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基于达标理论的饮食干预在肝硬化并发上消化道出血患者再次出血的
摘要: 目的:探讨基于达标理论的饮食干预在肝硬化并发上消化道出血患者再次出血的作用效果。 方法:将120例肝硬化并发上消化道出血患者随机分为观察组（n=62）与对照组（n=58）。观察组采用以达标理论制定饮食干预计划，对照组予常规饮食干预，比较两组营养状况、消化道症状及饮食达标率。 结果: 入院后两组患者血清白蛋白均有一定程度下降，在病情稳定2周观察组血清蛋白明显高于对照组（t=5.133，P<0.05）；观察组饮食达标率明显高于对照组（X2=4.781，P<0.05）; 观察组腹痛、腹胀、腹泻发生率明显低于对照组，组间比较差异具统计学意义（X2=2.492、2.507、2.492，P<0.05）。 结论: 以达标理论制定饮食干预计划有效减轻肝硬化并发消化道出血患者消化道负担，还能提供充足营养素及能量，减少消化道并发症的发生，促进患者饮食达标。
关键词: 肝硬化; 上消化道出血; 饮食; 达标理论
肝硬化并发上消化道出血患者的饮食干预的目的在于降低胃肠道负荷状态[1]，以保护胃肠细胞不受损伤 避免食管下段或胃底静脉曲张破裂所致出血。但饮食不当容易导致能量不足，造成患者消化道功能紊乱，还可能导致出现反复消化道出血[2]。文献指出，饮食知识掌握的局限性、护士宣教低效性、护士对饮食评价不及时性等诸多因素是造成患者饮食不当的主要原因[3,4]。为了预防肝硬化并发上消化道出血患者再出血，提高饮食管理的有效性，本研究运用达标理论制定科学的饮食管理计划，观察患者治疗期间营养状况，为探讨肝硬化并发上消化道出血患者营养支持提供参考。
1对象与方法
1.1研究对象
1. 研究对象 运用多因素分析样本量估算公式：样本量（N）=研究因素数量（n）×（5～10 倍）：，本研究纳入5个研究因素，最小样本量为50 例。因此选取本院2015年7月~2016 年6月收治120例肝硬化并发上消化道出血患者作为研究对象。纳入标准：符合肝硬化食管胃底静脉曲张性出血诊治指南诊断标准[3]，内镜检査有食管-胃底静脉曲张并上消化道发现有出血病灶；年龄≥18岁；排除标准：非静脉曲张上消化道出血者，并发肝性脑病、大量腹水者，严重的心肾脑疾病者，精神异常等患者。将符合纳入标准患者采用随机数字表法分为观察组（n=62例）与对照组（n=58例）。两组患者在性别、年龄、病程、Child-Pugh 分级等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 一般资料
1.2 方法
1.2.1 动态营养风险评估
应用营养风险筛查评估表（NRS2002）[5]对患者各时间段营养状况进行评估，即分别于入院当天、开放饮食前、出院前1～2天三个时间段评估患者营养状况，并测量体重。该表包括原发疾病对机体营养影响程度，近1周体重改变，近1周饮食摄入量的变化，体质指数（IBM）四部分内容，并将年龄设为营养风险的因素之一，总分为0～7分，0分表示不存在营养风险，1-3分表示存在营养风险，>3分提示存在营养不足。
1.2.2 饮食方案具体计划表 根据少量多餐的原则及NRS评估结果，4～6餐/日，从患者开放饮食当天制订详细的“饮食方案”，该方案以不增加胃肠肝脏负担、保证充足热量为原则，按60%碳水化合物+20%蛋白质+20%脂肪比例搭配，内容包括该患者进食天数、每餐进食时间、餐数、进食量、可选饮食种类及范围等，见表2。
表2 饮食干预计划表
1.2.3 进食监督 由责任护士负责发放量杯，监督并记录患者每日进食次数、进食种类及进时量等信息，以确保严格按饮食计划实施。
1.3 观察指标
1.3.1 营养状况 于入院当日及2周清晨，抽取空腹血测定血清白蛋白，根据血清白蛋白值评价患者营养状况，正常->35 g/L，轻度不良-31～35g/L，中度不良25～30g/L，严重不良-<25 g/L[6]。
