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多排螺旋CT评估腋窝淋巴结预测乳腺癌手术方式的研究
【摘要】 目的 通过采用多排螺旋CT（Multi-detector row spiral CT, MDCT）评估腋窝前哨淋巴结，为乳腺癌手术方式的选择提供参考。方法 随机选取2010年1月至2014年12月进行乳腺癌手术治疗的213名患者作为研究对象，入选的标准为：（1）未进行术前化疗；（2）术前进行了多排螺旋CT检查；（3）术中进行了腋窝淋巴结的活检。结果 病理学检测结果显示为腋窝淋巴结转移的患者共有27名，最大淋巴结的直径平均值为10.5mm（7.3-22.4mm），非淋巴结转移的患者共有64名，最大淋巴结的直径平均值为6.9mm（4.9-13.4mm）；CT结果显示淋巴结为圆形，且不包含脂肪组织显影的患者为31名，淋巴结为圆形或者椭圆形，包含脂肪组织显影的患者为60名。统计学的结果显示腋窝最大淋巴结直径大于10mm，且不包含脂肪组织显影的患者，可以认为发生腋窝淋巴结转移；而最大淋巴结直径小于8mm，且包含脂肪影像，可以被认为淋巴结转移阴性，结果具有统计学意义（P＜0.01）。结论 我们的结果显示MDCT可以作为淋巴结活检的一种有效补充手段来评估腋窝淋巴结的转移情况，为乳腺癌手术方式的选择提供参考。
【关键词】多排螺旋CT；乳腺癌；淋巴结；转移
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近几年呈年轻化发展的趋势。腋窝淋巴结转移情况是影响乳腺癌预后的重要因素，也是决定手术切除方式的一个重要指标[1-2]。淋巴结活检是目前临床应用最多的判断乳腺癌是否转移的重要手段，然而由于身体疾病、手术时间延长以及前哨淋巴结数目过多等因素使得部分患者不适合进行淋巴结活检或者活检结果不能精确反映实际转移情况，因此需要一种准确无创的检测手段术前评估乳腺癌腋窝淋巴结转移情况[3]。多排螺旋CT（Multi-detector row spiral CT, MDCT）近几年发展十分迅速，目前已经广泛应用于乳腺癌病灶范围的确定和术前放化疗效果的评价[4]。在这项研究中，我们将MDCT应用于腋窝淋巴结转移的评价，以期为乳腺癌手术切除方式的确定提供参考。
实验方法
1.研究对象 随机选取2010年1月至2014年12月需要进行乳腺癌手术的213名患者作为研究对象，入选研究组的标准为：（1）未进行术前化疗；（2）术前进行了多排螺旋CT检查；（3）术中进行了腋窝淋巴结的活检。
2. MDCT影像学检查 我们运用MDCT影像学结果来测量腋窝淋巴结的最大直径，并将其与病理学检测结果相比较。MDCT扫描的电源参数分别为440 mA和100 kV，旋转时间为0.8 s/rot，螺距为0.35 mm。两名放射科医生根据扫描结果测量腋窝最大淋巴结的最大直径，如意见不统一，由第三名放射科医生进行进一步测量确定。根据影像学结果，淋巴结按照大小分为三组：小于8mm、8-10mm和大于10mm；按照形状可以分为圆形无脂肪组织影像、楔形和圆形有脂肪组织影像。
3. 病理学检查 每个活检取出的淋巴结进行切片，厚度为2mm，之后进行苏木精-伊红( Hematoxylin-eosin，HE )染色，染色严格按操作步骤进行。病理学结果由至少两名病理学医生评价。
实验结果：
1. 患者的一般情况 在213名患者中，符合入选研究组标准的患者共有91名，均为女性。患者的年龄跨度从32到75岁，平均年龄为56岁。其中73名患者进行了乳腺癌保乳手术，比例为80.22%；18名患者进行乳房根治切除术19.78%。40名患者病理学活检结果为阴性，未进行腋淋巴结清扫术，比例为41.96%；剩下的51名患者（58.04%）均进行了淋巴结清扫，其中24名患者的病理学检查为阴性，约占所有淋巴结清扫患者数目的47.06%。
