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后路平行多棒技术翻修脊柱结核失败案例临床观察
[摘要] 目的：通过对后路脊柱结核手术翻修案例的观察，总结胸腰椎脊柱结核手术失败的原因，探讨翻修手术的最佳方法。方法：回顾性分析我院2009年～2013年实施脊柱结核手术的675例患者信息，其中行后路翻修手术的25例，男18例，女7例，平均年龄46岁，均获得成功，占3.7%。用VAS 评分、ODI功能障碍指数、Frankel 分级、影像学对手术翻修效果进行评价，量化胸腰椎脊柱结核术后翻修相关效果。 结果：经随访观察，所有患者没有再次内固定失败及后凸畸形复发等的病例，术后6 至24个月植骨融合均获得良好效果。围手术期没有严重并发症发生，Frankel 分级上升(1.2±0.4) 级。末次随访时视觉疼痛评分(VAS) 由术前平均7.1 降至2.6，ODI功能障碍指数(ODI)由41.3降至12.8。7例合并后凸畸形的患者术前后凸角8°～70°(35.1°±19.6°)，术后矫正至–3°～13°(5.7°±5.9°)，末次随访时角度丢失0°～1.6°(0.5°±0.8°)，最终后凸矫正率为92.3%。结论：胸腰段脊柱结核术内固定的失败，应重视骨折椎体的前中柱后路重建。后路钉棒系统翻修手术能够有效地矫正畸形及预防多种并发症的发生，融合骨折椎体，缓解局部疼痛。
[关键词] 后路平行多棒技术；翻修；脊柱结核
脊柱结核是脊柱外科最为常见的骨结核病症之一，约占50%[1]。随着医学科学的发展以及对结核病认识的不断深入，以正规化疗基础上的积极外科治疗，已成为脊柱结核治疗的趋势。但关于其对治疗的手术方式、手术入路及手术时机等问题还存在诸多争议[2]！通过对我院2009年～2013年行后路脊柱结核术翻修手术的病例回顾性分析，寻找初次手术失败的原因，探讨翻修手术的最佳方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年1月至2013年12月收治脊柱结核患者675例，其中胸腰椎椎体结核297例。其中行后路翻修手术25例，男18例，女7例，年龄28～63岁（平均年龄46岁）。初次手术时行前路椎管减压、钉板或钉棒系统内固定8例，后路减压、椎弓根螺钉内固定17例。病变范围为T7～L2，单椎体结核3例，累及2个椎体12例，3个椎体6例，4个及以上4例。患者均有腰背部疼痛，经x线摄片、CT或MRI检查诊断为脊柱结核，并经病理检查进一步确认为脊柱结核。回顾性分析患者信息，13例患有椎旁囊肿或腰大肌脓肿；15例患者有明显的结核中度症状，如长期低热、倦怠、盗汗等。15例患者有神经功能损伤；按照Frankel 分级，B 级2例，C 级5 例，D 级8例。
1.2术前准备
所有患者术前均行胸腰椎正侧位X射线及病变部位CT、MRI检查以明确脊髓神经病变情况。使用标准四联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗结核治疗，有混合感染且高热不退者，联合静脉应用左氧氟沙星抗感染治疗，在必要时予小剂量激素短期应用；对于营养低下者纠正营养不良状态。
1.3手术方法
4例因病灶清除不彻底的患者，行一期后路病灶清除平行多棒翻修。7例植骨操作不当者及1列椎弓根钉误置者，重新植骨融合后进行平行多棒技术内固定。13例内固定松动者，将松动处原钉棒取出后行后路平行多棒技术进行重新固定处理（图1，2）。
1.4术后处理
术后均采用严格的支具保护，术后2～3月内，应尽量减少活动。术后采用标准的抗结核药物化疗方案（3HRZE/9HRE）。并定期检查血沉值及X光等。术后随访12～36个月，每次随访时进行视觉疼痛评分（VAS）和功能障碍指数（ODI）评分。
1.5统计分析
取患者麻醉记录的手术时间和术中出血量作为手术评估参数，患者术后半年到1年不同时间段影像学检查测量椎体重建的高度和畸形矫正的角度作为疗效评估参数。采用SPSSl6．0统计分析软件。数据采用
