客服中心
联系手机：13968834878（吴老师）
发表ＱＱ：
4271308
编辑ＱＱ：25786532
编辑邮箱：zjdxjt5@163.com
联系地址：浙江杭州萧山区金城路185号
本站介绍
“薪火传承 思源致远”，杭州茴香医药科技有限公司栉风沐雨，历经19个春秋，成为一所“综合性、研究型”的一流综合型写作机构，并向一流写作服务机构稳步迈进。“论文撰稿一流精华，论文发表独家优势”，本公司以“宁失万贯，不失诚信，仰不愧于天，俯不怍于地”为宗旨,以“按时是我们诚信基础，录用是我们工作目标”为己任，致力于探索学术领域，攀登学术高峰，满足客户需求，凭借拥有国内多所著名高校人才资源优势，撰稿修改文章已有31700多篇在SCI、权威期刊、核心期刊上发表...更多
胸椎黄韧带骨患者伴腰椎管狭症状手术预后的影响
[摘要] 目的 观察胸椎黄韧带骨化伴腰椎管狭症患者术后的预后情况。方法 选择实施手术治疗的单纯胸椎黄韧带骨化患者（胸椎组，n=18）和胸椎黄韧带骨化伴腰椎管狭症患者（合并组，n=18），比较两组患者的预后情况。结果 在术前检查中，胸椎组患者和合并组患者的JOA评分分别为6分和6.2分，在手术后分别为7.5分和6.9分，相比无统计学意义（P＞0.05）。同时，胸椎组的恢复率为30.4%，显著高于合并组的17.3%（P＜0.05）。结论 胸椎黄韧带骨化伴有椎管狭窄的患者实施减压椎板切除术治疗的预后情况相比单纯的胸椎黄韧带骨化患者较差，最佳的治疗是手术中同时处理所有的狭窄损伤。。
[关键词] 黄韧带骨化；椎管狭窄；脊髓损伤；椎板切除术
Clinical characteristics and surgical outcome of the symptomatic ossification of ligamentum flavum at the thoracic level with combined lumbar spinal stenosis
[Abstract] Objective To identify the clinical significance of coexistence of lumbar spinal stenosis (LSS) with thoracic ossification of ligamentum flavum (OLF), and to study the surgical outcome of the thoracic OLF patients with or without LSS. Methods In the present study, 36 patients who underwent posterior decompression for OLF-induced thoracic myelopathy were enrolled, and the adverse influence of the copresence of LSS with thoracic OLF was studied with regard to clinical features such as clinical symptoms and surgical outcome.. Results Out of 36 patients, 18 patients had LSS (combined group), and the remaining 18 patients had thoracic OLF only (thoracic group). No significant inter-group differences were found in terms of gender, age, follow-up period, and preoperative duration of symptoms. The mean preoperative and postoperative JOA scores were not statistically different between the two groups. However, the mean recovery rate of the JOA score was 17.3% in the combined group, and 30.4% in the thoracic group. Statistical analysis revealed that the recovery rate of the thoracic group p was signifcantly lower than that of the thoracic group. Conclusion Thoracic OLF with LSS will show a more severe clinical manifestation than that without LSS. In this study, we clearly indicated that the coexisting LSS in thoracic OLF will have adverse effects on the surgical results in thoracic OLF.