2. 淋巴结的大小 MDCT的结果显示发生淋巴结转移的患者淋巴结最大直径平均值为10.5mm（7.3-22.4mm），而未发生淋巴结转移患者的平均值则为6.9mm（4.9-13.4mm）；淋巴结最大直径大于10mm的患者共有27名，病理学检测结果显示其中16名发生了淋巴结转移，比例为59.36%，而最大直径小于8mm的患者共有43名，病理学结果显示未发生淋巴结转移的患者41名，比例为95.35%。
3. 淋巴结的形状 MDCT的结果显示31名患者淋巴结形状为圆形，未见脂肪组织影像，病理学检测结果显示其中24名患者发生了淋巴结转移，比例为77.42%。剩下的60名患者淋巴结形状为圆形或者楔形，可见脂肪组织影像，活检结果显示其中56名患者未发生淋巴结转移，比例为93.33%。
4. 影像学综合预测 腋窝淋巴结最大直径大于10mm，形状为圆形且无脂肪组织影像的患者共有13名，病理学检测结果显示均发生了淋巴结转移，比例为100%；淋巴结最大直径小于8mm，形状为圆形或者楔形且有脂肪组织影像的患者为36名，病理学检测结果显示均未发生淋巴结转移，比例为100%。
讨论
近几年，乳腺癌的发病率逐年升高，且呈年轻化发展的趋势。传统的观念认为应该常规进行乳腺癌根治术伴淋巴结的清扫，以避免可能发生的乳腺癌转移[5]。然而随着医疗技术水平和人们健康意识水平的提高，乳腺癌的早期发现率越来越高。研究表明早期乳腺癌转移的概率只有20%-30%，因此绝大部分早期乳腺癌患者不需要进行淋巴结清扫术，接受不必要的手术创伤[6]。我们的结果显示病理学检查结果为阴性，却进行了乳腺癌淋巴结清扫患者的比例达到了47.06%，这说明有近一半的患者不需要接受肿瘤切除之外更大的创伤。淋巴结活检是确定淋巴结转移与否的金标准，然而淋巴结活检切片时间过长，且淋巴结数目过多，单次淋巴结活检结果阴性并不能精确显示真实的淋巴结转移情况。因此病理学结合影像学检查共同确定淋巴结的转移进而预测乳腺癌的手术方式成为了目前研究的一种趋势。
MDCT影像学检查能直接的显示乳腺癌的肿块、内部结构和周围组织之间关系，同时对周围淋巴结尤其腋下淋巴结和胸肌后淋巴结的显示均十分清晰，因此CT逐渐成为了临床上早期发现乳腺癌和进行良恶性鉴别的一个重要的手段，然而目前对淋巴结转移的诊断研究还很少[7-8]。我们的研究发现CT显示腋窝淋巴结最大直径大于10mm，形状为圆形且无脂肪组织影像的患者可以初步考虑发生了淋巴结转移，应该积极的进行淋巴结清扫，而淋巴结最大直径小于8mm，形状为圆形或者楔形且有脂肪组织影像的患者发生淋巴结转移的概率很低，手术考虑淋巴结清扫时应该十分谨慎。我们的结果为MDCT诊断乳腺癌淋巴结转移情况和预测乳腺癌手术方式提供了理论参考。
总之，我们的研究表明MDCT可以作为淋巴结活检的一种有效补充手段来评估腋窝淋巴结的转移情况，为乳腺癌手术方式的选择提供参考。
参考文献
[1] 张浩，周文斌，周茜，等. 环乳晕切口在乳腺癌保乳手术中的应用[J]. 中华实验外科杂志，2013，30(2): 383-385
[2] 赵月，沈娜，任精华，等. 盐霉素对乳腺癌转移的抑制作用[J]. 中华实验外科杂志，2013，30(8): 1635-1637
[3] G. H. Lyman, S. Temin, S. B. Edge, et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update[J]. J Clin Oncol , 2014, 32(13): 1365-1383
[4] M. Tozaki. Diagnosis of breast cancer: MDCT versus MRI [J]. Breast Cancer, 2008, 15(3): 205-211
[5] 赵悦，李荣国，马晓，等. 乳腺癌基因治疗的现状与展望[J]. 中华实验外科杂志，2014，31(1): 219-220
[6] M. Saimura, S. Mitsuyama, K. Anan, et al. Endoscopy-assisted breast-conserving surgery for early breast cancer [J]. Asian J Endosc Surg, 2013, 6(3): 203-208
