【摘要】  目的  探讨振动排痰预防重型颅脑损伤（SBI）患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床效果，并观察其预后，为临床护理提供依据。方法 随机选择2012年1月～-2015年8月在本院救治的204例SBI患者，随机分为对照组和观察组，两组各102例，对照组应用叩背排痰法护理；观察组应用振动排痰法护理。拔管48h后观察两组患者排痰效果、发生VAP时间、VAP 发生率和死亡率、GCS评分、机械通气时间及住院（或ICU）时间。结果 观察组有效率为90.20%（92/102），高于对照组，观察组无效率为9.80%（10/102），低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者发生VAP时间分别为5.54±0.45d，少于对照组，差异具有有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者VAP 发生率和死亡率分别为11.76%（12/102）和10.78%（11/102）。低于对照组，差异具有有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者GCS评分为10.76±1.08，高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组机械通气时间和观察组住院时间为6.21±0.14d和16.81±1.24d，均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论  振动排痰具有较好的排痰效果，能够降低SBI患者VAP发生率，缩短患者治疗时间，并能够改善患者的预后，能够提高护理效果
【关键词】重型颅脑损伤（SBI）；振动排痰；呼吸机相关性肺炎（VAP）
重型颅脑损伤（SBI）是暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，伤后昏迷6小时以上或再次昏迷的患者，具有病情危重，并发症多，病死率高等特点^[1]。SBI患者由于脑组织受损、累及呼吸中枢、神经源性水肿、吞咽反射减弱及误吸等因素而造成急性呼吸功能障碍，临床急救常需机械通气以迅速改善患者通气。呼吸机相关性肺炎（VAP）是患者接受机械通气治疗时出现的医院感染，对患者的恢复和预后产生极大影响，是导致SBI患者后期死亡的常见并发症^[2]。临床及相关研究均证实，痰液是引发VAP的独立危险因素，及时祛除痰液、保持呼吸道通畅能够有效降低VAP的发生风险。传统排痰主要以拍背促进痰液排出，随着振动排痰机的应用，振动排痰在临床上逐渐普及^[3]，但是振动排痰对SBI患者VAP预防效果，目前相关报道较少。本研究旨在探讨振动排痰护理对SB患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床效果，并观察其预后，为临床护理提供依据。
1  对象与方法
1.1 研究对象   随机选择2012年1月～-2015年8月在本院重症科收治的204例SBI患者，所有患者均符合SBI的诊断标准。病例入选标准：年龄≥18岁；均使用呼吸机治疗。排除病例为椎骨骨折、胸肺部有活动性出血等应用振动排痰的禁忌症患者。将符合纳入标准患者按数字表法随机将所有患者分为对照组和观察组，两组各102例。两组患者在性别、年龄以及临床基本方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般资料比较

	性别		年龄（岁）	GCS（分）	损伤部位						治疗方法
	男	女			脑干	弥漫性轴索	硬膜下血肿	硬膜外血肿	颅内血肿	创伤性脑梗塞	手术	保守
观察组（102）	68	34	48.36±7.82	6.62±1.07	27	15	28	15	11	6	42	60
对照组（102）	66	36	48.45±7.90	48.45±7.90	24	16	30	17	10	5	41	61
t/X2	0.440		0.673	0.544	0.146						0.920
P	0.509		0.596	0.583	0.882						0.125

