 M 柠檬酸钠。到达手术间后，产妇采用仰卧左倾斜位，装配好常规监测仪器准备手术。将一连接压力传感器的导管置于桡动脉处，时刻监测动脉压及收集血液样本。
表1 两组产妇的一般资料
1.2.1麻醉及分娩
充分预吸氧3 min，在-2 min 时两组产妇分别静脉注射瑞芬太尼（注射用盐酸瑞芬太尼，商品名：瑞捷，宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：20121123）0.5 μg/kg 或1 μg/kg，给药时间大于30 s。紧接着进行诱导麻醉，按顺序先静脉注射1.5-2 mg/kg丙泊酚，时间大于20 s，后静脉推注1.5 mg/kg 琥珀酰胆碱，时间大于5 s。气管插管在预吸氧后（0 min）开始，气管导管与循环机成功连接后，5%七氟烷（喷雾器输出浓度）在1 min 内注入，分娩中以1.2%七氟烷呼气末浓度+ 50% N2O+50% O2新鲜气体流量（6 L/min）维持麻醉。分娩后，新鲜气体流速降低为4 L/min直至手术结束。0.12 mg/kg 维库溴铵在琥珀酰胆碱作用后的几分钟内给予以保持肌肉松弛，对肺部机械通气以维持呼吸末二氧化碳压力在4.0-4.5 kPa。监测神经肌肉阻滞状态，另给予1 mg 维库溴铵维持肌肉松弛。全术中，七氟烷、N2O、CO2潮气末浓度每隔1 min 记录一次。
婴儿分娩后，立即给予催产素（静脉注射, 1000 ml 0.9%生理盐水含40 IU）及静脉推注芬太尼3 ug/kg。输入晶体液以处理术中出现的低血压（SAP<100 mmHg），如SAP<90 mmHg，则推注8mg 麻黄素。插管后出现心动过缓，标准为HR<50次/min，则按规定推注0.5mg 阿托品。手术结束后，停止输入七氟烷，并以新斯的明和阿托品拮抗产妇神经肌肉阻滞。记录麻黄素和阿托品的使用量及术中出血量。
1.2.3指标记录
SAP和HR由另外独立的研究人员在给瑞芬太尼前记录（基线，time=-2 min）一次，在喉镜检查和气管插管前记录一次（time=0），在之后的7 min内隔1 min 记录一次。另外一名不知分组情况的儿科医生在1 min，5 min对新生儿进行阿普伽（Apgar）评分。
用一双夹脐带剪断器剪断产妇脐带，收集其中的脐带动、静脉血和动脉血，用于血气分析。测量分娩10-20 min后的新生儿体重、SAP、HR。
在诱导麻醉前（基线）、诱导1min及分娩中，分别抽取产妇动脉血，保存在含EDTA-Na 的预冷离心管中并检测血浆中儿茶酚胺的浓度。对血浆去甲肾上腺素和肾上腺素浓度测量采用液-质联用仪（LC/MS）测量。
2统计学处理
使用SPSS18.0统计软件分析，数据采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验，比例资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。
3研究结果
3.1两组产妇是SAP和HR的变化
两组患者的SAP在基础水平无统计学意义（P＞0.05），插管后患者的SAP和心率均立刻出现降低，在0.5和1 min时均有升高，R0.5组产妇的SAP在 在0.5和1 min时均显著高于R1组（P＜0.05），结果如图1所示。R1组有3（12.5%）的产妇出现血压过低（SAP＜90 mmHg）需要血管加压治疗，而R0.5组没有产妇出现。
图1 两组患者插管后SAP和HR的变化。*，与R1组相比，P＜0.05.
