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影响大脑中动脉起始部动脉瘤手术预后的多因素分析
[摘要] 目的：分析影响大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）起始部动脉瘤（M1段）手术预后的多种因素。方法：回顾性分析了我院2008.1-2012.12收治的49例M1段动脉瘤患者，总结影像学资料、治疗和术后并发症等情况，探讨不同性别和年龄、入院时Hunt-Hess（H-H）评分、术前脑内血肿的有无和M1段动脉瘤解剖位置对手术治疗预后的影响。结果：不同性别和年龄临床预后差异无统计学意义。入院时，H-H评分差的患者预后差于评分好的患者，差异有统计学意义（p=0.002）；脑内无血肿患者预后好于存在脑内血肿患者，差异有统计学意义（p=0.004）。M1段动脉瘤上壁型和下壁型的临床预后差异无统计学意义。结论：M1段动脉瘤患者，入院时的临床状态及脑内血肿的有无是影响手术预后的重要因素，而性别和年龄不是。手术并发症的发生主要与动脉瘤位置有关，对于上壁型动脉瘤患者，保护豆纹动脉及其分支至关重要。另外，完善的术前血管造影评估、术中轻柔牵拉和仔细检查隐蔽的小血管分支是手术成功的关键。
[关键词] 大脑中动脉M1段动脉瘤；显微手术夹闭；脑内血肿；临床预后
Multiplicity Analysis of the aneurysm operation prognosis in middle cerebral artery patients
[Abstract] Objective To analyze the effect of middle cerebral artery (middle cerebral artery, MCA) the initial part of the aneurysm (M1) operation prognosis factors. Methods A retrospective analysis of our hospital in 2008.1-2012.12 treated 49 cases of M1 patients with aneurysms, summarize the imaging data, treatment and postoperative complications of different gender, age, admission Hunt-Hess (H-H) score, preoperative cerebral hematoma with no and M1 aneurysm of cutting position on the operation treatment prognosis. Results There was no significant difference in different gender and age differences in clinical prognosis. On admission, H-H score in patients with poor prognosis for patients was good, the difference was statistically significant (p=0.002); intracerebral hematoma in patients with good prognosis without in patients with intracerebral hematoma, the difference was statistically significant (p=0.004). No significant differences in clinical outcome of M1 aneurysm wall and lower wall type. Conclusion Patients with M1 aneurysm, clinical condition and intracerebral hematoma admission has no is an important factor affecting the prognosis of operation, gender and age is not. Operation complications mainly associated with aneurysmal location, for patients with upper wall aneurysm, lenticulostriate artery and its branches is essential to protect. In addition, perfect preoperative angiography, intraoperative gently pull and careful examination of small vessel branch covert operation is the key to success.
