目的：探讨单纯前路手术治疗无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位的安全性及疗效。方法：对2012年2月~2015年10月于本科就诊的无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位的28例患者采取单纯前路减压、撑开或撬拨技术治疗，记录术中出血量、手术时间、术后神经功能改变、植骨融合、脱位纠正、并发症等情况，并评估手术疗效。结果：（1）28例患者的平均手术时间85±6.1分钟，60~95分钟；平均出血量96±5.9ml，72~217ml，无输血患者。临床疗效：28例患者中良2例，优26例，优率92.86%；（2）所有患者均获得随访，平均随访时间10.5±3.1个月，5~22个月。28例患者中，1例患者术后出现脊髓休克，于术后24小时内恢复正常，其余患者均无脊髓受压或其他神经症状；2例患者术后出现一过性吞咽困难，1例患者出现声音嘶哑，经积极对症支持治疗后于1周内均恢复正常。28例患者术后随访均获得解剖复位及牢固骨性融合，颈椎生理曲度维持良好，椎间度无再丢失，无钢板、螺钉松脱、断裂及严重脊髓损伤、颈部血肿、食管瘘等并发症发生。所有患者术后3个月均恢复日常工作和生活，仅2例残留局部不适感。结论：一期前路减压、撑开或撬拨技术治疗无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位患者可达到解除关节突交锁并一期复位效果，手术创伤小，不会造成医源性脊髓损伤。
关键词：关节突交锁；颈椎脱位；前路手术
颈椎是脊柱关节中活动性最大的关节，由于其强度、体积均较胸椎、腰椎椎体小，周围又缺乏强力保护结构，因此由外伤导致的颈椎损伤较常见，约占创伤患者中3%^[1]。其中急性颈椎损伤引起的伴关节突交锁的椎体脱位患者在临床中较常见，常合并颈髓的损伤，病情较重，难以耐受手术，临床上创伤常较严重。但临床上我们还会遇到一种没有或仅合并轻微脊髓损伤的颈椎骨折脱位患者，我们常称这类损伤为“幸运的下颈椎骨折脱位”^[2]。对于无脊髓损伤伴关节突交锁的颈椎骨折脱位的治疗方法包括手术复位及植骨融合固定、牵引复位和手法复位，但临床上对于此类疾病是否需要手术以及选择何种术式尚存在一定的争议^[3]。我们对2012年2月~2015年10月期间于本科就诊的无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位的28例患者通过一期单纯前路减压、撑开或撬拔复位技术治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择本院本科2012年2月~2015年10月期间收治28例无严重脊髓损伤合并关节突交锁的下颈椎骨折脱位患者作为研究对象，其中女8例，男20例，平均年龄41.4±4.2岁，31~57岁。陈旧性损伤患者2例，受伤到就诊的时间分别为14天和16天；新鲜骨折患者26例，受伤到来院就诊平均时间为18.6±3.1小时，5~48小时。受伤原因为：5例为重物砸伤，10例为摔倒跌伤，7例为高处坠落伤，6例为交通事故伤。28例患者均为屈曲型损伤。临床表现：28例患者均表现为颈部活动受限及颈椎触痛、疼痛，其中5例患者有后枕部放射痛及颈肩部不适感，8例患者有单侧神经根性疼痛，1例患者有肢体皮肤感觉过敏。依据Frankel分级^[4]：脊髓损伤程度分级均为E级。所有患者均于术前常规性X线、CT和MRI检查：根据Allen-Ferguson分型标准^[5]进行脱位严重程度分度：Ⅲ度5例，Ⅱ度23例；依据Cooper分型^[6]进行形态学上的骨折分型均为I型；骨折脱位节段分别为C_6-7患者4例，C_5-6患者18例，C_4-5患者3例，C_3-4患者3例。所有患者颈椎生理曲度都消失或中断，其中14例患者合并有椎体附件骨折。所有患者颈部MRI均显示单间隙的椎间盘突出或损伤，未见脊髓内高信号表现。
