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腹部损伤控制性术后早期死亡的危险因素研究
【摘要】 目的 探讨严重腹部创伤患者接受损伤控制性术后的早期死亡情况和危险因素。方法 回归性分析2005.1.1-2015.3.31期间符合条件的146例接受损伤控制性手术的患者。根据术后生存情况分为死亡组与生存组，记录2组患者的一般特点、急诊室临床资料、手术时间和术后APACHE II评分，应用Logistic多元回归分析探讨术后早期死亡与其他变量之间的关系。结果 28例（19.2%）患者死亡，生存组和死亡组之间老年比例、多发性损伤、体温、ISS评分、PT、血液pH值、碱剩余、术后APACHE II评分均有显著差异。Logistic多元回归分析显示，老年、ISS评分、APACHE Ⅱ评分是影响早期死亡的独立危险因素。结论 接受损伤控制性手术的严重腹部创伤患者仍有较高的早期死亡率，并且与患者年龄、损伤严重程度和术后病情严重程度密切相关。
【关键词】 腹部创伤；损伤控制性手术；预后
严重创伤后机体生理功能失衡，甚至出现低体温、酸中毒与凝血障碍，称之为“致命性三联征”[1]。“致命性三联征”在创伤后短期内即可发生，在此状态下进行复杂、耗时的确定性手术，必将加重机体的生理紊乱，增加并发症和死亡率。损伤控制性手术（damage control operation，DCO）是近20年来创伤领域中尤其是腹部创伤一个极有实用价值的外科原则，包括应急手术处理致命性创伤、ICU复苏和确定性手术3个阶段。目前国内外均已开展DCO，并取得了较好的治疗效果[2,3]。DCO为危重患者提供了生存的最佳机会，但是即使首次损伤控制性手术成功，并有先进的ICU管理，仍有患者于术后早期死亡，失去确定性手术的机会。本研究拟探讨腹部创伤患者接受DCO首次手术后的早期死亡情况和危险因素，以加深对DCO的认识，并为判断患者预后提供一定的理论支持。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2005.1.1-2015.3.31期间行DCO的腹部损伤患者146例为研究对象。纳入标准：（1）伤后3h之内就诊的腹部损伤患者，具有DCO指证[4,5]；（2）年龄≥18岁，具有完整的临床资料。妊娠、合并严重基础疾病如心衰、尿毒症、恶性肿瘤等患者排除。其中男性101例，女性45例，平均年龄34.5±8.2岁（18-79岁）。单发性损伤48例，其中肝脏损伤28例，脾脏损伤8例，胰腺损伤7例，其他5例；多发性损伤98例，其中腹部多发脏器损伤47例，腹部损伤合并颅脑损伤12例，合并骨盆骨折10例，合并胸部外伤8例，合并上肢或下肢骨折7例，合并其他14例。闭合性损伤87例，其中交通事故伤41例，生产事故伤27例，高处坠落伤13例，其他6例；开放性损伤59例，其中刀刺伤44例，交通事故伤9例，其他6例。
1.2 研究方法
所有患者的处理遵循损伤控制性外科的理念和原则，治疗主要分为3个阶段：(1)首次手术：手术原则是以最小的手术创伤，解决当前危及生命的主要问题，如快速止血、控制污染。(2)ICU复苏与生命支持：在控制出血和污染后，患者转入ICU进行复苏治疗和重要生命器官支持治疗，以维持机体稳定状态。(3)确定性手术处理：经ICU处理，患者生理状态逐渐恢复、生命体征基本稳定后进行确定性手术。
本研究将患者首次手术后72h内、确定性手术之前死亡的患者作为死亡组，其他为生存组。回顾性收集2组的临床资料，包括性别、年龄、受伤时间、损伤分类（开放性、闭合性、单发伤、多发伤）、在急诊室时的生命体征、是否需要心肺脑复苏、Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）、损伤严重度评分（injury severity score, ISS）、血红蛋白、血小板、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、血液pH值、碱剩余，如果首次术前有多次检查和评估，记录其最严重的结果；同时记录手术时间、术后ICU 期间APACHE II评分等。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，分类变量用绝对数（%）表示。两独立样本之间的比较采用t检验或χ2检验。Logistic多元回归分析用于探讨术后早期死亡与其他变量之间的关系。所有检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者死亡情况