[Key words] Ossification of ligamentum flavum; Lumbar spinal stenosis; Myelopathy; Laminectomy
单节胸椎黄韧带骨化（OLF）几乎仅见于亚洲，尤其是日本。由于我国人口基数较大，其发病也值得关注[1]。随着医学检验技术的发展，例如CT检查和MRI检查，OFL逐渐被认为是获得性胸椎管狭窄症的主要病因。胸椎OLF是一种进展缓慢的疾病，通常发展至产生严重脊髓压迫时才被患者发现[2]。一旦OLF出现发病症状，通常病程会加快速度并且不适宜进行保守治疗，建议采用手术来缓解。近年来，有报道指出术前症状持续时间越长，对胸椎OLF的手术预后越不利，说明对病理损伤较轻的患者进行及早诊断，并根据完整评估后给予妥善处理，有助于改善胸椎OLF患者的预后结果。需要指出的是，胸椎OLF经常伴随其他脊髓疾病，例如腰椎管狭窄（LSS），导致胸椎OLF诊断时间延长、治疗效果欠佳[3]。然而，LSS和胸椎OLF共患对临床上的影响仍然未知。因此，在本次研究中，我们选择了在我院治疗的OLF患者的资料，比较了单纯胸椎OLF患者以及OLF患者伴LSS情况下实施椎板切除术后的预后情况以及不良反应的发生情况，以期为临床手术治疗提供研究依据。
材料和方法
1.影像学检查：所有患者经影像学分析，包括平片X线摄影、CT扫描、MR成像，检查黄韧带骨化的累及节段、分布特点、骨化巢形态以及脊髓压迫程度。根据CT扫描骨化巢形态得到的结果，将胸椎OLF分为3类：单侧型、双侧型、两侧融合型[4]。在CT扫描或MRI检测中发现由于刺激或压迫神经根而引发硬脊膜狭窄的症状定义为椎管狭窄症（LSS）。我们通过MRI轴向扫描图像判定LSS，测量指标包括：1 椎管狭窄面积 2 椎管面积，取同一椎体最近的同一层面椎弓根平面的横截面积。根据测量结果，计算椎管面积狭窄率。椎管面积狭窄率=椎管狭窄面积×100%/椎管面积[5]。
2.患者的选择：本次研究中，将椎管面积狭窄率低于50%的患者划分为患有病理性LSS。36名患者中的18例患有OLF合并LSS（合并组），另18名患者只患有OLF（胸椎组）。
3.指标记录：对所有患者实施临床检查并按标准化方式记录，指标包括临床特征、发病模式、最初症状，并在术前和随访结束后评估了患者的神经（精神）状态。下肢反应分为0-4级，0=无反应；1=反射减弱；2=正常；3=反射亢进不发生阵挛；4=极度亢进，常出现阵挛。重复测验直到每一例患者的反应情况都被准确评估。根据不同刺激产生的反射信号判定脊髓疾病状态，指标特别包括持续的阵挛（≥3次）、巴彬斯基征、腱反射亢进（≥3级）。反射减弱定义为0级或1级。根据日本骨科协会评估治疗评分（JOA）对患者术前和术后的对下肢运动功能进行评估。正常分数为11分；根据左侧和右侧出现的不同神经障碍降低得分。
4.手术治疗：由于渐进的神经病学损伤，对所有患者实施了减压性椎板切除术。手术步骤包括切除棘突、椎板及中间的半关节突。其中对4例患者同时实施了后路内固定术，以处理显著的反射亢进或者为满足胸腰段广泛椎板减压术的需要。在合并组中，对8例患者另外实施了腰部减压性椎板切除术，而另外的10例患者仅接受胸椎椎板切除。对这8例患者实施额外的腰部减压性椎板切除术的原因是，其中5名患者患有严重的腰椎椎管狭窄症，另3名在接受胸椎减压术后出现渐行性的下肢肌无力。采用JOA评分法对术后的神经功能恢复率进行评估：恢复率=（术后JOA评分-术前JOA评分）×100%/（11-术前JOA评分）。
5.统计学方法:应用SPSS 18.0软件统计分析，计量数据用均数±标准差(
±s)表示，组间比较采用t检验，计数数据以%表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验或χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.合并症组和胸椎组的术前临床特征：合并组9例男性患者和9例女性患者，胸椎组4例男性患者和14例女性患者。合并组平均年龄为65.4±11.7岁，胸椎组平均年龄为58.7±11.4岁。合并组术前症状持续时间为18.8±3.6个月，胸椎组为18.6±3.3个月。组间的性别、年龄、术前症状持续时间未见显著性差异（P>0.05）。两组患者的临床资料详情见表1。合并组中LSS的病例分为12例患有退行性LSS，2例患有腰椎OLF、1例患有退行性LSS合并腰椎后纵韧带骨化（OPLL）、2例患者因椎骨骨折造成脊柱后弯而患有创伤性LSS。通过对椎间隙高度检查对因胸椎型脊髓病导致脊髓受压的情况。合并组患者分布：T4/5节段受损 1例、T8/9受损 1例、T9/10受损 3例、 T10/11受损 8例、T11/12受损 12例，共25例，94%的OLF发生于下胸段（T9-10，T10-11，T11-12）。胸椎组患者分布：T2/3节段受损 1例、T3/4节段受损 1例、T4/5节段受损 1例、T6/7节段受损 1例、T8/9受损 1例、T9/10受损 5例、 T10/11受损 9例、T11/12受损 7例，共26例，94%的OLF发生于下胸段。通过对OLF类型的分析我们发现，合并组单侧性为7例，胸椎组为6例；合并组双侧性为9例，胸椎组为10例，合并组两侧融合型2例，胸椎组为2例。