[Keywords] M1 segment of middle cerebral artery aneurysm; Microsurgery clipping operation; intracerebral hematoma; prognosis
大脑中动脉（MCA）动脉瘤约占颅内动脉瘤的20%，动脉瘤多发生于M1段分叉部[1]，动脉瘤破裂后易形成颅内血肿，其发生率为30%～50%，对预后有较大影响[2~3]。由于MCA 供应重要功能区，动脉瘤破裂后引起的神经功能障碍较其它部位动脉瘤更为多见，包括偏瘫、失语、视野缺损和癫痫等，其中癫痫发生率较高[4]。M1段血管分支主要分为皮质支及豆纹动脉支，该处的动脉瘤可分为上壁型及下壁型，手术治疗方法包括：显微外科手术及血管内栓塞治疗，因该部位解剖复杂，瘤体难处理，一般首选显微外科手术[5]。本文从我们手术治疗M1段血管瘤的临床经验方面对M1段动脉瘤临床特点进行总结，并分析影响手术预后的因素，为后续更好治疗该段动脉瘤提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象 为2008.1-2012.12我院收治的49例M1段动脉瘤患者，男20例，女29例，年龄在30~79岁之间，平均为52岁，男女患者之间、各年龄段（30-39,40-49, 50-56,60-69,70-79）之间患者，其他一般状况不存在统计学差异，如年龄段患者高血压、高血糖、高血脂人数比例相当，除M1段动脉瘤外不存在其他影响神经功能的疾病，年龄和性别分布见表1。所有患者入院时根据神经功能状态进行了H-H分级[6]，详见表2。术前均进行了数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)和计算机断层扫描（computed topography，CT），用于评估脑内血肿存在与否及动脉瘤的位置，详见表3。49例患者确诊后及时进行了经翼点开颅动脉瘤夹闭术，M1段动脉瘤破裂的患者在确诊72h内进行。术后6h及一周常规进行CT扫描，住院期间若有神经功能状态的恶化，均及时行CT扫描。术后第6月常规进行神经功能评估及CT扫描，以第6月进行的Glasgow评分[7]作为临床预后标准。
1.2 M1段动脉瘤分类 所有患者行DSA检查后，据M1段动脉瘤位置可分为两型[8]：（1）上壁型，起源于M1段背侧或靠近额叶表面，与豆纹动脉或眶额动脉关系密切，动脉瘤多指向后上方，破裂多致额叶血肿，因治疗引起豆纹动脉阻塞的风险较高，治疗较为困难；（2）下壁型，多也颞叶动脉初始段相关联，多指向前下方，若破裂出血，可造成颞叶前下方血肿，49例患者动脉瘤分类见表4。
1.3 手术并发症发生率 手术并发症发生率是应用影像学及临床结果进行评价的。在影像学上有手术相关梗死，而并不存在神经功能缺损或神经后遗症，认为是不存在手术相关并发症。患者意识状态降低或存在神经功能缺损，同时CT扫描发现存在符合临床改变的缺血性变化；术后神经功能缺损未恢复，均认为存在手术并发症。手术并发症主要是：术中血管夹暂时性夹闭导致供血区域脑组织缺血性改变，术中牵拉导致的脑组织损伤等。评估手术导致的梗死发生率很困难，因为存在很多混杂因素，如血管永久性闭塞、血肿清除后形成的低密度灶和因血管痉挛导致的梗死。然而，这些混杂情况在术前通过详细的临床情况评估、影像学检查、严密的手术预案通常可以发现并避免。
1.4统计分析 进行单变量分析，分类变量之间的比较用χ2检验，连续性变量用t检验，P<0.05认为存在统计学意义，用统计学软件SPSS17.0进行统计学分析。
2 结果
2.1年龄性别对预后的影响 49例M1段动脉瘤患者，女29例（59.2%）、男20例（40.8%）。平均年龄为52岁（30~79岁），见表1。统计结果显示，性别不同，预后差异无统计学意义；随着年龄增加，术后第6月Glasgow预后评分有降低的趋势，但无统计学差异。
表1 患者年龄、性别分布
2.2 入院前H-H分级对预后的影响 手术前，7例Hunt-Hess评分为0（14.2%），3例评分为I（6.1%），23例评分为II（46.9%），13例评分为III（26.5%），3例评分为IV（6.1%），0例评分为V。统计结果显示，随着入院时Hunt-Hess分级增加，6月后的GOS预后评分降低，评分为0-II的患者预后好于评分差的患者，差异存在统计学意义。证明入院时患者H-H分级是影响临床预后的一个重要因素。
表2 Hunt-Hess分级及与预后的关系
