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眼科护理中不同眼压计的比较与合理应用
【摘要】眼内压的测量是眼科护理中一项重要的工作，有效监测眼内压对于许多眼科疾病的诊断与治疗意义重大。近些年来，大量有关眼内压监测技术的研究催生出了诸多新型眼压计，与传统眼压计相比，它们在操作难度、便携性、精准度等方面均做了许多改进。但是，大量新型眼压计的临床应用也对眼科护理及眼科护士提出了更高的要求，只有全面了解不同眼压计的工作原理和适用范围才能更好更准确地测量眼内压。鉴于此，本文对目前已应用于临床的各种眼压计的工作原理及各自利弊进行综述，以期更好地指导眼科护士在临床正确使用。
【关键词】眼压计；眼科护理；
眼内压是指包括房水、玻璃体、晶状体和血液在内的眼球内容物对于眼球壁所产生的压力，简称“眼压”。眼压是诊断眼科疾病所不可或缺的重要指标，眼压的升高往往与多种眼科疾病相关联。正常人的眼压为8~21mmHg，而在异常状态下眼压可以达到30mmHg甚至更高[1]。青光眼是全球第二大致盲性疾病，极大威胁着人们的健康，目前全球有病因不明的原发性青光眼患者约6050万人，仅我国就有940万人之多[2-3]。现已经证实许多青光眼的病理改变与眼压的增高密切相关，目前在临床治疗上眼压也是唯一可以被人为调节的危险因素[4]。因此，在临床上积极监测青光眼患者的眼压，对于青光眼的诊断与治疗便显得尤为重要与有效。
眼压与眼压计简介
眼压的测量主要有指触法、液压管法和眼压计测量法三种[8]。其中指触法完全根据检查者的临床经验和触觉的灵敏度，无法定量测量眼压，只能定性地判断眼压的高低；液压管法作为一种有创测量眼压的方法，不仅在临床上操作困难，而且具有一定危险性，因此这两种测量方法已逐渐被眼压计测量法所取代。眼压计对眼压的测量均为间接测量法，通常都是依照Imbert-Fick原理所设计，即一个充满液体的密封薄膜球体内的压力等于将该球外壁压平所需的压力[9]。根据眼压监测时间的长短分类，眼压测量装置可分为单次眼压测量装置与长期眼压测量装置，临床上常用的眼压计一般均属于单次眼压测量装置。
单次眼压测量装置是临床获取患者或待检查者即时眼压最主要的装置，也是眼科普查中的常用仪器之一。根据是否与角膜直接接触可将其分为接触型眼压计与非接触型眼压计两大类，其中接触型眼压计根据设计原理的不同又可分为压平式、压陷式、回弹式和动态轮廓式眼压计等；非接触型眼压计也可细分为非接触眼压计(non-contact tonometer, NCT)、压眼闪光眼压计(pressure phosphene tonometer, PPT)、ORA、Corvis ST、眼睑型眼压计等 [10-11]。接触型眼压计在测量时直接与眼角膜接触，通常需要对角膜进行消毒与表面麻醉，并且对操作人员的技术水平要求也比较高，被检查者往往会有不适感，尤其对儿童等难以配合的被检者难以适用；非接触型眼压计在测量时不与眼角膜接触，因此不必消毒、麻醉与角膜荧光染色等，降低了交叉感染的风险，对操作人员的技术要求也较低，但是设备的平均费用比接触型要高许多[6,12]。
接触型眼压计
1. 压平式眼压计
