【摘要】   目的   探讨妊娠中晚期服用替比夫定阻断HBV母婴传播的效果及其对HBV抗原胎盘透过率的影响。   方法    选取2010年4月-2015年4月在我院行产检并生产的高病毒载量慢性乙型肝炎孕妇240例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各120例，对照组新生儿接受主被动双重免疫方案。观察组自孕妇妊娠20周开始服用替比夫定600mg/次，每日一次，至产后12周，分娩新生儿同样接受双重免疫方案。监测孕妇入组时、分娩时、新生儿脐带血、6个月时血清HBV标志物、HBVDNA的变化，计算HBsAg、HBeAg的胎盘透过率。观察有无药物不良反应，评价安全性。   结果    （1）阻断效果:分娩时观察组孕妇血清HBVDNA水平较治疗前明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05），对照组与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组新生儿脐带血HBVDNA阳性率明显低于对照组(0% vs 19.67%)，差异具有统计学意义（P<0.05）；随访6个月时观察组新生儿血清HBsAg阳性率明显低于对照组（0%vs14.2%）,差异具有统计学意义（P<0.05）；（2）HBV抗原胎盘透过率：分娩时两组孕妇的血清HBsAg、HBeAg水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组新生儿脐带血HBsAg、HBeAg水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组的HBsAg、HBeAg胎盘透过率比较差异无统计学意义（P>0.05）。（3）安全性：两组孕妇及新生儿不良事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。    结论    妊娠中晚期服用替比夫定可以有效阻断HBV母婴传播，且安全性高，但其不能降低孕妇HBV抗原水平及其胎盘透过率，其阻断母婴传播的机制主要与降低HBVDNA水平有关。
【关键词】慢性乙型肝炎；妊娠；母婴传播；阻断疗法；替比夫定
The effect on placenta transmittance of HBV antigens of the telbivudine taking in the medium and late pregnancy
【Abstract】    Objective     To investigate the effect of telbivudine in blocking mother-to-child transmission of HBV and its effect on HBV antigens placenta transmittance.      Method     Selected 240 cases of pregnant women who with high viral load chronic hepatitis b   from April 2010 - April 2015 , the were divided into observation group and control group (n=120 cases), according to the random number table method. The newborn of the control group accepted the dual immunization. The pregnant women of the observation group given telbivudine from 20 weeks of gestation, 600 mg/times, once per day, to 12 weeks after delivery, the newborn also given double immunization. Monitoring the change of the serum level of HBVDNA and HBV markers of the pregnant women when into groups, birth and the umbilical cord blood of the neonatal and six months after birth, calculation the placenta transmittance of the HBsAg and HBeAg. Observe any adverse reactions of the drug.    Results     (1) Blocking effect: At the time of childbirth, the serum HBVDNA level of pregnant women of the observation group was significantly reduced compared with before treatment , the difference had statistical significance (P < 0.05), the control group had no statistically significant difference (P > 0.05); The HBVDNA level of neonatal umbilical cord blood of the observation group was significantly lower than the control group (0% vs 19.67%), the difference had statistical significance (P < 0.05); Follow-up of 6 months the serum HBsAg positive rate of neonatal of the observation group was obviously lower than the control group (0% vs14.2 %), had statistically significant difference (P < 0.05); (2) The placental transmittance of the HBV antigens: The serum level of HBsAg, HBeAg of the two groups of pregnant women at the time of birth had no statistically significant difference (P > 0.05), the HBsAg, HBeAg level of the neonatal umbilical cord blood of the two groups had no statistically significant difference(P > 0.05); The placenta transmittance of the HBsAg, HBeAg of the two groups had no statistically significant difference (P > 0.05). (3) Security:The incidence of adverse events of the pregnant women and newborns of the two groups has no statistically significant difference (P > 0.05).     