1.2手术方法：予以患者清醒状态下经鼻插管，头部在插管过程中轻度后伸，接着通过神经电生理检测监测脊髓神经在复位过程中的电生理变化。选择前路手术入路，术前予以颈围制动、固定颈部，未行颅骨牵引。于颈前右侧斜切口，沿胸锁乳突肌内缘、血管鞘与气管、食管之间进入达椎体前。将Caspar型颈椎牵开器安放于脱位椎体上下相邻椎体的正中，将张力调节至椎体间隙略张开，将椎间盘切除至显露硬膜，并探查有无髓核碎片游离到上下椎体后部椎管内。于脱位一侧放置骨拨（可视放置便利情况切除部分脱位下位椎体的后上缘），采用杠杆原理进行脱位部位的复位（见图2.）。单侧下关节脱位多可经此种方法进行成功复位，而双侧小关节脱位撬拨技术难以成功复位的患者则在脱位的上下椎体间利用颈椎牵开器纵向撑开，撑开时应注意保持颈椎处于稍屈曲位，从而减少牵拉脊髓，当上下关节突处于“尖对尖”位置，后方交锁关节突已分离时，通过椎体钉在上位椎体给予适中力量下压便可获得良好复位（见图1.）。本次研究所有患者均予以单间隙减压，复位脱位椎体后对后纵韧带和椎间盘组织再次进行彻底清除，并对椎管进行探查，接着予以带锁钛板及椎间融合器进行固定，从而获得减压节段的即刻稳定，完成复位后予以C臂机确认。
1.3术后处理：术后常规使用脱水剂、抗生素以及营养神经、改善微循环等药物3~5d。术后24小时即可在颈托支具下离床活动，无须其他外固定，予以颈托保护6~8周。分别在术后当天、术后6周及3个月行X线正、侧位片和CT检查，了解植骨融合情况。
1.3观察指标：记录术中出血量、手术时间、术后神经功能改变、植骨融合、脱位纠正、并发症等情况，并根据Odom标准^[6]评定临床疗效（可：疼痛明显缓解，仍有步态不稳，未恢复工作；良：症状大部分消失，可坚持工作，病人满意；优：原症状基本消失，恢复工作）。
2结果
2.1手术疗效、手术时间与术中出血量：28例患者的平均手术时间85±6.1分钟，60~95分钟；平均出血量96±5.9ml，72~217ml，无输血患者。临床疗效：28例患者中良2例，优26例，优率92.86%。
2.2术后随访及并发症情况：所有患者均获得随访，平均随访时间10.5±3.1个月，5~22个月。28例患者中，1例患者术后出现脊髓休克，于术后24小时内恢复正常，其余患者均无脊髓受压或其他神经症状；2例患者术后出现一过性吞咽困难，1例患者出现声音嘶哑，经积极对症支持治疗后于1周内均恢复正常。28例患者术后随访均获得解剖复位及牢固骨性融合，颈椎生理曲度维持良好，椎间度无再丢失，无钢板、螺钉松脱、断裂及严重脊髓损伤、颈部血肿、食管瘘等并发症发生。所有患者术后3个月均恢复日常工作和生活，仅2例残留局部不适感。
2.3典型病例：见图1和图2.
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图1.患者，女，47岁，坠落伤， C_6-7骨折脱位，撑开术复位。图a-c.术前颈椎CT、三维重建和MRI显示：Allen-FergusonⅢ度C_6-7骨折脱位，双侧小关节突交锁，C_6-7后外侧复合体及椎间盘损伤，未见明显的脊髓形态和信号异常；图d-e.术后X线及CT显示: 骨折脱位椎体及后方小关节突复位良好。
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图2.患者，男，70岁，坠落伤，C_5-6骨折脱位，撬拨技术复位。图a-c.术前侧位片、三维成像和MRI：Allen-FergusonⅡ度，C5-6骨折脱位，右侧小关节交锁，C5/6椎间盘突出，C5-6后外侧复合体（PLC）损伤，三柱损伤；图d-e.术后X线和CT见术后骨折复位良好。