在146例符合条件的研究对象中，有28例（19.2%）死亡，死亡时间为17（4-62）h。死亡原因：中枢性呼吸循环衰减9例（32.1%），创伤性休克5例（17.9%），急性呼吸窘迫综合征4例（14.3%），多器官功能衰竭4例（14.3%），其他6例（21.4%）。
2.2死亡组和生存组的一般临床资料比较
2组之间老年比例、多发性损伤、体温、ISS评分、PT、血液pH值、碱剩余、术后APACHE II评分均有显著差异，而其他指标未见明显统计学差异，见表1。
表1 2组患者的一般临床资料比较
2.3 影响DCO首次术后早期死亡的多因素分析
Logistic多元回归分析显示，老年、ISS评分、APACHE Ⅱ评分是影响早期死亡的独立危险因素，见表2。
表2 影响DCO术后早期死亡的Logistic多元回归分析
3 讨论
DCO的基本原理是在严重创伤早期首先控制出血和污染，待患者恢复至相对稳定的状态后再进行确定性手术治疗。然而仍有患者于首次术后死亡，并且目前有关DCO术后早期死亡的情况和危险因素的研究极少。本研究发现，DCO术后72h内仍然有较高的死亡率（19.2%）。车潇等[6]报道，遵循DCO原则治疗后的患者的总死亡率为16.4%，较本研究的结果低，考虑与研究对象的异质性、死亡时间的界定不一样有关。有研究者认为，DCO缺乏高水平的证据支持[7]，一些临床医生也认为其作用不大[8,9]。本研究也表明，DCO首次术后仍有较高的早期死亡率，需要引起重视和进一步的研究。
本研究的一个重要结果是发现老年、ISS评分、APACHE Ⅱ评分均为影响DCO术后死亡的独立危险因素。前面已有研究表明，老年创伤患者死亡率较高[10]。老年人是一个身体脆弱，易于患病和卧床的高危群体，近年来，国外越来越重视这一特点，将其称为衰弱综合征，其特点是由于多个生理系统累积功能下降而导致的一组生物学症状，其本质为个体储备能力和抵御能力下降，最终导致个体脆弱性增加，对不良健康结局易感[11,12]。衰弱可能是本研究中老年患者死亡率增加的原因。尽管老年患者在严重外伤中的比例并不高，但是本研究的结果仍然提示要重视这一人群。前面的研究已表明，ISS是影响创伤患者死亡的显著因素[13,14]，本研究的结果与前面类似，提示即使行DCO手术，高ISS患者仍是死亡的高危人群。在本研究中，接近1/3的患者最后死于中枢性呼吸循环衰减，而这些患者均合并了严重颅脑损伤，这也是ISS增加死亡率的一个体现。另外，APACHE Ⅱ评分作为反映ICU患者疾病严重程度的一个经典指标，在很多研究中证实有重要的判断预后的意义[15，16]，本研究与前面的结果一致。尽管在单变量分析中，两组之间相当多的因素显示有显著差异，但是多因素分析中大部分的因素并未进入方程。原因考虑许多指标如体温、PT、pH值仅仅反映了机体某一方面的病理生理改变，难以全面地体现严重创伤患者病情的复杂程度，因此难以成为预测死亡的独立因素。
本研究的优点在于，这是至今为止较早探讨影响DCO术后早期死亡因素的研究。本研究的缺陷在于，首先，这是一个回顾性的研究，某些变量的收集受限于临床资料的完整性，排除了部分资料不完整的患者，造成一定的偏倚；其次，这是一个单中心、小样本的研究，存在一定的选择偏倚，影响多因素分析的准确性；第三，研究对象来自于过去十余年，时间跨度较大，新的医疗理念和技术的发展可能会对患者的结局造成一定的影响。大规模、多中心、前瞻性的研究是需要的，尽管在这种危重患者中前瞻性的研究将会非常困难。
总之，本研究表明，接受DCO的严重腹部创伤患者仍有较高的早期死亡率，并且与患者年龄、损伤严重程度和术后病情严重程度密切相关。
参考文献
[1] 罗卫庆，任志刚，郑树森. 损伤控制性外科在普通外科中的应用进展[J].中华创伤杂志，2013,29（11）：1120-1121.