±s形式表示。组间均数的差别采用单向方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
围手术期没有严重并发症发生，没有神经功能损害加重的病例。15例脊神经系统损伤的患者，术后均获得不同程度的恢复，在末次随访时的Frankel分级为C级1例、D级4例，其余恢复至E级，Frankel分级改善1级12例，改善2级3例，结果见表1。术前VAS评分为6～8（7.1±1.3），术后末次随访是为1～3（2.6±0.9）。术前ODI评分为21.1～71.5（41.3±2.6），术后末次随访时为3.9～16.4(12.8±3.9)。25例患者的平均手术时间为2.5～3.2h(2.9±0.6)，术中平均失血量为220～420ml（340±52）。后凸畸形的患者术前后凸角8°～70°(35.1°±19.6°)，术后矫正至–3°～13°(5.7°±5.9°)，较术前明显改善(P<0．05)，末次随访时角度丢失0°～1.6°(0.5°±0.8°)，较术后无明显丢失(P>0．05)，最终后凸矫正率为94.6%。术后3个月血沉值及椎体重建的高度恢复到正常水平，结果详见表2。患者典型病例图片见图1-2。
表1 25例患者术前及术后末次随访时神经功能Frankel分级情况
Tab.1 25 cases of patients with preoperative and postoperative follow-up neurological function Frankel grading
表2 25例患者术前及术后不同时间段治疗结果
Tab.1 Results of 25 patients with before operation and different time after operation
P<0.05为差异有统计学意义。与术前比较，不同时间段Pa<0.05,Pb<0.05,Pc<0.05。
图1 患者男，63岁，T10一L1椎体结核，正侧位X射线片
a 首次术前X射线片，示T10～L1椎间隙变窄，后凸Cobb角35°；b 首次行后路病灶清除及椎弓根钉内固定术后正侧位X线片，示内固定位置良好，后凸畸形矫正24°；c 首次术后6个月正侧位X射线片，显示后凸Cobb角为32°，矫正角度丢失21°，畸形明显，并有内固定断裂现象，考虑翻修术；d 后路翻修术后半年，正侧位X线片示内固定良好，后凸畸形13°，脊柱基本恢复正常。
图2 患者女，19岁，T11一L2椎体结核，正侧位X射线片
a 首次术前矢状位MRI表示T11~L2结核，T 12、L1椎体破坏严重，椎管内脓肿压迫脊髓；b 首次行后路病灶清除及椎弓根螺钉内固定术后一周，正侧位X线片示T11~L2节段内固定良好，后凸畸形矫正22°；c 首次术后3个月，正侧位X线片示内固定螺钉断裂，后凸矫正角度丢失20°，考虑翻修手术；d 后路翻修术后一周，正侧位X射线片示T11~L2阶段内固定可靠，后凸17°；e 后路翻修术后3个月，正侧位X射线片示内固定位置良好，后凸矫正角度丢失1°；f 后路翻修术后6个月，正侧位X线片示内固定良好；g 后路翻修术后12个月，正侧位X线片示内固定未出现松动，位置良好，后凸矫正角度丢失2°。
3讨论
脊柱结核手术主要目的是清除结核病灶内脓液、干酪样坏死物及死骨，改善患者中毒症状，提高患者机体自身免疫力，并解除脊髓压迫[3]。治疗的传统术式是病灶清除椎管减压术。该手术的不足之处在于病灶清除可能影响脊柱前、中柱结构和稳定性，引起脊柱失稳，加重后凸畸形，并且可能因为加压不当造成脊髓的压迫，导致迟发型神经损伤。一期前路病灶清除、后路植骨融合内固定术，手术创伤小，手术时间短，出血少，患者住院时间相对短；手术并发症较前、后路联合人路手术少；可从双侧对椎前或椎旁脓肿进行清除；内固定系统不与病灶接触，发生异物反应、植骨溶解、病灶蔓延、伤口不愈、感染扩散等风险较小。但该术式也有其自身的局限性，结合本院25例胸腰椎段脊柱结核手术翻修病例结果，对其总结如下：（1）脊柱结核主要破坏脊柱前柱与中柱，脊髓致压物主要来自前方，后路手术操作难度大，不易将脓肿及干酪样坏死物彻底清除；（2）后路手术截骨过多，可造成医源性的脊柱后柱破坏，影响脊柱稳定性。