3讨论
临床上颈椎损伤致椎体骨折或脱位伴关节突交锁常见于直接的重物打击、从高处跌下头颈部撞击地面、乘坐车辆时由于骤然刹车导致头颈部猛烈屈曲等颈枕部屈曲性暴力，常合并颈髓损伤，可导致不完全或完全性截瘫。屈曲暴力作用于颈枕部时，椎间盘中央偏后部成为了颈椎活动的支点单位，而椎体小关节突的关节面与水平面呈45°角，前高后低,上颈椎的下关节突受到骤然屈曲的外力可引起关节囊撕裂并上翘^[7]。移位的下关节突因为头颅的重力及惯性作用继续前滑移位，上椎体也因此整体前移，最后颈部肌肉的收缩在作用力消失后对其进行弹性固定。上椎体的下关节突翻越下椎体的上关节突,形成“背靠背”形态，即“交锁”^[8]。
颈椎损伤致椎体骨折脱位伴关节突交锁常合并颈髓损伤，可导致不完全或完全性截瘫。而其中不合并脊髓损伤的“幸运颈椎骨折脱位”发生机制常较复杂，过伸性压缩损伤作用重大^[9]。Sapkas等^[10]研究认为，过伸性压缩可在脱位部位产生一个由牵伸、旋转、屈曲暴力所致的剪切力，破坏了除后纵韧带以外的大多数软组织结构，尤其是椎间盘，同时导致后纵韧带与椎体后缘分离，椎间盘终板破裂、前纵韧带破裂，同时压缩性力量可引起椎体后柱与前、中柱产生分离倾向，导致椎板骨折。其不合并脊髓损伤的机制可归纳为：（1）关节囊韧带、棘间韧带、后纵韧带等后方韧带损伤较轻，这在某种程度上可对椎体过度前脱位发挥一定的限制作用，从而防止脊髓损伤出现^[11]；（2）合并分离移位颈椎骨折脱位常伴有椎管扩大，扩大的椎管在一定程度上为脊髓留出了一定的保护空间；（3）颈椎在脱位后表现屈曲状，纵向长度缩短，颈髓也呈 “手风琴样” 迂曲改变，从而使避开骨性结构的改变压迫到脊髓成为可能；（4）颈椎管矢状径先天宽大的患者，骨折脱位后剩余的颈椎管仍较大，足以容纳脊髓^[12]。尽管此类骨折脱位无脊髓的损伤，但由于颈椎稳定性已经丧失，因此始终存在继发性损害的潜在倾向。此类骨折的治疗原则在于：（1）彻底的将压迫脊髓物去除，恢复椎管有效容量和脊髓正常形态；（2）对病变节段颈椎椎间高度及正常生理曲度进行重建，恢复正常椎体排列；（3）有效的植骨并建立牢固骨性融合；（4）尽可能的保留颈椎运动功能单位。
颅骨牵引复位为临床上治疗伴关节突交锁的颈椎骨折脱位患者的常用传统方法，可通过X线直视下改变牵引方向及重量从而实现复位。但所需要的牵引时间较长，复位成功率较低，尤其对于合并单侧关节突交锁，其复位成功率仅15.4%^[13]。有研究表明^[14]，屈曲轴向暴力和屈曲暴力使颈椎受到的损伤基本类似，均存在不同程度的椎间盘损伤。因此骨折脱位在Ⅱ度以上的患者均合并较重的韧带损伤，保守治疗效果不佳；手术减压复位固定可获得颈椎的即刻稳定性，避免了进一步的神经损伤，预防出现颈椎不稳、慢性颈痛、后凸畸形等并发症。研究显示^[15]，对于保守治疗的Ⅱ~Ⅳ度颈椎屈曲牵伸损伤，获得小关节解剖复位的患者仅22%，且复位成功患者易出现再脱位、颈痛及慢性颈椎不稳。因此伴关节突交锁的颈椎骨折脱位患者均应行手术治疗，而Ⅱ度以上的颈椎骨折脱位，无论是否成功闭合复位，也均以手术治疗较佳。
常见的手术方式包括后路、前路、后前路和前后路。然而对于合并关节突交锁的下颈椎关节脱位无脊髓损伤患者的手术入路的选择，目前临床上尚未取得共识^[16]。后路手术有良好的复位和固定关节突交锁作用，生物力学稳定，但术中无法对前方置压物进行处理以及直接减压椎管，因此可能在复位过程中促进前方破碎的骨块、髓核碎片及其他软组织等进入椎管引起颈部脊髓的进一步损伤，且术后切口感染率及术后疼痛更高^[17]。故椎管内有占位骨块存在的严重的椎体粉碎性骨折伴脱位患者不适合行后路手术治疗。前后路联合手术可同时行经前柱植骨固定、前后路减压和直视下后路解除交锁恢复颈椎序列，从而获得脊柱的复位和固定，恢复神经功能。但其手术耗时长，过程复杂，需麻醉下翻动体位，手术难度、风险及术后康复难度均较高^[18]。有国外研究指出，下颈椎骨折脱位患者行前后联合手术技术复杂，创伤大，术中可能加重颈髓损伤，应谨慎选择^[19]。如选择后路手术，应在术前通过颈部MRI确认椎间盘完整，如椎间盘有损伤则只可进行椎板减压和交锁关节突切除，需通过前路手术进行复位和植骨融合。