[2] 李辉，唐朝晖. 损伤控制性复苏在严重创伤救治中的应用[J].中华创伤杂志，2014,30（5）：477-479.
[3] 金平，李子龙，张智达，等. 损害控制性复苏在187 例血流动力学不稳定骨盆骨折患者中的应用[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2015，10（4）：330-333.
[4] 张连阳. 正确应用损害控制性剖腹术[J].创伤外科杂志，2009,11（1）：1-3.
[5] Asensio JA，McDuffie L，Petrone P，et a1．Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate damage control and predict outcome[J]．Am J Surg，2001，182(6)：743—756.
[6] 车潇，田浩，伍敏，等.损伤控制性外科在合并腹部创伤的严重多发伤中的临床应用[J].现代医院，2014,14（3）：12-14.
[7] Cirocchi R, Montedori A, Farinella E,et al. Damage control surgery for abdominal trauma[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 3：CD007438.
[8] Higa G, Friese R, O’Keeffe T, et al. Damage control laparotomy: a vital tool once overused[J]. J Trauma 2010, 69(1):53–59.
[9] Hatch QM, Osterhout LM, Podbielski J,et al. Impact of closure at the first take back: complication burden and potential overutilization of damage control laparotomy[J]. J Trauma, 2011, 71(12):1503–1511.
[10] 苏玲敏，张茂. ICU中创伤死亡相关问题的研究现状[J].创伤外科杂志，2013,15（4）：375-378.
[11] 郝秋奎，董碧蓉. 老年人衰弱综合征的国际研究现状[J].中华老年医学杂志，2013,32（6）：685-688.
[12] 奚兴，郭桂芳，孙静.中文版Tilburg 衰弱评估量表的信效度研究[J]. 护理学报，2013，16(1)：1-4,5.
[13] 陈元清，公保才旦.损伤严重度评分在老年腹部多发伤患者诊疗及预后中的判断价值[J]. 中国老年学杂志，2014，10（22）： 6291-6292.
[14] 汤可，周敬安，赵亚群，等. AIS-ISS和GCS评分预测颅脑外伤合并多发伤预后比较研究[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，8（7）：599-602.
[15] 张新云，李满桂. 血皮质醇浓度、APACHEⅡ评分的变化与老年重症创伤患者预后的相关性[J]. 中国老年学杂志，2015，10（6）：1584-1585.
[16] 施敏，冯杰，吴梓苗，等. APACHEⅡ与TRISS评分系统对急诊重症创伤患者预后预测的比较[J]. 浙江创伤外科，2012，17（5）：583-585.
