摘要 目的：探讨320排容积动态CT血管造影（320-CTA）检查技术在颅内动脉瘤的诊断价值。方法：收集2012年9月至2014年10月49例临床高度怀疑颅内动脉瘤急诊行320排CTA检查，并且在48小时内进行DSA检查的患者资料，以DSA结果作为金标准，进行统计分析。结果：本组49例患者中320排CTA发现43个动脉瘤，DSA检查发现46个动脉瘤(其中2例有2个动脉瘤)。1例CTA检查发现动脉瘤，DSA检查为锥形扩张；4例CTA结果动脉锥形扩张，DSA检查证实锥形扩张；CTA漏诊4例动脉瘤。经四格表统计检验，320-CTA诊断颅内动脉瘤敏感性为91.3%、特异性为80%、准确性为90.2%、阳性预测值为97.7%、阴性预测值为50%。结论：320排容积CT具有微创、快捷、方便、阳性预测值高等优势，在临床应用中可以作为颅内动脉瘤首选的检查方法，同时能提供动脉瘤的立体三维结构，为临床制定治疗方案提供有价值的帮助，也可以作为动脉瘤术后复查和随诊的检测手段。
关键词 颅内动脉瘤；数字减影血管造影；体层摄影术
Evaluation the role in the diagnosis of intracranial aneurysms used by 320-detector row dynamic volume CTA
Abstract Objective：Investigate the diagnosis value of the 320-detector row dynamic volume CTA (320-CTA) inspection techniques in the intracranial aneurysms.
Methods：Forty-nine cases with height suspected the intracranial aneurysms emergency and   underwent 320-detector row CTA scan was collected and underwent DSA detecting within forty-eight hours during September 2012 to October 2014, to DSA as the gold standard and statistical analysis.
Result ：In this group, 49 cases of patients with four cases of statistical test, 320 CTA diagnosis of intracranial aneurysms with a sensitivity of 91.3%, specificity of 80%, accuracy of 97.7%, positive predictive value of 90.2%, negative predictive value of 50%.
Conclusion： 320-detector row CT with  minimally invasive、fast、convenient、 positive predictive value higher advantage can be used as first detector method in  intracranial aneurysm in the clinical application, it can providing a three-dimensional structure of the aneurysm, it offer an valuable help for clinical choice treatment plan, or as a  review and follow-up testing means for after aneurysm surgery.
Key words: Intracranial aneurysms; Digital subtraction angiography; Tomography
前言
   颅内动脉瘤是指由于脑血管内腔局限性异常扩大而造成血管壁的一种瘤状突出^[1]，在非外伤性蛛网膜下腔出血的患者中约75%-85%是由颅内动脉瘤所致^[2]。动脉瘤首次破裂出血的致死率可达12%，再次破裂出血的病死率可高达72%^[3]。因此，早期诊断及早期治疗动脉瘤是挽救患者生命和改善预后的关键^[4]。320排容积动态CT血管造影技术，可以提供3D清晰的动/静态血流减影图像以及全脑灌注图像^[5]，做到了快速、准确以及微创的要求。本文以数字减影血管造影及手术结果作为金指标，对49例临床高度怀疑颅内动脉瘤患者的320排CTA血管造影资料进行对比分析，评价320排容积CTA对颅内动脉瘤的诊断价值。
1 资料与方法
1.1临床资料
收集我院2012年9月至2014年10月期间临床怀疑颅内动脉瘤并行320排CTA检查的患者共49例，其中男14例，女35例，年龄38-81岁，平均59岁，临床诊断为蛛网膜下腔出血37例，单侧动眼神经麻痹1例，脑实质出血5例，蛛网膜下腔出血合并脑室内积血6例，49例患者全部在48小时内经过DSA验证。
1.2 方法
1.2.1 320排CTA技术  
