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颈椎前方入路治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁
目的：观察颈椎前方入路手术治疗合并关节突交锁的下颈椎骨折脱位的安全性和效果。方法：对2012年3月~2015年11月于本科就诊的下颈椎骨折脱位合并关节突交锁的颈椎骨折脱位的28例患者采取单纯前路减压、撑开或撬拨技术治疗，记录术中出血量、手术时间、术后神经功能改变、植骨融合、脱位纠正、并发症。结果：（1）28例患者的平均手术时间85±6.1分钟，60~95分钟；平均出血量96±5.9ml，72~217ml，无输血患者。临床疗效：28例患者中良2例，优26例，优率92.86%；（2）28例患者术前颈椎平均前凸（或后凸）D值为3.3±2.67mm、术后D值为7.4±3.31mm、术后3月复查时D值7.6±2.70mm，三者比较差异有统计学意义（F=17.899，P＜0.01）；（3）所有患者都成功随访，平均11.0±3.1月，5~22月。28例患者中，术后1例患者存在脊髓休克，24小时内回复正常，其他患者都没有脊髓受压等出现；2例患者术后出现一过性吞咽困难，1例患者出现声音嘶哑，经积极对症支持治疗后于1周内均恢复正常。28例患者术后随访都成功解剖复位及牢固骨性融合，颈椎生理曲度好，无螺钉松脱、脊髓损伤、颈部血肿、食管瘘、切口感染、脑脊液漏等并发症存在。所有患者术后3个月均恢复日常工作和生活，仅2例残留咽部不适感。结论：一期前路减压、撑开或撬拨技术应用于治疗下颈椎骨折脱位合并关节突交锁的颈椎骨折脱位病人，安全有效，极少造成医源性脊髓损伤。
关键词：前路减压；关节突交锁；脊髓损伤
Treatment of cervical spine fracture dislocation combined with
processus condyloideus interlocking
Objective：To explore the safety and efficacy of anterior reduction and internal fixation in treatment of no spinal injury lower cervical fracture-dislocation combined with facet locking through anterior approach. Methods: 28 cases of cno spinal injury lower cervical fracture-dislocation combined with facet locking through anterior approach were treated with anterior decompression alone, distraction or poking technology treatment. Record amount of bleeding, operative time, postoperative neurological changes, fusion, dislocation correction, complications, etc. during surgery and to assess the surgery. Results:(1) The average operation time 28 patients of 85 ± 6.1 minutes, 60~95 minutes; the average amount of bleeding 96 ± 5.9ml, 72 ~ 217ml, no blood transfusion patients. Clinical efficacy: 28 patients, good in 2 cases, 26 cases of excellent, excellent rate of 92.86%;(2) All patients were followed for an average time of 11.0 ± 3.1 months, from 5 to 22 months. 28 cases of patients, 1 case of postoperative spinal shock, to return to normal within 24 hours after surgery, and the remaining patients had no spinal cord compression or other neurological symptoms; 2 patients had transient postoperative dysphagia, and 1 patient hoarseness, by actively symptomatic and supportive treatment after 1 week were normal. 28 patients were followed up for both anatomic and securely obtain bony fusion, cervical lordosis maintain good intervertebral degree no longer lost, no plate, screw loosening, fracture and severe spinal cord injury, neck hematoma, fistula, etc. complications. All patients recovered after three months of daily work and life, only two cases of partial residual discomfort.Conclusions: A period of anterior decompression, distraction, or pry the dial application technology in treatment of spinal cord injury combined with articular process interlocking cervical fracture dislocation patients and has a good reduction can be successfully relieved locked facet, operation is simple, safety, little injury, will not cause iatrogenic spinal cord injury.