1.1 Goldmann眼压计 测量结果被眼科视为“金标准”。GAT通过施加一定大小的力将角膜顶端压至一既定面积来测得眼压的大小。Goldmann在最初设计GAT时将角膜中央厚度假定为恒定的0.5mm，然而在实际情况下角膜中央厚度的差异巨大，这势必会影响GAT测量的准确性。在1975年，Ehlers等[14]最先证实了角膜中央厚度对GAT的影响，即角膜中央厚度变薄会导致GAT测得的眼压比实际数值偏低。随后的相关实验也进一步发现了其他影响GAT准确性的因素，例如Valsalva操作、角膜曲率、荧光素剂量、散光、眼睑挫伤等[15]。由于GAT的使用必须配备裂隙灯，并且受操作过程繁琐、学习曲线长、被检者只能取坐位等不利因素的限制， GAT一般只能在医院使用，而不利于家庭监测和用于眼科普查。
1.2 Perkins眼压计与Draeger眼压计 Perkins眼压计和Draeger眼压计是在GAT基础上改进创新的眼压计，它们的工作原理同GAT一样，但比GAT更为便携，是一种手持式眼压计。此外，这两种眼压计还可以测量直立位和仰卧位下的眼压，在GAT基础上扩展了适用范围。然而，GAT所具有的缺陷它们同样具有，并且由于装置体积减小的缘故，装置的操作难度也有所上升，同时测量的准确度有所下降[17-18]。
2. 压陷式眼压计 临床上最常用的压陷式眼压计便是Schiotz眼压计，该种眼压计是通过测量压陷过程中的线性位移来计算出眼压。由于此类眼压计对眼球损伤大、测量精准度不够、操作繁琐等缺点，现多已被其他眼压计所代替[20, 22]。
非接触型眼压计
非接触型眼压计在测量时不与角膜接触，因此测量过程中不必消毒、麻醉与角膜荧光染色等，降低了交叉感染的风险，对操作人员的技术要求也较低，在临床使用过程中也更易被患者接受。目前一些新型装置已实现便携式的改进，不过昂贵的价格和测量精准度不足仍是限制其广泛使用最大的障碍。不同的非接触型眼压计虽然装置差异很大，但是都是基于类似的测量原理，即通过向角膜喷射脉冲气流压平角膜，然后根据角膜形变的相关数据即可转换推导出眼压的大小。
1. NCT NCT主要由气流控制计时系统、注视红点与角膜顶点准直和校正系统和角膜压平监视系统三部分组成。和GAT一样，NCT也是主要利用了Imbert-Fick原理对眼压进行测量。在检测时，NCT首先将一逐渐增加的脉冲空气喷向角膜，直至将角膜中央压平到直径为3.06mm的圆形，这一过程所需时间与眼压呈线性关系，因此便可根据时间测算出眼压[29]。NCT有许多优势，例如对角膜磨损极小、不必进行角膜消毒和麻醉、可重复性好、操作简单等，但同时也有许多不足，例如受角膜因素影响大、不适用于高度散光和角膜浑浊等疾病、在高眼压区测量不准、仪器昂贵、不便于携带、要求患者有较好的固视能力、不适用于青光眼急性发作眼眼压的测量等[2, 30]。近些年来，一些新型NCT在精准度和便携性等方面已有了很大改进，也促进了NCT在眼科临床的应用。
2. ORA ORA可以看做是升级版的NCT，因为它不仅可以用于测量眼压，还能够检测角膜的黏滞性能、角膜阻抗因子等力学指标以及Godmann相关眼压、角膜补偿性眼压等数值[31]。ORA和NCT一样，也是通过向角膜喷射脉冲空气来测量所需数据，而不同的是ORA会同时测量角膜内侧与外侧的位移。角膜在被气流压迫变形及复位过程具有不同的速度，通过测量这两种速度便可推算出角膜的黏滞性能及角膜阻抗因子等指标。ORA是临床上第一个能够测量角膜黏滞性能及阻抗因子的眼压计，这些指标将有助于青光眼及角膜扩张等疾病的诊断[6]。与NCT相似，ORA测量眼压也只需要极短的时间，因此易受到心动周期和眼球搏动的影响，但是ORA几乎能够避免角膜因素的影响，而且测量精准度高、测量迅速、操作难度小，尤其适用于做过角膜手术的患者[9, 32]。
总结与展望