 
1.2方法
两组患者均给予常规护理。对照组患者采用传统叩背排痰法护理，15min/次，3次/天，即由责任护士右手五指合拢，四指向上弯曲呈空杯状，以腕关节力量带动指腹和大小鱼际肌叩击患者背部，由下到上，由外向内有序叩击，近脊柱两侧控制力度。观察组患者应用振动排痰法护理，15min/次，3次/天，护士经系统培训，应用美国G5振动排痰机。具体方法为：患者半卧、侧卧或仰卧位，排痰机置于患者叩击处，震动速度20-50周/s，在所需叩击部位每处停留10～20s，缓慢移动。叩击头罩自上而下、由外向内进行振动，叩击顺序依次为右侧背部、左侧背部、脊柱、侧胸、胸部，叩击柄上箭头始终朝向气管^[4-5]。两组患者均在叩击完成后进行吸痰。
1.3 观察指标
拔管48h后观察两组患者排痰效果、发生VAP时间、VAP 发生率和死亡率、GCS评分。VAP判断标准：呼吸机上机48h后，肺组织发现新的或进展性浸润病灶，并同时具备下列任意2项：体温>38℃，外周血白细胞计数>10.0×10⁹/L或＜4.0×10⁹/L；呼吸道脓性分泌物；分泌物中培养出新的病原菌。排痰效果评估：显效：排痰后肺部无痰鸣音，湿罗音范围明显缩小，PaO₂≥90 p/mmHg,血氧饱和度(SPO2)≥96％或提高≥10％，痰液明显减少；有效：无明显痰鸣音，湿罗音范围有所缩小，80p/mmHg≤PaO₂<90p/mmHg,SPO2≥93％或提高≥7％；无效：痰鸣音、湿啰音无明显改善，PaO₂<80p/mmHg,SPO₂<93％或提高<7％。并记录患者机械通气时间及住院（或ICU）时间。
1.4 质量控制 排痰前，严格遵医嘱明确肺部体征，加强对局部呼吸音较弱、欠清的部位叩击/振动；避免两组患者相邻，防止组间沾染；详细记录患者呼吸频率、振动/叩击时间、排痰量、血气分析指标、排痰效果。
1.5 统计方法  
所有数据均采用SPSS13.0进行数据处理及统计分析，计数资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率（%）、百分数表示，组间比较χ²检验，取P＜0.05具有统计学意义。
2   结果
2.1 两组患者排痰效果比较  
本次研究结果显示，观察组有效率为90.20%（92/102），高于对照组，观察组无效率为9.80%（10/102），低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
表2 两组患者排痰效果比较

组别	例数	显效	有效	无效
对照组	102	34(33.33）	46(45.10）	22(21.57）
观察组	102	38(37.25)	54(52.95)	10(9.80)
χ2			6.724
P			0.000

^△与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)
2.2两组患者发生VAP时间、VAP 发生率和死亡率结果比较  
本次研究结果显示，观察组患者发生VAP时间分别为5.54±0.45d，少于对照组，差异具有有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者VAP 发生率和死亡率分别为11.76%（12/102）和10.78%（11/102）。低于对照组，差异具有有统计学意义(P＜0.05)；见表2。
表2 两组患者发生VAP时间、VAP 发生率和死亡率结果比较

组别	例数	发生VAP时间(d)	VAP 发生率(n,%)	死亡率
对照组	102	4.08±0.53	19（18.63）	16（15.69）
观察组	102	5.54±0.45△	12（11.76）	11（10.78）
t/χ2		-2.790	3.015	2.667
P		0.037	0.024	0.040

2.3 两组患者GCS评分、机械通气时间及住院（或ICU）时间结果比较  本次研究结果显示，观察组患者GCS评分为10.76±1.08，高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组机械通气时间和观察组住院时间为6.21±0.14d和16.81±1.24d，均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；见表3。
表3   两组机械通气、GCS评分和住院时间结果比较

组别	例数	GCS评分	机械通气(d)	住院时间(d)
对照组	102	9.18±0.94	7.92±0.19	19.24±1.73
观察组	102	10.76±1.08△	6.21±0.14△	16.81±1.24△、
t		-2.885	3.158	4.327
P		0.033	0.026	0.000