Keywords: Anterior decompression; joint locking; spinal cord injury
颈椎是脊柱关节中活动性最大的关节，由于其强度、体积均较胸椎、腰椎椎体小，周围又缺乏强力保护结构，因此由外伤导致的颈椎损伤较常见，约占创伤患者中3%[1]。其中急性下颈椎损伤合并关节突交锁的病人较常见，多伴颈髓损伤，难以耐受手术，病情较重。对于这类病人的治疗方法包括手术复位及植骨融合固定、牵引复位和手法复位，但临床上对于此类疾病是否需要手术以及选择何种术式尚存在一定的争议[3]。由于脊柱的大部分功能均由前柱承担，而颈椎骨折脱位又是以前中柱结构损伤，如椎间盘受损、椎体骨折脱位等损伤为主。因此对于合并关节突交锁的下颈椎骨折脱位的病人选择前路手术具有一定的优势。我们对2012年3月~2015年11月期间于本科就诊的下颈椎骨折脱位合并关节突交锁的颈椎骨折脱位的28例患者通过一期单纯前路减压、撑开或撬拔复位技术治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择本院本科2012年3月~2015年11月期间住院的28例下颈椎骨折脱位病人作为研究对象，所有病人均伴关节突交锁，其中女8例，男20例，平均年龄41.4±4.2岁，31~57岁。陈旧性损伤患者2例，受伤到就诊的时间分别为14天和16天；新鲜骨折患者26例，受伤到来院就诊平均时间为18.6±3.1小时，5~48小时。受伤原因为：5例为重物砸伤，10例为摔倒跌伤，7例为高处坠落伤，6例为交通事故伤。28例患者均为屈曲型损伤。症状及体征：所有病人均表现为颈部活动受限和疼痛，其中5例病人存在后枕部放射痛及颈肩部不适感，8例病人存在单侧神经根性疼痛，1例病人存在肢体皮肤感觉过敏。依据Frankel分级[4]：均为E级。所有患者均于术前常规性X线、CT和MRI检查：根据Allen-Ferguson分型标准[5]进行脱位严重程度分度：Ⅲ度5例，Ⅱ度23例；依据Cooper分型[6]进行形态学上的骨折分型均为I型；骨折脱位节段分别为C6-7患者4例，C5-6患者18例，C4-5患者3例，C3-4患者3例。所有患者颈椎生理曲度都消失或中断，其中14例患者伴有椎体附件骨折。所有患者颈部MRI均显示单间隙的椎间盘突出或损伤，未见脊髓内高信号。为避免继发性损伤, 解除颈部肌肉疫挛及稳定受伤颈椎,入院后所有患者均予以轻度屈曲位的持续颅骨牵引,重量控制在3~4kg，所有病人行颅骨牵引治疗均不能较好复位。
1.2手术方法：予以患者清醒状态下经鼻插管，选择前路手术入路，术前予以颈围制动、固定颈部，未行颅骨牵引。于颈前右侧斜切口，沿胸锁乳突肌内缘、血管鞘与气管、食管之间进入达椎体前。将颈椎牵开器放置在脱位椎体相邻椎体正中，将张力调整至间隙略撑开，将椎间盘切除至显露硬膜，并探查有无髓核碎片游离到上下椎体后部椎管内。于脱位一侧放置骨拨（可视放置便利情况切除部分脱位下位椎体的后上缘），采用杠杆原理进行脱位部位的复位（见图3.）。单侧下关节脱位多可经此种方法进行成功复位，而双侧小关节脱位撬拨技术难以成功复位的患者则在脱位的上下椎体间利用颈椎牵开器纵向撑开，撑开时应注意保持颈椎处于稍屈曲位，从而减少牵拉脊髓，当上下关节突处于“尖对尖”位置，后方交锁关节突已分离时，通过椎体钉在上位椎体给予适中力量下压便可获得良好复位（见图2.）。本次研究所有患者均予以单间隙减压，复位脱位椎体后对后纵韧带和椎间盘组织再次进行彻底清除，并对椎管进行探查，接着予以带锁钛板及椎间融合器进行固定，从而获得减压节段的即刻稳定，完成复位后予以C臂机确认。
1.3术后处置：常规在术后应用甘露醇脱水剂、地塞米松磷酸钠消肿及营养神经、改善微循环等治疗，持续4至5天。术后24小时即可在颈托支具下离床活动，无须其他外固定，予以颈托保护6~8周。分别在术后当天、6周及3个月行CT和正、侧位片检查。
1.4观察指标：记录术中出血量、手术时间、术后神经功能改变、植骨融合、脱位纠正、并发症等情况，其中并发症情况主要包括脊髓损伤、螺钉松脱、颈部血肿、食管瘘、吞咽困难、声音嘶哑、切口感染、脑脊液漏等。根据Odom标准[6]评定临床疗效（可：疼痛明显缓解，仍有步态不稳，未恢复工作；良：大部分症状都恢复正常，能坚持工作，患者满意；优：症状基本都恢复正常，正常工作）。
1.5统计学方法：采用SPSS19.0处理数据，计量资料，用
表示，同一指标不同时间段的比较及各时间段的两两比较采用方差分析；按α=0.05，以P＜0.05为有显著差别。
2结果
2.1手术疗效、手术时间与术中出血量：28例患者的平均手术时间85±6.1分钟，60~95分钟；平均出血量96±5.9ml，72~217ml，无输血患者。临床疗效：28例患者中良2例，优26例，优率92.86%。
2.2术前、术后神经功能Frankel情况：术前Frankel分级情况：28例患者均为E级，术后均为E级。神经症状：28例患者中，术后1例患者存在脊髓休克，24小时内恢复正常，其他患者都没有脊髓受压、神经根损伤加重等现象。
2.2术后随访及并发症情况：随访采取门诊复查的方式，随访时间从术后第一天开始，分别在术后前3月内为每月一次，半年内为每3月一次。所有患者都成功随访，平均11.0±3.1月，5~22月。2例患者术后出现一过性吞咽困难，1例患者出现声音嘶哑，经积极对症支持治疗后于1周内均恢复正常。28例患者术后随访都成功解剖复位及牢固骨性融合，颈椎生理曲度好，无螺钉松脱、脊髓损伤、颈部血肿、食管瘘、切口感染、脑脊液漏等并发症存在。所有患者术后3个月均恢复日常工作和生活，仅2例残留咽部不适感。
2.3典型病例：见图2和图3.