本院25例脊柱结核翻修原因总结如下：（1）前柱融合失败或骨折椎体未愈合，导致内固定松动或断裂是初次手术失败的主要原因。近年来，内固定技术作为矫正脊柱后突畸形强有力的支撑，广泛应用于脊柱结核手术的治疗中，显著提高了后凸畸形的矫正率。但在脊柱结核外科手术中应用内固定技术仍然存在诸多争议。主要原因是内固定技术虽然显著提高了重建手术后脊柱的稳定性，但同时也牺牲了脊柱的阶段运动功能，将不同程度的导致临近阶段的退变。（2）技术上的失误。病灶清除不彻底、植骨操作不当、螺钉的误置都是导致脊柱结核手术再次翻修的另一个重要原因。较其它入路方式，后方入路显露空间有限，病变清除可能会不彻底，并存在脊髓损伤的风险，这也是许多学者不采用该方式手术的一个重要原因。有些医生担心失败，在术中仅行病灶清除术，不做植骨融合，导致脊柱失稳，脊柱后凸畸形加重。植骨材料选择不当，可能为结核杆菌等细菌的生长提供生长条件，若局部病灶清除不完全，残余的细菌有可能再次繁殖。螺钉的误置不仅会降低内固定系统的力学稳定性，而且刺激神经根引起下肢放射性疼痛。同时在复位过程中如果没有在依循胸腰段脊柱的生理曲度定棒，极有可能导致撑开过度，使伤椎相邻椎间隙增大，椎弓根螺钉载负，增加断钉几率；同时也会使骨折椎体的碎骨块分离，使愈合周期延长或概率下降。（3）局部融合失败假关节形成或出现后凸畸形，需行翻修手术进一步矫正。当后凸角度大于30°时会引起畸形部位的疼痛，并且后凸本身也可能导致进行性的神经功能损害。矢状面曲线的改变还将使腰椎前凸代偿性加大，下腰椎应力改变而出现持续性的腰痛[4–5]。因此所有患者在第二次手术前，均出现不同程度的腰背部疼痛症状。
后路脊椎双侧截骨矫形、病灶清除植骨融合、椎弓根钉固定由于彻底打断了畸形的脊柱节段，使得除椎管内神经脊髓保持连续性外的骨性及韧带结构完全离断，创造了彻底松解畸形的基础，且矫形后行多节段固定，为脊椎提供了更大的前屈、后伸和侧屈稳定性，其稳定是通过椎弓根传递到中、前柱，达到三柱固定，两棒之间加用横向连杆连接，形成框架结构，有确切抗旋转作用，椎弓根钉棒系统提供了可靠生物力学稳定性[6-7]。
综上所述，对于脊柱结核术，应根据实际情况制定个体化的治疗方案。并且合理的翻修手术能够矫正畸形，融合脊柱从而缓解局部疼痛，获得良好的临床效果。根据我院临床经验，在行手术前后合理应用抗菌、抗结核药物进行联合治疗效果更好。
参考文献：
[1]安晋宇,李大伟,马远征等. 脊柱结核与骨量减低相关研究[J].中国骨与关节外科，2013,6(2):145-147.
[2]瞿东滨,金大地,张忠民等.脊柱结核外科治疗的术式选择[J].中国骨科杂志，2005,22(2):74-78.
[3]张宏其，唐明星，吴建煌等.单纯经后路内固定病灶清除椎体间植骨治疗上胸段脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2012,22(7):617-621.
[4]Oda I, Cunningham BW, Buckley RA, et al. Does spinal kyphotic deformity influence the biomechanical characteristics of the adjacent motion segments? An in vivo animal model [J]. Spine (Phila Pa1976), 1999,24(20):2139–2146.
[5]Roussouly P, Nnadi C. Sagittal plane deformity: an overview of interpretation and management [J]. Eur Spine J, 2010,19(11):1824–1836.