Conclusion    The effect and safety of telbivudine in blocking mother-to-child transmission of HBV was good, but it can't lower the placenta transmittance of HBV antigens, the mechanism of block mother-to-child transmission is mainly associated with lower levels of HBVDNA.
【Key words】 Chronic hepatitis b; Pregnancy; Mother-to-child transmission; Block therapy; Telbivudine
     母婴垂直传播是乙型肝炎病毒（HBV）传播的主要方式，流行病学调查发现若不采取干预措施，高病毒载量慢性乙肝孕妇的新生儿的感染风险高达70%～80%^[1]。因此，阻断HBV母婴传播具有重要的临床意义。新生儿主被动双重免疫方案使慢性HBV感染孕妇的HBV母婴传播率大大降低，但仍有5%～15%的新生儿感染HBV，尤其是高病毒载量的慢性乙肝孕妇^[2]。目前认为HBV宫内感染的原因主要与母亲HBVDNA高载量有关^[3]。替比夫定是治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物药物，它主要作用于HBV DNA 聚合酶，抑制HBV DNA 正链的形成^[4]。临床报道替比夫定可有效阻断HBV母婴传播，但其具体机制尚未完全清楚^[5]。本研究纳入高病毒载量慢性乙肝孕妇，观察替比夫定阻断HBV母婴传播的有效性和安全性，并观察其对HBV抗原胎盘透过率的影响，探讨替比夫定阻断母婴传播的可能机制。
1.资料与方法
1.1 研究对象
选取2010年4月-2015年4月在我院行产检并生产的高病毒载量慢性乙型肝炎孕妇240例，按照随机数字表法分为观察组和对照组各120例。纳入标准：（1）慢性HBV感染符合WHO制定的相关标准；（2）血清HBsAg阳性、HBeAg阳性，时间超过6个月；（3）HBVDNA载量≥10⁷拷贝／mL；（4）年龄20～35岁；（5）自愿加入本研究，能配合治疗及观察者。排除标准：(1)合并甲型肝炎、丙型肝炎及戊型肝炎等其他类型肝炎病毒感染者；（2）合并梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体阳性、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒阳性及弓形虫；（3）妊娠期内服用过其他抗病毒药物、细胞毒性药物、皮质激素类药物及免疫抑制剂等药物者；（4）合并严重心肺肾功能障碍、内分泌疾病及恶性肿瘤患者；（5）有遗传性疾病者；（6）妊娠早期有先兆流产及保胎病史者；（7）丈夫为HBV感染者；（9）B超提示胎儿畸形者。本研究获得本院医学伦理委员会批准，所有患者均签订知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 阻断方法
对照组：自妊娠12周开始口服复方甘草酸苷保肝治疗值产后12周。新生儿接受双重免疫方案，即出生后6h内接种乙型肝炎免疫球蛋白200IU，分别于0、1、6个月时接种乙型肝炎疫苗20ug。
观察组：孕妇自妊娠20周开始口服替比夫定（商品名：素比伏，生产厂家：北京诺华制药有限公司，规格：600mg/片），600mg/次，qd，至产后12周。
1.2.2 观察指标
HBV阻断效果：新生儿HBV感染标准为出生6个月以后血清HBsAg阳性（或血清HBV DNA阳性）。
HBV抗原胎盘透过率：新生儿脐带血HBV抗原标志物测定值与孕妇分娩时外周血测定值的比值。
安全性指标：（1）孕妇：不良妊娠事件（子痫、先兆流产、胎膜早破）、产后出血、分娩方式及肌酸激酶（CK）等；（2）新生儿：出生胎龄、身高、头围、体重、Apgar评分等情况。
1.2.3 试验方法
    采集孕妇治疗前及分娩时的外周静脉血、新生儿脐带血、6个月时外周静脉血，室温下静置5min后，用离心机分离血清，将血清放置于-20℃冰箱中保存待测。采用电化学发光分析仪（Elecsys2010型），以电化学发光法（ECLIA法）检测血清HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe等HBV标志物水平，试剂盒由美国罗氏诊断产品有限公司提供，均按照试剂盒说明要求进行操作。HBsAg、HBeAg、抗-HBc参考值范围为（0～1）COI；>1COI为阳性。采用实时荧光定量PCR检测血清HBVDNA水平，检测范围为5×lO²～l×10⁸拷贝／ml，高于下限为阳性，试剂盒由中国上海科华生物工程公司提供。采用全自动生化分析仪（德国Behring公司）检测ALT和CK水平，ALT正常值<40 U/L，CK参考值范围25～190U/L。
1.2.4 统计方法
   采用SPSS 18.0版统计学软件，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ² 检验；HBVDNA水平进行对数转换，符合正态分布的计量资料以均数加减标准差表示，组间比较采用t 检验，不符合正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2. 结 果
2.1 两组孕妇基线特征分布
两组在孕妇年龄、慢性HBV病程、孕产次、HBV基因分型、HBVDNA水平、HBsAg、HBeAg水平、ALT水平等基线特征方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
                   表1  两组孕妇基线特征比较