3.2两组产妇的儿茶酚胺水平
两组患者各时间段的儿茶酚胺浓度如表2所示，两组患者的基础值相比无统计学意义（P＞0.05），在之后的时间段，两组相比还是无统计学意义（P＞0.05）。
表2 两组产妇各时间儿茶酚胺的浓度（
）
3.3 两组产妇母体动脉及脐带血气体分析的结果比较
两组患者母体动脉及脐带血的血气分析结果如表3所示，母体动脉和脐静脉的pH，PCO2，PO2和碱剩余相比均无统计学意义（P＞0.05），且均处于可接受的范围，而R1.0组的碱剩余与R0.5组相比有统计学意义（P＜0.05）。
表3 两组产妇母体动脉及脐带血气体分析（
）
3.4两组患者的新生儿状况
两组患者的新生儿数据如表4所示，两组患者的新生儿的相关指标相比无统计学意义（P＞0.05）。R0.5组19（79%）新生儿为早产儿，而R1组为18（75%），相比无统计学意义（P＞0.05）两组各有1个新生儿出现胎儿酸中毒，脐动脉血pH均为7.9。
表4 两组新生儿状况
讨论
单次静脉注射0.5 和1 μg/kg瑞芬太尼均可以有效抑制先兆子痫产妇剖腹产中的插管引起的血流动力学和儿茶酚胺的改变。两组中均有3（12.5%）名新生儿出现瞬间的呼吸抑制延迟，在瑞芬太尼1 μg/kg组有3（12.5%）名产妇出现低血压。这些证据表明，瑞芬太尼对快速诱导麻醉中予以应用可以有效抑制血流动力学的改变，而对于实施剖宫产的先兆子痫产妇，使用0.5 μg/kg要优于1 μg/kg。
瑞芬太尼已经证实在剖腹产麻醉时气管插管引起的心血管反应，然而它的最大剂量至今也还没有确定[6]。Kee[7]等证实了单次静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg可以有效抑制在正常产妇剖腹产麻醉气管插管引起的心血管反应。也有研究表明[8]，冲击注射瑞芬太尼0.5 μg/kg，再持续静脉输注瑞芬太尼0.15 μg/kg/min至腹部切口，并未抑制气管插管引起的心血管反应。本次研究中，诱导麻醉前静脉注射瑞芬太尼0.5 μg/kg可以显著抑制严重的先兆子痫产妇剖宫产的气管插管引起的心血管反应。
瑞芬太尼0.5 μg/kg组新生儿的1 min内Apgar评分以及机械通气的概率高于之前未使用瑞芬太尼的先兆子痫产妇的新生儿。母体给予瑞芬太尼0.5 μg/kg可以抑制新生儿的呼吸，这与之前的结果是一致的[9]。在本次研究中瑞芬太尼0.5组19（79%）新生儿为早产儿，而瑞芬太尼1组为18（75%）。不成熟的早产儿可能导致控制呼吸的中枢神经系统功能的损伤。因此，当先兆子痫产妇剖宫产应用瑞芬太尼的剂量即使很低时，医护人员还是需要做好新生儿机械通气的准备。
瑞芬太尼0.5相对于瑞芬太尼1具有很好的血流动力学稳定性。瑞芬太尼1 μg/kg组有3（12.5%）的产妇出现低血压需要血管加压治疗，而瑞芬太尼0.5 μg/kg组没有产妇出现。由于严重的先兆子痫胎盘灌注损伤，进一步降低子宫血流会伴随着低血压而出现有害作[4,10]。事实上，瑞芬太尼1 μg/kg组3名出现低血压产妇的新生儿在1 min的Apgar评分均较低（＜5），而在5 min的Apgar评分则恢复正常（＞7），这与之前的研究结果是一致的[4]。上述证据表明，先兆子痫产妇的低血压可以直接抑制，增加胎儿对瑞芬太尼呼吸抑制的易感性。
本次研究中，瑞芬太尼1 μg/kg组出现碱剩余的明显低于瑞芬太尼0.5 μg/kg组。碱缺失和乳酸盐与新生儿的临床结局呈明显的正相关。两组产妇的Apgar评分、脐动脉血pH以及血气张力等并无统计学差异。另外，两组的碱缺失水平均处于正常的范围，而组间差异也不大。因此，两组之间的较小的碱剩余在临床上并未表现出差异。
总之，在先兆子痫产妇剖宫产中单次静脉注射瑞芬太尼0.5或1 μg/kg可以减轻心率和血压的升高，仅有少数瞬间的新生儿呼吸抑制发生。1 μg/kg瑞芬太尼会引起12.5%的产妇出现低血压，更小的剂量0.5 μg/kg（或更低）将值得推荐。
参考文献
[1] Maguire A, Kumar N, Parker J,et al. Comparison of effects of remifentanil and alfentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in hypertensive patients[J]. British journal of anaesthesia, 2001, 86(1): 90-93.