1.3.2 饮食达标率 由责任护士根据患者实际进食餐数（<3次-0分，3~4次-1分，5~6次-2分）、进食量（<300ml/g-0分，300~500ml/g-1分，>500 ml/g-2分）、食物种类（违反饮食原则，过稀、过稠-0分，无饮食禁忌、稀稠合适-2分）进行评分，总分差（0~1分）、一般（2~4分）、良好（5~6分）为评分标准。
1.3.3消化道症状 观察住院期间发生腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、再出血等消化道症状情况。
1.4 统计学处理 收集全部资料采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分数描述，组间比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者入院当日及2周营养状况比较（表3） 在入院当日两组患者血清白蛋白比较差异均无统计学意义（P>0.05），入院后两组患者血清白蛋白均有一定程度下降，在病情稳定2周观察组血清蛋白明显高于对照组（t=5.133，P<0.05）。
表3两组患者入院当日及2周血清白蛋白比较 （g/L）
2.2 两组患者入院当日及2周饮食达标率比较（表4） 在入院当日两组患者饮食达标率差异均无统计学意义（P>0.05），在病情稳定2周观察组饮食达标率明显高于对照组（X2=4.781，P<0.05）。
表4两组患者入院当日及2周饮食达标率比较
2.3两组患者消化道不良反应比较（表5） 两组患者再出血、呕吐发生率无显著差异（P>0.05），但观察组腹痛、腹胀、腹泻发生率明显低于对照组，组间比较差异具统计学意义（X2=2.492、2.507、2.492，P<0.05）。
表5两组患者消化道不良反应比较 （%）
3讨论
达标理论是重点阐述发生在人与人之间的相互作用，尤其是护士与患者在护理活动过程中通过共同参与，相互作用实现最佳健康目标的活动[7]。本研究将达标理论用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者的饮食干预，强调护士通过动态营养评估，"以患者为中心"饮食计划的设计、实施、监测评价，充分体现了人性化服务的理念。
3.1 以达标理论制定饮食干预计划有效保证患者治疗期间营养水平
相关研究指出，消化道出血、胰腺疾病、炎症性肠病和肝胆疾病患者营养风险发生率最高，切实有效的肠内营养干预能降低患者的营养不良风险[8]。本研究基于达标理论，开展针对肝硬化并发消化道出血患者的饮食管理，体现在个性化的饮食评估，详细制订可执行饮食计划，采用60%碳水化合物、20%蛋白质和20%脂肪拟定饮食方案，为其提供充足的能量和营养成分，既弥补患者出血后营养消耗，纠正负氮平衡；又维持机体内环境的稳定，阻断营养不良，利于疾病康复。表1结果显示，两组患者在入院当日血清白蛋白无显著性差异，而治疗2周后，两组患者血清白蛋白均有一定程度下降，但观察组血清蛋白明显高于对照组（P<0.05），此结果说明以达标理论制定饮食干预计划可有效保证患者治疗期间营养状况，更符合机体代谢生理需要，有助于及时改善营养不足情况。
3.2以达标理论制定饮食干预计划有效提高肝硬化并发消化道出血患者饮食达标率
文献指出，多数消化道疾病患者缺乏合理饮食相关知识，难以合理安排每日进食的饮食种类、数量、餐次等，尤其是消化道出血患者因担心进食会引起再出血，对饮食过于小心，更易导致能量摄入过低[9]。因此，解决消化道出血后饮食问题成为预防患者再次发生消化道出血的重要手段[10]。本研究，由责任护士应用达标理论对患者进行营养评估，明确饮食目标，制定达到目标可执行饮食计划，通过责任护士与患者共同行动，解除患者困惑和担心，掌握正确的饮食方法，对目标的制定与实现都很重要。在本研究中，观察组患者住院期间均严格执行的饮食管理计划，因此在住院期间观察组饮食达标率明显高于对照组，说明以达标理论为依托的饮食干预计划使患者的饮食种类、进食餐数和进食量等得到合理的分配，有效提高了患者的饮食知识和饮食达标率。
3.3以达标理论制定饮食干预计划不会加重消化道负担