CT图像采用东芝320排容积CT扫描完成，扫描范围160mm，层厚5mm。扫描参120KV，300mA。所有受试者在CT扫描位置上采用头先进，扫描范围从颅底到颅顶，首先扫描非增强CT作为蒙片，建立前臂静脉通道，采用双头高压注射器注射55ml非离子型造影剂优维显（碘普罗胺注射液300mgI/ml）到肘静脉，注射速度为5.5ml/s，其次是30ml生理盐水。CTA容积数据传输到VOXAR工作站，图像的后处理过程由有多年经验的技术人员对CTA的3D容积VR的轴位、冠状位、矢状位及最大密度投影重建，并且在VOXAR工作站上测量动脉瘤最大直径。
1.2.2 DSA技术
数字减影血管造影（Digital subtraction angiography, DSA）是在Philips FD20数字减影机上进行操作完成。
1.2.3结果判定
    320排CTA结果由2名多年临床经验的影像学医师进行分析，采用双盲法判断，如果结果出现分歧，通过商讨达成一致。
1.2.4 统计学处理
    采用四格表统计检验，统计320CTA对颅内动脉瘤的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值。
2 结果
    本组49例患者中320排CTA发现43个动脉瘤，DSA检查发现46个动脉瘤(其中2例有2个动脉瘤)。1例CTA检查发现动脉瘤，DSA检查为锥形扩张；4例CTA结果动脉锥形扩张，DSA检查证实锥形扩张；CTA漏诊4例动脉瘤，其中3例漏诊动脉瘤直径小于2mm，1例为人为因素漏诊，其余结果与DSA检出的动脉瘤位置均一致。CTA检测出动脉瘤中，位于颈内动脉15个，前交通动脉3个，后交通动脉10个，大脑前动脉1个，大脑中动脉8个，大脑后动脉1个，椎动脉2个，基底动脉3个（详细情况见表1）。经四格表统计检验，320 CTA诊断颅内动脉瘤敏感性为91.3%、特异性为80%、准确性为90.2%、阳性预测值为97.7%、阴性预测值为50%（详细情况见表2）。
表1 CTA和DSA检出颅内动脉瘤位置、大小和个数分布
Table 1 The location、size and number of intracranial aneurysms of CTA and DSA

注释：*为DSA阴性CTA阳性；^△为CTA漏诊病例
Note:*means that the result of DSA is negative and the result of CTA is positive;^△means that the result is missed by CTA
表2    CTA对颅内动脉瘤的诊断效能
Table 2 Diagnostic value of CT Angiography in intracranial aneurysms

注释：TP：真阳性  FP：假阳性 FN：假阴性 TN：真阴性 敏感性= TP/ (TP+FN) 特异性=TN/(FP+TN) 准确性=(TP+TN)/n 阳性预测值=TP/(TP+FP) 阴性预测  值=TN/(FN+TN)
Notes: TP: true positive FP: false positive FN: false negative TN: true negative  Sensitivity = TP / (TP + FN) Specificity = TN / (FP + TN) accuracy = (TP + TN) / n positive predictive  value = TP / (TP + FP)  negative predictive value = TN / (FN + TN)
 
 
                       
图1人为因素漏诊病例  右侧颈内动脉-脉络膜前动脉  1A  DSA显示右侧颈内动脉  大小4.52x1.89 mm   1B  CTA显示右侧颈内动脉亦能清楚显示（用箭头表示）1C  局部放大图片  图2 动脉瘤直径<2 mm的漏诊病例  左侧颈内动脉眼动脉段  2A  DSA显示左侧颈内动脉眼段  大小1.09x0.79 mm，2B  CTA显示左侧颈内动脉（用箭头表示）2C 为局部放大图片
figure 1 The result is missed by human factor Right internal carotid artery - anterior choroidal artery  1A The right internal carotid artery is display by DSA  the size of an aneurysm is 4.52x1.89 mm  1B The right internal carotid artery is clearly shows by CTA(indicated by arrows) 1C local enlarge Image  
figure 2 The left internal carotid artery aneurysm with diameter <2 mm is missed by CTA  The left internal carotid artery aneurysm -eye 2A The left internal carotid artery is display by DSA  2B The left internal carotid artery is display by CTA (indicated by arrows)  2C local enlarge Image  