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图2.患者，女，47岁，坠落伤， C6-7骨折脱位，撑开术复位。图a-c.术前颈椎CT、三维重建和MRI显示：Allen-FergusonⅢ度C6-7骨折脱位，双侧小关节突交锁，C6-7后外侧复合体及椎间盘损伤，未见明显的脊髓形态和信号异常；图d-e.术后X线及CT: 骨折脱位椎体及后方小关节突复位良好。
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图3.患者，男，70岁，坠落伤，C5-6骨折脱位，撬拨技术复位。图a-c.术前侧位片、三维成像和MRI：Allen-FergusonⅡ度，C5-6骨折脱位，右侧小关节交锁，C5/6椎间盘突出，C5-6后外侧复合体（PLC）损伤，三柱损伤；图d-e.术后X线和CT见术后骨折复位良好。
3讨论
临床上颈椎损伤致椎体骨折或脱位伴关节突交锁常多见于屈曲性暴力，常合并颈髓损伤，可导致不完全或完全性截瘫。屈曲暴力作用在枕部，椎间盘中央偏后就成为了颈椎的支点，而椎体小关节突的关节面向上倾斜45°C，上颈椎的下关节突受到骤然屈曲的外力可引起关节囊撕裂并上翘[7]。移位的下关节突由于头颅本身重力及惯性继续前滑，上椎体将一起前滑，最终由颈部肌肉的收缩对其进行牵制和固定。上椎体的下关节突翻越下椎体的上关节突,形成“背靠背”形态，即“交锁”[8]。
颅骨牵引复位为临床上伴关节突交锁的颈椎骨折脱位病人的常用传统方式，可通过X线直视下改变牵引方向及重量从而实现复位。但所需要的牵引时间较长，复位成功率较低，尤其对于合并单侧关节突交锁，其复位成功率仅15.4%[9]。有研究表明[10]，骨折脱位在Ⅱ度以上的患者均合并较重的韧带损伤，保守治疗获得小关节解剖复位的病人仅22%，即使复位成功也易发生再脱位、椎体不稳，手术减压复位固定可获得颈椎的即刻稳定性，避免了进一步的神经损伤，预防颈椎不稳、畸形等并发症。因此伴关节突交锁的颈椎骨折脱位病人均应手术，而Ⅱ度以上椎体骨折脱位，无论是否成功复位，也均应手术。
常见的手术入路包括后路、前路、后前路和前后路。然而对于没有脊髓损伤病人手术入路选择，目前临床上尚未取得共识[11]。后路手术有良好的复位和固定关节突交锁作用，力学稳定，但术中无法对前方置压物进行处理以及直接减压椎管，因此可能在复位过程中促进前方破碎的骨块、髓核碎片及其他软组织等进入椎管引起颈部脊髓的进一步损伤，且术后切口感染率及术后疼痛更高[12]。前后路联合手术可同时行经前柱植骨固定、前后路减压和直视下后路解除交锁恢复颈椎序列，从而获得脊柱的复位和固定，恢复神经功能。但其手术耗时长，过程复杂，需麻醉下翻动体位，手术难度、风险及术后康复难度均较高[13]。如选择后路手术，应在术前通过颈部MRI确认椎间盘完整，如椎间盘有损伤则只可进行椎板减压和交锁关节突切除，需通过前路手术进行复位和植骨融合。
研究显示[14]，脊柱的大部分功能均由前柱承担，前柱传导着脊柱轴向载荷的80%~85%。而颈椎骨折脱位又是以前中柱结构损伤，如椎间盘受损、椎体骨折脱位等损伤为主。因此对于合并关节突交锁的下颈椎骨折脱位的病人选择前路手术可较好获得脊柱重建，具有诸多优点：（1）可直接将前方压迫脊髓的破裂髓核、椎间盘、韧带组织等清除干净；（2）较少改变体位，从而减少了脊髓的二次损伤；（3）术式较简单，手术时间短, 出血少，创伤小，较后路手术并发症发生率低[15]，术后恢复快；（4）稳定性好，融合节段少，可达到椎间融合和纠正脊柱序列的目的，颈椎的正常高度和生理曲线恢复好,对颈椎的活动影响较少；（5）更符合脊柱的三柱稳定原则和生物力学特点，远期融合率高[16]。本次研究中通过对28例下颈椎骨折脱位合并关节突交锁的颈椎骨折脱位患者采取单纯前路减压、撑开或撬拨技术治疗，取得了良好的效果，所有患者均在术后3个月恢复日常工作和生活，临床疗效中良2例，优26例，优率达92.86%，与黄云飞等人[17]，研究结果一致。
笔者通过临床工作总结经验如下：（1）单侧小关节交锁应用骨拨撬拨复位时，应用较宽的骨膜剥离器有利于进行旋转撬拨复位。应用较宽的骨膜剥离器可随时根据关节突复位情况调整拨的位置，同时，因着力点和点相隔较近，有助于力量的控制，从而增加复位的可能性。（2）骨拨置于脱位椎体一侧，利用杠杆原理进行撬拨。脱位椎体在撬拨时会与未交锁小关节突形成关节，并以此进行旋转和分离，使交锁小关节突形成“尖对尖”状态，甚至在尚未形成“尖对尖”状态时，上关节突从尖侧方绕过下关节突实现复位。单侧下颈椎关节脱位患者多数均能通过此杠杆原理获得复位。（3）双侧小关节脱位患者，单纯的撬拨缺乏纵向矢状位作用力，常难以达到理想复位。在脱位的上下椎体间利用颈椎牵开器纵向撑开，撑开时应注意保持颈椎处于稍屈曲位，从而减少牵拉脊髓，当上下关节突处于“尖对尖”位置，后方交锁关节突已分离时，通过椎体钉在上位椎体给予适中力量下压便可获得良好复位。其中纵向撑开距离是该操作的重点，理论上任何关节突交锁在足够的撑开距离下都能够获得良好复位，但还需要兼顾脊髓是否遭受牵拉、压迫而损伤。虽然颈髓因牵拉过度受伤的概率很小[18]，但是后果极其严重，而椎间撑开高度与颈髓是否受压相关，随着椎间撑开高度增加脊髓受压迫伤害的概率随之增加。研究显示[19]，上关节突的垂直高度，即小关节突脱位复位时，前移的下节突须越过距离，应在9mm以内，即复位时椎间撑开的理论高度。颈髓有12%左右的延伸性，因此在其生理形变范围内的椎间撑开总高度常较少出现过度牵拉颈髓加重损伤。同时，在撑开复位颈椎的过程中将其处于屈曲位可缩短颈髓，从而降低脊髓的牵拉伤害。由于术中麻醉、不恰当的搬动及复位过程等都可能刺激、损伤颈髓，因此，我们对患者采取了轻度仰卧屈曲位，经鼻插管全身麻醉。从而避免了不恰当的体位、搬动及插管导致的颈髓受伤。