[7] 邵国强，赵有财，崔璨，等. 整合素受体靶向显像诊断乳腺癌溶骨性转移[J]. 中华实验外科杂志，2015，32(5): 962-965
[8] M. Tozaki, K. Uchida, A. Yamashita, et al. Three-dimensional fusion imaging of lymphoscintigraphy and MDCT for sentinel node biopsy in breast cancer [J]. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi, 2003, 63(8): 412-414
【关键词】多排螺旋CT；乳腺癌；淋巴结；转移
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近几年呈年轻化发展的趋势。腋窝淋巴结转移情况是影响乳腺癌预后的重要因素，也是决定手术切除方式的一个重要指标[1-2]。淋巴结活检是目前临床应用最多的判断乳腺癌是否转移的重要手段，然而由于身体疾病、手术时间延长以及前哨淋巴结数目过多等因素使得部分患者不适合进行淋巴结活检或者活检结果不能精确反映实际转移情况，因此需要一种准确无创的检测手段术前评估乳腺癌腋窝淋巴结转移情况[3]。多排螺旋CT（Multi-detector row spiral CT, MDCT）近几年发展十分迅速，目前已经广泛应用于乳腺癌病灶范围的确定和术前放化疗效果的评价[4]。在这项研究中，我们将MDCT应用于腋窝淋巴结转移的评价，以期为乳腺癌手术切除方式的确定提供参考。
实验方法
1.研究对象 随机选取2010年1月至2014年12月需要进行乳腺癌手术的213名患者作为研究对象，入选研究组的标准为：（1）未进行术前化疗；（2）术前进行了多排螺旋CT检查；（3）术中进行了腋窝淋巴结的活检。
2. MDCT影像学检查 我们运用MDCT影像学结果来测量腋窝淋巴结的最大直径，并将其与病理学检测结果相比较。MDCT扫描的电源参数分别为440 mA和100 kV，旋转时间为0.8 s/rot，螺距为0.35 mm。两名放射科医生根据扫描结果测量腋窝最大淋巴结的最大直径，如意见不统一，由第三名放射科医生进行进一步测量确定。根据影像学结果，淋巴结按照大小分为三组：小于8mm、8-10mm和大于10mm；按照形状可以分为圆形无脂肪组织影像、楔形和圆形有脂肪组织影像。
3. 病理学检查 每个活检取出的淋巴结进行切片，厚度为2mm，之后进行苏木精-伊红( Hematoxylin-eosin，HE )染色，染色严格按操作步骤进行。病理学结果由至少两名病理学医生评价。
实验结果：
1. 患者的一般情况 在213名患者中，符合入选研究组标准的患者共有91名，均为女性。患者的年龄跨度从32到75岁，平均年龄为56岁。其中73名患者进行了乳腺癌保乳手术，比例为80.22%；18名患者进行乳房根治切除术19.78%。40名患者病理学活检结果为阴性，未进行腋淋巴结清扫术，比例为41.96%；剩下的51名患者（58.04%）均进行了淋巴结清扫，其中24名患者的病理学检查为阴性，约占所有淋巴结清扫患者数目的47.06%。
2. 淋巴结的大小 MDCT的结果显示发生淋巴结转移的患者淋巴结最大直径平均值为10.5mm（7.3-22.4mm），而未发生淋巴结转移患者的平均值则为6.9mm（4.9-13.4mm）；淋巴结最大直径大于10mm的患者共有27名，病理学检测结果显示其中16名发生了淋巴结转移，比例为59.36%，而最大直径小于8mm的患者共有43名，病理学结果显示未发生淋巴结转移的患者41名，比例为95.35%。
3. 淋巴结的形状 MDCT的结果显示31名患者淋巴结形状为圆形，未见脂肪组织影像，病理学检测结果显示其中24名患者发生了淋巴结转移，比例为77.42%。剩下的60名患者淋巴结形状为圆形或者楔形，可见脂肪组织影像，活检结果显示其中56名患者未发生淋巴结转移，比例为93.33%。
