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药师干预对急性阑尾炎儿童抗生素应用的临床研究
[摘要] 目的 分析儿童急性阑尾炎围术期抗菌药物应用的合理性，并进行药物合理性干预，比较干预后的状况。方法 制定急性阑尾炎围手术期抗菌药物合理应用评价标准，观察用药适应证、药物选择、用药时机、联合用药、更换药品、用法、用量、住院天数、抗菌药物费用和院内感染率等。分析非干预措施与干预措施之间的差异。结果 非干预情况下儿童急性阑尾炎围手术期抗菌药物应用合理性为33.3%，实施干预措施后升高至62.9%，并且可以减少住院天数和抗生素费用，降低非适应症药物的使用。结论 药师干预可以提高儿童急性阑尾炎围手术期抗菌药物的合理性，值得在临床进一步推广。
[关键词]儿童 急性阑尾炎 围术期 抗菌药 干预 合理应用
抗菌药物已成为临床应用中十分重要的一类药物，在外科领域中应用相当普遍，能够有效减少感染发生率，有其不可替代的作用。然而，抗菌药物的不合理应用日益受到社会各界的高度关注，特别是在外科领域中抗菌药物的不合理使用现象尤为突出[1]。围手术期抗菌药物的不合理应用会导致耐药细菌增多、医院感染发生率增高、药源性疾病增多、加重患者负担等不良后果，因此，规范围手术期抗菌药物临床应用刻不容缓[2]。我院作为我省规模最大的综合性儿童医院，拥有省内最具规模、分科最全的外科系统，收治各类儿童外科常见疾病，规范围手术期抗菌药物应用对提高我院抗菌药物合理应用水平有重要意义。急性阑尾炎是儿童常见的急性腹部外科疾病，手术属于清洁-污染（Ⅱ类）切口，常需预防使用抗菌药物[3,4]，抗菌药物合理使用对临床治疗至关重要，因此，开展儿童急性阑尾炎围手术期抗菌药物临床应用的干预研究，期望以此为切入点对儿童外科围手术期抗菌药物临床应用的情况进行调查，探寻切实可行的抗菌药物合理应用的干预措施，规范外科围手术期用药，从而提高抗菌药物合理应用水平。目前，此类研究在国内的综合性儿童医院尚未系统开展，该研究对于指导我地区儿童医院围手术期抗菌药物的临床应用具有非常重要的意义，现将结果报道如下。
1研究资料和方法
1.1样本资料
选取2013年1月至2014年12月急性阑尾炎出院手术病历，调查该阶段患儿抗菌药物合理使用情况，作为实施干预后的研究组，入选标准：经诊断为急性阑尾炎的儿童；经手术治疗；药师干预围术期抗菌药物的使用。剔除标准：病例资料不全；抗菌药物信息不完整。另选取2011年1月至2012年12月的急性阑尾炎出院手术病历，设为非干预组，进行对照研究。入选标准：经诊断为急性阑尾炎的儿童；经手术治疗；没有药师干预围术期抗菌药物的使用。剔除标准：病例资料不全；抗菌药物信息不完整。非干预组患儿共57例，其中男32例，女25例，年龄在8-13岁之间，平均10.8±2.7岁。干预组患儿共62例，其中男34例，女28例，年龄在7-13岁之间， 平均10.7±3.1岁。两组患儿的情况如表1所示，组间比较均无统计学意义（P>0.05），可以进行相关比较研究。利用电子病历系统和医院信息系统检索一定时间段内所有符合条件的患儿病历，经复核无误后全部纳入研究。根据《抗菌药物临床应用指导原则》[5]，结合国内外相关指南，制定急性阑尾炎围手术期抗菌药物合理应用评价标准，选取相关指标来考察本次干预研究的可行性与有效性，这些指标包括：用药适应证、药物选择、用药时机、联合用药、更换药品、用法、用量、住院天数、抗菌药物费用和院内感染率等，将这些指标进行干预前后的对比，统计分析是否有显著性差异。通过加强围手术期抗菌药物应用的管理工作，制定可行的规章制度，定期调查并进行合理性评价分析，实行干预前（药师参与查房和专业知识培训）、干预中（医务科、药学部进行用药督导）、干预后（合理用药监控）三个阶段的技术支持、行政干预、监督管理相结合的综合干预措施，并对干预过程中出现的不足及时完善，确保干预工作的顺利进行。遇到有争议时以抗菌药物临床应用指导原则以及权威文献发表为准。
表1 两组患儿的基本资料
1.2抗菌药合理利用调查
为了准确地获得我院在儿童阑尾炎围手术期抗菌药物的使用信息，本次研究制订了儿童阑尾炎围手术期抗菌药物调查表，表格主要内容包括患儿的基本资料：年龄、性别、体重和住院时间等；手术情况：手术类别、手术持续时间和实验室检查情况；用药状况：药物名称、给药剂量、给药途径和用药时间；术后情况：手术愈合情况和继发感染的发生；药物费用。希望通过此表可以准确、合理性地评价抗菌药的应用情况。同时根据本次研究及我院的实际情况，制定用药合理性评价意见表，表格项目主要包括：用药时间、患儿适应证、用药疗程、药物选择、联合用药、药品替换、药品的给药途径、用法、用量和溶剂。根据每个项目的评价内容，由评价药师做出恰当的评价。