2.3 术前脑内血肿对临床预后的影响 根据影像学资料和手术者记录，颅内血肿量超过30ml考虑为合并颅内血肿。术前合并颅血肿15例，预后良好8例，预后差7例；为合并颅内血肿34例，预后良好26例，预后差8例。统计学显示合并颅内血肿预后差于未合并血肿者，差异有统计学意义。
表3 术前脑内血肿发生与预后的关系
2.4 M1段动脉瘤位置对预后影响 上壁动脉瘤的29例（59.2%）患者中，11例预后差（37.9%）；下壁组的20例（40.8%）患者中，4例预后差（20%）。另外，手术并发症的4例患者中，3例为上壁组，1例为下壁组。然而，上壁组与下壁组之间的临床预后不存在统计学差异。
表4 依据动脉瘤的方位及起源点对M1动脉瘤进行分类
3. 讨论
MCA起始于颈内动脉分叉部，是颈内动脉最大的一条终支，MCA可分为4段：M1段（蝶骨段）、M2段（脑岛段）、M3段（岛盖段）和M4段（皮层段）。M1段始于MCA起始部，并延伸至侧裂，包含两部分，即分叉前段和分叉后段。M1分叉部为单干型、双干型、三干型，最常见的为双干型[4]。M1段分叉后几乎平行走行，在岛阈处，M1段向后上形成膝部而终结。M2段始于M1段向后上形成膝部的部位，终于岛叶环状沟顶端大的主支动脉。M1段的分支的解剖特点多样。依据其供应范围的不同可分为两组：皮质动脉组、豆纹动脉组。起源于两分叉或三分叉的起始部主干的皮层动脉又称为早期分支，一些早期分支直径很大，类似MCA的两个主要分支，又称为假分支[9]。在夹闭早期分支动脉瘤时，注意不要误夹豆纹动脉，以免造成基底节缺血并发症。
我们的研究表明虽然随着年龄的增长，预后变差，但性别、年龄不同对于预后的影响差异无统计学意义。刘庆国[10]研究表明，性别对预后的影响差异无统计学意义，这与我们的研究结果一致；年龄大于60岁的患者预后差于小于60岁的患者，我们的研究结果表明30~79岁之间，虽然预后随着年龄的增加有变差的趋势，但各年龄段间的患者预后差异无统计学意义。可能原因是我们试验中，各年龄段入组患者的一般情况存在很好的可比性，匹配性较好，而刘庆国研究中的各年龄组患者进行一般情况的匹配。
我们的研究结果表明，入院时进行的H-H分级与患者的预后有很大的关系，H-H分级为0-III级的患者预后好于IV~V级。刘庆国对85例患者进行了分析，结果与我们的结果相一致[10]。赵继宗等[11]对1041例手术治疗的颅内动脉瘤进行了回顾性分析认为，术前H-H分级同预后密切相关，这也与我们的研究结果相一致。因此，如何进一步提高H-H分级为IV~V的M1段动脉瘤患者的手术疗效，对M1段动脉瘤手术治疗的整体预后意义重大。
我们研究结果表明，术前合并颅内血肿的患者预后差于无血肿的患者，差异存在统计学意义，该结果与之前的研究结果一致[10]。脑内血肿导致预后差的主要原因是出血造成的原发性脑损害，因此对于伴血肿的M1动脉瘤，需有充分的认识，选择合适的手术时机，具备良好的显微外科技巧；手术中应该尽量避免损伤MCA分支血管，以减少术后脑梗死的发生。
M1段动脉瘤与豆纹动脉关系密切，而豆纹动脉主要向脑深部重要核团供血，因此该段动脉瘤对脑功能影响很大。该段动脉瘤可分为上壁型和下壁型，虽然两组临床预后之间没有统计学差异，但存在上壁型预后差于下壁型预后的趋势。另外，我们的研究表明，上壁型动脉瘤临床预后与早期额支及豆纹动脉受累导致的手术并发症有很大关系，手术并发症的4例患者中，3例为上壁组，1例为下壁组。在夹闭起源于豆纹动脉或额支早期分支的M1上壁型动脉瘤颈时，豆纹动脉或皮层分支有很高的受损危险。在M1上壁型动脉瘤手术中，成功实施手术并且不损伤临近的血管及脑组织是个难题，因为要保证充分探查M1主干同时应避免脑组织受到严重牵拉；暂时性夹闭M1主干需慎重，才能避免损伤该段来源的小穿支；动脉瘤可能取代、挤压、牵拉豆纹动脉，造成豆纹动脉供血区缺血；手术中，豆纹动脉常被动脉瘤囊和或M1主干遮挡，稍有不慎可能造成豆纹动脉损伤。豆纹动脉与动脉瘤的关系密切，有属于终末动脉，缺乏血管吻合，在出血和术中都易受到干扰导致术后脑血管缺血，进而发生梗死[12]。尽管手术中尽量降低损伤，但是术后的影像学上仍可发现一些不能解释的缺血并发症。总之，对于M1段动脉瘤，需要有充分的认识，选择合适的手术时机，具备良好的显微外科技巧，手术中应该尽量避免损伤MCA分支血管，以减少术后脑梗死的发生。
[参考文献]
[1] Rinne J, Hernesniemi J, Niskanen M, et al. Analysis of 561 patients With 690 middle cerebral artery aneurysms: anatomic and clinical features as correlated to management outcome. Neurosurg, 1996, 38: 2-11.