综上所述，一期前路减压、撑开或撬拨技术应用于治疗下颈椎骨折脱位合并关节突交锁颈椎骨折脱位病人，具有良好复位效果，可成功解除关节突交锁，手术较为简单、安全，损伤小，极少造成医源性脊髓损伤。由于本文为回顾性研究，且样本量较小，缺乏相应的对照组，其远期疗效随访缺乏，尚有待进一步大样本前瞻性的临床研究进一步深入探讨，这也是我们进一步的研究方向。
参考文献：
[1] Ngo LM.Aizawa T,Hoshikawa T,et a1.Fracture and contralateral dislocation of the twin facet joints of the lower cervical spine[J].Eur Spine J,2012,21(2):282-288.
[2] 付长峰，刘一．一期全麻下轴向牵引复位结合前路手术治疗伴有关节突绞
锁的下颈椎脱位[J]．骨与关节损伤杂志，2010．5(25)：418—419.
[3] Park HK.Jho HD.The management of vertebral artery in-jury in anterior cervical spine operation:a systematic review of published eases[J].Eur Spine J,2012,21(12):2475-2485.
[4]Konstantinidis A,Plurad D,Barmparas G,et a1.The presence of Nonthoracic distracting injuries does not affect the initial clinical examination of the cervical spine in evaluable blunt trauma patients:a prospective observational study[J].Trauma,2011, 71(3):528-532.
[5] 徐永涛，余远举，鲁厚庚，等．前路复位内固定治疗下颈椎脱位并关节突交锁[J]．临床骨科杂志，2012，15(6)：621-622.
[6]Crawford NR, Duggal N, Chamberlain RH, et al. Unilateral cervical facet dislocation: injury mechanism and biomechanical consequences[J]. Spine, 2002, 27(17): 1858-1864.
[7] 罗春山，李波，田晓滨，等．下颈椎脱位合并小关节交锁的治疗策略[J]．中华创伤杂志，2010，26(5)：420-423．
[8] Aebi M.Surgical treatment of upper,middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures[J].Eur Spine J,2010，19 (11):S33一S39.
[9] Alexander RV,Luke M,Mark ES,et al. Magnetic resonance imaging analysis of soft tissue disruption after flexion-distraction injuries of the subaxial cervical spine[J]. Spine, 2011,26:1866-1872.
[10] 张春光，吴志峰，张震宇，等．大计量颅骨牵引治疗颈椎绞锁脱位[J]．中
华创伤骨科杂志，2011,20（4）:291-293.
[11] 蓝旭，许建中，罗飞，等．不同入路手术治疗下颈椎骨折脱位[J]．中华创伤骨科杂志，2013，4（29）：302-306.
[12] Duggal N, Robert HC, Sung CP, et al. Unilateral cervical facet dislocation: biomechanics of fixation[J]. Spine, 2005, 30(7): 164-168.
[13] 曲延镇，王玉龙，郭晓东，等．单纯后路椎弓根钉内固定治疗下颈椎骨折脱位[J]．中华骨科杂志，2013,33（10）:990-996.
[14] Guest J,Eleraky M A,Apostolides P J, et al. Traumatic central cord syndrome: results of surgical management[J]. Journal of Neurosuigery: Spine, 2012,97(1): 25-32.
[15] 李云峰，王 晖，刘延辉，等．颈椎前路手术在下颈椎骨折脱位治疗中的作用[J].颈腰痛杂志，2012，26(6)：439.