1.3抗菌药合理利用评价指标
1）患儿围术期用药情况调查
本次研究抗菌药主要包括头孢菌素类，碳青霉烯类，青霉素类，林可霉素类，氨基糖苷类，大环内酯类，喹诺酮类，磺胺类以及四环素类等。考查指标主要包括抗菌药的给药时机，用药疗程，药物使用率，药物适应证，药物种类，分级管理使用，联合用药和更换用药等。
2）住院天数及费用情况
统计两组患儿的肠道功能恢复时间和住院天数，统计各个患儿的抗菌药物总费用。由于两组患儿的病历在时间上存在一定的差异，直接的费用不具有可比性，因此我们对各项价格进行检查，均以2011年3月的价格进行折算。
3）患儿的术后情况
患儿的术后情况主要包括手术部位感染发生情况、伤口愈合程度以及不良反应的发生。伤口愈合程度包括3个等级：切口出现化脓等严重感染为丙级；愈合欠佳，没有出现完全愈合，但切口未现化脓性感染的情况为乙级；切口愈合良好，没有感染的初级愈合即为甲级愈合。准确地从病历中获取与课题相关的患者手术信息，患儿手术部位感染包括切口感染和手术涉及到的组织器官的感染，如出现腹水。
4）合理性评价结果
评价抗菌药使用的合理率指标包括：溶媒选择、用法、用量、用药适应证、预防给药时机、用药疗程、联合用药、药物选择种类以及药品更换等。合理用药：严格按照合理性的标准用药；不合理用药包括：无适应证用药；所选抗菌药谱不适合或不足以抑制手术部位的细菌感染；术前预防用药时间长于2 h；术后用药时间长于3 天；术中出血≥500 ml或手术时间超过 3 h，术中未追加用药；药物使用禁忌；药物不合理配伍等。
5） 综合合理性评价
所有指标的实施均为合理，则该病例综合合理性评价为合理；如有一项指标不符合者，综合合理性评价则判为不合理。
1.4 干预方法
研究建立监督管理与药师指导和宣传教育等相结合的综合干预管理模式
1.4.1 行政支持
在医院领导的高度重视下，课题组成员不断贯彻医院药品及各种治疗用品的使用管理制度、按季度定期抽取 30 份手术病例进行抗菌药物点评工作、定期按专科或医师或抗菌药物类别抽取门诊处方或医嘱单对抗菌药物的合理应用进行处方点评、作为抗菌药物合理应用监测网成员单位定期总结汇报、对临床上出现的不合理用药现象进行批评教育等综合干预，从而减少临床使用抗菌药物的经验性和盲目性，督促医师合理用药。
1.4.2 药师参与和监督管理
安排 3 名专职临床药师参与儿童阑尾炎围术期的临床药物治疗，提供很好的用药指导，以利于有效提高临床医师的用药水平以及增强临床疗效。临床药师对医护人员讲解有关药物的机理、配伍、相互作用等相关知识，确保临床合理安全的用药，并直接参与处方的审核和给药方案的制定、用药方案的调整和不良反应的监测。每季度药剂科向院感科汇报抗菌药物用药排序，并针对用药量进行分析，发现问题及时与相关科室沟通，发现严重用药问题与医务处、院感办联合进行行政干预。
1.4.3 开展合理用药培训
定期开展合理用药的专家讲座，开展实施细则专科培训，并邀请省内外知名抗菌药物专家对医护人员进行讲座指导。在医院内部，临床药师协助临床医师制定患儿的个体化用药方案，并监护主要的药物治疗。同时，将临床药师资料置于病房显著位置，患者在用药知识及用药中的问题均可以直接向临床药师咨询。向科室的医护人员进行抗菌药物专业知识培训，主要包括药物抗菌谱、抗菌药物适应证、药物的药动学等。另外，举办儿童阑尾炎围手术期抗菌药物合理应用的继续教育，编写并发放儿童合理抗菌药用药知识、制作抗菌药物合理应用专题宣传栏等。
2 数据统计
使用SPSS18.0统计软件分析，计量数据采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。
3 研究结果
3.1两组患儿的手术后基本情况的比较
两组患儿的手术后基本情况如表1所示，在合理用药方面，干预组显著高于非干预组（P＜0.05）。两组患儿在肠道功能恢复、伤口愈合、术后感染和严重不良反应等方面是基本一致的。同时，干预组在根据适应症用药、降低抗菌药物费用、减少住院时间等方面均优于非干预组（P＜0.05）。
表2两组患儿的手术后基本情况的比较
3.2两组患儿的用药时机
非干预组和干预组患儿的用药时机如表3所示，在非干预组患儿术前用药主要集中于2 h之后，术后5 d之后，而干预组患儿则更合理的出现在术前0.5-2 h以及术后3-5 d。