【关键词】 腹部创伤；损伤控制性手术；预后
严重创伤后机体生理功能失衡，甚至出现低体温、酸中毒与凝血障碍，称之为“致命性三联征”[1]。“致命性三联征”在创伤后短期内即可发生，在此状态下进行复杂、耗时的确定性手术，必将加重机体的生理紊乱，增加并发症和死亡率。损伤控制性手术（damage control operation，DCO）是近20年来创伤领域中尤其是腹部创伤一个极有实用价值的外科原则，包括应急手术处理致命性创伤、ICU复苏和确定性手术3个阶段。目前国内外均已开展DCO，并取得了较好的治疗效果[2,3]。DCO为危重患者提供了生存的最佳机会，但是即使首次损伤控制性手术成功，并有先进的ICU管理，仍有患者于术后早期死亡，失去确定性手术的机会。本研究拟探讨腹部创伤患者接受DCO首次手术后的早期死亡情况和危险因素，以加深对DCO的认识，并为判断患者预后提供一定的理论支持。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2005.1.1-2015.3.31期间行DCO的腹部损伤患者146例为研究对象。纳入标准：（1）伤后3h之内就诊的腹部损伤患者，具有DCO指证[4,5]；（2）年龄≥18岁，具有完整的临床资料。妊娠、合并严重基础疾病如心衰、尿毒症、恶性肿瘤等患者排除。其中男性101例，女性45例，平均年龄34.5±8.2岁（18-79岁）。单发性损伤48例，其中肝脏损伤28例，脾脏损伤8例，胰腺损伤7例，其他5例；多发性损伤98例，其中腹部多发脏器损伤47例，腹部损伤合并颅脑损伤12例，合并骨盆骨折10例，合并胸部外伤8例，合并上肢或下肢骨折7例，合并其他14例。闭合性损伤87例，其中交通事故伤41例，生产事故伤27例，高处坠落伤13例，其他6例；开放性损伤59例，其中刀刺伤44例，交通事故伤9例，其他6例。
1.2 研究方法
所有患者的处理遵循损伤控制性外科的理念和原则，治疗主要分为3个阶段：(1)首次手术：手术原则是以最小的手术创伤，解决当前危及生命的主要问题，如快速止血、控制污染。(2)ICU复苏与生命支持：在控制出血和污染后，患者转入ICU进行复苏治疗和重要生命器官支持治疗，以维持机体稳定状态。(3)确定性手术处理：经ICU处理，患者生理状态逐渐恢复、生命体征基本稳定后进行确定性手术。
本研究将患者首次手术后72h内、确定性手术之前死亡的患者作为死亡组，其他为生存组。回顾性收集2组的临床资料，包括性别、年龄、受伤时间、损伤分类（开放性、闭合性、单发伤、多发伤）、在急诊室时的生命体征、是否需要心肺脑复苏、Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）、损伤严重度评分（injury severity score, ISS）、血红蛋白、血小板、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、血液pH值、碱剩余，如果首次术前有多次检查和评估，记录其最严重的结果；同时记录手术时间、术后ICU 期间APACHE II评分等。
1.3 统计方法
使用SPSS16.0做统计分析，连续变量用平均数±标准差表示，分类变量用绝对数（%）表示。两独立样本之间的比较采用t检验或χ2检验。Logistic多元回归分析用于探讨术后早期死亡与其他变量之间的关系。所有检验均为双侧检验，以p＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者死亡情况
在146例符合条件的研究对象中，有28例（19.2%）死亡，死亡时间为17（4-62）h。死亡原因：中枢性呼吸循环衰减9例（32.1%），创伤性休克5例（17.9%），急性呼吸窘迫综合征4例（14.3%），多器官功能衰竭4例（14.3%），其他6例（21.4%）。
2.2死亡组和生存组的一般临床资料比较
2组之间老年比例、多发性损伤、体温、ISS评分、PT、血液pH值、碱剩余、术后APACHE II评分均有显著差异，而其他指标未见明显统计学差异，见表1。
表1 2组患者的一般临床资料比较
| 变量 生存组 (n=118) 死亡组 (n=28) t（χ2）值 p值 |
|