[2] McDonnell N, Paech M, Clavisi O,et al. Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section[J]. International journal of obstetric anesthesia, 2008, 17(4): 292-297.
[3] Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M,et al. General anaesthesia with target controlled infusion of propofol for planned caesarean section: maternal and neonatal effects of a remifentanil-based technique[J]. International journal of obstetric anesthesia, 2004, 13(3): 153-158.
[4] Yoo K, Kang D, Jeong H,et al. A dose–response study of remifentanil for attenuation of the hypertensive response to laryngoscopy and tracheal intubation in severely preeclamptic women undergoing caesarean delivery under general anaesthesia[J]. International journal of obstetric anesthesia, 2013, 22(1): 10-18.
[5] Miyake W, Oda Y, Ikeda Y,et al. Effect of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses following the induction of anesthesia with midazolam and subsequent tracheal intubation[J]. Journal of anesthesia, 2010, 24(2): 161-167.
[6] Heesen M, Klöhr S, Hofmann T,et al. Maternal and foetal effects of remifentanil for general anaesthesia in parturients undergoing caesarean section: a systematic review and meta‐analysis[J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2013, 57(1): 29-36.
[7] Kee WDN, Khaw KS, Ma KC,et al. Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery: a randomized, double-blind, controlled trial[J]. Anesthesiology, 2006, 104(1): 14-20.
[8] Shen M, Wu Z, Zhu A,et al. Remifentanil for labour analgesia: a double‐blinded, randomised controlled trial of maternal and neonatal effects of patient‐controlled analgesia versus continuous infusion[J]. Anaesthesia, 2013, 68(3): 236-244.
[9] Park B, Jeong C, Jang E,et al. Dose-related attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubation by intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery[J]. British journal of anaesthesia, 2011, 106(1): 82-87.
[10] Mokhtar A & Sherif N. Phenylephrine versus ephedrine usage in the management of hypotension-induced spinal anaesthesia in pre-eclamptic patients undergoing caesarean section[J]. Journal of Evidence-Based Women’s Health Journal Society, 2014, 4(1): 55-61.