表1 两组患者的一般情况
2.脊髓病的临床特征：对背部疼痛、下肢疼痛、下肢肌无力、躯干麻木、下肢麻木、间歇性跛行、排尿功能紊乱的诊断见表2。虽然合并组患者有间歇性跛行的倾向，但合并组和胸椎组在临床特征患病率上并没有统计学差异。我们接着对两组患者的脊髓病患病率进行诊断， 通过临床神经反射检查发现，两组在巴宾斯征和阵挛的发生率上没有统计学差异（巴彬斯基征 p=0.13， 阵挛 p=0.14）。
表2 两组患者的术前症状
3.两组手术临床结果分析：合并组术前临床平均JOA分数为6.2分，胸椎组为6分。在术后的随访中发现，合并组的术后JOA分数为6.9分，胸椎组为7.5分。然而，两组的术前、术后平均JOA分数并没有统计学差异（术前JOA分数 p=0.42，术后JOA分数 p=0.25）（图1）。相比之下，根据JOA评分得到的平均恢复率在合并组为17.3%，胸椎组为30.4%（见图2）。统计学发现合并组恢复率要显著低于胸椎组（p=0.031）。合并组中8例实施腰椎减压的患者的平均恢复率为25.6%。与此相比，另10例未行腰椎减压术的患者的平均恢复率为10.8%。尽管行腰椎减压术的患者的恢复率有较高的趋势，数据统计上两组恢复率并没有显著性差异（p=0.10）。
图1 两组患者JOA评分的变化
图2 两组患者术后恢复率的比较。*, 与合并组相比，P＜0.05。
讨论
胸椎黄韧带骨化（OLF）常伴有神经椎管变窄从而导致其他脊椎狭窄疾病，包括LSS，有研究指出LSS合并胸椎黄OLF的发生率实际上超出人们预期[6]。 “双卡”假说认为近端受压的神经可能会降低该神经对抗远端卡压的能力，神经近端受压会导致轴浆运输受损，从而使得远端神经对卡压等再损伤因素的敏感性增强[7]。两处卡压对轴浆运输、神经传导速度、动作电位振幅的影响大于单点卡压，这点从逻辑上似乎容易理解，然而实验支持却十分稀少。有报道表明，在“双卡”实验模型中，两处卡压对神经元功能造成的损伤，其严重度要高于两个单处卡压的损伤结果总和[8]。因此，胸椎OLF合并LSS比单纯OLF的临床表现更严重。
有部分研究者评估了其他脊髓疾病（例如后纵韧带、LSS、椎间盘突出、脊椎前移、脊椎压迫性骨折、强直性脊柱炎）合并胸椎OLF的相关性和临床结果[9]。一些研究者认为其他脊椎疾病合并OLF并不能预示不良预后。与此相反的是，也有报道胸椎OLF合并其他脊椎疾病和不良预后关系密切[10]。相似地，由于腰椎骨化损伤导致的椎管狭窄合并脊椎损伤，包括胸椎OLF，和术后不良结果有一定关系[11]。造成这些结果相悖的原因可能是由于收集的患病群体多样化，而相关临床指标不够细分化，其中包括了行减压术前的疾病持续时间，而疾病持续时间似乎对胸椎OLF的手术预后具有预测价值[12,13]。因此，OLF合并其他脊椎狭窄疾病（特别是LSS）的临床意义仍不清楚。本研究中,术前症状持续时间在合并组和胸椎组间没有显著性差异。合并组的术后恢复速度较胸椎组明显减慢，说明LSS合并胸椎OLF会对胸椎OLF产生不良临床作用。
想要提高胸椎OLF临床结果，在患者病理症状较轻时进行及早诊断显得尤为重要，而细致的体格检查有助于准确诊断胸椎OLF患者合并或者不合并LSS。本研究中，胸椎组有3位患者患有间歇性跛行，而其中的2位患者表现出跟腱反射亢进。相对于其他胸椎OLF患者，这2位患者可能可以获得更精确的诊断。然而，我们在合并组中发现6名患者患有间歇性跛行，其中5名（83%）表现出跟腱反射亢进，尽管由于胸椎OLF已经导致他们产生胸椎脊髓压迫。鉴于合并组的这些发现，仅进行神经病学检查，可能对LSS合并OLF的早期诊断有所限制。因此，增加额外的诊断手段，例如胸椎和腰椎的MRI检查，对胸椎OLF的早期诊断很有必要。
本次研究中，我们对18例患者中的8例实施了额外的针对腰椎损伤的手术。尽管没有统计学差异，合并组中实施过腰椎手术的患者其术后复原率有加快的趋势。先前有报道指出，如果能同时对OLF和脊髓损伤实施手术治疗，会对胸椎OLF合并脊髓损伤的患者的短时间内预后结果产生一个良性推动[14]。同时，在术后随访中发现的8例患者同时患有胸椎狭窄和腰椎狭窄，另2例胸椎棘突异常患者需要手术治疗腰椎损伤。