[6]Domanic U,Talu U,Dikici F,et al. Surgical correction of kyphosis:posterior total wedge resestion isteotomy in 32 patients.Acta Orthop Scand.2004;75(4):449-445.
[7] Ye QB,Kuang ZD,Du MK,et al. 2010.叶启彬,匡正达,杜明奎,等.脊柱后凸畸形外科治疗的进展与问题[A].第十九届中国康协肢残康复学术年会论文集,2010.
[关键词] 后路平行多棒技术；翻修；脊柱结核
脊柱结核是脊柱外科最为常见的骨结核病症之一，约占50%[1]。随着医学科学的发展以及对结核病认识的不断深入，以正规化疗基础上的积极外科治疗，已成为脊柱结核治疗的趋势。但关于其对治疗的手术方式、手术入路及手术时机等问题还存在诸多争议[2]！通过对我院2009年～2013年行后路脊柱结核术翻修手术的病例回顾性分析，寻找初次手术失败的原因，探讨翻修手术的最佳方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年1月至2013年12月收治脊柱结核患者675例，其中胸腰椎椎体结核297例。其中行后路翻修手术25例，男18例，女7例，年龄28～63岁（平均年龄46岁）。初次手术时行前路椎管减压、钉板或钉棒系统内固定8例，后路减压、椎弓根螺钉内固定17例。病变范围为T7～L2，单椎体结核3例，累及2个椎体12例，3个椎体6例，4个及以上4例。患者均有腰背部疼痛，经x线摄片、CT或MRI检查诊断为脊柱结核，并经病理检查进一步确认为脊柱结核。回顾性分析患者信息，13例患有椎旁囊肿或腰大肌脓肿；15例患者有明显的结核中度症状，如长期低热、倦怠、盗汗等。15例患者有神经功能损伤；按照Frankel 分级，B 级2例，C 级5 例，D 级8例。
1.2术前准备
所有患者术前均行胸腰椎正侧位X射线及病变部位CT、MRI检查以明确脊髓神经病变情况。使用标准四联(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗结核治疗，有混合感染且高热不退者，联合静脉应用左氧氟沙星抗感染治疗，在必要时予小剂量激素短期应用；对于营养低下者纠正营养不良状态。
1.3手术方法
4例因病灶清除不彻底的患者，行一期后路病灶清除平行多棒翻修。7例植骨操作不当者及1列椎弓根钉误置者，重新植骨融合后进行平行多棒技术内固定。13例内固定松动者，将松动处原钉棒取出后行后路平行多棒技术进行重新固定处理（图1，2）。
1.4术后处理
术后均采用严格的支具保护，术后2～3月内，应尽量减少活动。术后采用标准的抗结核药物化疗方案（3HRZE/9HRE）。并定期检查血沉值及X光等。术后随访12～36个月，每次随访时进行视觉疼痛评分（VAS）和功能障碍指数（ODI）评分。
1.5统计分析
取患者麻醉记录的手术时间和术中出血量作为手术评估参数，患者术后半年到1年不同时间段影像学检查测量椎体重建的高度和畸形矫正的角度作为疗效评估参数。采用SPSSl6．0统计分析软件。数据采用
±s形式表示。组间均数的差别采用单向方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。2结果
围手术期没有严重并发症发生，没有神经功能损害加重的病例。15例脊神经系统损伤的患者，术后均获得不同程度的恢复，在末次随访时的Frankel分级为C级1例、D级4例，其余恢复至E级，Frankel分级改善1级12例，改善2级3例，结果见表1。术前VAS评分为6～8（7.1±1.3），术后末次随访是为1～3（2.6±0.9）。术前ODI评分为21.1～71.5（41.3±2.6），术后末次随访时为3.9～16.4(12.8±3.9)。25例患者的平均手术时间为2.5～3.2h(2.9±0.6)，术中平均失血量为220～420ml（340±52）。后凸畸形的患者术前后凸角8°～70°(35.1°±19.6°)，术后矫正至–3°～13°(5.7°±5.9°)，较术前明显改善(P<0．05)，末次随访时角度丢失0°～1.6°(0.5°±0.8°)，较术后无明显丢失(P>0．05)，最终后凸矫正率为94.6%。术后3个月血沉值及椎体重建的高度恢复到正常水平，结果详见表2。患者典型病例图片见图1-2。