研究结果显示，两组患者再出血、呕吐发生率无显著差异（P>0.05），但观察组腹痛、腹胀、腹泻发生率明显低于对照组，此结果说明与消化道出血常规饮食护理相比，病情稳定后有序进食有效减轻消化道不良反应，降低消化道负担。本研究以达标理论制定饮食干预计划最大限度保证营养物质与能量供给，同时充分考虑到患者出血后康复需求，增加进食次数；饮食处方设计中既强调营养均衡，在预防保守治疗中消化道不良反应方面还侧重食物搭配、减轻肠道负担，降低饮食受限中营养素的失衡。相关研究指出，合理进食能保护肝硬化并发消化道出血胃肠道菌群、调控机体炎症反应，降低炎症因子对肠道损伤，减少消化道不良作用[11,12]。
综上所述，以达标理论制定饮食干预计划有效减轻肝硬化并发消化道出血患者消化道负担，还能提供充足营养素及能量，纠正其营养不良状况，减少消化道并发症的发生，促进患者饮食达标。
参考文献
[1]刘书然.上消化道出血患者的饮食管理[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2016,(11):253-253.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2016.11.190.
[2]邹小兰,魏建红,史晓芬等.阶梯式精细化饮食管理对肝硬化并发消化道出血患者饮食控制的影响[J].中国实用护理杂志,2016,32(29):2254-2257.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.29.004.
[3]谭李军,尹秀芬,王志刚等.饮食干预联合腹部热敷缓解肝癌介入术后患者胃肠反应的效果观察[J].护理管理杂志,2013,13(2):145-146.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2013.02.031.
[4]王秀玲.饮食干预对肝硬化上消化道出血病人取消禁食后的影响[J].国际护理学杂志,2011,30(10):1480-1481.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2011.10.020.
[5]石秀菊.品管圈活动对肝硬化患者饮食依从性的影响[D].山东大学,2014.
[6]马乐.饮食监督册在肝硬化并胃-食管静脉曲张患者饮食管理中的应用[J].中国保健营养（中旬刊）,2014,(6):3963-3963.
[7]谭李军,尹旭明,尹秀芬等.饮食干预联合腹部热敷对肝癌介入治疗患者胃肠反应的影响[J].中华现代护理杂志,2012,18(21):2532-2533.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2012.21.017.
[8]刘风荣,李毅.综合护理干预对消化道出血消化内镜治疗后再出血的影响#[J].中国医药导刊,2016,18(2):193-194,190.
[9]张瑞华,仇志敏.饮食护理干预对肝硬化并发上消化道出血后肝性脑病的作用[J].中国社区医师,2014,(19):147-148.DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2014.19.87.
[10]于林丽,于文娟.上消化道出血患者禁食后恢复饮食时机的选择与护理干预体会[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2014,(27):296-296.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2014.27.231.
[11]李霄艳,邵海燕,杨光等.探讨饮食护理干预对肝硬化再出血发生率的影响[J].中国卫生标准管理,2015,(26):197-198.DOI:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.144.
[12]汪清.健康教育干预对预防肝硬化消化道出血的研究[J].中国保健营养（中旬刊）,2014,(5):2873-2874.