[16] Do- Koh Y, Lim TH, Won- You J, et al. A biomechanical comparison of modern anterior and posterior plate fixation of the cervical spine[J]. Spine,2009,26(1): 15-21.
[17] 黄云飞,孟羿彬,贺欣等.单纯前路手术治疗无脊髓损伤的颈椎骨折脱位伴关节突交锁[J].中华骨与关节外科杂志,2015,(3):218-223.
[18] Ngo LM, Aizawa T, Hoshikawa T, et a1. Fracture and contralateral dislocation of the twin facet joints of the lower cervical spine[J]. Eur Spine J, 2012, 21(2): 282-288.
[19] Miller LS, Cotler HB, Lueia FA, et al. Biome chanical analysis of cervical distraction Spine[J].Spine, 1987, 12(9): 831-837.
关键词：前路减压；关节突交锁；脊髓损伤
Treatment of cervical spine fracture dislocation combined with
processus condyloideus interlocking
Objective：To explore the safety and efficacy of anterior reduction and internal fixation in treatment of no spinal injury lower cervical fracture-dislocation combined with facet locking through anterior approach. Methods: 28 cases of cno spinal injury lower cervical fracture-dislocation combined with facet locking through anterior approach were treated with anterior decompression alone, distraction or poking technology treatment. Record amount of bleeding, operative time, postoperative neurological changes, fusion, dislocation correction, complications, etc. during surgery and to assess the surgery. Results:(1) The average operation time 28 patients of 85 ± 6.1 minutes, 60~95 minutes; the average amount of bleeding 96 ± 5.9ml, 72 ~ 217ml, no blood transfusion patients. Clinical efficacy: 28 patients, good in 2 cases, 26 cases of excellent, excellent rate of 92.86%;(2) All patients were followed for an average time of 11.0 ± 3.1 months, from 5 to 22 months. 28 cases of patients, 1 case of postoperative spinal shock, to return to normal within 24 hours after surgery, and the remaining patients had no spinal cord compression or other neurological symptoms; 2 patients had transient postoperative dysphagia, and 1 patient hoarseness, by actively symptomatic and supportive treatment after 1 week were normal. 28 patients were followed up for both anatomic and securely obtain bony fusion, cervical lordosis maintain good intervertebral degree no longer lost, no plate, screw loosening, fracture and severe spinal cord injury, neck hematoma, fistula, etc. complications. All patients recovered after three months of daily work and life, only two cases of partial residual discomfort.Conclusions: A period of anterior decompression, distraction, or pry the dial application technology in treatment of spinal cord injury combined with articular process interlocking cervical fracture dislocation patients and has a good reduction can be successfully relieved locked facet, operation is simple, safety, little injury, will not cause iatrogenic spinal cord injury.