综合以上可以看出，对于胸椎黄韧带骨化伴有椎管狭窄的患者实施减压椎板切除术治疗的预后情况相比单纯的胸椎黄韧带骨化患者较差，最佳的治疗是手术中同时处理所有的狭窄损伤。
参考文献
[1] 陈巧凤, 吴珊鹏, 张灿洪, 等. 数字化导向模板在骨科骨折内固定手术中应用的研究[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(12): 2914-2915.
[2] 赵晓峰, 赵斌, 赵轶波, 等. 颈脊膜前后方联合致压致颈脊髓前后方压应力变化的生物力学研究[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(7): 1460-1462.
[3] 夏跃冲, 王卫东, 刘宏建, 等. 颈椎动态稳定器植入术治疗单节段脊髓型颈椎病[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(1): 192-194.
[4] Miyazaki M, Kodera R, Yoshiiwa T,et al. Prevalence and distribution of thoracic and lumbar compressive lesions in cervical spondylotic myelopathy[J]. Asian Spine J, 2015, 9(2): 218-224.
[5] Zhao Y, Xue Y, Shi N,et al. The CT and intraoperative observation of pedicel-ossification tunnel in 151 cases of thoracic spinal stenosis from ossification of ligamentum flavum[J]. Eur Spine J, 2014, 23(6): 1325-1331.
[6] Takenaka S, Kaito T, Hosono N,et al. Neurological manifestations of thoracic myelopathy[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(7): 903-912.
[7] Miyazaki M, Yoshiiwa T, Kodera R,et al. Analysis of the prevalence and distribution of cervical and thoracic compressive lesions of the spinal cord in lumbar degenerative disease[J]. Asian Spine J, 2014, 8(1): 19-26.
[8] Sohn S, Yoon JW, Chung CK. Increased bone mineral density in patients with ossification of the ligamentum flavum: a case-control study[J]. J Clin Densitom, 2014, 17(1): 195-199.
[9] Coumans JV, Neal JB, Grottkau BE,et al. Giant thoracic osteophyte: a distinct clinical entity[J]. J Clin Neurosci, 2014, 21(9): 1599-1602.
[10] Ando K, Imagama S, Ito Z,et al. Progressive relapse of ligamentum flavum ossification following decompressive surgery[J]. Asian Spine J, 2014, 8(6): 835-839.
[11] Ren L, Hu H, Sun X,et al. The roles of inflammatory cytokines in the pathogenesis of ossification of ligamentum flavum[J]. Am J Transl Res, 2013, 5(6): 582-585.