[关键词] 麻醉诱导；气管插管；血流动力学；并发症；瑞芬太尼
Dose-related attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubation by intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing Caesarean delivery
[Abstract] Objective To compare the effects of two low doses of remifentanil on the cardiovascular responses to tracheal intubation and neonatal outcomes in pre-eclamptic patients undergoing caesarean delivery. Methods Forty-eight women with severe pre-eclampsia were randomly assigned to receive either remifentanil 0.5 μg/kg (R0.5 group, n=24) or 1 μg/kg (R1.0 group, n=24) over 30 s before induction of anaesthesia using thiopental 5 mg/kg and succinylcholine 1.5 mg/kg. Systolic arterial pressure (SAP), heart rate (HR), and plasma catecholamine concentrations were measured. Neonatal effects were assessed using Apgar scores and umbilical cord blood gas analysis. Results SAP was decreased by induction of anaesthesia and increased by tracheal intubation in both groups. The peak SAP after intubation was greater in the R0.5 group than in the R1.0 group, whereas it did not exceed baseline values in either group. HR increased significantly above baseline in both groups with no significant differences between the groups. Three subjects in the R1.0 group received ephedrine due to hypotension (SAP, 90 mmHg). Norepinephrine concentrations remained unaltered after intubation and increased significantly at delivery with no significant differences between the groups. Neonatal Apgar scores and umbilical arterial and venous pH and blood gas values were comparable between the groups. Conclusions Both doses of remifentanil effectively attenuated haemodynamic responses
to tracheal intubation with transient neonatal respiratory depression in pre-eclamptic patients
[Keywords] Anaesthetic induction; Cardiovascular system; Complications; Intubation tracheal; Remifentanil
喉镜和气管插管常会引起动脉压增加和心率（HR）加速，尤其对于患有妊娠高血压的妇女，气管插管引起的心血管反应会加重[1]。这种突然而短暂的动脉压增加会导致脑水肿、出血，强心无效的肺水肿，增加产妇和胎儿的疾病发生率和死亡率。此外，剖腹产时的麻醉会增加孕妇血浆儿茶酚胺的浓度，导致子宫胎盘血管收缩而对胎儿不利[2]。因此需要对先兆子痫病人剖腹产麻醉时的血压反应进行细致控制，这对胎儿和母亲都十分必要和有利。
瑞芬太尼可以减弱由插管引起的健康产妇或先兆子痫产妇的心血管反应，对新生儿呼吸抑制仅有极低的影响[3]。但是，有报道显示插管前给予瑞芬太尼1 μg/kg后立即插管麻醉使21例患先兆子痫病人中的2例产生了严重的低血压，因此，对瑞芬太尼的剂量应该采用滴定法来降低产妇风险，提高有利比[4,5]。当然，产妇低血压可能使胎盘血液灌流不足，应当给予和先兆子痫病人动脉高压的同等重视。本研究对患严重子痫的剖腹产病人行全身麻醉，考察给予0.5或1 μg/kg瑞芬太尼时，会对喉镜和气管插管所引起的产妇心血管反应产生何种不同影响，以确定瑞芬太尼的最佳剂量。
1样本资料和方法
1.1样本资料