3 讨论
    颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因之一，因此颅内动脉瘤的早期、快速、准确诊断非常重要。通常数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）被认为是金标准^[6]，但由于具有创性，操作比较复杂，并且可能造成神经功能的损伤^[7]，Cloft等^[8]指出有0.5％神经系统并发症的危险，因此，通常不作为动脉瘤的首选筛查方法。随着CT的更新换代，320排容积CT逐渐广泛的应用于临床，本研究对49例患者的CTA资料及DSA结果进行对比分析，评价320排动态容积CTA对颅内动脉瘤的诊断价值。
3.1 320排动态容积CTA的优点：
3.1.1方便、快捷、微创
    随着多层螺旋CT的快速发展，空间分辨率和时间的分辨率不断提高，CTA在诊断脑血管疾病尤其在颅内动脉瘤诊断价值中的作用日益突出，在临床诊断和观察颅内动脉瘤方面也逐渐达到了便捷、安全性高和无创或微创等要求。以往由于脑出血患者躁动不能很好配合检查，64排CT无法得到理想的图像，但320排容积CT具有160mm的大面积探测器，能够在0.35秒旋转一周^[9]，覆盖整个头颅，所需时间仅是64排CT的1/12-1/30，能够连续动态观察全脑血液循环的全过程^[10]，并能得到全脑血管纯动脉期和纯静脉期图像，所以能够做到快速并且安全的完成检查^[11]。
3.1.2阳性诊断率高
    据国外文献报道，64排螺旋CT在检测颅内动脉瘤具有较高的特异性和敏感性^[12]，也有文献报道64排CTA在诊断颅内动脉瘤时有一定的局限性^[13]，尤其是对于直径<3mm的动脉瘤的诊断结果不够理想，White等^[6]和Van Gelder等^[114]的研究也指出，对于瘤体<3mm的动脉瘤，MSCTA敏感性为63%。B.Lubicz等^[15]研究发现，64排螺旋CT在自发性蛛网膜下腔出血患者中对于＜3mm的动脉瘤CT敏感性是70.4%。本研究结果显示320排CTA敏感性较64排CTA明显提高，笔者认为320CT较传统CT对于颅内动脉瘤的阳性诊断率高于CT后处理方法和320排CT具有较大范围探测器有直接关系。传统CT后处理需要手动移除骨质，操作比较麻烦且不易将骨质完全去除，3mm以下的动脉瘤体积小易受较小的骨质遮挡影响诊断结果，而320排CTA后处理则是一健去骨。颈内动脉是颅内动脉瘤的高发区，此区颅底骨质较多，手动去除骨质麻烦且不易完全移去，往往影响诊断结果，而320排容积CT则是在每个增强扫描之前需要先做一个平扫作为蒙片，然后进行增强扫描，用增强后的容积数据减去平扫的容积数据。因此可以得到很好的图像质量，从而能明显提高阳性诊断率。
3.1.3解剖结构显示清晰
    清晰显示颅内动脉瘤与邻近组织的解剖关系，为临床选择治疗方案提供重要依据。动脉瘤的治疗是选择开颅手术还是放置弹簧圈主要取决于动脉瘤的详细解剖位置以及毗邻血管的钙化情况，320排CTA不但能清晰显示动脉瘤的位置、大小、瘤体指向及毗邻关系，更能清晰显示瘤壁钙化及瘤内的血栓情况。术前清晰显示动脉瘤内的血栓情况，可以制定手术方式，降低手术的风险^[16]。钙化瘤颈能加大手术夹闭的难度，术者通过CTA了解动脉瘤钙化部位的敏感性有助于选择最佳的手术方式^[17]。由于瞬间采集图像，准确率高，能清楚显示动脉瘤术后，有无瘤颈残留、载瘤动脉和周围血管通畅情况，清晰显示银夹的数目及位置等详细信息，因此可以作为动脉瘤术前筛查及动脉瘤术后随访的首选检查方法。
3.2 320排动态容积CTA的缺点
    尽管320排CTA具有以上诸多优点，但仍有可能会漏诊，不能作为动脉瘤诊断的金标准，但是一般情况漏诊的微小动脉瘤都是非责任病灶，不会对患者造成严重的不良影响。据文献报道只有在以下情况下未破的小动脉瘤才需要处理^[18]：(1)具有明显临床症状的动脉瘤。(2)合并有其他部位破裂的颅内动脉瘤。(3)动脉瘤的形态不规则，理论上有破裂的危险。(4)有动脉瘤破裂家族史的患者。(5)病人主动要求进行处理的动脉瘤。
    虽然320排CTA诊断阳性率高，接近DSA结果，但是终究是一种检查手段，不能像DSA进行检查的同时对于有病变的动脉瘤进行治疗。但是对于术前依据动脉瘤位置大小及是否具有钙化进行判定，从而进行选择是手术治疗还是弹簧圈栓塞具有重要的临床应用价值^[19,20]。
3.3 320排动态容积CTA漏诊分析
    本研究中有4例动脉瘤被320排CTA漏诊。回顾分析，其中3例是因为动脉瘤直径小于2mm，在CTA上不易确认而被漏诊，另外1例动脉瘤结合原始数据及CTA图像应该能正确诊断，为人为因素。不同的阅片者阅读相同的CTA影像资料可能得出不同的报告结论^[21]。
    综上所述，320排CT具有扫描速度快，辐射剂量低、方便、快捷，检查阳性率高等诸多优点，是临床高度怀疑颅内动脉瘤病人的首选检查方法，也为临床治疗动脉瘤选择手术还是放置弹簧圈提供了重要的应用价值。
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