[12] Sun J, Zhang C, Ning G,et al. Surgical strategies for ossified ligamentum flavum associated with dural ossification in thoracic spinal stenosis[J]. J Clin Neurosci, 2014, 21(12): 2102-2106.
[13] Shepard NA, Shenoy K, Cho W,et al. Extensive ossification of the ligamentum flavum treated with triple stage decompression: a case report[J]. Spine J, 2015, 15(4): 9-14.
[14] Klosinski M, Tomaszewski KA, Wrobel A,et al. Ossification of the ligamentum flavum of the lumbosacral spine in the Polish hospitalized population - a prospective cohort study[J]. Folia Med Cracov, 2013, 53(4): 13-20.
[关键词] 黄韧带骨化；椎管狭窄；脊髓损伤；椎板切除术
Clinical characteristics and surgical outcome of the symptomatic ossification of ligamentum flavum at the thoracic level with combined lumbar spinal stenosis
[Abstract] Objective To identify the clinical significance of coexistence of lumbar spinal stenosis (LSS) with thoracic ossification of ligamentum flavum (OLF), and to study the surgical outcome of the thoracic OLF patients with or without LSS. Methods In the present study, 36 patients who underwent posterior decompression for OLF-induced thoracic myelopathy were enrolled, and the adverse influence of the copresence of LSS with thoracic OLF was studied with regard to clinical features such as clinical symptoms and surgical outcome.. Results Out of 36 patients, 18 patients had LSS (combined group), and the remaining 18 patients had thoracic OLF only (thoracic group). No significant inter-group differences were found in terms of gender, age, follow-up period, and preoperative duration of symptoms. The mean preoperative and postoperative JOA scores were not statistically different between the two groups. However, the mean recovery rate of the JOA score was 17.3% in the combined group, and 30.4% in the thoracic group. Statistical analysis revealed that the recovery rate of the thoracic group p was signifcantly lower than that of the thoracic group. Conclusion Thoracic OLF with LSS will show a more severe clinical manifestation than that without LSS. In this study, we clearly indicated that the coexisting LSS in thoracic OLF will have adverse effects on the surgical results in thoracic OLF.