4. 影像学综合预测 腋窝淋巴结最大直径大于10mm，形状为圆形且无脂肪组织影像的患者共有13名，病理学检测结果显示均发生了淋巴结转移，比例为100%；淋巴结最大直径小于8mm，形状为圆形或者楔形且有脂肪组织影像的患者为36名，病理学检测结果显示均未发生淋巴结转移，比例为100%。
讨论
近几年，乳腺癌的发病率逐年升高，且呈年轻化发展的趋势。传统的观念认为应该常规进行乳腺癌根治术伴淋巴结的清扫，以避免可能发生的乳腺癌转移[5]。然而随着医疗技术水平和人们健康意识水平的提高，乳腺癌的早期发现率越来越高。研究表明早期乳腺癌转移的概率只有20%-30%，因此绝大部分早期乳腺癌患者不需要进行淋巴结清扫术，接受不必要的手术创伤[6]。我们的结果显示病理学检查结果为阴性，却进行了乳腺癌淋巴结清扫患者的比例达到了47.06%，这说明有近一半的患者不需要接受肿瘤切除之外更大的创伤。淋巴结活检是确定淋巴结转移与否的金标准，然而淋巴结活检切片时间过长，且淋巴结数目过多，单次淋巴结活检结果阴性并不能精确显示真实的淋巴结转移情况。因此病理学结合影像学检查共同确定淋巴结的转移进而预测乳腺癌的手术方式成为了目前研究的一种趋势。
MDCT影像学检查能直接的显示乳腺癌的肿块、内部结构和周围组织之间关系，同时对周围淋巴结尤其腋下淋巴结和胸肌后淋巴结的显示均十分清晰，因此CT逐渐成为了临床上早期发现乳腺癌和进行良恶性鉴别的一个重要的手段，然而目前对淋巴结转移的诊断研究还很少[7-8]。我们的研究发现CT显示腋窝淋巴结最大直径大于10mm，形状为圆形且无脂肪组织影像的患者可以初步考虑发生了淋巴结转移，应该积极的进行淋巴结清扫，而淋巴结最大直径小于8mm，形状为圆形或者楔形且有脂肪组织影像的患者发生淋巴结转移的概率很低，手术考虑淋巴结清扫时应该十分谨慎。我们的结果为MDCT诊断乳腺癌淋巴结转移情况和预测乳腺癌手术方式提供了理论参考。
总之，我们的研究表明MDCT可以作为淋巴结活检的一种有效补充手段来评估腋窝淋巴结的转移情况，为乳腺癌手术方式的选择提供参考。
参考文献
[1] 张浩，周文斌，周茜，等. 环乳晕切口在乳腺癌保乳手术中的应用[J]. 中华实验外科杂志，2013，30(2): 383-385
[2] 赵月，沈娜，任精华，等. 盐霉素对乳腺癌转移的抑制作用[J]. 中华实验外科杂志，2013，30(8): 1635-1637
[3] G. H. Lyman, S. Temin, S. B. Edge, et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update[J]. J Clin Oncol , 2014, 32(13): 1365-1383
[4] M. Tozaki. Diagnosis of breast cancer: MDCT versus MRI [J]. Breast Cancer, 2008, 15(3): 205-211
[5] 赵悦，李荣国，马晓，等. 乳腺癌基因治疗的现状与展望[J]. 中华实验外科杂志，2014，31(1): 219-220
[6] M. Saimura, S. Mitsuyama, K. Anan, et al. Endoscopy-assisted breast-conserving surgery for early breast cancer [J]. Asian J Endosc Surg, 2013, 6(3): 203-208
[7] 邵国强，赵有财，崔璨，等. 整合素受体靶向显像诊断乳腺癌溶骨性转移[J]. 中华实验外科杂志，2015，32(5): 962-965
[8] M. Tozaki, K. Uchida, A. Yamashita, et al. Three-dimensional fusion imaging of lymphoscintigraphy and MDCT for sentinel node biopsy in breast cancer [J]. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi, 2003, 63(8): 412-414