[2] 李进, 牛游潮, 贺民, 等. 大脑中动脉动脉瘤伴脑内血肿的显微手术治疗. 中国微侵袭神经外科杂志, 2008,13(7): 304-306.
[3] 潘 辉, 陈广永. 大脑中动脉动脉瘤的显微手术及综合治疗. 中国医药指南, 2012,10(8):190-191.
[4] 杭春华, 史继新, 谭启富,等.大脑中动脉瘤的外科治疗. 江苏医药杂志, 2000,26(11):846-848.
[5] 朱贵华, 张波王, 任直. 大脑中动脉动脉瘤的解剖特点和手术治疗. 神经疾病与精神卫生, 2004,4(5):329-330.
[6] Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;28:14–20.
[7] Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet, 1975, (7905):480–484.
[8] 隋强波, 丁璇, 王成伟, 等. 大脑中动脉动脉瘤手术探讨. 实用医学杂志，2008,24（17）：3020-3021.
[9] 陈兴河, 冯继, 赵建华,等. 大脑中动脉M1段和M2段显微解剖及临床应用. 河北医药，2012,34（24）：3720-3721.
[10] 刘庆国. 大脑中动脉动脉瘤的外科治疗及大脑中动脉的显微解剖研究. 天津, 天津医科大学, 2006: 20-26.
[11] 赵继宗, 李京生, 王硕,等.颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究, 中华医学杂志. 2003,83(1):6-8.
[12] 陆明雄, 李进, 贺民, 等. 大脑中动脉动脉瘤的显微手术治疗（附72例报告）. 中华神经外科杂志, 2010,26(8):716-719.
[关键词] 大脑中动脉M1段动脉瘤；显微手术夹闭；脑内血肿；临床预后
Multiplicity Analysis of the aneurysm operation prognosis in middle cerebral artery patients
[Abstract] Objective To analyze the effect of middle cerebral artery (middle cerebral artery, MCA) the initial part of the aneurysm (M1) operation prognosis factors. Methods A retrospective analysis of our hospital in 2008.1-2012.12 treated 49 cases of M1 patients with aneurysms, summarize the imaging data, treatment and postoperative complications of different gender, age, admission Hunt-Hess (H-H) score, preoperative cerebral hematoma with no and M1 aneurysm of cutting position on the operation treatment prognosis. Results There was no significant difference in different gender and age differences in clinical prognosis. On admission, H-H score in patients with poor prognosis for patients was good, the difference was statistically significant (p=0.002); intracerebral hematoma in patients with good prognosis without in patients with intracerebral hematoma, the difference was statistically significant (p=0.004). No significant differences in clinical outcome of M1 aneurysm wall and lower wall type. Conclusion Patients with M1 aneurysm, clinical condition and intracerebral hematoma admission has no is an important factor affecting the prognosis of operation, gender and age is not. Operation complications mainly associated with aneurysmal location, for patients with upper wall aneurysm, lenticulostriate artery and its branches is essential to protect. In addition, perfect preoperative angiography, intraoperative gently pull and careful examination of small vessel branch covert operation is the key to success.