Keywords: Anterior decompression; joint locking; spinal cord injury
颈椎是脊柱关节中活动性最大的关节，由于其强度、体积均较胸椎、腰椎椎体小，周围又缺乏强力保护结构，因此由外伤导致的颈椎损伤较常见，约占创伤患者中3%[1]。其中急性下颈椎损伤合并关节突交锁的病人较常见，多伴颈髓损伤，难以耐受手术，病情较重。对于这类病人的治疗方法包括手术复位及植骨融合固定、牵引复位和手法复位，但临床上对于此类疾病是否需要手术以及选择何种术式尚存在一定的争议[3]。由于脊柱的大部分功能均由前柱承担，而颈椎骨折脱位又是以前中柱结构损伤，如椎间盘受损、椎体骨折脱位等损伤为主。因此对于合并关节突交锁的下颈椎骨折脱位的病人选择前路手术具有一定的优势。我们对2012年3月~2015年11月期间于本科就诊的下颈椎骨折脱位合并关节突交锁的颈椎骨折脱位的28例患者通过一期单纯前路减压、撑开或撬拔复位技术治疗，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择本院本科2012年3月~2015年11月期间住院的28例下颈椎骨折脱位病人作为研究对象，所有病人均伴关节突交锁，其中女8例，男20例，平均年龄41.4±4.2岁，31~57岁。陈旧性损伤患者2例，受伤到就诊的时间分别为14天和16天；新鲜骨折患者26例，受伤到来院就诊平均时间为18.6±3.1小时，5~48小时。受伤原因为：5例为重物砸伤，10例为摔倒跌伤，7例为高处坠落伤，6例为交通事故伤。28例患者均为屈曲型损伤。症状及体征：所有病人均表现为颈部活动受限和疼痛，其中5例病人存在后枕部放射痛及颈肩部不适感，8例病人存在单侧神经根性疼痛，1例病人存在肢体皮肤感觉过敏。依据Frankel分级[4]：均为E级。所有患者均于术前常规性X线、CT和MRI检查：根据Allen-Ferguson分型标准[5]进行脱位严重程度分度：Ⅲ度5例，Ⅱ度23例；依据Cooper分型[6]进行形态学上的骨折分型均为I型；骨折脱位节段分别为C6-7患者4例，C5-6患者18例，C4-5患者3例，C3-4患者3例。所有患者颈椎生理曲度都消失或中断，其中14例患者伴有椎体附件骨折。所有患者颈部MRI均显示单间隙的椎间盘突出或损伤，未见脊髓内高信号。为避免继发性损伤, 解除颈部肌肉疫挛及稳定受伤颈椎,入院后所有患者均予以轻度屈曲位的持续颅骨牵引,重量控制在3~4kg，所有病人行颅骨牵引治疗均不能较好复位。
1.2手术方法：予以患者清醒状态下经鼻插管，选择前路手术入路，术前予以颈围制动、固定颈部，未行颅骨牵引。于颈前右侧斜切口，沿胸锁乳突肌内缘、血管鞘与气管、食管之间进入达椎体前。将颈椎牵开器放置在脱位椎体相邻椎体正中，将张力调整至间隙略撑开，将椎间盘切除至显露硬膜，并探查有无髓核碎片游离到上下椎体后部椎管内。于脱位一侧放置骨拨（可视放置便利情况切除部分脱位下位椎体的后上缘），采用杠杆原理进行脱位部位的复位（见图3.）。单侧下关节脱位多可经此种方法进行成功复位，而双侧小关节脱位撬拨技术难以成功复位的患者则在脱位的上下椎体间利用颈椎牵开器纵向撑开，撑开时应注意保持颈椎处于稍屈曲位，从而减少牵拉脊髓，当上下关节突处于“尖对尖”位置，后方交锁关节突已分离时，通过椎体钉在上位椎体给予适中力量下压便可获得良好复位（见图2.）。本次研究所有患者均予以单间隙减压，复位脱位椎体后对后纵韧带和椎间盘组织再次进行彻底清除，并对椎管进行探查，接着予以带锁钛板及椎间融合器进行固定，从而获得减压节段的即刻稳定，完成复位后予以C臂机确认。
1.3术后处置：常规在术后应用甘露醇脱水剂、地塞米松磷酸钠消肿及营养神经、改善微循环等治疗，持续4至5天。术后24小时即可在颈托支具下离床活动，无须其他外固定，予以颈托保护6~8周。分别在术后当天、6周及3个月行CT和正、侧位片检查。
1.4观察指标：记录术中出血量、手术时间、术后神经功能改变、植骨融合、脱位纠正、并发症等情况，其中并发症情况主要包括脊髓损伤、螺钉松脱、颈部血肿、食管瘘、吞咽困难、声音嘶哑、切口感染、脑脊液漏等。根据Odom标准[6]评定临床疗效（可：疼痛明显缓解，仍有步态不稳，未恢复工作；良：大部分症状都恢复正常，能坚持工作，患者满意；优：症状基本都恢复正常，正常工作）。
1.5统计学方法：采用SPSS19.0处理数据，计量资料，用
表示，同一指标不同时间段的比较及各时间段的两两比较采用方差分析；按α=0.05，以P＜0.05为有显著差别。2结果
2.1手术疗效、手术时间与术中出血量：28例患者的平均手术时间85±6.1分钟，60~95分钟；平均出血量96±5.9ml，72~217ml，无输血患者。临床疗效：28例患者中良2例，优26例，优率92.86%。
2.2术前、术后神经功能Frankel情况：术前Frankel分级情况：28例患者均为E级，术后均为E级。神经症状：28例患者中，术后1例患者存在脊髓休克，24小时内恢复正常，其他患者都没有脊髓受压、神经根损伤加重等现象。
2.2术后随访及并发症情况：随访采取门诊复查的方式，随访时间从术后第一天开始，分别在术后前3月内为每月一次，半年内为每3月一次。所有患者都成功随访，平均11.0±3.1月，5~22月。2例患者术后出现一过性吞咽困难，1例患者出现声音嘶哑，经积极对症支持治疗后于1周内均恢复正常。28例患者术后随访都成功解剖复位及牢固骨性融合，颈椎生理曲度好，无螺钉松脱、脊髓损伤、颈部血肿、食管瘘、切口感染、脑脊液漏等并发症存在。所有患者术后3个月均恢复日常工作和生活，仅2例残留咽部不适感。
2.3典型病例：见图2和图3.