[Key words] Ossification of ligamentum flavum; Lumbar spinal stenosis; Myelopathy; Laminectomy
单节胸椎黄韧带骨化（OLF）几乎仅见于亚洲，尤其是日本。由于我国人口基数较大，其发病也值得关注[1]。随着医学检验技术的发展，例如CT检查和MRI检查，OFL逐渐被认为是获得性胸椎管狭窄症的主要病因。胸椎OLF是一种进展缓慢的疾病，通常发展至产生严重脊髓压迫时才被患者发现[2]。一旦OLF出现发病症状，通常病程会加快速度并且不适宜进行保守治疗，建议采用手术来缓解。近年来，有报道指出术前症状持续时间越长，对胸椎OLF的手术预后越不利，说明对病理损伤较轻的患者进行及早诊断，并根据完整评估后给予妥善处理，有助于改善胸椎OLF患者的预后结果。需要指出的是，胸椎OLF经常伴随其他脊髓疾病，例如腰椎管狭窄（LSS），导致胸椎OLF诊断时间延长、治疗效果欠佳[3]。然而，LSS和胸椎OLF共患对临床上的影响仍然未知。因此，在本次研究中，我们选择了在我院治疗的OLF患者的资料，比较了单纯胸椎OLF患者以及OLF患者伴LSS情况下实施椎板切除术后的预后情况以及不良反应的发生情况，以期为临床手术治疗提供研究依据。
材料和方法
1.影像学检查：所有患者经影像学分析，包括平片X线摄影、CT扫描、MR成像，检查黄韧带骨化的累及节段、分布特点、骨化巢形态以及脊髓压迫程度。根据CT扫描骨化巢形态得到的结果，将胸椎OLF分为3类：单侧型、双侧型、两侧融合型[4]。在CT扫描或MRI检测中发现由于刺激或压迫神经根而引发硬脊膜狭窄的症状定义为椎管狭窄症（LSS）。我们通过MRI轴向扫描图像判定LSS，测量指标包括：1 椎管狭窄面积 2 椎管面积，取同一椎体最近的同一层面椎弓根平面的横截面积。根据测量结果，计算椎管面积狭窄率。椎管面积狭窄率=椎管狭窄面积×100%/椎管面积[5]。
2.患者的选择：本次研究中，将椎管面积狭窄率低于50%的患者划分为患有病理性LSS。36名患者中的18例患有OLF合并LSS（合并组），另18名患者只患有OLF（胸椎组）。
3.指标记录：对所有患者实施临床检查并按标准化方式记录，指标包括临床特征、发病模式、最初症状，并在术前和随访结束后评估了患者的神经（精神）状态。下肢反应分为0-4级，0=无反应；1=反射减弱；2=正常；3=反射亢进不发生阵挛；4=极度亢进，常出现阵挛。重复测验直到每一例患者的反应情况都被准确评估。根据不同刺激产生的反射信号判定脊髓疾病状态，指标特别包括持续的阵挛（≥3次）、巴彬斯基征、腱反射亢进（≥3级）。反射减弱定义为0级或1级。根据日本骨科协会评估治疗评分（JOA）对患者术前和术后的对下肢运动功能进行评估。正常分数为11分；根据左侧和右侧出现的不同神经障碍降低得分。
4.手术治疗：由于渐进的神经病学损伤，对所有患者实施了减压性椎板切除术。手术步骤包括切除棘突、椎板及中间的半关节突。其中对4例患者同时实施了后路内固定术，以处理显著的反射亢进或者为满足胸腰段广泛椎板减压术的需要。在合并组中，对8例患者另外实施了腰部减压性椎板切除术，而另外的10例患者仅接受胸椎椎板切除。对这8例患者实施额外的腰部减压性椎板切除术的原因是，其中5名患者患有严重的腰椎椎管狭窄症，另3名在接受胸椎减压术后出现渐行性的下肢肌无力。采用JOA评分法对术后的神经功能恢复率进行评估：恢复率=（术后JOA评分-术前JOA评分）×100%/（11-术前JOA评分）。
5.统计学方法:应用SPSS 18.0软件统计分析，计量数据用均数±标准差(
±s)表示，组间比较采用t检验，计数数据以%表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验或χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果
1.合并症组和胸椎组的术前临床特征：合并组9例男性患者和9例女性患者，胸椎组4例男性患者和14例女性患者。合并组平均年龄为65.4±11.7岁，胸椎组平均年龄为58.7±11.4岁。合并组术前症状持续时间为18.8±3.6个月，胸椎组为18.6±3.3个月。组间的性别、年龄、术前症状持续时间未见显著性差异（P>0.05）。两组患者的临床资料详情见表1。合并组中LSS的病例分为12例患有退行性LSS，2例患有腰椎OLF、1例患有退行性LSS合并腰椎后纵韧带骨化（OPLL）、2例患者因椎骨骨折造成脊柱后弯而患有创伤性LSS。通过对椎间隙高度检查对因胸椎型脊髓病导致脊髓受压的情况。合并组患者分布：T4/5节段受损 1例、T8/9受损 1例、T9/10受损 3例、 T10/11受损 8例、T11/12受损 12例，共25例，94%的OLF发生于下胸段（T9-10，T10-11，T11-12）。胸椎组患者分布：T2/3节段受损 1例、T3/4节段受损 1例、T4/5节段受损 1例、T6/7节段受损 1例、T8/9受损 1例、T9/10受损 5例、 T10/11受损 9例、T11/12受损 7例，共26例，94%的OLF发生于下胸段。通过对OLF类型的分析我们发现，合并组单侧性为7例，胸椎组为6例；合并组双侧性为9例，胸椎组为10例，合并组两侧融合型2例，胸椎组为2例。