[Keywords] M1 segment of middle cerebral artery aneurysm; Microsurgery clipping operation; intracerebral hematoma; prognosis
大脑中动脉（MCA）动脉瘤约占颅内动脉瘤的20%，动脉瘤多发生于M1段分叉部[1]，动脉瘤破裂后易形成颅内血肿，其发生率为30%～50%，对预后有较大影响[2~3]。由于MCA 供应重要功能区，动脉瘤破裂后引起的神经功能障碍较其它部位动脉瘤更为多见，包括偏瘫、失语、视野缺损和癫痫等，其中癫痫发生率较高[4]。M1段血管分支主要分为皮质支及豆纹动脉支，该处的动脉瘤可分为上壁型及下壁型，手术治疗方法包括：显微外科手术及血管内栓塞治疗，因该部位解剖复杂，瘤体难处理，一般首选显微外科手术[5]。本文从我们手术治疗M1段血管瘤的临床经验方面对M1段动脉瘤临床特点进行总结，并分析影响手术预后的因素，为后续更好治疗该段动脉瘤提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象 为2008.1-2012.12我院收治的49例M1段动脉瘤患者，男20例，女29例，年龄在30~79岁之间，平均为52岁，男女患者之间、各年龄段（30-39,40-49, 50-56,60-69,70-79）之间患者，其他一般状况不存在统计学差异，如年龄段患者高血压、高血糖、高血脂人数比例相当，除M1段动脉瘤外不存在其他影响神经功能的疾病，年龄和性别分布见表1。所有患者入院时根据神经功能状态进行了H-H分级[6]，详见表2。术前均进行了数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)和计算机断层扫描（computed topography，CT），用于评估脑内血肿存在与否及动脉瘤的位置，详见表3。49例患者确诊后及时进行了经翼点开颅动脉瘤夹闭术，M1段动脉瘤破裂的患者在确诊72h内进行。术后6h及一周常规进行CT扫描，住院期间若有神经功能状态的恶化，均及时行CT扫描。术后第6月常规进行神经功能评估及CT扫描，以第6月进行的Glasgow评分[7]作为临床预后标准。
1.2 M1段动脉瘤分类 所有患者行DSA检查后，据M1段动脉瘤位置可分为两型[8]：（1）上壁型，起源于M1段背侧或靠近额叶表面，与豆纹动脉或眶额动脉关系密切，动脉瘤多指向后上方，破裂多致额叶血肿，因治疗引起豆纹动脉阻塞的风险较高，治疗较为困难；（2）下壁型，多也颞叶动脉初始段相关联，多指向前下方，若破裂出血，可造成颞叶前下方血肿，49例患者动脉瘤分类见表4。
1.3 手术并发症发生率 手术并发症发生率是应用影像学及临床结果进行评价的。在影像学上有手术相关梗死，而并不存在神经功能缺损或神经后遗症，认为是不存在手术相关并发症。患者意识状态降低或存在神经功能缺损，同时CT扫描发现存在符合临床改变的缺血性变化；术后神经功能缺损未恢复，均认为存在手术并发症。手术并发症主要是：术中血管夹暂时性夹闭导致供血区域脑组织缺血性改变，术中牵拉导致的脑组织损伤等。评估手术导致的梗死发生率很困难，因为存在很多混杂因素，如血管永久性闭塞、血肿清除后形成的低密度灶和因血管痉挛导致的梗死。然而，这些混杂情况在术前通过详细的临床情况评估、影像学检查、严密的手术预案通常可以发现并避免。
1.4统计分析 进行单变量分析，分类变量之间的比较用χ2检验，连续性变量用t检验，P<0.05认为存在统计学意义，用统计学软件SPSS17.0进行统计学分析。
2 结果