眼压作为眼科诊断中一项重要的指标，对于青光眼等眼科疾病的及早发现和治疗意义重大。虽然新型眼压计层出不穷，但是每种眼压计均有利有弊。例如接触型眼压计，虽然会对角膜造成一定磨损，而且操作繁琐、需要消毒与麻醉、具有交叉污染的风险、患者耐受性偏差，但是这类眼压计的测量结果精准度高、仪器设备相对便宜、便于推广、维护费用低廉，目前仍被广泛使用；与之相对应，非接触型眼压计虽然操作简单、对角膜损伤极小、不需要消毒和麻醉、适合用于眼科普查和家庭自测，但其测量精准度偏低、仪器价格昂贵、需要较高的维护费用等缺陷目前仍难以解决，这也成为限制其临床应用的最大障碍。在未来的研究中，仪器的便携性、非接触型、易操作性、高精准度将成为眼压计改进创新的主要方向。
参考文献
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眼压与眼压计简介
眼压的测量主要有指触法、液压管法和眼压计测量法三种[8]。其中指触法完全根据检查者的临床经验和触觉的灵敏度，无法定量测量眼压，只能定性地判断眼压的高低；液压管法作为一种有创测量眼压的方法，不仅在临床上操作困难，而且具有一定危险性，因此这两种测量方法已逐渐被眼压计测量法所取代。眼压计对眼压的测量均为间接测量法，通常都是依照Imbert-Fick原理所设计，即一个充满液体的密封薄膜球体内的压力等于将该球外壁压平所需的压力[9]。根据眼压监测时间的长短分类，眼压测量装置可分为单次眼压测量装置与长期眼压测量装置，临床上常用的眼压计一般均属于单次眼压测量装置。
单次眼压测量装置是临床获取患者或待检查者即时眼压最主要的装置，也是眼科普查中的常用仪器之一。根据是否与角膜直接接触可将其分为接触型眼压计与非接触型眼压计两大类，其中接触型眼压计根据设计原理的不同又可分为压平式、压陷式、回弹式和动态轮廓式眼压计等；非接触型眼压计也可细分为非接触眼压计(non-contact tonometer, NCT)、压眼闪光眼压计(pressure phosphene tonometer, PPT)、ORA、Corvis ST、眼睑型眼压计等 [10-11]。接触型眼压计在测量时直接与眼角膜接触，通常需要对角膜进行消毒与表面麻醉，并且对操作人员的技术水平要求也比较高，被检查者往往会有不适感，尤其对儿童等难以配合的被检者难以适用；非接触型眼压计在测量时不与眼角膜接触，因此不必消毒、麻醉与角膜荧光染色等，降低了交叉感染的风险，对操作人员的技术要求也较低，但是设备的平均费用比接触型要高许多[6,12]。
接触型眼压计
1. 压平式眼压计
1.1 Goldmann眼压计 测量结果被眼科视为“金标准”。GAT通过施加一定大小的力将角膜顶端压至一既定面积来测得眼压的大小。Goldmann在最初设计GAT时将角膜中央厚度假定为恒定的0.5mm，然而在实际情况下角膜中央厚度的差异巨大，这势必会影响GAT测量的准确性。在1975年，Ehlers等[14]最先证实了角膜中央厚度对GAT的影响，即角膜中央厚度变薄会导致GAT测得的眼压比实际数值偏低。随后的相关实验也进一步发现了其他影响GAT准确性的因素，例如Valsalva操作、角膜曲率、荧光素剂量、散光、眼睑挫伤等[15]。由于GAT的使用必须配备裂隙灯，并且受操作过程繁琐、学习曲线长、被检者只能取坐位等不利因素的限制， GAT一般只能在医院使用，而不利于家庭监测和用于眼科普查。
1.2 Perkins眼压计与Draeger眼压计 Perkins眼压计和Draeger眼压计是在GAT基础上改进创新的眼压计，它们的工作原理同GAT一样，但比GAT更为便携，是一种手持式眼压计。此外，这两种眼压计还可以测量直立位和仰卧位下的眼压，在GAT基础上扩展了适用范围。然而，GAT所具有的缺陷它们同样具有，并且由于装置体积减小的缘故，装置的操作难度也有所上升，同时测量的准确度有所下降[17-18]。