组别	例数	孕妇年龄	慢性HBV病程	平均孕次	平均产次	HBV基因B型	HBVDNA水平 （log10拷贝／ml）	HBsAg （COI）	HBeAg（COI）	ALT水平 （u/L）
观察组	120	26.52±9.53	12.47±8.26	1.84±1.35	1.14±0.15	73.33%	7.83±0.45	3012.45（1982.32～5029.49）	1218.83（943.15～1837.43）	128.36±65.38
对照组	120	27.16±9.36	14.32±9.27	1.89±1.32	1.16±0.17	68.33%	7.88±0.49	2811.13（1925.72～4893.22）	1294.24（795.34～1754.35）	133.28±51.29
X2或T值	--	-1.347	-1.009	-1.876	-1.768	1.843	-1.674	-1.324	-1.585	-0.984
P值	--	0.172	0.122	0.342	0.316	0.162	0.304	0.135	0.147	0.114

 
2.2 阻断母婴传播的有效性
在母亲方面，两组孕妇治疗前HBVDNA水平和ALT水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组孕妇分娩时HBVDNA水平和ALT水平均较治疗前明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05），对照组孕妇分娩时HBVDNA水平和ALT水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组孕妇分娩时HBVDNA水平和ALT水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。分娩时观察组孕妇血清HBVDNA转阴者者25例，转阴率20.8%,对照组无转阴者，观察组有114例孕妇ALT水平恢复正常，复常率95.0%,对照组有95例恢复正常，复常率79.17%,观察组均高于对照组，差异具有统计学意义（X²=4.723、4.028，均P<0.05）。
          表2  治疗前和分娩时孕妇血清HBVDNA水平和ALT水平

组别	例数	HBVDNA水平（log10拷贝／ml）		ALT水平（U/L）
		治疗前	分娩时	治疗前	分娩时
观察组	120	7.83±0.45	3.52±0.21	128.36±65.38	52.76±22.37
对照组	120	7.88±0.49	7.41±0.38	133.28±51.29	77.34±32.93
T值	--	-1.674	2.377	-0.984	2.102
P值	--	0.304	0.021	0.114	0.027

 
在新生儿方面,观察组共有123例新生儿（3对双胞胎），对照组122例（2对双胞胎）。   观察组123例新生儿脐带血HBVDNA水平均低于下限，HBVDNA阳性率（0.0 % ，0/123），对照122例新生儿中有24例脐带血HBVDNA水平高于下限，HBVDNA阳性率（19.67%,24/122），观察组新生儿脐带血HBVDNA阳性率明显低于对照组，差异具有统计学意义（X²=4.362，P<0.05）；
观察组和对照组新生儿脐带血HBsAg阳性率分别为52.8%（65/123）vs 50.8%（62/122），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。随访6个月观察组和对照组的新生儿血清HBsAg阳性率分别为0%（0/123）vs 11.5%（14/122）,差异具有统计学意义（X²=4.344，P<0.05）。
2.3 两组HBV相关标志物胎盘透过率比较
观察组HBVDNA胎盘透过率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；分娩时两组孕妇血清和新生儿脐带血HBsAg、HBeAg水平比较差异无统计学意义（P<0.05）；两组HBsAg、HBeAg胎盘透过率比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组的HBeAg的胎盘透过率均显著高于HBsAg，说明HBeAg较HBsAg更容易通过胎盘，见表3，另外，本研究发现两组新生儿脐带血中的抗-HBc阳性率均为100%。
              表3  两组HBV相关标志物胎盘透过率比较