表3 两组患儿的用药时机
3.3两组患儿抗菌药物的种类分布
两组患儿的抗菌药物的种类分布如表4所示，从结果来看，头孢菌素第一代和第二代的使用在干预组出现增加，而价格较为昂贵的第三和第四代头孢菌素则出现降低。同时，氨基糖苷类以及喹诺酮类等儿童慎用或禁用的抗生素的使用也有所降低。
表4 两组抗菌药物的种类分布
3.4两组分级管理抗菌药的使用情况
根据《抗菌药物临床应用指导原则》中特殊使用、限制使用和非限制使用的分级管理原则，建立合理的抗菌药物分级管理制度，从表 5看出，非限制使用抗菌药的使用率从 4.1%分别上升25.8%，限制使用抗菌药物使用率从91.8%下降到79.4%，特殊使用抗菌药物没有明显变化。
表5 两组分级管理抗菌药的使用情况
3.5两组联合用药及药物更换情况
两组患儿的联合用药情况如表6所示，与非干预组相比，干预组单用抗菌药及二药联用的几率均有增加，这更加符合合理用药的原则。
从表7可以看出，在无临床指征或实验室诊断的换药、无依据术前术后以及频繁换药方面，干预组均有降低。
表6 两组的联合用药情况
表7 两组更换药品情况
讨论
目前，抗菌药物的不合理应用现象在国内外普遍存在，已经成为一个全球性的公共卫生问题，其中围手术期抗菌药物的不合理应用现象尤为突出[6]。目前抗菌药物的不合理使用主要表现在无指征使用抗菌药物、药物选择不当、给药时机不当、用药疗程偏长等方面，这些不合理使用导致抗菌药物的耐药性在过去10年大幅增长，不良反应发生率也逐步升高，同时加重了患者的经济负担，医疗资源遭到了浪费[7,8]。因此，加强围手术期抗菌药物的合理应用，对提高医院抗菌药物合理应用水平、提高医疗质量、减少医疗资源的浪费具有十分重要的作用。围手术期是指从患者决定需要手术治疗开始，即术前、术中、术后至康复出院的全过程。随着医学水平的不断发展和提高，围手术期疾病的认识与处理越来越被重视。感染是围手术期最常见的手术后并发症，手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等[9]。儿童急性阑尾炎是儿童常见疾病，同时也是急腹症之一。引起儿童急性阑尾炎的原因尚不明确，是多方面的，主要是阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。手术治疗和抗菌药物应用治疗是主要的治疗方法，手术属于清洁-污染（Ⅱ类）切口，阑尾炎既有已感染菌体，又有手术切口存在大量人体寄殖菌群[10]。临床研究证实[11,12]，围手术期正确应用抗菌药物是减少外科手术部位感染行之有效的对策。因此，围手术期抗菌药物合理使用对儿童急性阑尾炎临床治疗至关重要。
从本次研究中，非干预组儿童在阑尾炎手术围术期的抗菌药的使用存在很多的问题，主要包括用药时机不合理、用药的适应症不合理、不合理的药物联用以及药物不合理的更换，总体表现为抗菌药合理利用率较低，这些因素进一步增加了患儿的身体及经济上的负担。在实施干预措施以后，患儿的合理用药状况得到了显著的改善，如用药时机更合理、用药的适应症更合理、药物联用更合理。同时一定程度改变了抗菌药的使用，减少了一些较新的、价格昂贵的抗生素如新一代头孢菌素类的使用[13]，并增加了传统的疗效确切的抗生素的使用，这在一定程度上也减少了抗菌药物的费用。
在实施各项措施的过程中，这些措施的持续性和贯彻性是最需要保证的。首先应该加强各个部门的联络，药事管理部门需要组织相关科室、药剂科、护理部及临床各科室专家成立执行小组协调干预措施的实施。专职临床药师配备到临床科室监督干预细则的执行情况，配合医生的工作并及时反馈患儿情况。再者，对医务人员进行合理用药知识讲座可以有效提高其合理用药水平，推动临床医生和临床药师的沟通和信息交流。实施抗菌药物分级管理，并对临床使用抗菌药物进行干预，能有效提高医院病原菌感染的抗菌水平，减少病原菌耐药性的发生，减少了不良反应发生率。另一方面也可以有效控制特殊使用抗菌药物的不合理应用。因此在干预前后围手术期抗菌药物合理应用率明显提高。
综上所述，儿童阑尾炎手术围术期抗菌药的使用存在一定的问题，对患儿的恢复会产生重要的影响。进行药师干预过以后，实施措施的长期合理的贯彻可以显著改善围术期抗菌药的合理利用状况，这些措施可以进一步在临床推广。
参考文献
[1] Silver LL. Antibacterials for any target[J]. Nat Biotechnol, 2014, 32(11): 1102-1104.