2.1年龄性别对预后的影响 49例M1段动脉瘤患者，女29例（59.2%）、男20例（40.8%）。平均年龄为52岁（30~79岁），见表1。统计结果显示，性别不同，预后差异无统计学意义；随着年龄增加，术后第6月Glasgow预后评分有降低的趋势，但无统计学差异。
表1 患者年龄、性别分布
| 项目 | 例数（构成比%） | GOS预后评分 例数（构成比%） | ||
| 好（GOS4-5） | 差（GOS1-3） | |||
| 性别 | ||||
| 男 | 20（40.8） | 14（70%） | 6（30%） | |
| 女 | 29（59.2） | 20（69%） | 9（31%） | |
| 年龄（岁） | ||||
| 30-39 | 6（12.2） | 5（83.3%） | 1（16.7%） | |
| 40-49 | 20（40.8） | 14（70%） | 6（30%） | |
| 50-59 | 9（18.4） | 6（66.7%） | 3（33.3%） | |
| 60-69 | 12（24.5） | 8（66.7%） | 4（33.3%） | |
| 70-79 | 2（4.1） | 1（50%） | 1（50%） | |
2.2 入院前H-H分级对预后的影响 手术前，7例Hunt-Hess评分为0（14.2%），3例评分为I（6.1%），23例评分为II（46.9%），13例评分为III（26.5%），3例评分为IV（6.1%），0例评分为V。统计结果显示，随着入院时Hunt-Hess分级增加，6月后的GOS预后评分降低，评分为0-II的患者预后好于评分差的患者，差异存在统计学意义。证明入院时患者H-H分级是影响临床预后的一个重要因素。
表2 Hunt-Hess分级及与预后的关系
| Hunt-Hess分级 | 例数（构成比%） | GOS预后评分 例数（构成比%） | |
| 好（GOS4-5） | 差（GOS1-3） | ||
| 0级 | 7（14.2%） | 6（85.7%） | 1（14.3%） |
| I | 3（6.1%） | 3（100%） | 0 |
| II | 23（46.9%） | 16（69.6%） | 7（30.4%） |
| III | 13（26.5%） | 8（61.5%） | 5（38.5%） |
| IV | 3（6.1%） | 1（33.3%） | 2（66.7%） |
| V | 0 | 0 | 0 |
2.3 术前脑内血肿对临床预后的影响 根据影像学资料和手术者记录，颅内血肿量超过30ml考虑为合并颅内血肿。术前合并颅血肿15例，预后良好8例，预后差7例；为合并颅内血肿34例，预后良好26例，预后差8例。统计学显示合并颅内血肿预后差于未合并血肿者，差异有统计学意义。
表3 术前脑内血肿发生与预后的关系
| 术前合并颅内血肿 | GOS预后评分 例数（构成比%） | ||
| 好（GOS4-5） | 差（GOS1-3） | ||
| 有 | 15 | 7（46.7%） | 8（53.3%） |
| 无 | 34 | 27（79.4%） | 7（20.6%） |
2.4 M1段动脉瘤位置对预后影响 上壁动脉瘤的29例（59.2%）患者中，11例预后差（37.9%）；下壁组的20例（40.8%）患者中，4例预后差（20%）。另外，手术并发症的4例患者中，3例为上壁组，1例为下壁组。然而，上壁组与下壁组之间的临床预后不存在统计学差异。
表4 依据动脉瘤的方位及起源点对M1动脉瘤进行分类
| 组别 | 例数（构成比%） | GOS预后评分 例数（构成比%） | ||
| 好（GOS4-5） | 差（GOS1-3） | |||
| 上壁组 | 29（59.2） | 18（62.1%） | 11（37.9%） | |
| 下壁组 | 20（40.8） | 16（80%） | 4（20%） | |