表1 两组患者的一般情况
| 参数 |
胸椎组 （n=18） |
合并组 （n=18） |
P |
| 性别（男/女） | 9/9 | 8/10 | 0.895 |
| 年龄 | 65.4±11.7 | 58.7±11.4 | 0.331 |
| 身体质量指数(kg/m2) | 26.5±4.3 | 25.3±3.6 | 0.628 |
| 病程(月) | 18.6±3.3 | 18.8±3.6 | 0.781 |
| JOA评分 | 6.2±1.2 | 6.0±1.4 | 0.453 |
| OLF分型 | |||
| 单侧型 | 7 | 6 | 0.527 |
| 双侧型 | 9 | 10 | |
| 双侧融合型 | 2 | 2 |
2.脊髓病的临床特征：对背部疼痛、下肢疼痛、下肢肌无力、躯干麻木、下肢麻木、间歇性跛行、排尿功能紊乱的诊断见表2。虽然合并组患者有间歇性跛行的倾向，但合并组和胸椎组在临床特征患病率上并没有统计学差异。我们接着对两组患者的脊髓病患病率进行诊断， 通过临床神经反射检查发现，两组在巴宾斯征和阵挛的发生率上没有统计学差异（巴彬斯基征 p=0.13， 阵挛 p=0.14）。
表2 两组患者的术前症状
| 症状 |
胸椎组 （n=18） |
合并组 （n=18） |
P |
| 疼痛 | |||
| 背部 | 1 | 1 | 0.76 |
| 下肢 | 1 | 1 | 0.76 |
| 肌无力 | 8 | 6 | 0.37 |
| 麻痹 | |||
| 躯干 | 3 | 5 | 0.22 |
| 下肢 | 12 | 15 | 0.32 |
| 间歇性跛行 | 6 | 3 | 0.11 |
| 排尿紊乱 | 5 | 6 | 0.52 |
图1 两组患者JOA评分的变化
图2 两组患者术后恢复率的比较。*, 与合并组相比，P＜0.05。
讨论
胸椎黄韧带骨化（OLF）常伴有神经椎管变窄从而导致其他脊椎狭窄疾病，包括LSS，有研究指出LSS合并胸椎黄OLF的发生率实际上超出人们预期[6]。 “双卡”假说认为近端受压的神经可能会降低该神经对抗远端卡压的能力，神经近端受压会导致轴浆运输受损，从而使得远端神经对卡压等再损伤因素的敏感性增强[7]。两处卡压对轴浆运输、神经传导速度、动作电位振幅的影响大于单点卡压，这点从逻辑上似乎容易理解，然而实验支持却十分稀少。有报道表明，在“双卡”实验模型中，两处卡压对神经元功能造成的损伤，其严重度要高于两个单处卡压的损伤结果总和[8]。因此，胸椎OLF合并LSS比单纯OLF的临床表现更严重。
有部分研究者评估了其他脊髓疾病（例如后纵韧带、LSS、椎间盘突出、脊椎前移、脊椎压迫性骨折、强直性脊柱炎）合并胸椎OLF的相关性和临床结果[9]。一些研究者认为其他脊椎疾病合并OLF并不能预示不良预后。与此相反的是，也有报道胸椎OLF合并其他脊椎疾病和不良预后关系密切[10]。相似地，由于腰椎骨化损伤导致的椎管狭窄合并脊椎损伤，包括胸椎OLF，和术后不良结果有一定关系[11]。造成这些结果相悖的原因可能是由于收集的患病群体多样化，而相关临床指标不够细分化，其中包括了行减压术前的疾病持续时间，而疾病持续时间似乎对胸椎OLF的手术预后具有预测价值[12,13]。因此，OLF合并其他脊椎狭窄疾病（特别是LSS）的临床意义仍不清楚。本研究中,术前症状持续时间在合并组和胸椎组间没有显著性差异。合并组的术后恢复速度较胸椎组明显减慢，说明LSS合并胸椎OLF会对胸椎OLF产生不良临床作用。
想要提高胸椎OLF临床结果，在患者病理症状较轻时进行及早诊断显得尤为重要，而细致的体格检查有助于准确诊断胸椎OLF患者合并或者不合并LSS。本研究中，胸椎组有3位患者患有间歇性跛行，而其中的2位患者表现出跟腱反射亢进。相对于其他胸椎OLF患者，这2位患者可能可以获得更精确的诊断。然而，我们在合并组中发现6名患者患有间歇性跛行，其中5名（83%）表现出跟腱反射亢进，尽管由于胸椎OLF已经导致他们产生胸椎脊髓压迫。鉴于合并组的这些发现，仅进行神经病学检查，可能对LSS合并OLF的早期诊断有所限制。因此，增加额外的诊断手段，例如胸椎和腰椎的MRI检查，对胸椎OLF的早期诊断很有必要。
本次研究中，我们对18例患者中的8例实施了额外的针对腰椎损伤的手术。尽管没有统计学差异，合并组中实施过腰椎手术的患者其术后复原率有加快的趋势。先前有报道指出，如果能同时对OLF和脊髓损伤实施手术治疗，会对胸椎OLF合并脊髓损伤的患者的短时间内预后结果产生一个良性推动[14]。同时，在术后随访中发现的8例患者同时患有胸椎狭窄和腰椎狭窄，另2例胸椎棘突异常患者需要手术治疗腰椎损伤。
综合以上可以看出，对于胸椎黄韧带骨化伴有椎管狭窄的患者实施减压椎板切除术治疗的预后情况相比单纯的胸椎黄韧带骨化患者较差，最佳的治疗是手术中同时处理所有的狭窄损伤。
参考文献
[1] 陈巧凤, 吴珊鹏, 张灿洪, 等. 数字化导向模板在骨科骨折内固定手术中应用的研究[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(12): 2914-2915.