[2] Sousa J, Alves G, Fortuna A,et al. Third and fourth generation fluoroquinolone antibacterials: a systematic review of safety and toxicity profiles[J]. Curr Drug Saf, 2014, 9(2): 89-105.
[3] Roberts JK, Stockmann C, Constance JE,et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibacterials, antifungals, and antivirals used most frequently in neonates and infants[J]. Clin Pharmacokinet, 2014, 53(7): 581-610.
[4] Flemming A. Antibacterials: Resistance-guided discovery of new antibiotics[J]. Nat Rev Drug Discov, 2013, 12(11): 826.
[5] 中华医学会, 中华医院管理学会药事管理专业委员会 & 中国药学会医院药学专业委员会. 抗菌药物临床应用指导原则[J]. 中华医学杂志, 2004, 84(22): 1857-1862.
[6] Forcade NA, Wiederhold NP, Ryan L,et al. Antibacterials as adjuncts to incision and drainage for adults with purulent methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) skin infections[J]. Drugs, 2012, 72(3): 339-351.
[7] Duong HA, Pham NH, Nguyen HT,et al. Occurrence, fate and antibiotic resistance of fluoroquinolone antibacterials in hospital wastewaters in Hanoi, Vietnam[J]. Chemosphere, 2008, 72(6): 968-973.
[8] Blix HS, Bergman J & Schjott J. How are antibacterials used in nursing homes? Results from a point-prevalence prescription study in 44 Norwegian nursing homes[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2010, 19(10): 1025-1030.
[9] Santos J, Salgado P, Santos C,et al. Effect of bariatric surgery on weight loss, inflammation, iron metabolism, and lipid profile[J]. Scand J Surg, 2014, 103(1): 21-25.
[10] Gokalp O, Yazman S, Ozcem B,et al. Effect of systemic inflammation in the cardiac surgery performed on elderly[J]. Anadolu Kardiyol Derg, 2013, 13(4): 401.
[11] Kheirkhah A, Nazari R, Nikdel M,et al. Postoperative conjunctival inflammation after pterygium surgery with amniotic membrane transplantation versus conjunctival autograft[J]. Am J Ophthalmol, 2011, 152(5): 733-738.
[12] Ganem F, Serrano CV, Jr., Fernandes JL,et al. Preoperative B-type natriuretic peptide, and not the inflammation status, predicts an adverse outcome for patients undergoing heart surgery[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(5): 778-783.
[13] Kljun J, Bratsos I, Alessio E,et al. New uses for old drugs: attempts to convert quinolone antibacterials into potential anticancer agents containing ruthenium[J]. Inorg Chem, 2013, 52(15): 9039-9052.
[关键词]儿童 急性阑尾炎 围术期 抗菌药 干预 合理应用