性别[例(%)] 0.389 0.533 男性 83(70.3) 18(64.3) 女性 35(29.7) 10(35.7) 年龄[例(%)] 5.601 0.018 ≥60岁 8(6.8) 6(21.4) ＜60岁 110(93.2) 22(78.6) 受伤时间 (min) 125.5±42.8 116.8±47.1 1.127 0.273 闭合性损伤[例(%)] 0.521 0.470 是 72(61.0) 15(53.6) 否 46(39.0) 13(46.4) 多发性损伤[例(%)] 5.426 0.020 是 74(62.7) 24(85.7) 否 44(37.3) 4(14.3) 体温 (℃) 36.1±0.42 35.2±0.75 2.125 0.043 心率 (/min) 115.4±9.6 108.5±17.8 1.108 0.286 呼吸频率(/min) 22.2±2.5 21.8±4.0 0.813 0.427 收缩压(mmHg) 90.5±12.7 86.8±18.5 0.733 0.442 舒张压(mmHg) 56.4±8.8 53.9±10.6 1.017 0.314 需要心肺脑复苏[例(%)] 0.931 0.335 是 7(5.9) 3(10.7) 否 111(94.1) 25(89.3) GCS评分[例(%)] 0.706 0.401 ＞8 93(78.8) 20(71.4) ≤8 25(21.2) 8(28.6) ISS评分[例(%)] 10.451 0.001 ≥16 37(31.4) 18(64.3) ＜16 81(68.6) 10(35.7) 血红蛋白(g/L) 95.2±9.5 91.6±12.7 0.625 0.533 血小板（×109/L） 124.6±20.5 115.8±28.3 0.715 0.469 PT（s） 12.1±1.5 13.9±1.2 1.478 0.124 APTT（s） 31.2±2.1 31.6±2.5 0.537 0.616 血液pH值 7.25±0.04 7.08±0.11 2.226 0.024 碱剩余 (mmol/l) −8.94±2.82 −10.6±3.33 2.578 0.016 手术时间(min) 65.5±25.8 69.6±30.5 1.135 0.267 术后APACHE II评分 12.8±1.8 17.5±2.0 3.145 0.002 |
2.3 影响DCO首次术后早期死亡的多因素分析
Logistic多元回归分析显示，老年、ISS评分、APACHE Ⅱ评分是影响早期死亡的独立危险因素，见表2。
表2 影响DCO术后早期死亡的Logistic多元回归分析
| 变量 回归系数 标准误 p值 OR值(95%可信区间) |
|
年龄 0.254 0.084 0.026 1.512(1.112-4.157) （老年VS非老年） 多发性损伤 0.135 0.031 0.134 1.105(0.911-5.243) （有VS无） 体温 0.082 0.022 0.328 1.068(0.835-6.393) （每下降1℃） ISS评分 0.186 0.037 0.015 1.313(1.134-5.442) （重度VS非重度） PT -0.075 0.024 0.415 0.927(0.823-6.278) （每增加0.5s） pH 0.103 0.039 0.135 1.138(0.836-4.962) （每下降0.1） 碱剩余 0.094 0.031 0.386 1.021(0.841-5.554) （每增加0.5） 术后APACHE II评分 0.162 0.040 0.037 1.361(1.182-5.222) （每增加1） |
3 讨论
DCO的基本原理是在严重创伤早期首先控制出血和污染，待患者恢复至相对稳定的状态后再进行确定性手术治疗。然而仍有患者于首次术后死亡，并且目前有关DCO术后早期死亡的情况和危险因素的研究极少。本研究发现，DCO术后72h内仍然有较高的死亡率（19.2%）。车潇等[6]报道，遵循DCO原则治疗后的患者的总死亡率为16.4%，较本研究的结果低，考虑与研究对象的异质性、死亡时间的界定不一样有关。有研究者认为，DCO缺乏高水平的证据支持[7]，一些临床医生也认为其作用不大[8,9]。本研究也表明，DCO首次术后仍有较高的早期死亡率，需要引起重视和进一步的研究。
本研究的一个重要结果是发现老年、ISS评分、APACHE Ⅱ评分均为影响DCO术后死亡的独立危险因素。前面已有研究表明，老年创伤患者死亡率较高[10]。老年人是一个身体脆弱，易于患病和卧床的高危群体，近年来，国外越来越重视这一特点，将其称为衰弱综合征，其特点是由于多个生理系统累积功能下降而导致的一组生物学症状，其本质为个体储备能力和抵御能力下降，最终导致个体脆弱性增加，对不良健康结局易感[11,12]。衰弱可能是本研究中老年患者死亡率增加的原因。尽管老年患者在严重外伤中的比例并不高，但是本研究的结果仍然提示要重视这一人群。前面的研究已表明，ISS是影响创伤患者死亡的显著因素[13,14]，本研究的结果与前面类似，提示即使行DCO手术，高ISS患者仍是死亡的高危人群。在本研究中，接近1/3的患者最后死于中枢性呼吸循环衰减，而这些患者均合并了严重颅脑损伤，这也是ISS增加死亡率的一个体现。另外，APACHE Ⅱ评分作为反映ICU患者疾病严重程度的一个经典指标，在很多研究中证实有重要的判断预后的意义[15，16]，本研究与前面的结果一致。尽管在单变量分析中，两组之间相当多的因素显示有显著差异，但是多因素分析中大部分的因素并未进入方程。原因考虑许多指标如体温、PT、pH值仅仅反映了机体某一方面的病理生理改变，难以全面地体现严重创伤患者病情的复杂程度，因此难以成为预测死亡的独立因素。