表1 25例患者术前及术后末次随访时神经功能Frankel分级情况
Tab.1 25 cases of patients with preoperative and postoperative follow-up neurological function Frankel grading
|
Frankel 分级 |
术前 | 末次随访时 | ||
| C | D | E | ||
| B | 2 | 1 | 1 | 0 |
| C | 5 | 0 | 3 | 2 |
| D | 8 | 0 | 0 | 8 |
| E | 10 | 0 | 0 | 10 |
Tab.1 Results of 25 patients with before operation and different time after operation
| 指标 | 血沉a（mm/h） | 后凸Cobb角b（°） | 椎体重建高度c（%） |
| 翻修术前 | 40.8±16.8 | 8~70(35.1±19.6) | 12±6.2 |
| 翻修术后3个月 | 10.4±3.8 | 6~52(26.3±17.3) | 92.4±4.6 |
| 翻修术后6个月 | 8.9±2.7 | 2~24(12.0±8.9) | 94.5±2.8 |
| 翻修术后12个月 | 6.8±2.4 | -3~13(5.7±5.9) | 93.7±2.1 |
图1 患者男，63岁，T10一L1椎体结核，正侧位X射线片
a 首次术前X射线片，示T10～L1椎间隙变窄，后凸Cobb角35°；b 首次行后路病灶清除及椎弓根钉内固定术后正侧位X线片，示内固定位置良好，后凸畸形矫正24°；c 首次术后6个月正侧位X射线片，显示后凸Cobb角为32°，矫正角度丢失21°，畸形明显，并有内固定断裂现象，考虑翻修术；d 后路翻修术后半年，正侧位X线片示内固定良好，后凸畸形13°，脊柱基本恢复正常。
图2 患者女，19岁，T11一L2椎体结核，正侧位X射线片
a 首次术前矢状位MRI表示T11~L2结核，T 12、L1椎体破坏严重，椎管内脓肿压迫脊髓；b 首次行后路病灶清除及椎弓根螺钉内固定术后一周，正侧位X线片示T11~L2节段内固定良好，后凸畸形矫正22°；c 首次术后3个月，正侧位X线片示内固定螺钉断裂，后凸矫正角度丢失20°，考虑翻修手术；d 后路翻修术后一周，正侧位X射线片示T11~L2阶段内固定可靠，后凸17°；e 后路翻修术后3个月，正侧位X射线片示内固定位置良好，后凸矫正角度丢失1°；f 后路翻修术后6个月，正侧位X线片示内固定良好；g 后路翻修术后12个月，正侧位X线片示内固定未出现松动，位置良好，后凸矫正角度丢失2°。
3讨论
脊柱结核手术主要目的是清除结核病灶内脓液、干酪样坏死物及死骨，改善患者中毒症状，提高患者机体自身免疫力，并解除脊髓压迫[3]。治疗的传统术式是病灶清除椎管减压术。该手术的不足之处在于病灶清除可能影响脊柱前、中柱结构和稳定性，引起脊柱失稳，加重后凸畸形，并且可能因为加压不当造成脊髓的压迫，导致迟发型神经损伤。一期前路病灶清除、后路植骨融合内固定术，手术创伤小，手术时间短，出血少，患者住院时间相对短；手术并发症较前、后路联合人路手术少；可从双侧对椎前或椎旁脓肿进行清除；内固定系统不与病灶接触，发生异物反应、植骨溶解、病灶蔓延、伤口不愈、感染扩散等风险较小。但该术式也有其自身的局限性，结合本院25例胸腰椎段脊柱结核手术翻修病例结果，对其总结如下：（1）脊柱结核主要破坏脊柱前柱与中柱，脊髓致压物主要来自前方，后路手术操作难度大，不易将脓肿及干酪样坏死物彻底清除；（2）后路手术截骨过多，可造成医源性的脊柱后柱破坏，影响脊柱稳定性。