2. 压陷式眼压计 临床上最常用的压陷式眼压计便是Schiotz眼压计，该种眼压计是通过测量压陷过程中的线性位移来计算出眼压。由于此类眼压计对眼球损伤大、测量精准度不够、操作繁琐等缺点，现多已被其他眼压计所代替[20, 22]。
非接触型眼压计
非接触型眼压计在测量时不与角膜接触，因此测量过程中不必消毒、麻醉与角膜荧光染色等，降低了交叉感染的风险，对操作人员的技术要求也较低，在临床使用过程中也更易被患者接受。目前一些新型装置已实现便携式的改进，不过昂贵的价格和测量精准度不足仍是限制其广泛使用最大的障碍。不同的非接触型眼压计虽然装置差异很大，但是都是基于类似的测量原理，即通过向角膜喷射脉冲气流压平角膜，然后根据角膜形变的相关数据即可转换推导出眼压的大小。
1. NCT NCT主要由气流控制计时系统、注视红点与角膜顶点准直和校正系统和角膜压平监视系统三部分组成。和GAT一样，NCT也是主要利用了Imbert-Fick原理对眼压进行测量。在检测时，NCT首先将一逐渐增加的脉冲空气喷向角膜，直至将角膜中央压平到直径为3.06mm的圆形，这一过程所需时间与眼压呈线性关系，因此便可根据时间测算出眼压[29]。NCT有许多优势，例如对角膜磨损极小、不必进行角膜消毒和麻醉、可重复性好、操作简单等，但同时也有许多不足，例如受角膜因素影响大、不适用于高度散光和角膜浑浊等疾病、在高眼压区测量不准、仪器昂贵、不便于携带、要求患者有较好的固视能力、不适用于青光眼急性发作眼眼压的测量等[2, 30]。近些年来，一些新型NCT在精准度和便携性等方面已有了很大改进，也促进了NCT在眼科临床的应用。
2. ORA ORA可以看做是升级版的NCT，因为它不仅可以用于测量眼压，还能够检测角膜的黏滞性能、角膜阻抗因子等力学指标以及Godmann相关眼压、角膜补偿性眼压等数值[31]。ORA和NCT一样，也是通过向角膜喷射脉冲空气来测量所需数据，而不同的是ORA会同时测量角膜内侧与外侧的位移。角膜在被气流压迫变形及复位过程具有不同的速度，通过测量这两种速度便可推算出角膜的黏滞性能及角膜阻抗因子等指标。ORA是临床上第一个能够测量角膜黏滞性能及阻抗因子的眼压计，这些指标将有助于青光眼及角膜扩张等疾病的诊断[6]。与NCT相似，ORA测量眼压也只需要极短的时间，因此易受到心动周期和眼球搏动的影响，但是ORA几乎能够避免角膜因素的影响，而且测量精准度高、测量迅速、操作难度小，尤其适用于做过角膜手术的患者[9, 32]。
总结与展望
眼压作为眼科诊断中一项重要的指标，对于青光眼等眼科疾病的及早发现和治疗意义重大。虽然新型眼压计层出不穷，但是每种眼压计均有利有弊。例如接触型眼压计，虽然会对角膜造成一定磨损，而且操作繁琐、需要消毒与麻醉、具有交叉污染的风险、患者耐受性偏差，但是这类眼压计的测量结果精准度高、仪器设备相对便宜、便于推广、维护费用低廉，目前仍被广泛使用；与之相对应，非接触型眼压计虽然操作简单、对角膜损伤极小、不需要消毒和麻醉、适合用于眼科普查和家庭自测，但其测量精准度偏低、仪器价格昂贵、需要较高的维护费用等缺陷目前仍难以解决，这也成为限制其临床应用的最大障碍。在未来的研究中，仪器的便携性、非接触型、易操作性、高精准度将成为眼压计改进创新的主要方向。
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