3. 讨论
MCA起始于颈内动脉分叉部，是颈内动脉最大的一条终支，MCA可分为4段：M1段（蝶骨段）、M2段（脑岛段）、M3段（岛盖段）和M4段（皮层段）。M1段始于MCA起始部，并延伸至侧裂，包含两部分，即分叉前段和分叉后段。M1分叉部为单干型、双干型、三干型，最常见的为双干型[4]。M1段分叉后几乎平行走行，在岛阈处，M1段向后上形成膝部而终结。M2段始于M1段向后上形成膝部的部位，终于岛叶环状沟顶端大的主支动脉。M1段的分支的解剖特点多样。依据其供应范围的不同可分为两组：皮质动脉组、豆纹动脉组。起源于两分叉或三分叉的起始部主干的皮层动脉又称为早期分支，一些早期分支直径很大，类似MCA的两个主要分支，又称为假分支[9]。在夹闭早期分支动脉瘤时，注意不要误夹豆纹动脉，以免造成基底节缺血并发症。
我们的研究表明虽然随着年龄的增长，预后变差，但性别、年龄不同对于预后的影响差异无统计学意义。刘庆国[10]研究表明，性别对预后的影响差异无统计学意义，这与我们的研究结果一致；年龄大于60岁的患者预后差于小于60岁的患者，我们的研究结果表明30~79岁之间，虽然预后随着年龄的增加有变差的趋势，但各年龄段间的患者预后差异无统计学意义。可能原因是我们试验中，各年龄段入组患者的一般情况存在很好的可比性，匹配性较好，而刘庆国研究中的各年龄组患者进行一般情况的匹配。
我们的研究结果表明，入院时进行的H-H分级与患者的预后有很大的关系，H-H分级为0-III级的患者预后好于IV~V级。刘庆国对85例患者进行了分析，结果与我们的结果相一致[10]。赵继宗等[11]对1041例手术治疗的颅内动脉瘤进行了回顾性分析认为，术前H-H分级同预后密切相关，这也与我们的研究结果相一致。因此，如何进一步提高H-H分级为IV~V的M1段动脉瘤患者的手术疗效，对M1段动脉瘤手术治疗的整体预后意义重大。
我们研究结果表明，术前合并颅内血肿的患者预后差于无血肿的患者，差异存在统计学意义，该结果与之前的研究结果一致[10]。脑内血肿导致预后差的主要原因是出血造成的原发性脑损害，因此对于伴血肿的M1动脉瘤，需有充分的认识，选择合适的手术时机，具备良好的显微外科技巧；手术中应该尽量避免损伤MCA分支血管，以减少术后脑梗死的发生。
M1段动脉瘤与豆纹动脉关系密切，而豆纹动脉主要向脑深部重要核团供血，因此该段动脉瘤对脑功能影响很大。该段动脉瘤可分为上壁型和下壁型，虽然两组临床预后之间没有统计学差异，但存在上壁型预后差于下壁型预后的趋势。另外，我们的研究表明，上壁型动脉瘤临床预后与早期额支及豆纹动脉受累导致的手术并发症有很大关系，手术并发症的4例患者中，3例为上壁组，1例为下壁组。在夹闭起源于豆纹动脉或额支早期分支的M1上壁型动脉瘤颈时，豆纹动脉或皮层分支有很高的受损危险。在M1上壁型动脉瘤手术中，成功实施手术并且不损伤临近的血管及脑组织是个难题，因为要保证充分探查M1主干同时应避免脑组织受到严重牵拉；暂时性夹闭M1主干需慎重，才能避免损伤该段来源的小穿支；动脉瘤可能取代、挤压、牵拉豆纹动脉，造成豆纹动脉供血区缺血；手术中，豆纹动脉常被动脉瘤囊和或M1主干遮挡，稍有不慎可能造成豆纹动脉损伤。豆纹动脉与动脉瘤的关系密切，有属于终末动脉，缺乏血管吻合，在出血和术中都易受到干扰导致术后脑血管缺血，进而发生梗死[12]。尽管手术中尽量降低损伤，但是术后的影像学上仍可发现一些不能解释的缺血并发症。总之，对于M1段动脉瘤，需要有充分的认识，选择合适的手术时机，具备良好的显微外科技巧，手术中应该尽量避免损伤MCA分支血管，以减少术后脑梗死的发生。
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