[2] 赵晓峰, 赵斌, 赵轶波, 等. 颈脊膜前后方联合致压致颈脊髓前后方压应力变化的生物力学研究[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(7): 1460-1462.
[3] 夏跃冲, 王卫东, 刘宏建, 等. 颈椎动态稳定器植入术治疗单节段脊髓型颈椎病[J]. 中华实验外科杂志, 2014, 31(1): 192-194.
[4] Miyazaki M, Kodera R, Yoshiiwa T,et al. Prevalence and distribution of thoracic and lumbar compressive lesions in cervical spondylotic myelopathy[J]. Asian Spine J, 2015, 9(2): 218-224.
[5] Zhao Y, Xue Y, Shi N,et al. The CT and intraoperative observation of pedicel-ossification tunnel in 151 cases of thoracic spinal stenosis from ossification of ligamentum flavum[J]. Eur Spine J, 2014, 23(6): 1325-1331.
[6] Takenaka S, Kaito T, Hosono N,et al. Neurological manifestations of thoracic myelopathy[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(7): 903-912.
[7] Miyazaki M, Yoshiiwa T, Kodera R,et al. Analysis of the prevalence and distribution of cervical and thoracic compressive lesions of the spinal cord in lumbar degenerative disease[J]. Asian Spine J, 2014, 8(1): 19-26.
[8] Sohn S, Yoon JW, Chung CK. Increased bone mineral density in patients with ossification of the ligamentum flavum: a case-control study[J]. J Clin Densitom, 2014, 17(1): 195-199.
[9] Coumans JV, Neal JB, Grottkau BE,et al. Giant thoracic osteophyte: a distinct clinical entity[J]. J Clin Neurosci, 2014, 21(9): 1599-1602.
[10] Ando K, Imagama S, Ito Z,et al. Progressive relapse of ligamentum flavum ossification following decompressive surgery[J]. Asian Spine J, 2014, 8(6): 835-839.
[11] Ren L, Hu H, Sun X,et al. The roles of inflammatory cytokines in the pathogenesis of ossification of ligamentum flavum[J]. Am J Transl Res, 2013, 5(6): 582-585.
[12] Sun J, Zhang C, Ning G,et al. Surgical strategies for ossified ligamentum flavum associated with dural ossification in thoracic spinal stenosis[J]. J Clin Neurosci, 2014, 21(12): 2102-2106.
[13] Shepard NA, Shenoy K, Cho W,et al. Extensive ossification of the ligamentum flavum treated with triple stage decompression: a case report[J]. Spine J, 2015, 15(4): 9-14.
[14] Klosinski M, Tomaszewski KA, Wrobel A,et al. Ossification of the ligamentum flavum of the lumbosacral spine in the Polish hospitalized population - a prospective cohort study[J]. Folia Med Cracov, 2013, 53(4): 13-20.