本院25例脊柱结核翻修原因总结如下：（1）前柱融合失败或骨折椎体未愈合，导致内固定松动或断裂是初次手术失败的主要原因。近年来，内固定技术作为矫正脊柱后突畸形强有力的支撑，广泛应用于脊柱结核手术的治疗中，显著提高了后凸畸形的矫正率。但在脊柱结核外科手术中应用内固定技术仍然存在诸多争议。主要原因是内固定技术虽然显著提高了重建手术后脊柱的稳定性，但同时也牺牲了脊柱的阶段运动功能，将不同程度的导致临近阶段的退变。（2）技术上的失误。病灶清除不彻底、植骨操作不当、螺钉的误置都是导致脊柱结核手术再次翻修的另一个重要原因。较其它入路方式，后方入路显露空间有限，病变清除可能会不彻底，并存在脊髓损伤的风险，这也是许多学者不采用该方式手术的一个重要原因。有些医生担心失败，在术中仅行病灶清除术，不做植骨融合，导致脊柱失稳，脊柱后凸畸形加重。植骨材料选择不当，可能为结核杆菌等细菌的生长提供生长条件，若局部病灶清除不完全，残余的细菌有可能再次繁殖。螺钉的误置不仅会降低内固定系统的力学稳定性，而且刺激神经根引起下肢放射性疼痛。同时在复位过程中如果没有在依循胸腰段脊柱的生理曲度定棒，极有可能导致撑开过度，使伤椎相邻椎间隙增大，椎弓根螺钉载负，增加断钉几率；同时也会使骨折椎体的碎骨块分离，使愈合周期延长或概率下降。（3）局部融合失败假关节形成或出现后凸畸形，需行翻修手术进一步矫正。当后凸角度大于30°时会引起畸形部位的疼痛，并且后凸本身也可能导致进行性的神经功能损害。矢状面曲线的改变还将使腰椎前凸代偿性加大，下腰椎应力改变而出现持续性的腰痛[4–5]。因此所有患者在第二次手术前，均出现不同程度的腰背部疼痛症状。
后路脊椎双侧截骨矫形、病灶清除植骨融合、椎弓根钉固定由于彻底打断了畸形的脊柱节段，使得除椎管内神经脊髓保持连续性外的骨性及韧带结构完全离断，创造了彻底松解畸形的基础，且矫形后行多节段固定，为脊椎提供了更大的前屈、后伸和侧屈稳定性，其稳定是通过椎弓根传递到中、前柱，达到三柱固定，两棒之间加用横向连杆连接，形成框架结构，有确切抗旋转作用，椎弓根钉棒系统提供了可靠生物力学稳定性[6-7]。
综上所述，对于脊柱结核术，应根据实际情况制定个体化的治疗方案。并且合理的翻修手术能够矫正畸形，融合脊柱从而缓解局部疼痛，获得良好的临床效果。根据我院临床经验，在行手术前后合理应用抗菌、抗结核药物进行联合治疗效果更好。
参考文献：
[1]安晋宇,李大伟,马远征等. 脊柱结核与骨量减低相关研究[J].中国骨与关节外科，2013,6(2):145-147.
[2]瞿东滨,金大地,张忠民等.脊柱结核外科治疗的术式选择[J].中国骨科杂志，2005,22(2):74-78.
[3]张宏其，唐明星，吴建煌等.单纯经后路内固定病灶清除椎体间植骨治疗上胸段脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2012,22(7):617-621.
[4]Oda I, Cunningham BW, Buckley RA, et al. Does spinal kyphotic deformity influence the biomechanical characteristics of the adjacent motion segments? An in vivo animal model [J]. Spine (Phila Pa1976), 1999,24(20):2139–2146.
[5]Roussouly P, Nnadi C. Sagittal plane deformity: an overview of interpretation and management [J]. Eur Spine J, 2010,19(11):1824–1836.
[6]Domanic U,Talu U,Dikici F,et al. Surgical correction of kyphosis:posterior total wedge resestion isteotomy in 32 patients.Acta Orthop Scand.2004;75(4):449-445.
[7] Ye QB,Kuang ZD,Du MK,et al. 2010.叶启彬,匡正达,杜明奎,等.脊柱后凸畸形外科治疗的进展与问题[A].第十九届中国康协肢残康复学术年会论文集,2010.