本研究经伦理审查委员会批准，所有患者对研究内容知情且签字同意。选取2013年4月-2014年11月期间我院48名需要在全身麻醉状态下进行剖腹产的先兆子痫产妇作为实验对象，标准为动脉收缩压（SAP）超过160 mmHg，舒张压超过110 mmHg，或者二者兼有，测量结果至少在两个不同时间段获得。另外，将出现子痫先兆症状（剧烈头痛、视力障碍、上腹部疼痛、反射亢进、头晕、昏厥、呕吐）的病人及出现蛋白尿（尿试纸值3+或更差）的病人也统计在内。插管麻醉前将病人随机分配为两组：瑞芬太尼 0.5 μg/kg组（R0.5组，n=24）及瑞芬太尼 1.0 μg/kg组（R1.0组，n=24）。1.0 μg/kg 瑞芬太尼可以有效调节气管插管在健康产妇体内所引起的心血管反应，因此选择了该剂量实验。不收集患有心肺功能疾病、病态肥胖、胎儿异常的病人及拒绝接受实验的病人。两组患者的一般情况如表1所示，两组之间比较无统计学意义（P＞0.05），可以进行比较研究。
1.2研究方法
1.2.1手术前准备
两组患者先用硫酸镁4 g 静脉注射加10 g 肌肉注射进行负荷剂量给药用于预防惊厥。对于SAP>160 mmHg或舒张压<110 mmHg的病人以1 g/h的速率在20 min内静脉注射给予5 mg肼屈嗪。所有病例在插管麻醉前15-20 min 给予30 ml 0.3 M 柠檬酸钠。到达手术间后，产妇采用仰卧左倾斜位，装配好常规监测仪器准备手术。将一连接压力传感器的导管置于桡动脉处，时刻监测动脉压及收集血液样本。
表1 两组产妇的一般资料
| 参数 | R1 | R0.5 | P |
| 年龄 | 28.4±4.2 | 27.6±3.7 | 0.224 |
| 体重（kg） | 68.2±8.5 | 68.5±7.8 | 0.331 |
| 身高（cm） | 160±4.7 | 160±4.2 | 0.445 |
| 妊娠期（周） | 34.6±3.3 | 34.2±3.1 | 0.238 |
| 硫酸镁治疗（%） | 24(100%) | 24(100%) | 1 |
| 肼屈嗪（%） | 9(38%) | 7(29%) | 0.112 |
| 失血量（ml） | 784±296 | 804±301 | 0.094 |
| 引产时间（h） | 10.7±1.7 | 9.8±2.2 | 0.255 |
| 子宫切口至分娩时间（s） | 115±61 | 106±42 | 0.178 |
1.2.1麻醉及分娩
充分预吸氧3 min，在-2 min 时两组产妇分别静脉注射瑞芬太尼（注射用盐酸瑞芬太尼，商品名：瑞捷，宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：20121123）0.5 μg/kg 或1 μg/kg，给药时间大于30 s。紧接着进行诱导麻醉，按顺序先静脉注射1.5-2 mg/kg丙泊酚，时间大于20 s，后静脉推注1.5 mg/kg 琥珀酰胆碱，时间大于5 s。气管插管在预吸氧后（0 min）开始，气管导管与循环机成功连接后，5%七氟烷（喷雾器输出浓度）在1 min 内注入，分娩中以1.2%七氟烷呼气末浓度+ 50% N2O+50% O2新鲜气体流量（6 L/min）维持麻醉。分娩后，新鲜气体流速降低为4 L/min直至手术结束。0.12 mg/kg 维库溴铵在琥珀酰胆碱作用后的几分钟内给予以保持肌肉松弛，对肺部机械通气以维持呼吸末二氧化碳压力在4.0-4.5 kPa。监测神经肌肉阻滞状态，另给予1 mg 维库溴铵维持肌肉松弛。全术中，七氟烷、N2O、CO2潮气末浓度每隔1 min 记录一次。
婴儿分娩后，立即给予催产素（静脉注射, 1000 ml 0.9%生理盐水含40 IU）及静脉推注芬太尼3 ug/kg。输入晶体液以处理术中出现的低血压（SAP<100 mmHg），如SAP<90 mmHg，则推注8mg 麻黄素。插管后出现心动过缓，标准为HR<50次/min，则按规定推注0.5mg 阿托品。手术结束后，停止输入七氟烷，并以新斯的明和阿托品拮抗产妇神经肌肉阻滞。记录麻黄素和阿托品的使用量及术中出血量。
1.2.3指标记录
SAP和HR由另外独立的研究人员在给瑞芬太尼前记录（基线，time=-2 min）一次，在喉镜检查和气管插管前记录一次（time=0），在之后的7 min内隔1 min 记录一次。另外一名不知分组情况的儿科医生在1 min，5 min对新生儿进行阿普伽（Apgar）评分。
用一双夹脐带剪断器剪断产妇脐带，收集其中的脐带动、静脉血和动脉血，用于血气分析。测量分娩10-20 min后的新生儿体重、SAP、HR。
在诱导麻醉前（基线）、诱导1min及分娩中，分别抽取产妇动脉血，保存在含EDTA-Na 的预冷离心管中并检测血浆中儿茶酚胺的浓度。对血浆去甲肾上腺素和肾上腺素浓度测量采用液-质联用仪（LC/MS）测量。
2统计学处理
使用SPSS18.0统计软件分析，数据采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验，比例资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。3研究结果
3.1两组产妇是SAP和HR的变化
两组患者的SAP在基础水平无统计学意义（P＞0.05），插管后患者的SAP和心率均立刻出现降低，在0.5和1 min时均有升高，R0.5组产妇的SAP在 在0.5和1 min时均显著高于R1组（P＜0.05），结果如图1所示。R1组有3（12.5%）的产妇出现血压过低（SAP＜90 mmHg）需要血管加压治疗，而R0.5组没有产妇出现。
图1 两组患者插管后SAP和HR的变化。*，与R1组相比，P＜0.05.