关键词: 肝硬化; 上消化道出血; 饮食; 达标理论
肝硬化并发上消化道出血患者的饮食干预的目的在于降低胃肠道负荷状态[1]，以保护胃肠细胞不受损伤 避免食管下段或胃底静脉曲张破裂所致出血。但饮食不当容易导致能量不足，造成患者消化道功能紊乱，还可能导致出现反复消化道出血[2]。文献指出，饮食知识掌握的局限性、护士宣教低效性、护士对饮食评价不及时性等诸多因素是造成患者饮食不当的主要原因[3,4]。为了预防肝硬化并发上消化道出血患者再出血，提高饮食管理的有效性，本研究运用达标理论制定科学的饮食管理计划，观察患者治疗期间营养状况，为探讨肝硬化并发上消化道出血患者营养支持提供参考。
1对象与方法
1.1研究对象
1. 研究对象 运用多因素分析样本量估算公式：样本量（N）=研究因素数量（n）×（5～10 倍）：，本研究纳入5个研究因素，最小样本量为50 例。因此选取本院2015年7月~2016 年6月收治120例肝硬化并发上消化道出血患者作为研究对象。纳入标准：符合肝硬化食管胃底静脉曲张性出血诊治指南诊断标准[3]，内镜检査有食管-胃底静脉曲张并上消化道发现有出血病灶；年龄≥18岁；排除标准：非静脉曲张上消化道出血者，并发肝性脑病、大量腹水者，严重的心肾脑疾病者，精神异常等患者。将符合纳入标准患者采用随机数字表法分为观察组（n=62例）与对照组（n=58例）。两组患者在性别、年龄、病程、Child-Pugh 分级等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 一般资料
| 年龄 | 性别 | 病程 | Child-Pugh | |||
| 男 | 女 | B 级 | C 级 | |||
| 观察组 | 49.50±9.13 | 34 | 28 | 2.70±0.53 | 40 | 22 |
| 对照组 | 50.70±10.55 | 31 | 27 |
2.56±0.67 |
35 | 23 |
| t/Z | 0.557 | 0.738 | 0.802 | 0.679 | ||
| P | 0.523 | 0.401 | 0.226 | 0.485 | ||
1.2.1 动态营养风险评估
应用营养风险筛查评估表（NRS2002）[5]对患者各时间段营养状况进行评估，即分别于入院当天、开放饮食前、出院前1～2天三个时间段评估患者营养状况，并测量体重。该表包括原发疾病对机体营养影响程度，近1周体重改变，近1周饮食摄入量的变化，体质指数（IBM）四部分内容，并将年龄设为营养风险的因素之一，总分为0～7分，0分表示不存在营养风险，1-3分表示存在营养风险，>3分提示存在营养不足。
1.2.2 饮食方案具体计划表 根据少量多餐的原则及NRS评估结果，4～6餐/日，从患者开放饮食当天制订详细的“饮食方案”，该方案以不增加胃肠肝脏负担、保证充足热量为原则，按60%碳水化合物+20%蛋白质+20%脂肪比例搭配，内容包括该患者进食天数、每餐进食时间、餐数、进食量、可选饮食种类及范围等，见表2。
表2 饮食干预计划表
| 饮食种类 | 进食天数 | 目标能量 | 目标进食量 | 可选饮食 | 饮食禁忌 |
| 流质 | 第1天 | 2 094 kJ | 50～100 ml /餐，睡前加餐1次，4～6餐/d | 首餐饮温水50 ml，无不适，第2餐可进食米汤、面汤 |
1. 忌硬食不易消化食物：如硬面条、糯米类食物、油炸食物、带骨带刺食品； 2. 忌粗纤维食物：如竹笋、芹菜、韭菜、大蒜、菜梗等； 3. 产气食物：如黄豆、蚕豆、萝卜等； 4. 凉拌生冷食物及甜度高的水果； 5. 坚果类食物：如花生、瓜子、腰果、核桃等； 9.忌食牛奶、豆浆饮品。 |
| 第2天 | 4 187 kJ | 100～200 ml /餐，睡前加餐1次，6~8餐/d |
主食：米汤、面汤（稠度可较第1天增加） 辅食：果汁（无糖尿病）、蔬菜汁（糖尿病）、荤汤（鱼汤、鸡汤、排骨汤） |
||
| 第 3天 | 6 281 kJ | 100～200 ml /餐，睡前加餐1次，6~8餐/d |
主食：米汤+适量米粒、（稠度较第2天增加） 辅食：鸡蛋羹、稀藕粉 |
||
| 半流质 | 第4天 | 105～126 kJ/kg/d | 50～100 g/餐，睡前加餐1次，4～6餐/d |