a bc de图2.患者，女，47岁，坠落伤， C6-7骨折脱位，撑开术复位。图a-c.术前颈椎CT、三维重建和MRI显示：Allen-FergusonⅢ度C6-7骨折脱位，双侧小关节突交锁，C6-7后外侧复合体及椎间盘损伤，未见明显的脊髓形态和信号异常；图d-e.术后X线及CT: 骨折脱位椎体及后方小关节突复位良好。
a bc de图3.患者，男，70岁，坠落伤，C5-6骨折脱位，撬拨技术复位。图a-c.术前侧位片、三维成像和MRI：Allen-FergusonⅡ度，C5-6骨折脱位，右侧小关节交锁，C5/6椎间盘突出，C5-6后外侧复合体（PLC）损伤，三柱损伤；图d-e.术后X线和CT见术后骨折复位良好。
3讨论
临床上颈椎损伤致椎体骨折或脱位伴关节突交锁常多见于屈曲性暴力，常合并颈髓损伤，可导致不完全或完全性截瘫。屈曲暴力作用在枕部，椎间盘中央偏后就成为了颈椎的支点，而椎体小关节突的关节面向上倾斜45°C，上颈椎的下关节突受到骤然屈曲的外力可引起关节囊撕裂并上翘[7]。移位的下关节突由于头颅本身重力及惯性继续前滑，上椎体将一起前滑，最终由颈部肌肉的收缩对其进行牵制和固定。上椎体的下关节突翻越下椎体的上关节突,形成“背靠背”形态，即“交锁”[8]。
颅骨牵引复位为临床上伴关节突交锁的颈椎骨折脱位病人的常用传统方式，可通过X线直视下改变牵引方向及重量从而实现复位。但所需要的牵引时间较长，复位成功率较低，尤其对于合并单侧关节突交锁，其复位成功率仅15.4%[9]。有研究表明[10]，骨折脱位在Ⅱ度以上的患者均合并较重的韧带损伤，保守治疗获得小关节解剖复位的病人仅22%，即使复位成功也易发生再脱位、椎体不稳，手术减压复位固定可获得颈椎的即刻稳定性，避免了进一步的神经损伤，预防颈椎不稳、畸形等并发症。因此伴关节突交锁的颈椎骨折脱位病人均应手术，而Ⅱ度以上椎体骨折脱位，无论是否成功复位，也均应手术。
常见的手术入路包括后路、前路、后前路和前后路。然而对于没有脊髓损伤病人手术入路选择，目前临床上尚未取得共识[11]。后路手术有良好的复位和固定关节突交锁作用，力学稳定，但术中无法对前方置压物进行处理以及直接减压椎管，因此可能在复位过程中促进前方破碎的骨块、髓核碎片及其他软组织等进入椎管引起颈部脊髓的进一步损伤，且术后切口感染率及术后疼痛更高[12]。前后路联合手术可同时行经前柱植骨固定、前后路减压和直视下后路解除交锁恢复颈椎序列，从而获得脊柱的复位和固定，恢复神经功能。但其手术耗时长，过程复杂，需麻醉下翻动体位，手术难度、风险及术后康复难度均较高[13]。如选择后路手术，应在术前通过颈部MRI确认椎间盘完整，如椎间盘有损伤则只可进行椎板减压和交锁关节突切除，需通过前路手术进行复位和植骨融合。
研究显示[14]，脊柱的大部分功能均由前柱承担，前柱传导着脊柱轴向载荷的80%~85%。而颈椎骨折脱位又是以前中柱结构损伤，如椎间盘受损、椎体骨折脱位等损伤为主。因此对于合并关节突交锁的下颈椎骨折脱位的病人选择前路手术可较好获得脊柱重建，具有诸多优点：（1）可直接将前方压迫脊髓的破裂髓核、椎间盘、韧带组织等清除干净；（2）较少改变体位，从而减少了脊髓的二次损伤；（3）术式较简单，手术时间短, 出血少，创伤小，较后路手术并发症发生率低[15]，术后恢复快；（4）稳定性好，融合节段少，可达到椎间融合和纠正脊柱序列的目的，颈椎的正常高度和生理曲线恢复好,对颈椎的活动影响较少；（5）更符合脊柱的三柱稳定原则和生物力学特点，远期融合率高[16]。本次研究中通过对28例下颈椎骨折脱位合并关节突交锁的颈椎骨折脱位患者采取单纯前路减压、撑开或撬拨技术治疗，取得了良好的效果，所有患者均在术后3个月恢复日常工作和生活，临床疗效中良2例，优26例，优率达92.86%，与黄云飞等人[17]，研究结果一致。
笔者通过临床工作总结经验如下：（1）单侧小关节交锁应用骨拨撬拨复位时，应用较宽的骨膜剥离器有利于进行旋转撬拨复位。应用较宽的骨膜剥离器可随时根据关节突复位情况调整拨的位置，同时，因着力点和点相隔较近，有助于力量的控制，从而增加复位的可能性。（2）骨拨置于脱位椎体一侧，利用杠杆原理进行撬拨。脱位椎体在撬拨时会与未交锁小关节突形成关节，并以此进行旋转和分离，使交锁小关节突形成“尖对尖”状态，甚至在尚未形成“尖对尖”状态时，上关节突从尖侧方绕过下关节突实现复位。单侧下颈椎关节脱位患者多数均能通过此杠杆原理获得复位。（3）双侧小关节脱位患者，单纯的撬拨缺乏纵向矢状位作用力，常难以达到理想复位。在脱位的上下椎体间利用颈椎牵开器纵向撑开，撑开时应注意保持颈椎处于稍屈曲位，从而减少牵拉脊髓，当上下关节突处于“尖对尖”位置，后方交锁关节突已分离时，通过椎体钉在上位椎体给予适中力量下压便可获得良好复位。其中纵向撑开距离是该操作的重点，理论上任何关节突交锁在足够的撑开距离下都能够获得良好复位，但还需要兼顾脊髓是否遭受牵拉、压迫而损伤。虽然颈髓因牵拉过度受伤的概率很小[18]，但是后果极其严重，而椎间撑开高度与颈髓是否受压相关，随着椎间撑开高度增加脊髓受压迫伤害的概率随之增加。研究显示[19]，上关节突的垂直高度，即小关节突脱位复位时，前移的下节突须越过距离，应在9mm以内，即复位时椎间撑开的理论高度。颈髓有12%左右的延伸性，因此在其生理形变范围内的椎间撑开总高度常较少出现过度牵拉颈髓加重损伤。同时，在撑开复位颈椎的过程中将其处于屈曲位可缩短颈髓，从而降低脊髓的牵拉伤害。由于术中麻醉、不恰当的搬动及复位过程等都可能刺激、损伤颈髓，因此，我们对患者采取了轻度仰卧屈曲位，经鼻插管全身麻醉。从而避免了不恰当的体位、搬动及插管导致的颈髓受伤。
综上所述，一期前路减压、撑开或撬拨技术应用于治疗下颈椎骨折脱位合并关节突交锁颈椎骨折脱位病人，具有良好复位效果，可成功解除关节突交锁，手术较为简单、安全，损伤小，极少造成医源性脊髓损伤。由于本文为回顾性研究，且样本量较小，缺乏相应的对照组，其远期疗效随访缺乏，尚有待进一步大样本前瞻性的临床研究进一步深入探讨，这也是我们进一步的研究方向。