3.2两组产妇的儿茶酚胺水平
两组患者各时间段的儿茶酚胺浓度如表2所示，两组患者的基础值相比无统计学意义（P＞0.05），在之后的时间段，两组相比还是无统计学意义（P＞0.05）。
表2 两组产妇各时间儿茶酚胺的浓度（
）| 参数 | R1 | R0.5 | P |
| 基础值 | |||
| 去甲肾上腺素(pg/ml) | 518±116 | 479±135 | 0.69 |
| 肾上腺素(pg/ml) | 106±89 | 92±55 | 0.22 |
| PI-1 | |||
| 去甲肾上腺素(pg/ml) | 454±306 | 511±279 | 0.46 |
| 肾上腺素(pg/ml) | 63±81 | 66±96 | 0.89 |
| 分娩 | |||
| 去甲肾上腺素(pg/ml) | 762±544 | 636±263 | 0.26 |
| 肾上腺素(pg/ml) | 160±154 | 179±128 | 0.62 |
两组患者母体动脉及脐带血的血气分析结果如表3所示，母体动脉和脐静脉的pH，PCO2，PO2和碱剩余相比均无统计学意义（P＞0.05），且均处于可接受的范围，而R1.0组的碱剩余与R0.5组相比有统计学意义（P＜0.05）。
表3 两组产妇母体动脉及脐带血气体分析（
）| 参数 | R1 | R0.5 | P |
| 母体动脉 | |||
| pH | 7.36±0.05 | 7.39±0.06 | 0.10 |
| PCO2(kPa) | 4.9±0.6 | 4.6±0.7 | 0.12 |
| PO2(kPa) | 22.7±7.3 | 24.5±7.0 | 0.34 |
| 碱剩余(mM) | -3.6±2.5 | -3.7±2.3 | 0.84 |
| 脐静脉 | |||
| pH | 7.31±0.07 | 7.34±0.05 | 0.13 |
| PCO2(kPa) | 6.7±1.4 | 6.1±0.8 | 0.09 |
| PO2(kPa) | 3.2±0.1 | 3.4±0.8 | 0.57 |
| 碱剩余(mM) | -2.2±2.8 | -1.6±1.6 | 0.32 |
| 脐动脉 | |||
| pH | 7.29±0.07 | 7.32±0.05 | 0.08 |
| PCO2(kPa) | 7.3±1.5 | 6.9±1.1 | 0.25 |
| PO2(kPa) | 2.0±0.7 | 2.2±0.7 | 0.32 |
| 碱剩余(mM) | -1.7±2.9 | -0.2±2.6 | 0.02 |
两组患者的新生儿数据如表4所示，两组患者的新生儿的相关指标相比无统计学意义（P＞0.05）。R0.5组19（79%）新生儿为早产儿，而R1组为18（75%），相比无统计学意义（P＞0.05）两组各有1个新生儿出现胎儿酸中毒，脐动脉血pH均为7.9。
表4 两组新生儿状况
| 参数 | R1 | R0.5 | P |
| SAP(mmHg) | 55±9 | 54±7 | 0.55 |
| HR(次/min) | 142±10 | 143±9 | 0.89 |
| 1 min Apgar＞7(%) | 14 (58%) | 9 (38%) | 0.25 |
| 5 min Apgar＞7 (%) | 5 (21%) | 1 (4%) | 0.19 |
| 复苏方法 | |||
| 触觉刺激(%) | 11 (46%) | 10 (42%) | 1 |
| 气囊-面罩通气(%) | 4 (17%) | 3 (13%) | 0.95 |