研究显示^[20]，脊柱的大部分功能均由前柱承担，前柱传导着脊柱轴向载荷的80%~85%。而颈椎骨折脱位又是以前中柱结构损伤，如椎间盘受损、椎体骨折脱位等损伤为主。因此笔者认为，对于颈椎骨折脱位无脊髓损伤合并关节突交锁的患者选择前路手术可较好的获得脊柱的重建，具有诸多优点：（1）可直接将前方压迫脊髓的破裂髓核、椎间盘、韧带组织等清除干净；（2）较少改变体位，从而减少了脊髓的二次损伤；（3）术式较简单，手术时间短, 出血少，创伤小，较后路手术并发症发生率低^[21]，术后恢复快；（4）稳定性好，融合节段少，可达到椎间融合和纠正脊柱序列的目的，颈椎的正常高度和生理曲线恢复好,对颈椎的活动影响较少；（5）更符合脊柱的三柱稳定原则和生物力学特点，远期融合率高^[22]。本次研究中通过对28例无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位患者采取单纯前路减压、撑开或撬拨技术治疗，取得了良好的效果，所有患者均在术后3个月恢复日常工作和生活，临床疗效中良2例，优26例，优率达92.86%，与黄云飞等人^[23]，研究结果一致。
笔者通过临床工作总结经验如下：（1）单侧小关节交锁应用骨拨撬拨复位时，应用较宽的骨膜剥离器有利于进行旋转撬拨复位。应用较宽的骨膜剥离器可随时根据关节突复位情况调整拨的位置，同时，因着力点和点相隔较近，有助于力量的控制，从而增加复位的可能性。（2）骨拨置于脱位椎体一侧，利用杠杆原理进行撬拨。脱位椎体在撬拨时会与未交锁小关节突形成关节，并以此进行旋转和分离，使交锁小关节突形成“尖对尖”状态，甚至在尚未形成“尖对尖”状态时，上关节突从尖侧方绕过下关节突实现复位。单侧下颈椎关节脱位患者多数均能通过此杠杆原理获得复位。（3）双侧小关节脱位患者，单纯的撬拨缺乏纵向矢状位作用力，常难以达到理想复位。在脱位的上下椎体间利用颈椎牵开器纵向撑开，撑开时应注意保持颈椎处于稍屈曲位，从而减少牵拉脊髓，当上下关节突处于“尖对尖”位置，后方交锁关节突已分离时，通过椎体钉在上位椎体给予适中力量下压便可获得良好复位。其中纵向撑开距离是该操作的重点，理论上任何关节突交锁在足够的撑开距离下都能够获得良好复位，但还需要兼顾脊髓是否遭受牵拉、压迫而损伤。虽然颈髓因牵拉过度受伤的概率很小^[24]，但是后果极其严重，而椎间撑开高度与颈髓是否受压相关，随着椎间撑开高度增加脊髓受压迫伤害的概率随之增加。多项研究显示^[25,26]，上关节突的垂直高度，即小关节突脱位复位时，前移的下节突须越过距离，应在9mm以内，即复位时椎间撑开的理论高度。颈髓有12%左右的延伸性，因此在其生理形变范围内的椎间撑开总高度常较少出现过度牵拉颈髓加重损伤。同时，在撑开复位颈椎的过程中将其处于屈曲位可缩短颈髓，从而降低脊髓的牵拉伤害^[27]。由于术中麻醉、不恰当的搬动及复位过程等都可能刺激、损伤颈髓，因此，我们对患者采取了轻度仰卧屈曲位，经鼻插管全身麻醉。从而避免了不恰当的体位、搬动及插管导致的颈髓受伤。
综上所述，一期前路减压、撑开或撬拨技术治疗无脊髓损伤合并关节突交锁的颈椎骨折脱位患者可达到解除关节突交锁并一期复位效果，手术创伤小，不会造成医源性脊髓损伤。
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