组别	例数	HBVDNA （log10拷贝／ml）			HBsAg（COI）			HBeAg（COI）
		孕妇分娩时血清	新生儿脐带血	透过率（%）	孕妇分娩时血清	新生儿脐带血	透过率	孕妇分娩时血清	新生儿脐带血	透过率
观察组	123	3.52±0.21	未检测到	0	3218.26（2037.37～5376.35）	1.23（0.82～2.37）	0.033(0.012～0.085)	1337.38（921.02～1732.28）	37.49（10.42～137.30）	2.77(1.08～10.25)
对照组	122	7.41±0.38	1.09±0.14	14.71	2893.98（1987.78～5071.29）	2.18（1.04～3.36）	0.075(0.026～0.146)	1301.22（789.30～1729.32）	45.29（19.38～176.26）	3.46(1.49～13.53)
X2/T值	--	2.377	2.984	4.955	-1.209	-1.365	-1.263	-1.872	-1.832	-1.074
P置	--	0.021	0.018	0.015	0.772	0.892	0.477	0.182	0.178	0.208

 
2.4 替比夫定用药安全性观察
两组孕妇子痫、先兆流产、胎膜早破等不良妊娠发生率、产后出血、剖宫产率及分娩时血清CK值比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组出生新生儿在胎龄、体质量、头围、身长及Apgar评分方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4、5。
                表4  两组孕妇安全性比较

组别	例数	不良妊娠发生率	产后出血率	剖宫产率	分娩时CK值
观察组	120	10（8.33%）	38（31.67%）	67（55.83%）	68.22±28.30
对照组	120	12（10.0%）	35（29.17%）	62（51.67%）	73.74±31.39
X2或T值	--	X2=1.038	X2=1.182	X2=1.827	T=-1.453
P值	--	0.394	0.315	0.282	0.422

 
                 表5  两组出生新生儿一般情况比较

组别	例数	胎龄（周）	体质量（g）	头围（cm）	身长（cm）	Apgar评分
观察组	123	39.31±1.25	3487.23±432.38	33.28±1.12	50.36±1.37	9.95±0.22
对照组	122	39.92±1.27	3411.26±413.39	33.37±1.15	50.72±1.47	0.97±0.23
T值	--	-1.087	-1.932	-1.352	-1.485	-1.846
P值	--	0.374	0.493	0.406	0.429	0.483

 
 