抗菌药物已成为临床应用中十分重要的一类药物，在外科领域中应用相当普遍，能够有效减少感染发生率，有其不可替代的作用。然而，抗菌药物的不合理应用日益受到社会各界的高度关注，特别是在外科领域中抗菌药物的不合理使用现象尤为突出[1]。围手术期抗菌药物的不合理应用会导致耐药细菌增多、医院感染发生率增高、药源性疾病增多、加重患者负担等不良后果，因此，规范围手术期抗菌药物临床应用刻不容缓[2]。我院作为我省规模最大的综合性儿童医院，拥有省内最具规模、分科最全的外科系统，收治各类儿童外科常见疾病，规范围手术期抗菌药物应用对提高我院抗菌药物合理应用水平有重要意义。急性阑尾炎是儿童常见的急性腹部外科疾病，手术属于清洁-污染（Ⅱ类）切口，常需预防使用抗菌药物[3,4]，抗菌药物合理使用对临床治疗至关重要，因此，开展儿童急性阑尾炎围手术期抗菌药物临床应用的干预研究，期望以此为切入点对儿童外科围手术期抗菌药物临床应用的情况进行调查，探寻切实可行的抗菌药物合理应用的干预措施，规范外科围手术期用药，从而提高抗菌药物合理应用水平。目前，此类研究在国内的综合性儿童医院尚未系统开展，该研究对于指导我地区儿童医院围手术期抗菌药物的临床应用具有非常重要的意义，现将结果报道如下。
1研究资料和方法
1.1样本资料
选取2013年1月至2014年12月急性阑尾炎出院手术病历，调查该阶段患儿抗菌药物合理使用情况，作为实施干预后的研究组，入选标准：经诊断为急性阑尾炎的儿童；经手术治疗；药师干预围术期抗菌药物的使用。剔除标准：病例资料不全；抗菌药物信息不完整。另选取2011年1月至2012年12月的急性阑尾炎出院手术病历，设为非干预组，进行对照研究。入选标准：经诊断为急性阑尾炎的儿童；经手术治疗；没有药师干预围术期抗菌药物的使用。剔除标准：病例资料不全；抗菌药物信息不完整。非干预组患儿共57例，其中男32例，女25例，年龄在8-13岁之间，平均10.8±2.7岁。干预组患儿共62例，其中男34例，女28例，年龄在7-13岁之间， 平均10.7±3.1岁。两组患儿的情况如表1所示，组间比较均无统计学意义（P>0.05），可以进行相关比较研究。利用电子病历系统和医院信息系统检索一定时间段内所有符合条件的患儿病历，经复核无误后全部纳入研究。根据《抗菌药物临床应用指导原则》[5]，结合国内外相关指南，制定急性阑尾炎围手术期抗菌药物合理应用评价标准，选取相关指标来考察本次干预研究的可行性与有效性，这些指标包括：用药适应证、药物选择、用药时机、联合用药、更换药品、用法、用量、住院天数、抗菌药物费用和院内感染率等，将这些指标进行干预前后的对比，统计分析是否有显著性差异。通过加强围手术期抗菌药物应用的管理工作，制定可行的规章制度，定期调查并进行合理性评价分析，实行干预前（药师参与查房和专业知识培训）、干预中（医务科、药学部进行用药督导）、干预后（合理用药监控）三个阶段的技术支持、行政干预、监督管理相结合的综合干预措施，并对干预过程中出现的不足及时完善，确保干预工作的顺利进行。遇到有争议时以抗菌药物临床应用指导原则以及权威文献发表为准。
表1 两组患儿的基本资料
| 参数 |
非干预组 （n=57） |
干预组 （n=62） |
P |
| 男/女 | 32/25 | 34/28 | 0.143 |
| 年龄 | 10.8±2.7 | 10.7±3.1 | 0.245 |
| 身高(cm) | 132.2±12.8 | 129.6±14.1 | 0.421 |
| 体重(kg) | 23.8±5.4 | 25.1±4.9 | 0.118 |
| 手术类型 | |||
| 化脓性阑尾炎 | 18 | 22 | 0.238 |
| 穿孔性阑尾炎 | 39 | 40 | |
| 手术时间(h) | 1.8±0.6 | 1.6±0.5 | 0.165 |
1.2抗菌药合理利用调查
为了准确地获得我院在儿童阑尾炎围手术期抗菌药物的使用信息，本次研究制订了儿童阑尾炎围手术期抗菌药物调查表，表格主要内容包括患儿的基本资料：年龄、性别、体重和住院时间等；手术情况：手术类别、手术持续时间和实验室检查情况；用药状况：药物名称、给药剂量、给药途径和用药时间；术后情况：手术愈合情况和继发感染的发生；药物费用。希望通过此表可以准确、合理性地评价抗菌药的应用情况。同时根据本次研究及我院的实际情况，制定用药合理性评价意见表，表格项目主要包括：用药时间、患儿适应证、用药疗程、药物选择、联合用药、药品替换、药品的给药途径、用法、用量和溶剂。根据每个项目的评价内容，由评价药师做出恰当的评价。
1.3抗菌药合理利用评价指标
1）患儿围术期用药情况调查
本次研究抗菌药主要包括头孢菌素类，碳青霉烯类，青霉素类，林可霉素类，氨基糖苷类，大环内酯类，喹诺酮类，磺胺类以及四环素类等。考查指标主要包括抗菌药的给药时机，用药疗程，药物使用率，药物适应证，药物种类，分级管理使用，联合用药和更换用药等。
2）住院天数及费用情况
统计两组患儿的肠道功能恢复时间和住院天数，统计各个患儿的抗菌药物总费用。由于两组患儿的病历在时间上存在一定的差异，直接的费用不具有可比性，因此我们对各项价格进行检查，均以2011年3月的价格进行折算。
3）患儿的术后情况
患儿的术后情况主要包括手术部位感染发生情况、伤口愈合程度以及不良反应的发生。伤口愈合程度包括3个等级：切口出现化脓等严重感染为丙级；愈合欠佳，没有出现完全愈合，但切口未现化脓性感染的情况为乙级；切口愈合良好，没有感染的初级愈合即为甲级愈合。准确地从病历中获取与课题相关的患者手术信息，患儿手术部位感染包括切口感染和手术涉及到的组织器官的感染，如出现腹水。
4）合理性评价结果