参考文献：
[1] Ngo LM.Aizawa T,Hoshikawa T,et a1.Fracture and contralateral dislocation of the twin facet joints of the lower cervical spine[J].Eur Spine J,2012,21(2):282-288.
[2] 付长峰，刘一．一期全麻下轴向牵引复位结合前路手术治疗伴有关节突绞
锁的下颈椎脱位[J]．骨与关节损伤杂志，2010．5(25)：418—419.
[3] Park HK.Jho HD.The management of vertebral artery in-jury in anterior cervical spine operation:a systematic review of published eases[J].Eur Spine J,2012,21(12):2475-2485.
[4]Konstantinidis A,Plurad D,Barmparas G,et a1.The presence of Nonthoracic distracting injuries does not affect the initial clinical examination of the cervical spine in evaluable blunt trauma patients:a prospective observational study[J].Trauma,2011, 71(3):528-532.
[5] 徐永涛，余远举，鲁厚庚，等．前路复位内固定治疗下颈椎脱位并关节突交锁[J]．临床骨科杂志，2012，15(6)：621-622.
[6]Crawford NR, Duggal N, Chamberlain RH, et al. Unilateral cervical facet dislocation: injury mechanism and biomechanical consequences[J]. Spine, 2002, 27(17): 1858-1864.
[7] 罗春山，李波，田晓滨，等．下颈椎脱位合并小关节交锁的治疗策略[J]．中华创伤杂志，2010，26(5)：420-423．
[8] Aebi M.Surgical treatment of upper,middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures[J].Eur Spine J,2010，19 (11):S33一S39.
[9] Alexander RV,Luke M,Mark ES,et al. Magnetic resonance imaging analysis of soft tissue disruption after flexion-distraction injuries of the subaxial cervical spine[J]. Spine, 2011,26:1866-1872.
[10] 张春光，吴志峰，张震宇，等．大计量颅骨牵引治疗颈椎绞锁脱位[J]．中
华创伤骨科杂志，2011,20（4）:291-293.
[11] 蓝旭，许建中，罗飞，等．不同入路手术治疗下颈椎骨折脱位[J]．中华创伤骨科杂志，2013，4（29）：302-306.
[12] Duggal N, Robert HC, Sung CP, et al. Unilateral cervical facet dislocation: biomechanics of fixation[J]. Spine, 2005, 30(7): 164-168.
[13] 曲延镇，王玉龙，郭晓东，等．单纯后路椎弓根钉内固定治疗下颈椎骨折脱位[J]．中华骨科杂志，2013,33（10）:990-996.
[14] Guest J,Eleraky M A,Apostolides P J, et al. Traumatic central cord syndrome: results of surgical management[J]. Journal of Neurosuigery: Spine, 2012,97(1): 25-32.
[15] 李云峰，王 晖，刘延辉，等．颈椎前路手术在下颈椎骨折脱位治疗中的作用[J].颈腰痛杂志，2012，26(6)：439.
[16] Do- Koh Y, Lim TH, Won- You J, et al. A biomechanical comparison of modern anterior and posterior plate fixation of the cervical spine[J]. Spine,2009,26(1): 15-21.
[17] 黄云飞,孟羿彬,贺欣等.单纯前路手术治疗无脊髓损伤的颈椎骨折脱位伴关节突交锁[J].中华骨与关节外科杂志,2015,(3):218-223.
[18] Ngo LM, Aizawa T, Hoshikawa T, et a1. Fracture and contralateral dislocation of the twin facet joints of the lower cervical spine[J]. Eur Spine J, 2012, 21(2): 282-288.
[19] Miller LS, Cotler HB, Lueia FA, et al. Biome chanical analysis of cervical distraction Spine[J].Spine, 1987, 12(9): 831-837.