主食：稀米粥50 g（第1餐）、稠米粥（第2餐起）、面糊 辅食：蔬菜汤、荤汤（鱼汤、鸡汤、排骨汤） |
|
| 第5天 | 105～126 kJ/kg/d | 50～100 g/餐，睡前加餐1次，4～6餐/d |
主食：米粥（红薯粥、菜粥、皮蛋瘦肉粥等）、小馄饨、土豆泥、豆腐花 辅食：烂鱼肉、烂虾、烂排骨、肉泥、烂黄瓜、冬瓜、西红柿鸡蛋汤（去渣） |
||
| 第6天 | 105～126 kJ/kg/d | 150～200 g/餐，睡前加餐1次，3～5餐/d |
主食：烂面条、蛋糕、去皮花卷 辅食：烂鱼肉、烂虾、烂排骨、肉泥、蒸蛋、烂蔬菜（去渣） |
||
| 第7天 | 105～126 kJ/kg/d | 150～200 g/餐，睡前加餐1次，3～5餐/d | 同上 | ||
| 软食 | 第8天起 | 105～126 kJ/kg/d | 150～200 g/餐 ，3～5餐/d | 根据患者适应程度增加主食种类及量 |
1.3 观察指标
1.3.1 营养状况 于入院当日及2周清晨，抽取空腹血测定血清白蛋白，根据血清白蛋白值评价患者营养状况，正常->35 g/L，轻度不良-31～35g/L，中度不良25～30g/L，严重不良-<25 g/L[6]。
1.3.2 饮食达标率 由责任护士根据患者实际进食餐数（<3次-0分，3~4次-1分，5~6次-2分）、进食量（<300ml/g-0分，300~500ml/g-1分，>500 ml/g-2分）、食物种类（违反饮食原则，过稀、过稠-0分，无饮食禁忌、稀稠合适-2分）进行评分，总分差（0~1分）、一般（2~4分）、良好（5~6分）为评分标准。
1.3.3消化道症状 观察住院期间发生腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、再出血等消化道症状情况。
1.4 统计学处理 收集全部资料采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分数描述，组间比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验，取P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者入院当日及2周营养状况比较（表3） 在入院当日两组患者血清白蛋白比较差异均无统计学意义（P>0.05），入院后两组患者血清白蛋白均有一定程度下降，在病情稳定2周观察组血清蛋白明显高于对照组（t=5.133，P<0.05）。
表3两组患者入院当日及2周血清白蛋白比较 （g/L）
| 入院当日 | 2周 | |
| 观察组（62） | 41.63±3.12 | 33.44±1.30 |
| 对照组（58） | 41.27±2.23 | 27.41±1.08 |
| t值 | 0.112 | 5.133 |
| P值 | 0.891 | 0.005 |
表4两组患者入院当日及2周饮食达标率比较
| 入院当日 | 2周 | |
| 观察组（62） | 18（29.03） | 59（95.16） |
| 对照组（58） | 15（25.86） | 48（82.76） |
| X2值 | 0.812 | 4.781 |
| P值 | 0.187 | 0.027 |
表5两组患者消化道不良反应比较 （%）
| 腹痛 | 呕吐 | 腹胀 | 腹泻 | 再出血 | |
| 观察组（62） | 0（0.00） | 0（0.00） | 1（1.61） | 0（0.00） | 0（0.00） |
| 对照组（58） | 4（2.16） | 0（0.00） | 5（8.62） | 4（2.61） | 0（0.00） |
| X2值 | 2.492 | - | 2.507 | 2.492 | - |
| P值 | 0.045 | - | 0.044 | 0.045 | - |
达标理论是重点阐述发生在人与人之间的相互作用，尤其是护士与患者在护理活动过程中通过共同参与，相互作用实现最佳健康目标的活动[7]。本研究将达标理论用于肝硬化食管胃底静脉曲张患者的饮食干预，强调护士通过动态营养评估，"以患者为中心"饮食计划的设计、实施、监测评价，充分体现了人性化服务的理念。