3.讨 论
目前采用新生儿主被动双重免疫预防仍无法完全阻断HBV母婴传播。回顾性分析研究发现母亲分娩时血清HBVDNA载量>10⁷拷贝/ml是HBV母婴传播阻断失败的独立危险因素^[6]。对于HBVDNA高载量的孕妇，在主被动双重免疫预防的基础上联合抗病毒治疗阻断HBV母婴传播的具有重要的临床意义。
核苷类似物是首选的妊娠期抗HBV药物，可竞争性的抑制HBVDNA的复制，迅速降低血清HBVDNA水平^[7]。替比夫定是美国食品和药物管理局（FDA）批准的妊娠B级药物，是目前国内首选的阻断HBV母婴传播的核苷类似物，其疗效和安全性已经获得临床的广泛认可^[8]。本研究采取孕妇口服替比夫定联合新生儿主被动双重免疫方案阻断HBV母婴传播。因为胎儿的重要器官在15～16周是才发育完善，所以本研究于妊娠20周开始口服替比夫定以减少药物对母婴的影响。研究结果发现经替比夫定治疗观察组的孕妇分娩时的HBVDNA水平较治疗前降低超过3log₁₀拷贝／ml，而未经替比夫定治疗的对照组孕妇分娩时HBVDNA水平较治疗前无明显降低，观察组新生儿脐带血HBVDNA阳性率明显低于对照组，新生儿随访6个月时观察组HBsAg阳性率为 0%而对照组为11.5%，说明替比夫定能有效降低高病毒载量孕妇的HBVDNA水平，阻断HBV母婴传播。孙维会等^[9]发现高病毒载量孕妇在妊娠中晚期服用替比夫定，孕妇分娩时的HBVDNA水平较入组时降低2.6 log₁₀拷贝／ml，与本研究结果基本一致。 另外，本研究发现观察组孕妇分娩时的ALT水平明显低于对照组，说明替比夫定不仅可以降低HBVDNA水平，对于处于免疫活动期的孕妇来书，还可以通过抑制病毒复制，降低转氨酶水平，保护肝功能。目前，在关于替比夫定阻断HBV母婴传播的报道中，尚未发生明显的不良反应^[10]。本研究也观察了替比夫定用药安全性，发现替比夫定用药组和未用药组孕妇不良妊娠发生率无显著差别，两组新生儿一般情况无显著差别，另外，有研究^[11]报道替比夫定会导致心肌酶升高，本研究中两组孕妇分娩时的血清CK值无显著差别，分析原因可能与用药时间短，妊娠期运动量少等因素有关，但为了安全期间仍应在服用期间检测心肌酶水平。
  关于核苷类似物阻断HBV母婴传播的机制目前尚未完全清楚。除了可以降低HBVDNA水平这一机制外，替比夫定等核苷类似物是否对HBV抗原及其胎盘透过率有影响尚未阐明。本研究中对孕妇分娩时血清及新生儿脐带血进行HBV标志物定量检测，计算HBV抗原的胎盘通过率。妊娠是机体的免疫状态总体上趋向更强的免疫耐受，以避免胎儿遭受免疫反应伤害^[12]。本研究结果显示妊娠中晚期服用替比夫定并不但能降低孕妇血清HBV抗原水平，并且两组的HBsAg和HBeAg胎盘透过率均极低，且两组差异无统计学意义，说明替比夫定并不能降低HBV抗原的胎盘通过率，分析原因可能与用药时间短以及孕妇处于免疫耐受期有关。另外，众所周知cccDNA是HBV复制的原始模板，即使经过抗病毒治疗cccDNA的下降速度也很慢。而HBsAg与HBeAg是由以cccDNA为模板转录生成的mRNA翻译而来的，因cccDNA未被彻底的清除，导致血清HBV抗原不断地合成，这可能也是导致本研究中两组孕妇分娩时血清HBV抗原水平下降水平有限，从而无法降低HBV抗原胎盘透过率的原因^[13]。
 HBV通过胎盘屏障的机制尚未完全清楚，目前已知的学说有胎盘各层细胞间的传递、胎盘渗漏、生殖细胞感染及外周血单个细胞感染等。有研究^[14]表明HBV抗原可以通过介导免疫复合物而改变在胎盘局部组织中的通透性；另外，有研究^[15]发现胎盘本身的通透性于胎盘上特意受体的种类和数量以及遗传易感性等诸多因素有关。Lamberth等^[16]研究发现胎盘组织中检测到HBV标志物阳性率按照抗-HBc、HBeAg、HBsAg的顺序递减，与本研究结果相一致。本研究发现无论是否采用替比夫定治疗，HBV抗原的胎盘透过率均处于低水平状态，并且HBeAg的胎盘透过率要明显高于HBsAg^[17]。HBeAg的分子量明显小于HBsAg，在血液中HBeAg常与血清蛋白结合，结合体可以通过胎盘上的IgG受体进入胎儿的血液中，HBsAg为一种混合的多肽形式，其分子量为2.4x10⁶，由此可见HBV抗原颗粒大小也可能是影响其透过胎盘屏障的因素。
综上所述，妊娠中晚期服用替比夫定联合新生儿主被动双重免疫方案，可以有效阻断高病毒载量的慢性乙型肝炎孕妇的HBV母婴传播，且安全性高，但其不能降低孕妇HBV抗原水平及其胎盘透过率，其阻断母婴传播的机制主要与降低HBVDNA水平有关。
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