评价抗菌药使用的合理率指标包括：溶媒选择、用法、用量、用药适应证、预防给药时机、用药疗程、联合用药、药物选择种类以及药品更换等。合理用药：严格按照合理性的标准用药；不合理用药包括：无适应证用药；所选抗菌药谱不适合或不足以抑制手术部位的细菌感染；术前预防用药时间长于2 h；术后用药时间长于3 天；术中出血≥500 ml或手术时间超过 3 h，术中未追加用药；药物使用禁忌；药物不合理配伍等。
5） 综合合理性评价
所有指标的实施均为合理，则该病例综合合理性评价为合理；如有一项指标不符合者，综合合理性评价则判为不合理。
1.4 干预方法
研究建立监督管理与药师指导和宣传教育等相结合的综合干预管理模式
1.4.1 行政支持
在医院领导的高度重视下，课题组成员不断贯彻医院药品及各种治疗用品的使用管理制度、按季度定期抽取 30 份手术病例进行抗菌药物点评工作、定期按专科或医师或抗菌药物类别抽取门诊处方或医嘱单对抗菌药物的合理应用进行处方点评、作为抗菌药物合理应用监测网成员单位定期总结汇报、对临床上出现的不合理用药现象进行批评教育等综合干预，从而减少临床使用抗菌药物的经验性和盲目性，督促医师合理用药。
1.4.2 药师参与和监督管理
安排 3 名专职临床药师参与儿童阑尾炎围术期的临床药物治疗，提供很好的用药指导，以利于有效提高临床医师的用药水平以及增强临床疗效。临床药师对医护人员讲解有关药物的机理、配伍、相互作用等相关知识，确保临床合理安全的用药，并直接参与处方的审核和给药方案的制定、用药方案的调整和不良反应的监测。每季度药剂科向院感科汇报抗菌药物用药排序，并针对用药量进行分析，发现问题及时与相关科室沟通，发现严重用药问题与医务处、院感办联合进行行政干预。
1.4.3 开展合理用药培训
定期开展合理用药的专家讲座，开展实施细则专科培训，并邀请省内外知名抗菌药物专家对医护人员进行讲座指导。在医院内部，临床药师协助临床医师制定患儿的个体化用药方案，并监护主要的药物治疗。同时，将临床药师资料置于病房显著位置，患者在用药知识及用药中的问题均可以直接向临床药师咨询。向科室的医护人员进行抗菌药物专业知识培训，主要包括药物抗菌谱、抗菌药物适应证、药物的药动学等。另外，举办儿童阑尾炎围手术期抗菌药物合理应用的继续教育，编写并发放儿童合理抗菌药用药知识、制作抗菌药物合理应用专题宣传栏等。
2 数据统计
使用SPSS18.0统计软件分析，计量数据采用均数±标准差（
）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。3 研究结果
3.1两组患儿的手术后基本情况的比较
两组患儿的手术后基本情况如表1所示，在合理用药方面，干预组显著高于非干预组（P＜0.05）。两组患儿在肠道功能恢复、伤口愈合、术后感染和严重不良反应等方面是基本一致的。同时，干预组在根据适应症用药、降低抗菌药物费用、减少住院时间等方面均优于非干预组（P＜0.05）。
表2两组患儿的手术后基本情况的比较
| 参数 |
非干预组 （n=57） |
干预组 （n=62） |
P |
| 合理用药 | 19（33.3%） | 39（62.9%） | 0.045 |
| 肠道功能恢复(d) | 6.2±1.6 | 5.7±1.4 | 0.558 |
| 住院时间(d) | 8.1±1.5 | 7.2±0.8 | 0.021 |
| 伤口愈合 | |||
| 甲级 | 55（96.5%） | 62（100%） | 0.443 |
| 乙级 | 2（3.5%） | 0 | |
| 丙级 | 0 | 0 | |
| 用药 | |||
| 有适应症 | 30（52.6%） | 38（61.3%） | 0.036 |
| 无适应症 | 21（36.8%） | 10（16.1%） | |
| 未用药 | 6（10.5%） | 14（22.6%） | 0.057 |
| 抗菌药费用（元） | 1857±225 | 1289±243 | 0.002 |
| 用药疗程 | 3.1±0.6 | 2.5±0.4 | 0.115 |
| 术后感染(%) | 5（8.8%） | 0 | 0.023 |
| 严重不良反应(%) | 0 | 0 | - |
3.2两组患儿的用药时机
非干预组和干预组患儿的用药时机如表3所示，在非干预组患儿术前用药主要集中于2 h之后，术后5 d之后，而干预组患儿则更合理的出现在术前0.5-2 h以及术后3-5 d。
表3 两组患儿的用药时机
| 用药时间 |
非干预组 （n=57） |
干预组 （n=62） |
P |
| 术前 | |||
| ＜0.5 h | 8（14.0%） | 9（14.5%） | 0.045 |
| 0.5-2 h | 9（15.8%） | 17（27.4%） | |
| ＞2 h | 14（24.6%） | 4（6.5%） | |
| 术中 | 2（3.5%） | 2（3.2%） | 0.889 |
| 术后 | |||
| ＜3 d | 4（7.0%） | 3（4.8%） | 0.025 |
| 3-5 d | 22（38.6%） | 41（66.1%） | |
| ＞5 d | 18（31.5%） | 2（3.2%） |
3.3两组患儿抗菌药物的种类分布
两组患儿的抗菌药物的种类分布如表4所示，从结果来看，头孢菌素第一代和第二代的使用在干预组出现增加，而价格较为昂贵的第三和第四代头孢菌素则出现降低。同时，氨基糖苷类以及喹诺酮类等儿童慎用或禁用的抗生素的使用也有所降低。
表4 两组抗菌药物的种类分布
| 抗菌药种类 |
非干预组 （n=57） |
干预组 （n=62） |
| 青霉素类 | 16（28.1%） | 12（19.4%） |
| β内酰胺酶抑制剂 | 10（17.5%） | 13（20.6%） |