本研究的优点在于，这是至今为止较早探讨影响DCO术后早期死亡因素的研究。本研究的缺陷在于，首先，这是一个回顾性的研究，某些变量的收集受限于临床资料的完整性，排除了部分资料不完整的患者，造成一定的偏倚；其次，这是一个单中心、小样本的研究，存在一定的选择偏倚，影响多因素分析的准确性；第三，研究对象来自于过去十余年，时间跨度较大，新的医疗理念和技术的发展可能会对患者的结局造成一定的影响。大规模、多中心、前瞻性的研究是需要的，尽管在这种危重患者中前瞻性的研究将会非常困难。
总之，本研究表明，接受DCO的严重腹部创伤患者仍有较高的早期死亡率，并且与患者年龄、损伤严重程度和术后病情严重程度密切相关。
参考文献
[1] 罗卫庆，任志刚，郑树森. 损伤控制性外科在普通外科中的应用进展[J].中华创伤杂志，2013,29（11）：1120-1121.
[2] 李辉，唐朝晖. 损伤控制性复苏在严重创伤救治中的应用[J].中华创伤杂志，2014,30（5）：477-479.
[3] 金平，李子龙，张智达，等. 损害控制性复苏在187 例血流动力学不稳定骨盆骨折患者中的应用[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2015，10（4）：330-333.
[4] 张连阳. 正确应用损害控制性剖腹术[J].创伤外科杂志，2009,11（1）：1-3.
[5] Asensio JA，McDuffie L，Petrone P，et a1．Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate damage control and predict outcome[J]．Am J Surg，2001，182(6)：743—756.
[6] 车潇，田浩，伍敏，等.损伤控制性外科在合并腹部创伤的严重多发伤中的临床应用[J].现代医院，2014,14（3）：12-14.
[7] Cirocchi R, Montedori A, Farinella E,et al. Damage control surgery for abdominal trauma[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 3：CD007438.
[8] Higa G, Friese R, O’Keeffe T, et al. Damage control laparotomy: a vital tool once overused[J]. J Trauma 2010, 69(1):53–59.
[9] Hatch QM, Osterhout LM, Podbielski J,et al. Impact of closure at the first take back: complication burden and potential overutilization of damage control laparotomy[J]. J Trauma, 2011, 71(12):1503–1511.
[10] 苏玲敏，张茂. ICU中创伤死亡相关问题的研究现状[J].创伤外科杂志，2013,15（4）：375-378.
[11] 郝秋奎，董碧蓉. 老年人衰弱综合征的国际研究现状[J].中华老年医学杂志，2013,32（6）：685-688.
[12] 奚兴，郭桂芳，孙静.中文版Tilburg 衰弱评估量表的信效度研究[J]. 护理学报，2013，16(1)：1-4,5.
[13] 陈元清，公保才旦.损伤严重度评分在老年腹部多发伤患者诊疗及预后中的判断价值[J]. 中国老年学杂志，2014，10（22）： 6291-6292.
[14] 汤可，周敬安，赵亚群，等. AIS-ISS和GCS评分预测颅脑外伤合并多发伤预后比较研究[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，8（7）：599-602.
[15] 张新云，李满桂. 血皮质醇浓度、APACHEⅡ评分的变化与老年重症创伤患者预后的相关性[J]. 中国老年学杂志，2015，10（6）：1584-1585.
[16] 施敏，冯杰，吴梓苗，等. APACHEⅡ与TRISS评分系统对急诊重症创伤患者预后预测的比较[J]. 浙江创伤外科，2012，17（5）：583-585.