| 气管插管(%) | 6 (24%) | 4 (17%) | 0.78 |
| 需要复苏(%) | 21 (88%) | 17 (71%) | 0.29 |
| 进入新生儿监护(%) | 21 (84%) | 22 (92%) | 0.7 |
| 新生儿体重(g) | 2142±732 | 2078±800 | 0.77 |
| 巨大儿(%) | 1 (4%) | 1 (4%) | 1 |
单次静脉注射0.5 和1 μg/kg瑞芬太尼均可以有效抑制先兆子痫产妇剖腹产中的插管引起的血流动力学和儿茶酚胺的改变。两组中均有3（12.5%）名新生儿出现瞬间的呼吸抑制延迟，在瑞芬太尼1 μg/kg组有3（12.5%）名产妇出现低血压。这些证据表明，瑞芬太尼对快速诱导麻醉中予以应用可以有效抑制血流动力学的改变，而对于实施剖宫产的先兆子痫产妇，使用0.5 μg/kg要优于1 μg/kg。
瑞芬太尼已经证实在剖腹产麻醉时气管插管引起的心血管反应，然而它的最大剂量至今也还没有确定[6]。Kee[7]等证实了单次静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg可以有效抑制在正常产妇剖腹产麻醉气管插管引起的心血管反应。也有研究表明[8]，冲击注射瑞芬太尼0.5 μg/kg，再持续静脉输注瑞芬太尼0.15 μg/kg/min至腹部切口，并未抑制气管插管引起的心血管反应。本次研究中，诱导麻醉前静脉注射瑞芬太尼0.5 μg/kg可以显著抑制严重的先兆子痫产妇剖宫产的气管插管引起的心血管反应。
瑞芬太尼0.5 μg/kg组新生儿的1 min内Apgar评分以及机械通气的概率高于之前未使用瑞芬太尼的先兆子痫产妇的新生儿。母体给予瑞芬太尼0.5 μg/kg可以抑制新生儿的呼吸，这与之前的结果是一致的[9]。在本次研究中瑞芬太尼0.5组19（79%）新生儿为早产儿，而瑞芬太尼1组为18（75%）。不成熟的早产儿可能导致控制呼吸的中枢神经系统功能的损伤。因此，当先兆子痫产妇剖宫产应用瑞芬太尼的剂量即使很低时，医护人员还是需要做好新生儿机械通气的准备。
瑞芬太尼0.5相对于瑞芬太尼1具有很好的血流动力学稳定性。瑞芬太尼1 μg/kg组有3（12.5%）的产妇出现低血压需要血管加压治疗，而瑞芬太尼0.5 μg/kg组没有产妇出现。由于严重的先兆子痫胎盘灌注损伤，进一步降低子宫血流会伴随着低血压而出现有害作[4,10]。事实上，瑞芬太尼1 μg/kg组3名出现低血压产妇的新生儿在1 min的Apgar评分均较低（＜5），而在5 min的Apgar评分则恢复正常（＞7），这与之前的研究结果是一致的[4]。上述证据表明，先兆子痫产妇的低血压可以直接抑制，增加胎儿对瑞芬太尼呼吸抑制的易感性。
本次研究中，瑞芬太尼1 μg/kg组出现碱剩余的明显低于瑞芬太尼0.5 μg/kg组。碱缺失和乳酸盐与新生儿的临床结局呈明显的正相关。两组产妇的Apgar评分、脐动脉血pH以及血气张力等并无统计学差异。另外，两组的碱缺失水平均处于正常的范围，而组间差异也不大。因此，两组之间的较小的碱剩余在临床上并未表现出差异。
总之，在先兆子痫产妇剖宫产中单次静脉注射瑞芬太尼0.5或1 μg/kg可以减轻心率和血压的升高，仅有少数瞬间的新生儿呼吸抑制发生。1 μg/kg瑞芬太尼会引起12.5%的产妇出现低血压，更小的剂量0.5 μg/kg（或更低）将值得推荐。
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