| 头孢菌素类 | ||
| 第一代、第二代 | 31（54.4%） | 48（77.4%） |
| 第三代、第四代 | 22（38.6%） | 10（16.1%） |
| 氨基糖苷类 | 5（8.8%） | 2（3.2%） |
| 喹诺酮类 | 4（7.0%） | 2（3.2%） |
| 硝基咪唑类 | 3（5.3%） | 2（3.2%） |
| 林可胺类 | 4（7.0%） | 4（6.5%） |
| 碳青霉烯类 | 2（3.5%） | 4（6.5%） |
| 总数 | 97 | 97 |
3.4两组分级管理抗菌药的使用情况
根据《抗菌药物临床应用指导原则》中特殊使用、限制使用和非限制使用的分级管理原则，建立合理的抗菌药物分级管理制度，从表 5看出，非限制使用抗菌药的使用率从 4.1%分别上升25.8%，限制使用抗菌药物使用率从91.8%下降到79.4%，特殊使用抗菌药物没有明显变化。
表5 两组分级管理抗菌药的使用情况
| 用药时间 |
非干预组 （n=57） |
干预组 （n=62） |
P |
| 特殊使用 | 4（4.1%） | 4（4.1%） | 1 |
| 限制使用 | 89（91.8%） | 77（79.4%） | 0.048 |
| 非限制使用 | 4（4.1%） | 16（25.8%） | 0.021 |
| 总计 | 97 | 97 |
3.5两组联合用药及药物更换情况
两组患儿的联合用药情况如表6所示，与非干预组相比，干预组单用抗菌药及二药联用的几率均有增加，这更加符合合理用药的原则。
从表7可以看出，在无临床指征或实验室诊断的换药、无依据术前术后以及频繁换药方面，干预组均有降低。
表6 两组的联合用药情况
| 用药模式 |
非干预组 （n=57） |
干预组 （n=62） |
| 单用 | 3（5.3%） | 6（9.7%） |
| 二联用药 | 44（77.2%） | 51（82.2%） |
| 三联用药及以上 | 10（17.5%） | 5（8.1%） |
表7 两组更换药品情况
| 药品更换 |
非干预组 （n=57） |
干预组 （n=62） |
| 无依据术前术后更换 | 4（7.0%） | 1（1.6%） |
| 无临床指征或实验室诊断 | 10（17.5%） | 7（11.3%） |
| 换药频繁 | 3（5.3%） | 1（1.6%） |
讨论
目前，抗菌药物的不合理应用现象在国内外普遍存在，已经成为一个全球性的公共卫生问题，其中围手术期抗菌药物的不合理应用现象尤为突出[6]。目前抗菌药物的不合理使用主要表现在无指征使用抗菌药物、药物选择不当、给药时机不当、用药疗程偏长等方面，这些不合理使用导致抗菌药物的耐药性在过去10年大幅增长，不良反应发生率也逐步升高，同时加重了患者的经济负担，医疗资源遭到了浪费[7,8]。因此，加强围手术期抗菌药物的合理应用，对提高医院抗菌药物合理应用水平、提高医疗质量、减少医疗资源的浪费具有十分重要的作用。围手术期是指从患者决定需要手术治疗开始，即术前、术中、术后至康复出院的全过程。随着医学水平的不断发展和提高，围手术期疾病的认识与处理越来越被重视。感染是围手术期最常见的手术后并发症，手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等[9]。儿童急性阑尾炎是儿童常见疾病，同时也是急腹症之一。引起儿童急性阑尾炎的原因尚不明确，是多方面的，主要是阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍及神经反射等因素相互作用、相互影响的结果。手术治疗和抗菌药物应用治疗是主要的治疗方法，手术属于清洁-污染（Ⅱ类）切口，阑尾炎既有已感染菌体，又有手术切口存在大量人体寄殖菌群[10]。临床研究证实[11,12]，围手术期正确应用抗菌药物是减少外科手术部位感染行之有效的对策。因此，围手术期抗菌药物合理使用对儿童急性阑尾炎临床治疗至关重要。
从本次研究中，非干预组儿童在阑尾炎手术围术期的抗菌药的使用存在很多的问题，主要包括用药时机不合理、用药的适应症不合理、不合理的药物联用以及药物不合理的更换，总体表现为抗菌药合理利用率较低，这些因素进一步增加了患儿的身体及经济上的负担。在实施干预措施以后，患儿的合理用药状况得到了显著的改善，如用药时机更合理、用药的适应症更合理、药物联用更合理。同时一定程度改变了抗菌药的使用，减少了一些较新的、价格昂贵的抗生素如新一代头孢菌素类的使用[13]，并增加了传统的疗效确切的抗生素的使用，这在一定程度上也减少了抗菌药物的费用。
在实施各项措施的过程中，这些措施的持续性和贯彻性是最需要保证的。首先应该加强各个部门的联络，药事管理部门需要组织相关科室、药剂科、护理部及临床各科室专家成立执行小组协调干预措施的实施。专职临床药师配备到临床科室监督干预细则的执行情况，配合医生的工作并及时反馈患儿情况。再者，对医务人员进行合理用药知识讲座可以有效提高其合理用药水平，推动临床医生和临床药师的沟通和信息交流。实施抗菌药物分级管理，并对临床使用抗菌药物进行干预，能有效提高医院病原菌感染的抗菌水平，减少病原菌耐药性的发生，减少了不良反应发生率。另一方面也可以有效控制特殊使用抗菌药物的不合理应用。因此在干预前后围手术期抗菌药物合理应用率明显提高。
综上所述，儿童阑尾炎手术围术期抗菌药的使用存在一定的问题，对患儿的恢复会产生重要的影响。进行药师干预过以后，实施措施的长期合理的贯彻可以显著改善围术期抗菌药的合理利用状况，这些措施可以进一步在临床推广。
参考文献