^△与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)
3   讨论
机械通气是重型颅脑创伤并发呼吸衰竭的有效治疗方法，由于SBI属于颅脑外科急危重症，患者病情危重，机体抵抗力差，极易在机械通气48h后并发的肺实质性感染，即发生VAP，导致患者预后不良，越来越受到临床工作者关注^[6]。积极治疗疾病的同时，VAP的护理和预防极为重要，护理人员通常管理机械通气患者，并对患者的呼吸道的进行护理，因此，加强VAP的护理在临床上越来越受到关注。
痰液使气道受阻影响肺部通气，也是增加肺部感染和VAP发生风险。临床护理常应用传统叩背法协助患者排出痰液，但人工手法力度难以达到均匀、且对护士体力要求较高，患者被叩击时有时会出现疼痛，叩背法帮助患者排痰存在一定局限性。振动排痰是利用振动排痰机在人体表面产生一个特定力的方向，穿透机体皮肤、肌肉、组织及体液，使肺内痰块松动、液化，并顺力方向运动排出^[7]。本次研究结果显示，观察组有效率显著高于对照组，无效率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示振动排痰护理的排痰效果明显高于人工叩背排痰护理。振动排痰是一种非药物的手法，通过震动产生很强穿透力，促使痰液的排除^[8]。表2、表3结果显示，观察组患者发生VAP时间、机械通气时间和观察组住院时间远低于对照组，且观察组患者VAP 发生率及死亡率也少明显少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示振动排痰可降低VAP的发生，减少患者的死亡率，缩短治疗时间。观察组患者GCS评分为高于对照组，进一步证实振动排痰护理的临床疗效较好。主要由于振动排痰能够更好促进SBI患者排痰，降低VAP的发生率。震动排痰的优点在于可以大大加快振动胸壁频率，促进支气管纤毛间的相互作用，最大程度增加纤毛活动幅度，以利于痰液排出。振动排痰机还利用物理力学原理减轻支气管平滑肌痉挛、降低肺部水肿等作用，其优势较单纯的传统叩背排痰法更突出，对预防VAP的发生过起着重要的防范作用^[9-10]。
综上所述，振动排痰具有较好的排痰效果，能够降低SBI患者VAP发生率，缩短患者治疗时间，并能够改善患者的预后，能够提高护理效果，值得在临床中推广应用。
参考文献
[1].Plurad DS, Kim D, Bricker S,et al.Ventilator-associated pneumonia in severe traumatic brain injury: the clinical significance of admission chest computed tomography findings[J].J Surg Res,2013,183(1):371-376
[2].中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南[J].中华内科杂志，2013,52（6）：524-543.
[3].Honeybul S, Ho KM.Decompressive craniectomy for severetraumatic brain injury: The relationship between surgical complications and the prediction of an unfavourable outcome [J].Injury,2014,45(9):1332-1339
[4].左四琴，王美香，陆娟.震动排痰机在神经外科危重患者中的应用[J].护理实践与研究，2012,9（22）:14-15
[5] 刘利平,陈慈琴,肖万玲等.呼吸肌训练联合振动排痰仪在护理脑卒中相关性肺炎患者中的应用研究[J].当代护士（上旬刊）,2016,5(4):48-49.
[6].Jordan A, Badovinac A, Spalj S,et al.Factors influencing intensive care nurses' knowledge and attitudes regarding ventilator-associated pneumonia and oral care practice in intubated patients in Croatia[J].Am J Infect Control,2014,42(10):1115-1117  
[7].Bennett KS.Adherence to the guidelines for management of severepediatric traumatic brain injury: enough evidence to support benefit? [J].Critical care medicine,2014,42(10):2308-2309
[8].林育敏，黄晓晖，陈慕媛.机械振动排痰法对重型颅脑损伤患者排痰效果的影响[J].国际护理学杂志，2014,33（5）：1219-1220  
[9].Munaco SS, Dumas B, Edlund BJ.Preventing ventilator-associated events: complying with evidence-based practice[J].Critical care nursing,2014,37(4):384-392
[10].王琴,周娟,芮霞洁等.振动排痰预防重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的效果[J].解放军护理杂志,2014,10(24):26-28.