3.1 以达标理论制定饮食干预计划有效保证患者治疗期间营养水平
相关研究指出，消化道出血、胰腺疾病、炎症性肠病和肝胆疾病患者营养风险发生率最高，切实有效的肠内营养干预能降低患者的营养不良风险[8]。本研究基于达标理论，开展针对肝硬化并发消化道出血患者的饮食管理，体现在个性化的饮食评估，详细制订可执行饮食计划，采用60%碳水化合物、20%蛋白质和20%脂肪拟定饮食方案，为其提供充足的能量和营养成分，既弥补患者出血后营养消耗，纠正负氮平衡；又维持机体内环境的稳定，阻断营养不良，利于疾病康复。表1结果显示，两组患者在入院当日血清白蛋白无显著性差异，而治疗2周后，两组患者血清白蛋白均有一定程度下降，但观察组血清蛋白明显高于对照组（P<0.05），此结果说明以达标理论制定饮食干预计划可有效保证患者治疗期间营养状况，更符合机体代谢生理需要，有助于及时改善营养不足情况。
3.2以达标理论制定饮食干预计划有效提高肝硬化并发消化道出血患者饮食达标率
文献指出，多数消化道疾病患者缺乏合理饮食相关知识，难以合理安排每日进食的饮食种类、数量、餐次等，尤其是消化道出血患者因担心进食会引起再出血，对饮食过于小心，更易导致能量摄入过低[9]。因此，解决消化道出血后饮食问题成为预防患者再次发生消化道出血的重要手段[10]。本研究，由责任护士应用达标理论对患者进行营养评估，明确饮食目标，制定达到目标可执行饮食计划，通过责任护士与患者共同行动，解除患者困惑和担心，掌握正确的饮食方法，对目标的制定与实现都很重要。在本研究中，观察组患者住院期间均严格执行的饮食管理计划，因此在住院期间观察组饮食达标率明显高于对照组，说明以达标理论为依托的饮食干预计划使患者的饮食种类、进食餐数和进食量等得到合理的分配，有效提高了患者的饮食知识和饮食达标率。
3.3以达标理论制定饮食干预计划不会加重消化道负担
研究结果显示，两组患者再出血、呕吐发生率无显著差异（P>0.05），但观察组腹痛、腹胀、腹泻发生率明显低于对照组，此结果说明与消化道出血常规饮食护理相比，病情稳定后有序进食有效减轻消化道不良反应，降低消化道负担。本研究以达标理论制定饮食干预计划最大限度保证营养物质与能量供给，同时充分考虑到患者出血后康复需求，增加进食次数；饮食处方设计中既强调营养均衡，在预防保守治疗中消化道不良反应方面还侧重食物搭配、减轻肠道负担，降低饮食受限中营养素的失衡。相关研究指出，合理进食能保护肝硬化并发消化道出血胃肠道菌群、调控机体炎症反应，降低炎症因子对肠道损伤，减少消化道不良作用[11,12]。
综上所述，以达标理论制定饮食干预计划有效减轻肝硬化并发消化道出血患者消化道负担，还能提供充足营养素及能量，纠正其营养不良状况，减少消化道并发症的发生，促进患者饮食达标。
参考文献
[1]刘书然.上消化道出血患者的饮食管理[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2016,(11):253-253.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2016.11.190.
[2]邹小兰,魏建红,史晓芬等.阶梯式精细化饮食管理对肝硬化并发消化道出血患者饮食控制的影响[J].中国实用护理杂志,2016,32(29):2254-2257.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.29.004.
[3]谭李军,尹秀芬,王志刚等.饮食干预联合腹部热敷缓解肝癌介入术后患者胃肠反应的效果观察[J].护理管理杂志,2013,13(2):145-146.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2013.02.031.
[4]王秀玲.饮食干预对肝硬化上消化道出血病人取消禁食后的影响[J].国际护理学杂志,2011,30(10):1480-1481.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2011.10.020.
[5]石秀菊.品管圈活动对肝硬化患者饮食依从性的影响[D].山东大学,2014.
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