[1] Silver LL. Antibacterials for any target[J]. Nat Biotechnol, 2014, 32(11): 1102-1104.
[2] Sousa J, Alves G, Fortuna A,et al. Third and fourth generation fluoroquinolone antibacterials: a systematic review of safety and toxicity profiles[J]. Curr Drug Saf, 2014, 9(2): 89-105.
[3] Roberts JK, Stockmann C, Constance JE,et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibacterials, antifungals, and antivirals used most frequently in neonates and infants[J]. Clin Pharmacokinet, 2014, 53(7): 581-610.
[4] Flemming A. Antibacterials: Resistance-guided discovery of new antibiotics[J]. Nat Rev Drug Discov, 2013, 12(11): 826.
[5] 中华医学会, 中华医院管理学会药事管理专业委员会 & 中国药学会医院药学专业委员会. 抗菌药物临床应用指导原则[J]. 中华医学杂志, 2004, 84(22): 1857-1862.
[6] Forcade NA, Wiederhold NP, Ryan L,et al. Antibacterials as adjuncts to incision and drainage for adults with purulent methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) skin infections[J]. Drugs, 2012, 72(3): 339-351.
[7] Duong HA, Pham NH, Nguyen HT,et al. Occurrence, fate and antibiotic resistance of fluoroquinolone antibacterials in hospital wastewaters in Hanoi, Vietnam[J]. Chemosphere, 2008, 72(6): 968-973.
[8] Blix HS, Bergman J & Schjott J. How are antibacterials used in nursing homes? Results from a point-prevalence prescription study in 44 Norwegian nursing homes[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2010, 19(10): 1025-1030.
[9] Santos J, Salgado P, Santos C,et al. Effect of bariatric surgery on weight loss, inflammation, iron metabolism, and lipid profile[J]. Scand J Surg, 2014, 103(1): 21-25.
[10] Gokalp O, Yazman S, Ozcem B,et al. Effect of systemic inflammation in the cardiac surgery performed on elderly[J]. Anadolu Kardiyol Derg, 2013, 13(4): 401.
[11] Kheirkhah A, Nazari R, Nikdel M,et al. Postoperative conjunctival inflammation after pterygium surgery with amniotic membrane transplantation versus conjunctival autograft[J]. Am J Ophthalmol, 2011, 152(5): 733-738.
[12] Ganem F, Serrano CV, Jr., Fernandes JL,et al. Preoperative B-type natriuretic peptide, and not the inflammation status, predicts an adverse outcome for patients undergoing heart surgery[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(5): 778-783.
[13] Kljun J, Bratsos I, Alessio E,et al. New uses for old drugs: attempts to convert quinolone antibacterials into potential anticancer agents containing ruthenium[J]. Inorg Chem, 2013, 52(15): 9039-9052.